功能失调性子宫出血的诊断与治疗指南[1]教学资料.ppt

功能失调性子宫出血的诊断与治疗指南1前言前言 国际上对功能失调性子宫出血（功血）、月经过多国际上对功能失调性子宫出血（功血）、月经过多国际上对功能失调性子宫出血（功血）、月经过多国际上对功能失调性子宫出血（功血）、月经过多的定义认识不一致。尽管我国大陆妇科内分泌界对的定义认识不一致。尽管我国大陆妇科内分泌界对的定义认识不一致。尽管我国大陆妇科内分泌界对的定义认识不一致。尽管我国大陆妇科内分泌界对功血的定义较为一致，但在不同医疗单位和医务工功血的定义较为一致，但在不同医疗单位和医务工功血的定义较为一致，但在不同医疗单位和医务工功血的定义较为一致，但在不同医疗单位和医务工作者之间对定义的理解也不尽相同。这不但给交流作者之间对定义的理解也不尽相同。这不但给交流作者之间对定义的理解也不尽相同。这不但给交流作者之间对定义的理解也不尽相同。这不但给交流造成了障碍，也使得患者和医生的利益得不到有效造成了障碍，也使得患者和医生的利益得不到有效造成了障碍，也使得患者和医生的利益得不到有效造成了障碍，也使得患者和医生的利益得不到有效的保障。的保障。的保障。的保障。对于功血的种类和发生率国内外学者的理解也有一对于功血的种类和发生率国内外学者的理解也有一对于功血的种类和发生率国内外学者的理解也有一对于功血的种类和发生率国内外学者的理解也有一定的差别定的差别定的差别定的差别 临床上对不同的临床表现及内分泌机制给予不同程临床上对不同的临床表现及内分泌机制给予不同程临床上对不同的临床表现及内分泌机制给予不同程临床上对不同的临床表现及内分泌机制给予不同程度及方式的处理度及方式的处理度及方式的处理度及方式的处理,对月经过多应用一般止血药、激对月经过多应用一般止血药、激对月经过多应用一般止血药、激对月经过多应用一般止血药、激素或手术治疗、有无排卵的不同处理原则素或手术治疗、有无排卵的不同处理原则素或手术治疗、有无排卵的不同处理原则素或手术治疗、有无排卵的不同处理原则,均显得均显得均显得均显得繁杂繁杂繁杂繁杂 因此因此因此因此,制定中国大陆规范化的功血诊治规范化诊治原制定中国大陆规范化的功血诊治规范化诊治原制定中国大陆规范化的功血诊治规范化诊治原制定中国大陆规范化的功血诊治规范化诊治原则势在必行则势在必行则势在必行则势在必行相关概念相关概念正常月经正常月经周期：周期：24-35天天经期经期:2-7天天平均失血量：平均失血量：20-60ml常见概念：常见概念：异常子宫出血（异常子宫出血（AUB)月经过多（月经过多（Menorrhagia）功能性子宫出血（功能性子宫出血（DUB)加拿大妇产科医师学会（加拿大妇产科医师学会（SOGC）AUBAUB：月经周期、持续时间以及出血量的改变：月经周期、持续时间以及出血量的改变：月经周期、持续时间以及出血量的改变：月经周期、持续时间以及出血量的改变DUBDUB没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUBAUB，属于，属于，属于，属于排除性诊断排除性诊断排除性诊断排除性诊断特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵血，有排卵或无排卵血，有排卵或无排卵血，有排卵或无排卵月经过多月经过多月经过多月经过多生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多MBL80mlMBL80ml作为月经过多的客观标准作为月经过多的客观标准作为月经过多的客观标准作为月经过多的客观标准美国美国功血没有器质性病变的无排卵性出血功血没有器质性病变的无排卵性出血出血来源于子宫内膜，排除器质性病变出血来源于子宫内膜，排除器质性病变欧洲欧洲当过多的子宫出血（包括经量过大、经期当过多的子宫出血（包括经量过大、经期当过多的子宫出血（包括经量过大、经期当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的延长或行经周期缩短）不是由于可证实的延长或行经周期缩短）不是由于可证实的延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断为功血时，即可以诊断为功血时，即可以诊断为功血时，即可以诊断为功血月经过多：为一症状，主诉连续数个规则月经过多：为一症状，主诉连续数个规则月经过多：为一症状，主诉连续数个规则月经过多：为一症状，主诉连续数个规则周期的周期的周期的周期的BMLBML过多，各观测量过多，各观测量过多，各观测量过多，各观测量80ml80ml生殖器官器质性病变生殖器官器质性病变生殖器官器质性病变生殖器官器质性病变血液病：血液病：血液病：血液病：全身内分泌疾病：全身内分泌疾病：全身内分泌疾病：全身内分泌疾病：5%80ml月经过多BBT黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血除外器质性疾病p月经史、既往疾病、服药史p妊娠试验p妇科检查p血常规、凝血p盆腔B超p内分泌激素测定p诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相功血的诊断功血的诊断总论总论总论总论 诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据 诊断流程诊断流程诊断流程诊断流程各论各论各论各论 各类型功血的诊断各类型功血的诊断各类型功血的诊断各类型功血的诊断无排卵型功血无排卵型功血无排卵型功血无排卵型功血 青春期青春期青春期青春期 绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期有排卵性功血有排卵性功血有排卵性功血有排卵性功血 经间出血经间出血经间出血经间出血 月经过多月经过多月经过多月经过多功血的诊断功血的诊断各论各论无排卵型功血无排卵型功血青春期青春期青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期有排卵性功血有排卵性功血经间出血经间出血经间出血经间出血月经过多月经过多月经过多月经过多无排卵型功血无排卵型功血vv 主要发生于青春期和绝经过渡期主要发生于青春期和绝经过渡期主要发生于青春期和绝经过渡期主要发生于青春期和绝经过渡期vv 少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排卵功能的时期卵功能的时期卵功能的时期卵功能的时期无排卵型功血的病理生理基础无排卵型功血的病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血出血不易停止，易发生继发性贫血功血的诊断功血的诊断各论各论无排卵型功血无排卵型功血青春期青春期青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期有排卵性功血有排卵性功血经间出血经间出血经间出血经间出血月经过多月经过多月经过多月经过多青春期功能失调性子宫出血青春期功能失调性子宫出血青春期所发生的功血为青春期功血，绝大多数是青春期所发生的功血为青春期功血，绝大多数是青春期所发生的功血为青春期功血，绝大多数是青春期所发生的功血为青春期功血，绝大多数是一种无排卵型的功血一种无排卵型的功血一种无排卵型的功血一种无排卵型的功血青春期青春期HPO轴始建过程轴始建过程初潮是青春期来临的标志初潮是青春期来临的标志,但并不意味着但并不意味着HPO轴轴已发育成熟已发育成熟青春期约需要青春期约需要1.56年时间年时间(平均平均4.2年年)青春期的中晚期正反馈机制成熟青春期的中晚期正反馈机制成熟.从初潮至下丘脑从初潮至下丘脑-垂体垂体-卵巢轴建立正卵巢轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达常的复杂关系所需的时间有时长达5 5年年或更长或更长 雌激素对下丘脑垂体的正反馈机制建立不完善雌激素对下丘脑垂体的正反馈机制建立不完善雌激素对下丘脑垂体的正反馈机制建立不完善雌激素对下丘脑垂体的正反馈机制建立不完善无法诱导垂体的黄体生成素（无法诱导垂体的黄体生成素（无法诱导垂体的黄体生成素（无法诱导垂体的黄体生成素（LHLHLHLH）峰形成，卵巢不排卵，）峰形成，卵巢不排卵，）峰形成，卵巢不排卵，）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成孕激素不能生成孕激素不能生成孕激素不能生成 雌激素对垂体促卵泡素（雌激素对垂体促卵泡素（雌激素对垂体促卵泡素（雌激素对垂体促卵泡素（FSHFSHFSHFSH）的负反馈存在）的负反馈存在）的负反馈存在）的负反馈存在FSHFSHFSHFSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血落而出血落而出血落而出血 由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血 青春期无排卵型功血的临床症状完全没有周期规青春期无排卵型功血的临床症状完全没有周期规青春期无排卵型功血的临床症状完全没有周期规青春期无排卵型功血的临床症状完全没有周期规律的子宫出血律的子宫出血律的子宫出血律的子宫出血出血前闭经出血前闭经出血前闭经出血前闭经出血频发出血频发出血频发出血频发出血量或多或少出血量或多或少出血量或多或少出血量或多或少出血时间或长或短出血时间或长或短出血时间或长或短出血时间或长或短贫血症状贫血症状贫血症状贫血症状下腹坠胀、浮肿、精神状态改变下腹坠胀、浮肿、精神状态改变下腹坠胀、浮肿、精神状态改变下腹坠胀、浮肿、精神状态改变 