危重病人病情观察要点讲课讲稿.ppt

第一页，共30页。第二页，共30页。护士在病房时察觉护士在病房时察觉7575岁的杨爷爷呼之不应，立即岁的杨爷爷呼之不应，立即(lj)(lj)压迫压迫眶上神经，患者反应迟钝、呈浅昏迷状态，无出汗，护士熟眶上神经，患者反应迟钝、呈浅昏迷状态，无出汗，护士熟知该患者诊断为：知该患者诊断为：“心律失常、糖尿病心律失常、糖尿病”，立刻给予随机，立刻给予随机BS BS 2.1mmol2.1mmolL L，Bp 160Bp 160100mmHg100mmHg，HR 80HR 80次分，一边报告医次分，一边报告医生，一边给予开通静脉通道，遵医嘱给予患者静脉推注生，一边给予开通静脉通道，遵医嘱给予患者静脉推注5050葡萄糖葡萄糖40m140m1及及5 5葡萄糖静滴，并配合医生抢救，密切监测患葡萄糖静滴，并配合医生抢救，密切监测患者血糖水平，之后患者血糖水平恢复，神志转清。者血糖水平，之后患者血糖水平恢复，神志转清。案 例 1第三页，共30页。病情病情(bngqng)(bngqng)观察的意义观察的意义及时发现病情及时发现病情(bngqng)(bngqng)变化变化预见病情预见病情(bngqng)(bngqng)变化变化为治疗护理提供科学依据为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间为抢救赢得时间第四页，共30页。危重病人病情危重病人病情(bngqng)(bngqng)观察要点观察要点神经内科三病区神经内科三病区2015-8-192015-8-19第五页，共30页。重症患者(hunzh)的特点第六页，共30页。护理人员应具备护理人员应具备(jbi)(jbi)的条件的条件1 1、广博的医学知识、广博的医学知识2 2、严谨的工作作风、严谨的工作作风3 3、高度的责任心、高度的责任心4 4、训练有素、敏锐的观察能力、训练有素、敏锐的观察能力5 5、五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、五勤：勤巡视、勤观察、勤询问 勤思考勤思考(sko)(sko)、勤记录、勤记录第七页，共30页。不少病情突变不少病情突变(tbin)(tbin)源于我们的疏源于我们的疏忽忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果(xiogu)不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。第八页，共30页。从日常工作(gngzu)中梳理出第九页，共30页。追本溯源追本溯源-可能可能(knng)(knng)存在的问题存在的问题观察不到位观察不到位(do wi)(do wi)轻视病情轻视病情麻痹麻痹麻木麻木熟视无睹熟视无睹基本理论不牢基本理论不牢人员配置不够，人员配置不够，“我很忙我很忙盲目的轻信盲目的轻信“传声筒、呼叫铃传声筒、呼叫铃”第十页，共30页。患者李患者李X X，因突发意识障碍两小时入院，急诊，因突发意识障碍两小时入院，急诊CTCT示示“脑干出血脑干出血”。入科时患者呈浅昏迷。入科时患者呈浅昏迷(hnm)(hnm)，左，左侧瞳孔约侧瞳孔约1MM1MM，右侧瞳孔约，右侧瞳孔约2MM2MM，对光反射均迟钝。，对光反射均迟钝。T39.6T39.6，P148P148次次/分，分，R48R48次次/分，分，BP240/140mmHgBP240/140mmHg，大小便失禁，右侧肢体肌力为大小便失禁，右侧肢体肌力为0 0级。级。病例病例(bngl)(bngl)：第十一页，共30页。急危重症的快速(kui s)识别 要点生命“八征”T、P、R、BP、C(意识)、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤黏膜）第十二页，共30页。一般情况一般情况(qngkung)(qngkung)的观察的观察发育和营养发育和营养表情表情(bioqng)(bioqng)和面容和面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜姿势与体位姿势与体位呕吐物和排泄物呕吐物和排泄物睡眠的观察睡眠的观察第十三页，共30页。体温体温(twn)(twn)（body body temperaturetemperature）正常范围正常范围体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达4040以上以上如何正确识别发热：如何正确识别发热：（热度、程度、热型）（热度、程度、热型）把握合理尺度把握合理尺度(chd)(chd)什么时候需要处理？什么时候需要处理？第十四页，共30页。脉搏脉搏(mib)(mib)（pulsepulse）脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等(xingdng)）、脉搏的强弱等。脉搏60次/min 或140次/min 第十五页，共30页。呼吸呼吸(hx)(hx)（respirationrespiration）观察胸廓起伏观察胸廓起伏(qf)(qf)的情况。的情况。注意频率、深度和节律。注意频率、深度和节律。呼吸困难需要慎重处置呼吸困难需要慎重处置第十六页，共30页。血压血压(xuy)(xuy)（Blood Blood pressurepressure）血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。即压强。血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。的前兆。无创血压有无创血压有“正常化趋势正常化趋势”。警惕交感警惕交感(jio n)(jio n)兴奋所致的血压兴奋所致的血压“正常正常”。第十七页，共30页。心电监测心电监测(jin c)(jin c)心电监测的意义心电监测的意义主要的观察指标主要的观察指标常见的心律失常有哪几种常见的心律失常有哪几种影响影响(yngxing)(yngxing)心电监测的因素心电监测的因素如何提高心电监测的准确性如何提高心电监测的准确性第十八页，共30页。