原因不明发热的病因诊断与合理治疗.ppt

原因不明发热的病因诊断与合理治疗 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 1961年，年，Petersdorf 和和 Beeson 首首次提出了原因不明发热（或称发热待查，次提出了原因不明发热（或称发热待查，fever of unknown origin,FUO）这一临）这一临床概念。由于床概念。由于FUO病因庞杂，常缺乏特征病因庞杂，常缺乏特征性的临床表现及实验室检查结果而成为医性的临床表现及实验室检查结果而成为医学实践中极富挑战性的问题。学实践中极富挑战性的问题。11/16/202211/16/20222 2 临床工作中，常有医师将长期发热临床工作中，常有医师将长期发热诊断为诊断为FUO，这是不正确的。，这是不正确的。经典的经典的FUO是指：是指：发热持续发热持续3 3周周以上，体温多次超过以上，体温多次超过38.3，经过至少，经过至少1 1周周深入细致的检查深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。仍不能确诊的一组疾病。11/16/202211/16/20223 3国外对特殊人群的国外对特殊人群的FUOFUO有着特别的定义：有着特别的定义：人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIVHIVHIVHIV）阳性者：）阳性者：）阳性者：）阳性者：体温体温体温体温38.338.3超过超过超过超过4 4周，其中住院患者热程周，其中住院患者热程周，其中住院患者热程周，其中住院患者热程超过超过超过超过3 3天仍不能明确病因即可诊断。天仍不能明确病因即可诊断。天仍不能明确病因即可诊断。天仍不能明确病因即可诊断。颗粒细胞缺乏者：颗粒细胞缺乏者：颗粒细胞缺乏者：颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数外周血有核细胞计数外周血有核细胞计数外周血有核细胞计数50010500106 6/L/L，体温体温体温体温38.338.3超过超过超过超过3 3天天天天且培养阴性且培养阴性且培养阴性且培养阴性2 2天以上。天以上。天以上。天以上。11/16/202211/16/20224 4 老年患者：老年患者：老年患者：老年患者：除病者为老年人外，其他标准除病者为老年人外，其他标准除病者为老年人外，其他标准除病者为老年人外，其他标准同经典的同经典的同经典的同经典的FUO。住院患者：住院患者：住院患者：住院患者：因非感染性疾病而入院的患者，因非感染性疾病而入院的患者，因非感染性疾病而入院的患者，因非感染性疾病而入院的患者，发热超过发热超过发热超过发热超过3天病因不能明确者。天病因不能明确者。天病因不能明确者。天病因不能明确者。儿童儿童儿童儿童FUOFUO的诊断标准仍不统一。也有作者认的诊断标准仍不统一。也有作者认的诊断标准仍不统一。也有作者认的诊断标准仍不统一。也有作者认为，可将为，可将为，可将为，可将体温体温体温体温37.537.537.537.5，热程超过，热程超过，热程超过，热程超过2 2 2 2周周周周归入归入归入归入FUOFUO的的的的范畴。但根据国内的情况及我们的经验，经典的范畴。但根据国内的情况及我们的经验，经典的范畴。但根据国内的情况及我们的经验，经典的范畴。但根据国内的情况及我们的经验，经典的FUOFUO定义仍是最为适用的。定义仍是最为适用的。定义仍是最为适用的。定义仍是最为适用的。11/16/202211/16/20225 5 由于发热待查的患者已经经过多种检由于发热待查的患者已经经过多种检查仍未能明确病因，且一般病程又较长，查仍未能明确病因，且一般病程又较长，因此盲目使用抗生素、糖皮质激素、退热因此盲目使用抗生素、糖皮质激素、退热药的情况在临床上并不鲜见，这不但浪费药的情况在临床上并不鲜见，这不但浪费了大量医疗资源，且延误、干扰了疾病的了大量医疗资源，且延误、干扰了疾病的正确诊治。正确诊治。11/16/202211/16/20226 6 因此，在处理类似情况时，应积极的因此，在处理类似情况时，应积极的进行病因诊断。事实上若能熟悉进行病因诊断。事实上若能熟悉FUO的常的常见病因构成及特点、详细询问病史、详尽见病因构成及特点、详细询问病史、详尽的体格检查及必要的实验室和辅助检查，的体格检查及必要的实验室和辅助检查，绝大多数的发热病因是可以查明的。绝大多数的发热病因是可以查明的。11/16/202211/16/20227 7 已报道，可引起已报道，可引起FUO的病因超过的病因超过200种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同，特殊人群的同，特殊人群的FUO病因构成也有其特殊病因构成也有其特殊性。