妇科检查均属正常范围妇科检查均属正常范围妇科检查均属正常范围妇科检查均属正常范围多囊卵巢综合症患者可有卵巢多囊表现或男性毛发分布多囊卵巢综合症患者可有卵巢多囊表现或男性毛发分布多囊卵巢综合症患者可有卵巢多囊表现或男性毛发分布多囊卵巢综合症患者可有卵巢多囊表现或男性毛发分布青春期功血的症状与体征青春期功血的症状与体征 病史：病史：病史：病史：初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况发病的年龄和营养状况发病的年龄和营养状况发病的年龄和营养状况发病的年龄和营养状况过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和时过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和时过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和时过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和时间间间间有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史素用药史素用药史素用药史 体格检查和盆腔检查体格检查和盆腔检查体格检查和盆腔检查体格检查和盆腔检查B B B B超，超，超，超，BBTBBTBBTBBT测定测定测定测定 青春期少女青春期少女青春期少女青春期少女BBTBBTBBTBBT单相的无规律的子宫出血单相的无规律的子宫出血单相的无规律的子宫出血单相的无规律的子宫出血 可以同时合并局部或全身性疾病可以同时合并局部或全身性疾病可以同时合并局部或全身性疾病可以同时合并局部或全身性疾病青春期功血的青春期功血的诊断诊断功血的诊断功血的诊断各论各论无排卵型功血无排卵型功血青春期青春期青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期有排卵性功血有排卵性功血经间出血经间出血经间出血经间出血月经过多月经过多月经过多月经过多绝经过渡期功血绝经过渡期功血由于卵巢功能衰退，卵泡不能发育由于卵巢功能衰退，卵泡不能发育成熟导致无排卵型功血成熟导致无排卵型功血围绝经期围绝经期HPO轴衰退过程轴衰退过程 月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约期，自过渡期至绝经平均约期，自过渡期至绝经平均约期，自过渡期至绝经平均约4 4 4 4年年年年 卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20202020的的的的绝经过渡期妇女出现无排卵功血绝经过渡期妇女出现无排卵功血绝经过渡期妇女出现无排卵功血绝经过渡期妇女出现无排卵功血 围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的绝经前最后几个周期多数是无排卵的绝经前最后几个周期多数是无排卵的绝经前最后几个周期多数是无排卵的绝经过渡期功血的绝经过渡期功血的临床表现临床表现 40404040岁左右妇女，从有规律的月经周期变为不规岁左右妇女，从有规律的月经周期变为不规岁左右妇女，从有规律的月经周期变为不规岁左右妇女，从有规律的月经周期变为不规律，提前或错后，或出血不止律，提前或错后，或出血不止律，提前或错后，或出血不止律，提前或错后，或出血不止 BBTBBTBBTBBT单相单相单相单相 可以同时合并其它器质性病变可以同时合并其它器质性病变可以同时合并其它器质性病变可以同时合并其它器质性病变 在一项绝经过渡期女性的研究中，在一项绝经过渡期女性的研究中，在一项绝经过渡期女性的研究中，在一项绝经过渡期女性的研究中，82828282女性存女性存女性存女性存在闭经、月经稀发和在闭经、月经稀发和在闭经、月经稀发和在闭经、月经稀发和/或月经过少，或月经过少，或月经过少，或月经过少，18181818存在月存在月存在月存在月经过多、月经不规则出血或月经频发经过多、月经不规则出血或月经频发经过多、月经不规则出血或月经频发经过多、月经不规则出血或月经频发完全没有周期规律的子宫出血完全没有周期规律的子宫出血绝经过渡期功血的诊断绝经过渡期功血的诊断此诊断为排除性诊断此诊断为排除性诊断病史、体格检查，与妊娠相关疾病鉴别病史、体格检查，与妊娠相关疾病鉴别排除全身及生殖道器质性疾病排除全身及生殖道器质性疾病最可靠的诊断为诊断性刮宫术最可靠的诊断为诊断性刮宫术超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可辅辅助诊断助诊断功血的诊断功血的诊断各论各论无排卵型功血无排卵型功血青春期青春期青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血经间出血经间出血月经过多月经过多月经过多月经过多有排卵型功血有排卵型功血 