血氧饱和度的监测血氧饱和度的监测(jin c)(jin c)监测的意义监测的意义:反应患者氧合以及心率情况反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素影响脉搏血氧饱和度的因素(yn s)(yn s)急慢性患者处置不同急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾既不能盲目相信，也不可全然不顾第十九页，共30页。SPO2SPO2的观察的观察(gunch)(gunch)SP02读数偏高的是：高铁血红蛋白；碳氧血红蛋白。SPO2读数失真或偏低的是：休克；术中暴露时间过长；指端皮肤(p f)或颜色异常（局部皮肤(p f)过后，色素沉着；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。第二十页，共30页。神志神志(shnzh)(shnzh)正常神志正常神志(shnzh)(shnzh)清楚、对答如流清楚、对答如流 采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分；休克早期：病人烦躁、紧张不安；休克早期：病人烦躁、紧张不安；而神志而神志(shnzh)(shnzh)模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。肢体反应）三种程度。第二十一页，共30页。瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)的观察的观察双侧瞳孔双侧瞳孔(tngkng)(tngkng)时大时小见于？时大时小见于？一侧瞳孔一侧瞳孔(tngkng)(tngkng)散大见于？散大见于？双侧瞳孔双侧瞳孔(tngkng)(tngkng)散大见于？散大见于？双侧瞳孔双侧瞳孔(tngkng)(tngkng)缩小见于？缩小见于？一侧瞳孔一侧瞳孔(tngkng)(tngkng)缩小见于？缩小见于？第二十二页，共30页。瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)的观察的观察双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑幕切迹疝。幕切迹疝。双侧瞳孔散大见于：双侧瞳孔散大见于：654-2654-2，阿托品，多巴，阿托品，多巴胺中毒；频死状态胺中毒；频死状态(zhungti)(zhungti)等等双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；苯巴比妥类中毒等。苯巴比妥类中毒等。一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。第二十三页，共30页。皮肤皮肤(p f)(p f)黏膜黏膜皮肤皮肤(p f)(p f)苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤皮肤(p f)(p f)和口唇甲床紫绀提示缺氧；和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤皮肤(p f)(p f)黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；者阻塞性黄疸所致；皮肤皮肤(p f)(p f)黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了示发生了 DIC DIC（全身弥漫性血管内凝血）（全身弥漫性血管内凝血）第二十四页，共30页。尿量尿量正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于如果小于25ml/h25ml/h称为称为(chn wi)(chn wi)尿少尿少小于小于5ml/h5ml/h称为称为(chn wi)(chn wi)尿闭，提示发生了脱水、休尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。克或者急性肾功能衰竭。第二十五页，共30页。常见常见(chn jin)(chn jin)症状疼痛症状疼痛性质性质部位部位程度程度体位体位并发症并发症可能可能(knng)(knng)疾患疾患止痛剂什么时候用止痛剂什么时候用第二十六页，共30页。常见常见(chn jin)(chn jin)临床表现烦躁不安临床表现烦躁不安病情变化前的表现病情变化前的表现(bioxin)(bioxin)之一之一切忌轻易错过切忌轻易错过休克休克脑疝脑疝大出血前大出血前昏迷前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎第二十七页，共30页。不同专科患者不同专科患者(hunzh)(hunzh)的观察的观察重点重点神经外科：生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压）神经外科：生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压）神志（意识状态）格拉式哥评分神志（意识状态）格拉式哥评分 瞳孔状态大小，瞳孔状态大小，对光反应对光反应 颅内压是否升高颅内压是否升高 肢体活动肢体活动 有无头痛，有无头痛，呕吐，视神经乳头肿胀呕吐，视神经乳头肿胀 癫痫等。癫痫等。手外科：肢体末梢血运。手外科：肢体末梢血运。脊柱外科：四肢肌力；有无下肢深静脉脊柱外科：四肢肌力；有无下肢深静脉(jngmi)(jngmi)血栓血栓胸外科：呼吸；疼痛，咳嗽咳痰；引流管。胸外科：呼吸；疼痛，咳嗽咳痰；引流管。第二十八页，共30页。不同专科不同专科(zhun k)(zhun k)患者的观察患者的观察重点重点呼吸内科：咳嗽咳痰；血气分析等呼吸内科：咳嗽咳痰；血气分析等消化消化(xiohu)(xiohu)内科：有无活动性出血等内科：有无活动性出血等第二十九页，共30页。我们我们(w men)的工作的工作知道并且发现知道并且发现(fxin)之之发现发现(fxin)并且处理之并且处理之第三十页，共30页。