性。大致来讲可分为以下大致来讲可分为以下4 4大类：大类：11/16/202211/16/20228 8 感染性疾病：感染性疾病：长期以来一直是引起长期以来一直是引起FUO最主要的病因，以细菌引起的占多数，病毒最主要的病因，以细菌引起的占多数，病毒次之。近年来此类疾病有所减少，尤其在北次之。近年来此类疾病有所减少，尤其在北美及西北欧的经济发达地区，其所占比例已美及西北欧的经济发达地区，其所占比例已降至降至30%左右。但是包括我国在内的发展中左右。但是包括我国在内的发展中国家该病仍是引起国家该病仍是引起FUO最常见的病因，最常见的病因，约约40%50%的的FUO是由该病引起的。是由该病引起的。11/16/202211/16/20229 9 结缔组织结缔组织-血管性疾病：血管性疾病：该组疾病在该组疾病在FUO病因构成中所占的比例近年来有所上病因构成中所占的比例近年来有所上升，约占升，约占20%30%左右，常见的有类左右，常见的有类风湿关节炎（风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮）、系统性红斑狼疮（SLE）、）、Still病、血管炎、多发性肌炎、病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。药物热、混合性结缔组织病等。11/16/202211/16/20221010 由于生活水平的提高及实验室诊断技由于生活水平的提高及实验室诊断技术的发展，风湿热及术的发展，风湿热及SLE，尤其是风湿热，尤其是风湿热的比例有所下降，但社会老年化的趋势使的比例有所下降，但社会老年化的趋势使风湿性多发性肌痛、原发性小血管炎、颞风湿性多发性肌痛、原发性小血管炎、颞动脉炎等既往罕见疾病的发病率日见上升。动脉炎等既往罕见疾病的发病率日见上升。11/16/202211/16/20221111 肿瘤性疾病：肿瘤性疾病：随着随着CT、MRI等影像等影像学技术的发展，其所占比例有所下降，约学技术的发展，其所占比例有所下降，约占占20%左右，其中以淋巴瘤所占比例最左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。高。其其 他：他：约占约占10%，包括肉芽肿性疾，包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。肿、周期热、伪装热等。11/16/202211/16/20221212 上述上述4类约囊括了类约囊括了80%90%的的FUO病因，但是尽管在一些具有一定规模的医病因，但是尽管在一些具有一定规模的医院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并且使用了现代医学仪器、分子生物学与生且使用了现代医学仪器、分子生物学与生物化学等诊断技术，仍有约物化学等诊断技术，仍有约10%的发热待的发热待查患者始终不能查明原因，且这一比例仍查患者始终不能查明原因，且这一比例仍有不断升高的趋势。有不断升高的趋势。11/16/202211/16/20221313几种疾病的诊断进展几种疾病的诊断进展11/16/202211/16/20221414 结核病结核病在感染性疾病中占重要地位，在感染性疾病中占重要地位，约占感染性疾病的约占感染性疾病的40%-50%，临床表现，临床表现复杂多变，很不典型，复杂多变，很不典型，其中以血行播散性其中以血行播散性肺结核和肺外结核居多。肺结核和肺外结核居多。11/16/202211/16/20221515 值得注意的是其发病多与长期滥用激值得注意的是其发病多与长期滥用激素，导致机体免疫功能降低，引起结核杆素，导致机体免疫功能降低，引起结核杆菌全身血行播散有关。菌全身血行播散有关。尸检证实主要累及尸检证实主要累及肺、肝和脾等脏器。因此激素应用须有明肺、肝和脾等脏器。因此激素应用须有明确指征，切忌滥用。确指征，切忌滥用。11/16/202211/16/20221616 播散性肺结核早期播散性肺结核早期X线胸片未显示病灶线胸片未显示病灶时，宜在近期内复查或作胸部高分辨时，宜在近期内复查或作胸部高分辨CT检检查，可见双肺粟性结节密度相同，弥漫均查，可见双肺粟性结节密度相同，弥漫均匀分布。匀分布。痰抗酸杆菌涂片及纤维支气管镜痰抗酸杆菌涂片及纤维支气管镜检也是诊断本病的有效方法。检也是诊断本病的有效方法。11/16/202211/16/20221717 腹部腹部腹部腹部CTCT和腹腔镜直视下活检对腹腔结核、肝和腹腔镜直视下活检对腹腔结核、肝和腹腔镜直视下活检对腹腔结核、肝和腹腔镜直视下活检对腹腔结核、肝结核诊断有重要意义，并可与肝癌、肝脓肿及慢结核诊断有重要意义，并可与肝癌、肝脓肿及慢结核诊断有重要意义，并可与肝癌、肝脓肿及慢结核诊断有重要意义，并可与肝癌、肝脓肿及慢性肝炎鉴别。