发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见qq临床表现呈月经有周期规律，但在周期的不同时期临床表现呈月经有周期规律，但在周期的不同时期临床表现呈月经有周期规律，但在周期的不同时期临床表现呈月经有周期规律，但在周期的不同时期规律地出现异常出血规律地出现异常出血规律地出现异常出血规律地出现异常出血qq妇科检查正常妇科检查正常妇科检查正常妇科检查正常 有排卵性；有周期性排卵有排卵性；有周期性排卵有排卵性；有周期性排卵有排卵性；有周期性排卵经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长延长延长延长月经过多月经过多月经过多月经过多功血的诊断功血的诊断各论各论无排卵型功血无排卵型功血青春期青春期青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血经间出血经间出血月经过多月经过多月经过多月经过多有排卵型功血经间出血有排卵型功血经间出血 黄体期出血黄体期出血黄体期出血黄体期出血黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退-子宫内膜子宫内膜子宫内膜子宫内膜分泌反应不良分泌反应不良分泌反应不良分泌反应不良 卵泡期出血卵泡期出血卵泡期出血卵泡期出血黄体发育良好，但萎缩过程延长黄体发育良好，但萎缩过程延长黄体发育良好，但萎缩过程延长黄体发育良好，但萎缩过程延长子宫内膜不规则子宫内膜不规则子宫内膜不规则子宫内膜不规则脱落脱落脱落脱落 围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致激素波动所致激素波动所致激素波动所致有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血功能性病因功能性病因功能性病因功能性病因 围排卵期出血：机理尚不完全清楚围排卵期出血：机理尚不完全清楚围排卵期出血：机理尚不完全清楚围排卵期出血：机理尚不完全清楚 发育中卵泡夭折引起血发育中卵泡夭折引起血发育中卵泡夭折引起血发育中卵泡夭折引起血E2E2波动波动波动波动 或排卵前血或排卵前血或排卵前血或排卵前血E2E2水平下降过多水平下降过多水平下降过多水平下降过多 或内膜对或内膜对或内膜对或内膜对E2E2波动过度敏感波动过度敏感波动过度敏感波动过度敏感 黄体期出血（经前出血）黄体期出血（经前出血）黄体期出血（经前出血）黄体期出血（经前出血）月经周期正常月经周期正常月经周期正常月经周期正常 经期长，先少后多，经期长，先少后多，经期长，先少后多，经期长，先少后多，BBTBBT双相未降即出血双相未降即出血双相未降即出血双相未降即出血 黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性 卵泡期出血（经期延长）卵泡期出血（经期延长）卵泡期出血（经期延长）卵泡期出血（经期延长）BBTBBT双相，月经周期正常双相，月经周期正常双相，月经周期正常双相，月经周期正常 经期长，先多后少经期长，先多后少经期长，先多后少经期长，先多后少 新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全有排卵性功血经间出血有排卵性功血经间出血临床表现临床表现临床表现临床表现vv围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血：经期：经期：经期：经期 7 7天天天天，血停数天又出血血停数天又出血血停数天又出血血停数天又出血，量少量少量少量少，持续持续持续持续1 13 3天天天天，时有时无时有时无时有时无时有时无vv经前出血（黄体期出血）经前出血（黄体期出血）经前出血（黄体期出血）经前出血（黄体期出血）：BBTBBT下降前即出血下降前即出血下降前即出血下降前即出血，持续天数不持续天数不持续天数不持续天数不等；等；等；等；BBTBBT下降后出血量增多如月经下降后出血量增多如月经下降后出血量增多如月经下降后出血量增多如月经，并按时停止并按时停止并按时停止并按时停止vv月经期长（卵泡期出血）月经期长（卵泡期出血）月经期长（卵泡期出血）月经期长（卵泡期出血）：BBTBBT下降后出血下降后出血下降后出血下降后出血77天天天天有排卵性功血经间出血有排卵性功血经间出血黄体期出血黄体期出血黄体期出血黄体期出血 卵泡发育不良卵泡发育不良卵泡发育不良卵泡发育不良 子宫内膜腺体分泌不足，子宫内膜腺体分泌不足，子宫内膜腺体分泌不足，子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显间质水肿不明显间质水肿不明显间质水肿不明显 