结核抗体、腺苷脱氨酶（性肝炎鉴别。结核抗体、腺苷脱氨酶（性肝炎鉴别。结核抗体、腺苷脱氨酶（性肝炎鉴别。结核抗体、腺苷脱氨酶（ADAADA）活）活）活）活性测定及性测定及性测定及性测定及PPDPPD皮试对结核病诊断也有一定意义。皮试对结核病诊断也有一定意义。皮试对结核病诊断也有一定意义。皮试对结核病诊断也有一定意义。应用应用应用应用PCRPCR方法检测标本中方法检测标本中方法检测标本中方法检测标本中TB-DNATB-DNA可快速、准确可快速、准确可快速、准确可快速、准确诊断结核病，具有快速、灵敏和特异性高的特点。诊断结核病，具有快速、灵敏和特异性高的特点。诊断结核病，具有快速、灵敏和特异性高的特点。诊断结核病，具有快速、灵敏和特异性高的特点。11/16/202211/16/20221818 IE（感染性心内膜炎）（感染性心内膜炎）作为作为FUO的常的常见病因，近些年来临床表现有所变迁，多见病因，近些年来临床表现有所变迁，多不典型，有时造成诊断困难。不典型，有时造成诊断困难。主要表现在主要表现在基础心脏病中风湿性心脏病较过去明显减基础心脏病中风湿性心脏病较过去明显减少，先天性心脏病明显增多，特发性二尖少，先天性心脏病明显增多，特发性二尖瓣脱垂及老年性瓣膜退行性变也占有一定瓣脱垂及老年性瓣膜退行性变也占有一定比例，部分则无器质性心脏病；比例，部分则无器质性心脏病；11/16/202211/16/20221919 经皮肤、口腔感染者减少，而心脏导经皮肤、口腔感染者减少，而心脏导管或手术作为诱因者较以往增多；皮肤病管或手术作为诱因者较以往增多；皮肤病变如变如Olser结节和结节和Janeway结明显减少，结明显减少，杵状指、脾肿大也较少见；致病菌中金黄杵状指、脾肿大也较少见；致病菌中金黄色葡萄球菌较草绿色链球菌多见，其它可色葡萄球菌较草绿色链球菌多见，其它可见于大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌见于大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及真菌等；以及真菌等；11/16/202211/16/20222020 静脉药瘾者心内膜炎明显增多，起病急静脉药瘾者心内膜炎明显增多，起病急骤，以金葡萄多见，大多累及正常三尖瓣骤，以金葡萄多见，大多累及正常三尖瓣和肺动脉瓣，亦可见于二尖瓣和主动脉瓣，和肺动脉瓣，亦可见于二尖瓣和主动脉瓣，赘生物脱落引起脓毒性肺栓塞，赘生物脱落引起脓毒性肺栓塞，X线见肺部线见肺部多数小片状浸润阴影。多数小片状浸润阴影。血培养阳性率仅血培养阳性率仅25%-50%左右，宜多次作血需氧及厌氧左右，宜多次作血需氧及厌氧菌培养，必要时作菌培养，必要时作L型细菌和真菌培养。型细菌和真菌培养。11/16/202211/16/20222121 经胸壁超声，尤其是多平面经食道超经胸壁超声，尤其是多平面经食道超声检测心瓣膜赘生物敏感性可高达声检测心瓣膜赘生物敏感性可高达95%以以上，探测出上，探测出5mm大小的赘生物，并可发大小的赘生物，并可发现基础心脏病和相关并发症，有重要诊断现基础心脏病和相关并发症，有重要诊断价值。价值。如果仍沿用经典诊断标准可导致部如果仍沿用经典诊断标准可导致部分漏诊。分漏诊。11/16/202211/16/20222222 部分淋巴瘤部分淋巴瘤无浅表淋巴结肿大，而以长无浅表淋巴结肿大，而以长期发热为主要表现，诊断极为困难。应行期发热为主要表现，诊断极为困难。应行X线胸片、腹部线胸片、腹部B超或胸腹部超或胸腹部CT扫描检查有扫描检查有无纵隔或腹膜后、腹主动脉周围淋巴结肿无纵隔或腹膜后、腹主动脉周围淋巴结肿大，尤其是融合成团块。淋巴瘤在大，尤其是融合成团块。淋巴瘤在B超下多超下多表现为低回声型团块。表现为低回声型团块。11/16/202211/16/20222323 CT扫描显示大多数淋巴结为均匀强化扫描显示大多数淋巴结为均匀强化密度，部分为均匀与不均匀密度并存，与密度，部分为均匀与不均匀密度并存，与淋巴结结核呈花瓣状或多环状强化不同，淋巴结结核呈花瓣状或多环状强化不同，有一定的特征性。有一定的特征性。确诊有赖于淋巴结穿刺确诊有赖于淋巴结穿刺病理学检查证实。病理学检查证实。11/16/202211/16/20222424 恶组恶组大多数起病较急，表现为不规则大多数起病较急，表现为不规则高热、肝脾淋巴结肿大，贫血和出血，全高热、肝脾淋巴结肿大，贫血和出血，全血细胞减少及进行性衰竭。血细胞减少及进行性衰竭。少数以皮肤浸少数以皮肤浸润斑块、结节及肿块，截瘫，巨脾及自发润斑块、结节及肿块，截瘫，巨脾及自发性破裂，肠穿孔，多浆膜腔炎为特殊表现性破裂，肠穿孔，多浆膜腔炎为特殊表现造成诊断困难或误诊。造成诊断困难或误诊。11/16/202211/16/20222525 淋巴结活检及骨髓穿刺发现异形组织淋巴结活检及骨髓穿刺发现异形组织细胞、多核巨组织细胞有诊断意义，而吞细胞、多核巨组织细胞有诊断意义，而吞噬型组织细胞无特异性诊断价值。噬型组织细胞无特异性诊断价值。11/16/202211/16/20222626 近些年通过组织化学及免疫分析研究近些年通过组织化学及免疫分析研究发现发现“恶组恶组”大多数为大多数为T淋巴细胞淋巴细胞Ki-1阳性阳性的间变性大细胞淋巴瘤。的间变性大细胞淋巴瘤。恶组的组织病理恶组的组织病理学诊断应具备增生的组织细胞属恶性，且学诊断应具备增生的组织细胞属恶性，且病变范围为弥散性或系统性增生。病变范围为弥散性或系统性增生。11/16/202211/16/20222727 Still病病在血管结缔组织疾病中占相当比在血管结缔组织疾病中占相当比例。病因及发病机制未完全明确，可能与例。病因及发病机制未完全明确，可能与慢性炎症、过敏或自身免疫有关，无特异慢性炎症、过敏或自身免疫有关，无特异性组织病理学改变。性组织病理学改变。11/16/202211/16/20222828 主要表现为发热、关节肿痛、皮疹、主要表现为发热、关节肿痛、皮疹、外周血白细胞增多，可伴有淋巴结和肝脾外周血白细胞增多，可伴有淋巴结和肝脾肿大及胸腔、心包积液，血清免疫学指标肿大及胸腔、心包积液，血清免疫学指标如如ASO、RF、ANA等阴性，等阴性，对抗生素治疗对抗生素治疗无效而对激素有效。无效而对激素有效。11/16/202211/16/20222929 有报道血清铁蛋白异常增高有助于诊有报道血清铁蛋白异常增高有助于诊断。断。Still病作为一种临床综合征宜坚持治疗病作为一种临床综合征宜坚持治疗并随访，并随访，最后诊断需排除淋巴瘤、慢性肝最后诊断需排除淋巴瘤、慢性肝炎及炎及SLE等结缔组织疾病。等结缔组织疾病。11/16/202211/16/20223030 组织细胞坏死性淋巴结炎组织细胞坏死性淋巴结炎近年来逐渐近年来逐渐受到重视。以年轻女性多见，表现为高热受到重视。以年轻女性多见，表现为高热和颈部或其他部位淋巴结肿痛，多数受累和颈部或其他部位淋巴结肿痛，多数受累淋巴结直径约淋巴结直径约1.0-1.5cm左右，自然病程左右，自然病程1-3个月，最长可达个月，最长可达6个月，呈良性自限性个月，呈良性自限性过程。过程。11/16/202211/16/20223131 发病可能为病毒感染所致，发病可能为病毒感染所致，部分有免部分有免疫学异常提示可能是某些自身免疫性疾病疫学异常提示可能是某些自身免疫性疾病的早期表现，的早期表现，临床上需与传染性单核细胞临床上需与传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴瘤及恶组增多症、巨细胞病毒感染、淋巴瘤及恶组等疾病相鉴别。等疾病相鉴别。11/16/202211/16/20223232 确诊有赖于淋巴结穿刺，确诊有赖于淋巴结穿刺，病理表现为病理表现为含细胞核碎裂产物的淋巴结灶性坏死，坏含细胞核碎裂产物的淋巴结灶性坏死，坏死区周围有组织细胞增生和淋巴细胞聚集，死区周围有组织细胞增生和淋巴细胞聚集，但无粒细胞浸润。但无粒细胞浸润。11/16/202211/16/20223333 HIV感染与艾滋病（感染与艾滋病（AIDS）主要通过主要通过性接触、血和血制品及母婴传播，性接触、血和血制品及母婴传播，HIV感染感染时时T淋巴细胞受损，除可见于淋巴细胞受损，除可见于Daposi肉瘤肉瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤外，常引起多种病毒、和淋巴瘤等恶性肿瘤外，常引起多种病毒、细菌、原虫、真菌等机会性混合感染，累细菌、原虫、真菌等机会性混合感染，累及中枢神经系统、肺、消化道等多个脏器及中枢神经系统、肺、消化道等多个脏器系统。系统。11/16/202211/16/20223434 AIDS的病理形态变化无特异性，主要的病理形态变化无特异性，主要根据流行病史、临床表现和检测血抗根据流行病史、临床表现和检测血抗HIV抗抗体阳性而诊断。体阳性而诊断。感染的病原微生物中以卡感染的病原微生物中以卡氏肺孢子虫肺炎、疱疹病毒、肝炎病毒、氏肺孢子虫肺炎、疱疹病毒、肝炎病毒、非典型分枝杆菌和结核杆菌，以及隐球菌、非典型分枝杆菌和结核杆菌，以及隐球菌、播散型组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌等真播散型组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌等真菌感染。菌感染。