月经周期缩短月经周期缩短月经周期缩短月经周期缩短黄体期黄体期黄体期黄体期缩短，不孕或流产缩短，不孕或流产缩短，不孕或流产缩短，不孕或流产 BBTBBT双相，但上升慢，双相，但上升慢，双相，但上升慢，双相，但上升慢，幅度低，时间短幅度低，时间短幅度低，时间短幅度低，时间短卵泡期出血卵泡期出血卵泡期出血卵泡期出血 子宫内膜不完整脱落子宫内膜不完整脱落子宫内膜不完整脱落子宫内膜不完整脱落 月经第月经第月经第月经第5 5天可见分泌期天可见分泌期天可见分泌期天可见分泌期总共内膜总共内膜总共内膜总共内膜 周期正常，经期延长，周期正常，经期延长，周期正常，经期延长，周期正常，经期延长，经量增多经量增多经量增多经量增多 BBTBBT双相，但下降缓慢双相，但下降缓慢双相，但下降缓慢双相，但下降缓慢功血的诊断功血的诊断各论各论无排卵型功血无排卵型功血青春期青春期青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血经间出血经间出血月经过多月经过多月经过多月经过多有排卵型功血有排卵型功血月经过多月经过多 定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定，每周期失多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定，每周期失多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定，每周期失多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定，每周期失血量血量血量血量80ml80ml 事实上主诉月经量多的患者中，仅事实上主诉月经量多的患者中，仅事实上主诉月经量多的患者中，仅事实上主诉月经量多的患者中，仅40%40%客观测量客观测量客观测量客观测量符合符合符合符合 主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月经期血量过多的主诉经期血量过多的主诉经期血量过多的主诉经期血量过多的主诉此定义为我国指南中的定义有排卵型功血有排卵型功血月经过多月经过多 约约约约10-15%10-15%育龄妇女受到月经过多困扰育龄妇女受到月经过多困扰育龄妇女受到月经过多困扰育龄妇女受到月经过多困扰 经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动以及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状以及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状以及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状以及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状一起出现一起出现一起出现一起出现 月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困扰着扰着扰着扰着15%15%15%15%的育龄期妇女的育龄期妇女的育龄期妇女的育龄期妇女 是是是是3535353545454545岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因因因因 每年数百万行子宫切除术的原因每年数百万行子宫切除术的原因每年数百万行子宫切除术的原因每年数百万行子宫切除术的原因1.Hallberg L,Hgdahl AM,Nilsson L,Rybo G.Acta Obstet Gynecol Scand 45:25-56,19662.Reid&Mukri.BMJ 330 938-9,20053.Andersson K,Rybo G.Br J Obstet Gynecol 97:691-694,1990 Larsson et al.4.Larsson et al.Contraception199;46:327-334月经过多或特发性月经过多的发病月经过多或特发性月经过多的发病机制机制子宫内膜局部生成不同子宫内膜局部生成不同PG比例失衡：比例失衡：PGE2/PGF2PGE2/PGF2升高，升高，升高，升高，PGI2PGI2前列环素前列环素前列环素前列环素/TXA2/TXA2血栓素的代谢物血栓素的代谢物血栓素的代谢物血栓素的代谢物PGI2/TXB2PGI2/TXB2升高升高升高升高血管扩张，血小板聚集受抑制血管扩张，血小板聚集受抑制血管扩张，血小板聚集受抑制血管扩张，血小板聚集受抑制内膜局部纤溶亢进内膜局部纤溶亢进其它其它卵泡期子宫内膜卵泡期子宫内膜卵泡期子宫内膜卵泡期子宫内膜VEGFVEGF、NONO表达增加使血流增加，子宫内表达增加使血流增加，子宫内表达增加使血流增加，子宫内表达增加使血流增加，子宫内膜膜膜膜ETET释放、释放、释放、释放、bFGFbFGF受体减少，内膜出血相关因子基因表达受体减少，内膜出血相关因子基因表达受体减少，内膜出血相关因子基因表达受体减少，内膜出血相关因子基因表达过强等过强等过强等过强等诊断：特别强调除外器质性疾病诊断：特别强调除外器质性疾病，必要必要时可行宫腔镜检查器质性疾时可行宫腔镜检查器质性疾病病有排卵型功血月经过多的诊断有排卵型功血月经过多的诊断功血的诊断和治疗功血的诊断和治疗功血的诊断功血的诊断功血的治疗功血的治疗功血的治疗原则功血的治疗原则年轻患者年轻患者年轻患者年轻患者(青春期及育青春期及育青春期及育青春期及育龄期妇女龄期妇女龄期妇女龄期妇女)1.1.