11/16/202211/16/20223535 后两者与杜氏利什曼原虫均侵犯人体单核后两者与杜氏利什曼原虫均侵犯人体单核巨噬细胞系统，引起长期发热、肝脾淋巴巨噬细胞系统，引起长期发热、肝脾淋巴结肿大、贫血及全血细胞减少等相似表现，结肿大、贫血及全血细胞减少等相似表现，有时仅凭病原细胞形态学容易相互误诊，有时仅凭病原细胞形态学容易相互误诊，确诊需作进一步病原学培养鉴定及病理组确诊需作进一步病原学培养鉴定及病理组织学检查。织学检查。11/16/202211/16/20223636 详细采集病史与全面的体格检查是诊详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。断的重要步骤。对发热患者首先必须对发热患者首先必须确定其是否发热，确定其是否发热，因为有少数主诉发热的患者，经观察证明因为有少数主诉发热的患者，经观察证明是是生理性体温波动或伪装热生理性体温波动或伪装热。由于许多发。由于许多发热性疾病具有特殊的热型，热性疾病具有特殊的热型，观察热型有时观察热型有时也可提示诊断。也可提示诊断。11/16/202211/16/20223737 热程长短对热程长短对FUO的诊断具较大的参考的诊断具较大的参考价值。价值。一般来讲，热程短，有乏力、寒战一般来讲，热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，有利于感染性疾病的诊断；等中毒症状者，有利于感染性疾病的诊断；如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，以肿瘤多见；热程长，无毒血症症状，但以肿瘤多见；热程长，无毒血症症状，但发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织病的诊断。病的诊断。寒战、眼部不适、头痛、干咳寒战、眼部不适、头痛、干咳等伴随症状均有重要的参考价值。等伴随症状均有重要的参考价值。11/16/202211/16/20223838 仔细追溯病史是进行正确诊断重要环仔细追溯病史是进行正确诊断重要环节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者更为重要。更为重要。反复追溯病史，常可从中获得反复追溯病史，常可从中获得线索。特别注意的是线索。特别注意的是既往发热病史、用药既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等（表职业史、业余爱好史及旅游史等（表1）。）。11/16/202211/16/20223939 表表表表1 1 发热待查的病史线索发热待查的病史线索病史、症状、体征病史、症状、体征病史、症状、体征病史、症状、体征疾疾疾疾 病病病病药物或有毒物质接触史药物或有毒物质接触史药物或有毒物质接触史药物或有毒物质接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热药物热、烟雾热药物热、烟雾热 蜱接触史蜱接触史蜱接触史蜱接触史间间间间歇歇歇歇热热热热、落落落落基基基基山山山山斑斑斑斑点点点点热热热热、莱莱莱莱姆病姆病姆病姆病动物接触史动物接触史动物接触史动物接触史鹦鹦鹦鹦鹉鹉鹉鹉热热热热、钩钩钩钩体体体体病病病病、布布布布氏氏氏氏杆杆杆杆菌菌菌菌病病病病、弓弓弓弓形形形形虫虫虫虫病病病病、猫猫猫猫抓抓抓抓热热热热、QQ热、兔咬热热、兔咬热热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛肌痛肌痛旋旋旋旋毛毛毛毛虫虫虫虫病病病病、亚亚亚亚急急急急性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎、结结结结节节节节性性性性多多多多动动动动脉脉脉脉炎炎炎炎、RARA、家家家家族族族族性地中海热、多发性肌炎性地中海热、多发性肌炎性地中海热、多发性肌炎性地中海热、多发性肌炎11/16/202211/16/20224040续：续：续：续：发热待查的病史线索发热待查的病史线索病史、症状、体征病史、症状、体征病史、症状、体征病史、症状、体征疾疾疾疾 病病病病头痛头痛头痛头痛间间间间歇歇歇歇热热热热、兔兔兔兔咬咬咬咬热热热热、慢慢慢慢性性性性脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎/脑脑脑脑炎炎炎炎、疟疟疟疟疾疾疾疾、布布布布氏氏氏氏杆杆杆杆菌菌菌菌病病病病、中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统（CNSCNS）肿瘤、落基山斑点热）肿瘤、落基山斑点热）肿瘤、落基山斑点热）肿瘤、落基山斑点热神志异常神志异常神志异常神志异常类类类类肉肉肉肉瘤瘤瘤瘤性性性性脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎、结结结结核核核核性性性性脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎、隐隐隐隐球球球球菌菌菌菌性性性性脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤性性性性脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎、CNSCNS肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、布布布布氏氏氏氏杆杆杆杆菌菌菌菌病病病病、伤伤伤伤寒寒寒寒、HIVHIV心血管系统异常心血管系统异常心血管系统异常心血管系统异常亚亚亚亚急急急急性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎、TakayasuTakayasu动动动动脉脉脉脉炎炎炎炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热结节性多动脉炎、落基山斑点热结节性多动脉炎、落基山斑点热结节性多动脉炎、落基山斑点热11/16/202211/16/20224141续：续：续：续：发热待查的病史线索发热待查的病史线索病史、症状、体征病史、症状、体征病史、症状、体征病史、症状、体征疾疾疾疾 病病病病干咳干咳干咳干咳 结结结结核核核核、QQ热热热热、鹦鹦鹦鹦鹉鹉鹉鹉热热热热、伤伤伤伤寒寒寒寒、肺肺肺肺部部部部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛或视力异常眼痛或视力异常眼痛或视力异常眼痛或视力异常一一一一过过过过性性性性动动动动脉脉脉脉炎炎炎炎（栓栓栓栓塞塞塞塞）、亚亚亚亚急急急急性性性性心心心心内内内内 膜膜膜膜 炎炎炎炎、间间间间 歇歇歇歇 热热热热、脑脑脑脑 脓脓脓脓 肿肿肿肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎动脉炎动脉炎 呈消耗状呈消耗状呈消耗状呈消耗状 肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤、CMVCMV、单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞增增增增多症、伤寒、多症、伤寒、多症、伤寒、多症、伤寒、SLESLE、RARA、弓形虫病、弓形虫病、弓形虫病、弓形虫病 11/16/202211/16/20224242续：续：续：续：发热待查的病史线索发热待查的病史线索病史、症状、体征病史、症状、体征病史、症状、体征病史、症状、体征疾疾疾疾 病病病病腹痛腹痛腹痛腹痛结结结结节节节节性性性性多多多多动动动动脉脉脉脉炎炎炎炎、脓脓脓脓肿肿肿肿、家家家家族族族族地地地地中中中中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎海热、卟林病、间歇热、胆囊炎海热、卟林病、间歇热、胆囊炎海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛颈痛颈痛亚亚亚亚急急急急性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎、一一一一过过过过性性性性动动动动脉脉脉脉炎炎炎炎、化脓性颈静脉炎化脓性颈静脉炎化脓性颈静脉炎化脓性颈静脉炎11/16/202211/16/20224343 体格检查应细致全面，要重视新出现体格检查应细致全面，要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征，并据此做的尤其是一过性的症状和体征，并据此做有关的检查，对确诊有相当重要的意义。有关的检查，对确诊有相当重要的意义。如：如：面部疼痛提示鼻窦炎、牙龈脓肿；面部疼痛提示鼻窦炎、牙龈脓肿；淋巴结肿大提示淋巴瘤、结核、巨细胞淋巴结肿大提示淋巴瘤、结核、巨细胞病毒（病毒（CMV）；）；静脉插管提示败血症；静脉插管提示败血症；11/16/202211/16/20224444 颞动脉肿大提示颞动脉炎；颞动脉肿大提示颞动脉炎；结膜瘀点提示葡萄球菌肠毒素结膜瘀点提示葡萄球菌肠毒素B（SBE）；）；恶液质提示结核、肿瘤、恶液质提示结核、肿瘤、HIV、系统性、系统性血管炎；血管炎；肝肿大提示淋巴瘤、肝脓肿、肝炎、肝肝肿大提示淋巴瘤、肝脓肿、肝炎、肝癌；癌；局灶性腹块提示腹腔脓肿、消化道肿瘤；局灶性腹块提示腹腔脓肿、消化道肿瘤；口腔溃疡和（或）面部皮疹提示口腔溃疡和（或）面部皮疹提示SLE；11/16/202211/16/20224545 前列腺肿大提示前列腺炎；前列腺肿大提示前列腺炎；出血点提示出血点提示SBE；脾肿大提示淋巴瘤、疟疾、脾肿大提示淋巴瘤、疟疾、SBE、SLE、CMV/非洲淋巴细胞瘤病毒（非洲淋巴细胞瘤病毒（EB）；）；外周神经病变提示结节性多动脉炎；外周神经病变提示结节性多动脉炎；片状出血、欧氏结节、片状出血、欧氏结节、Janeway损害提示损害提示SBE（足部检查意义相同）。