止血止血止血止血 2.2.调节周期调节周期调节周期调节周期 3.3.诱发自身排卵周期诱发自身排卵周期诱发自身排卵周期诱发自身排卵周期围绝经期妇女围绝经期妇女 1.止血止血 2.调节周期调节周期 3.(1)减少出血减少出血 (2)预防癌变预防癌变功血的治疗功血的治疗无排卵型功血的治疗无排卵型功血的治疗青春期青春期青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期有排卵型功血的治疗有排卵型功血的治疗经间出血经间出血经间出血经间出血月经过多月经过多月经过多月经过多青春期功血治疗目的青春期功血治疗目的迅速止血迅速止血预防非周期性出血的再次发生预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的长期并发症减少无排卵引起的长期并发症改善患者的生活质量改善患者的生活质量止血止血性激素性激素性激素性激素孕激素孕激素孕激素孕激素雌激素雌激素雌激素雌激素复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法刮宫术刮宫术刮宫术刮宫术辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗一般止血药（妥塞敏）一般止血药（妥塞敏）一般止血药（妥塞敏）一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮 矫正凝血功能矫正凝血功能矫正凝血功能矫正凝血功能 矫正贫血矫正贫血矫正贫血矫正贫血 抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗 止血（内膜脱落法）止血（内膜脱落法）目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。称药物刮宫法。称药物刮宫法。称药物刮宫法。方法：黄体酮方法：黄体酮方法：黄体酮方法：黄体酮20mg/20mg/20mg/20mg/日日日日,IM,3,IM,3,IM,3,IM,3天，停药后撤退出血天，停药后撤退出血天，停药后撤退出血天，停药后撤退出血如月经量，如月经量，如月经量，如月经量，2 2 2 23 3 3 3天量多，一周血止天量多，一周血止天量多，一周血止天量多，一周血止 注意：注意：注意：注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl9g/dl9g/dl9g/dl方可使用方可使用方可使用方可使用在肌注黄体酮在肌注黄体酮在肌注黄体酮在肌注黄体酮20mg/20mg/20mg/20mg/日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮25mg/25mg/25mg/25mg/日，以日，以日，以日，以减少撤退出血量减少撤退出血量减少撤退出血量减少撤退出血量若估计内膜较厚，可用若估计内膜较厚，可用若估计内膜较厚，可用若估计内膜较厚，可用5-75-75-75-7天黄体酮天黄体酮天黄体酮天黄体酮止血（子宫内膜生长修复法）止血（子宫内膜生长修复法）止血快止血快止血快止血快适于血色素低于适于血色素低于适于血色素低于适于血色素低于80g/L80g/L80g/L80g/L或一般状况较差不宜行或一般状况较差不宜行或一般状况较差不宜行或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者黄体酮撤退止血者黄体酮撤退止血者黄体酮撤退止血者给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E E E E2 2 2 2V V V V）3mg3mg3mg3mg5mg5mg5mg5mg或结合雌激素或结合雌激素或结合雌激素或结合雌激素（CEECEECEECEE）1.25mg1.25mg1.25mg1.25mg2.5mg 2.5mg 2.5mg 2.5mg，8 8 8 86 6 6 6小时一次小时一次小时一次小时一次苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg2mg2mg2mg，每，每，每，每4 