（足部检查意义相同）。11/16/202211/16/20224646 实验室检查在诊断中具有重要意义，实验室检查在诊断中具有重要意义，但应根据具体病例有选择、有目的地进行，但应根据具体病例有选择、有目的地进行，必要时应反复送检以提高阳性率，必要时应反复送检以提高阳性率，既不可既不可过分信赖，也不可忽视检查结果，应结合过分信赖，也不可忽视检查结果，应结合临床表现分析判断。临床表现分析判断。11/16/202211/16/20224747 血尿常规、肝功能、红细胞沉降率，血尿常规、肝功能、红细胞沉降率，血尿的细菌培养，血尿的细菌培养，X线胸片、腹部线胸片、腹部B超等检超等检查简易可行，可列为常规。查简易可行，可列为常规。如噬异性凝集如噬异性凝集试验等特异性的血清学检查、肿瘤抗原、试验等特异性的血清学检查、肿瘤抗原、自身抗体等风湿病指标、自身抗体等风湿病指标、CT及及MRI、放射、放射性核素、活组织检查等可视病情需要进行。性核素、活组织检查等可视病情需要进行。11/16/202211/16/20224848 一般来讲，约有一般来讲，约有25%的的FUO患者可依患者可依靠非创伤性检查获得诊断，但更多的患者靠非创伤性检查获得诊断，但更多的患者（约（约50%）往往需要一次或多次活组织检）往往需要一次或多次活组织检查方能确诊。查方能确诊。当当FUO患者缺少特异性临床患者缺少特异性临床症状及体征时，则应作全面的实验室检查，症状及体征时，则应作全面的实验室检查，一旦有异常发现就再予追踪。一旦有异常发现就再予追踪。11/16/202211/16/20224949 对对FUO患者按前述诊断方法与步骤明患者按前述诊断方法与步骤明确诊断后，可针对病因做出相应的处理和确诊断后，可针对病因做出相应的处理和治疗。但是在病因未明时，合理的处理十治疗。但是在病因未明时，合理的处理十分重要，其中分重要，其中尤应注意如下问题：尤应注意如下问题：11/16/202211/16/20225050 糖皮质激素的运用：糖皮质激素的运用：糖皮质激素因其糖皮质激素因其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制的作用，抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制的作用，因而对包括感染、结缔组织因而对包括感染、结缔组织-血管性疾病、血管性疾病、肿瘤在内的大多数病因引起的肿瘤在内的大多数病因引起的FUO都具有都具有良好的退热作用。由于疗效显著，良好的退热作用。由于疗效显著，基层医基层医院中对发热患者滥用激素的现象日益严重。院中对发热患者滥用激素的现象日益严重。11/16/202211/16/20225151 激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，给诊断带来困难，长期应用还将加重原有的现，给诊断带来困难，长期应用还将加重原有的现，给诊断带来困难，长期应用还将加重原有的现，给诊断带来困难，长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要的治疗。的治疗。的治疗。的治疗。因此，一般情况下不主张因此，一般情况下不主张因此，一般情况下不主张因此，一般情况下不主张FUOFUO患者使用糖皮患者使用糖皮患者使用糖皮患者使用糖皮质激素。质激素。质激素。质激素。少数情况下，患者高度怀疑为药物热、少数情况下，患者高度怀疑为药物热、少数情况下，患者高度怀疑为药物热、少数情况下，患者高度怀疑为药物热、StillStill病等变态反应性疾病且病情紧急时，方可在病等变态反应性疾病且病情紧急时，方可在病等变态反应性疾病且病情紧急时，方可在病等变态反应性疾病且病情紧急时，方可在有经验的医师的指导下谨慎使用此类药物。有经验的医师的指导下谨慎使用此类药物。有经验的医师的指导下谨慎使用此类药物。有经验的医师的指导下谨慎使用此类药物。11/16/202211/16/20225252 抗菌药物的使用：抗菌药物的使用：按我们的经验，几乎按我们的经验，几乎所有所有FUO患者入院前均已不同程度的接受患者入院前均已不同程度的接受了抗菌药物的治疗。其中，大批患者最后了抗菌药物的治疗。其中，大批患者最后被证实并不需要这类治疗。被证实并不需要这类治疗。