4 4 48 8 8 8小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次血止血止血止血止3 3 3 3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/31/31/31/3的方法递减的方法递减的方法递减的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退至血红蛋白允许时，孕激素撤退至血红蛋白允许时，孕激素撤退至血红蛋白允许时，孕激素撤退止血（避孕药）止血（避孕药）同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快适于血色素低于适于血色素低于适于血色素低于适于血色素低于80g/L80g/L或一般状况较差不宜或一般状况较差不宜或一般状况较差不宜或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者行黄体酮撤退止血者行黄体酮撤退止血者行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药第三代口服避孕药第三代口服避孕药第三代口服避孕药达英达英达英达英-35-35、妈富隆、敏定偶、妈富隆、敏定偶、妈富隆、敏定偶、妈富隆、敏定偶2-32-3片片片片/d3/d3天，减量天，减量天，减量天，减量2 2片片片片/d3,/d3,减量减量减量减量1 1片片片片/d/d，共，共，共，共2020天左右，血色素正常时，停药来月经天左右，血色素正常时，停药来月经天左右，血色素正常时，停药来月经天左右，血色素正常时，停药来月经止血后的治疗止血后的治疗调整周期调整周期左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统手术治疗手术治疗止血后的治疗调整周期止血后的治疗调整周期周期性孕激素撤退法周期性孕激素撤退法周期性孕激素撤退法周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第可于撤退性出血第可于撤退性出血第可于撤退性出血第1515天起使用孕激素，连用天起使用孕激素，连用天起使用孕激素，连用天起使用孕激素，连用10101414天，酌情天，酌情天，酌情天，酌情用用用用3 36 6个周期个周期个周期个周期口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3 3个个个个周期，病情反复者酌情延至周期，病情反复者酌情延至周期，病情反复者酌情延至周期，病情反复者酌情延至6 6个周期个周期个周期个周期雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法止血后的治疗止血后的治疗调整周期调整周期左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统手术治疗手术治疗止血后的治疗左炔诺孕酮宫内缓止血后的治疗左炔诺孕酮宫内缓释系统释系统对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血功血,病人近期内已不再考虑保留生育功能病人近期内已不再考虑保留生育功能,可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统含左炔诺孕酮含左炔诺孕酮含左炔诺孕酮含左炔诺孕酮52mg52mg释放速率释放速率释放速率释放速率20ug/20ug/天天天天使用年限使用年限使用年限使用年限5 5年安全延长时间年安全延长时间年安全延长时间年安全延长时间功血的治疗功血的治疗无排卵型功血的治疗无排卵型功血的治疗青春期青春期青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期有排卵型功血的治疗有排卵型功血的治疗经间出血经间出血经间出血经间出血月经过多月经过多月经过多月经过多绝经过渡期无排卵功血绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如为初次发病，可先用内分泌方法治疗内膜脱落法内膜脱落法内膜脱落法内膜脱落法内膜萎缩法内膜萎缩法内膜萎缩法内膜萎缩法如果未如期控制好，则行诊刮如果未如期控制好，则行诊刮绝经过渡期无排卵功血的治疗绝经过渡期无排卵功血的治疗止血止血调节周期调节周期手术治疗手术治疗宫腔镜内膜去除术宫腔镜内膜去除术宫腔镜内膜去除术宫腔镜内膜去除术全子宫切除术全子宫切除术全子宫切除术全子宫切除术支持疗法支持疗法止血止血（内膜萎缩法）内膜萎缩法）多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病多用于绝经过渡期无排卵功