11/16/202211/16/20225353 滥用抗生素治疗的直接后果滥用抗生素治疗的直接后果一是造成一是造成经济上的巨大浪费；经济上的巨大浪费；二是使细菌培养等病二是使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，给诊断造成原学检查的阳性率大为下降，给诊断造成困难；困难；三是长期使用多种抗生素易导致药三是长期使用多种抗生素易导致药物热、二重感染等，干扰了对原发病的正物热、二重感染等，干扰了对原发病的正确诊断和处理。确诊断和处理。11/16/202211/16/20225454 但是，对疑为感染性发热且病情严重但是，对疑为感染性发热且病情严重的急性高热病者，可在必要的实验室检查的急性高热病者，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性的抗菌治疗。断予以经验性的抗菌治疗。11/16/202211/16/20225555 退热剂的应用：退热剂的应用：关于退热剂的应用目关于退热剂的应用目前意见尚未统一。有人认为，退热剂会改前意见尚未统一。有人认为，退热剂会改变热型，影响对诊断和预后的判断及对治变热型，影响对诊断和预后的判断及对治疗效果的估价。某些药物还可影响患者的疗效果的估价。某些药物还可影响患者的防御功能，如阿司匹林可抑制干扰素，延防御功能，如阿司匹林可抑制干扰素，延长病毒的脱壳；水杨酸可降低实验动物的长病毒的脱壳；水杨酸可降低实验动物的存活率。存活率。11/16/202211/16/20225656 但对高热中暑、手术后高热、高热谵但对高热中暑、手术后高热、高热谵妄、婴幼儿高热等应采取紧急降温措施。妄、婴幼儿高热等应采取紧急降温措施。用退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大用退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。量出汗时，可导致虚脱或休克。老年人和老年人和体弱者尤应注意。体弱者尤应注意。11/16/202211/16/20225757 物理降温也可作为紧急降温措施，降物理降温也可作为紧急降温措施，降温效果显著的酒精、温水擦浴尤为常用，温效果显著的酒精、温水擦浴尤为常用，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷亦可尝试，但后者降温效果略逊；有冷敷亦可尝试，但后者降温效果略逊；有条件时，同时降低室温（维持在条件时，同时降低室温（维持在27左右）左右），降温效果则更为理想。，降温效果则更为理想。11/16/202211/16/20225858 关于诊断性治疗：关于诊断性治疗：当病因一时难以查当病因一时难以查明时，在不影响进一步检查的情况下，可明时，在不影响进一步检查的情况下，可按可能性较大的病因进行诊断性治疗。必按可能性较大的病因进行诊断性治疗。必须指出，须指出，诊断性治疗应选用特异性强、疗诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物，剂量应充效确切及安全性大的治疗药物，剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物，这样的诊断治疗有效后方更换试验药物，这样的诊断治疗有效后方可作为临床的依据。可作为临床的依据。11/16/202211/16/20225959 如疑为疟疾的患者，多次血片或骨髓如疑为疟疾的患者，多次血片或骨髓涂片中始终未见疟原虫，可试用氯喹，治涂片中始终未见疟原虫，可试用氯喹，治疗成功后可做出疟疾的临床诊断。其他如疗成功后可做出疟疾的临床诊断。其他如结核病、阿米巴性肝脓肿等疾病也是常见结核病、阿米巴性肝脓肿等疾病也是常见的可以采用诊断性治疗的病种，但需要指的可以采用诊断性治疗的病种，但需要指出的是，对疑为结核的患者进行诊断性治出的是，对疑为结核的患者进行诊断性治疗时，观察时间要足够长，一般以疗时，观察时间要足够长，一般以34周周以上为宜。以上为宜。11/16/202211/16/20226060 此外值得注意的是，国内外学者提出，此外值得注意的是，国内外学者提出，对高度怀疑淋巴瘤但缺乏病理依据的病例，对高度怀疑淋巴瘤但缺乏病理依据的病例，若病情严重也可试用若病情严重也可试用COP或或CHOP等方案等方案进行诊断性治疗。进行诊断性治疗。必须指出，由于化疗对必须指出，由于化疗对人体损害较大，且治疗无效时并不能完全人体损害较大，且治疗无效时并不能完全否定淋巴瘤的诊断，故用该方法时应十分否定淋巴瘤的诊断，故用该方法时应十分审慎。审慎。11/16/202211/16/20226161 对部分症状轻微，经过详细检查对部分症状轻微，经过详细检查仍不能明确病因的仍不能明确病因的FUO患者，也可在患者，也可在专科门诊进行长期随访而不作特殊处专科门诊进行长期随访而不作特殊处理，确有不少患者可获自愈