病历书写规范分析复习课程.ppt

病历书写规范2016分析 要 求l把应知应会的记下来。把应知应会的记下来。l把记下来的做出来。把记下来的做出来。l把做出来的写下来。把做出来的写下来。l掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应注意的事项注意的事项l熟悉各类病史书写的内容和书写规范熟悉各类病史书写的内容和书写规范病历1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历括门（急）诊病历和住院病历 2,病历是医务人员对通过问诊、查体、实验病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录面记录 病历 它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据抉择治疗和制定预防措施的科学依据l反映医院管理、医疗质量和业务水平，反映医院管理、医疗质量和业务水平，l医、医、教教、研和信息管理的基本资料，研和信息管理的基本资料，l保险保险、纠纷及法律文书，、纠纷及法律文书，医疗服务质量评医疗服务质量评价价l病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据医疗纠纷和诉讼的重要依据l落实书写者的责任、反映患者的知情权和落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等相关证据的收集等等相关文件如何定义病历？l卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部信息化工作领导小组办公室20092009年年7 7月份发布的月份发布的基于健康档案的区域卫生基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南信息平台建设指南规定规定l病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。一、一、基本要求基本要求基本规则和要求基本规则和要求l（一）内容真实，书写及时（一）内容真实，书写及时l（二）格式规范，项目完整（二）格式规范，项目完整l（三）表述准确，用词恰当（三）表述准确，用词恰当l（四）字迹工整，签名清晰（四）字迹工整，签名清晰l（五）审阅严格，修改规范（五）审阅严格，修改规范l（六）法律意识，尊重权利（六）法律意识，尊重权利门（急）诊病历书写内容及要求 l门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。者就诊时及时完成。l主要增加了主要增加了急诊留观记录急诊留观记录（旧版文件称：（旧版文件称：留观期间的观察记录）留观期间的观察记录）l重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。记录简明扼要，并注明患者去向。l抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。l门（急）诊抢救记录书写内容及要求按门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。行。门（急）诊病历组成，首页内容l门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历内容包括l门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。l门（急）诊病历首页内容应当包括门（急）诊病历首页内容应当包括l患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史药物过敏史等项目。等项目。l门诊手册封面内容应当包括门诊手册封面内容应当包括l患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史药物过敏史等项目。等项目。初诊病历记录和复诊病历记录 l初诊病历记录书写内容应当初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名治疗意见和医师签名等。等。l复诊病历记录书写内容复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。签名等。l急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。住院病历住院病历l病历书写应当病历书写应当客观客观、真实真实、准确、完整、准确、完整、规范规范l新病人：新病人：24h24h内完成内完成“入院记录入院记录”（并尽（并尽可能在次日可能在次日 晨主治查房前完成）晨主治查房前完成）l l危重病人危重病人:抢救病人结束后抢救病人结束后6 6小时内据实小时内据实补记，补记，并注明抢救完成时间和补记时间并注明抢救完成时间和补记时间 详细记录生命状态、抢救过程、知情同详细记录生命状态、抢救过程、知情同意意各项记录应注明年、月、日，急诊、各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录抢救等记录应注明至时、分，采用应注明至时、分，采用24h制和制和 国际国际记录方式。记录方式。如如2014年年2月月6日下午日下午3点点8分，分，可写成可写成2014-02-06.15:08病历书写基本要求病历书写基本要求2l病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用外文。l病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写基本要求病历书写基本要求3l病历书写过程中出现错字时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在应当用双线划在错字上，错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方等方法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.错误修改例：.注意有无 出血.常见问题举例：l错字、别字、漏字、l标点一“.”到底。l字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。l不规范缩写：l慢扁、化扁、l双老白、风心二狭、l前肥。l患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：l相关的医学法律文件、证明等的法律效力相关的医学法律文件、证明等的法律效力l侵犯患者姓名权纠纷侵犯患者姓名权纠纷l阎 闫（閆的简写）l淤血误写“瘀血”l其他误写“其它”l足拇趾误写“足母趾”l纵隔误写“纵膈”上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。写的病历的责任。l一页改动超过一页改动超过3处或者一处字数超过处或者一处字数超过5个以个以上则重新书写。上则重新书写。病历书写基本要求病历书写基本要求4l病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。人员签名。l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。改并签名。l进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。业工作实际情况认定后书写病历。l病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用时间，采用24小时制记录。小时制记录。病历书写基本要求病历书写基本要求5 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；理人签字；患者因病无法签字时，患者因病无法签字时，应当由其授权的人应当由其授权的人员签字；员签字；为抢救患者，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无在法定代理人或被授权人无法及时签法及时签 字的情况下，可由医疗机构负字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。责人或者授权的负责人签字。病历书写基本要求病历书写基本要求6l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知应当将有关情况告知患者近亲属患者近亲属，由患者近亲由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。意书。l无民事行为能力的患者如未成年、精神病无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。人、昏迷者等，遵照自动授权原则。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求住院病历内容l住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治麻醉同意书、输血治疗知情同意书疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、医嘱单、辅助检查报告单、（心、肺、肝、肾、电解质、血糖、血脂等）心、肺、肝、肾、电解质、血糖、血脂等）体温单、医学影像检查资料、病理资料体温单、医学影像检查资料、病理资料13项。项。入院记录的要求及内容l入院记录是指患者入院后，由经治医师通入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院死小时内入院死亡记录。亡记录。l入院记录、再次或多次入院记录应当于患入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后者入院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出小时内入出院记录应当于患者出院后院记录应当于患者出院后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。小时内完成。入院记录（一般情况）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、入院时间、记录时间、记录时间、病史陈述者。病史陈述者。住院病历 l（一）一般项目（一）一般项目（general data）：）：l（二）主诉（二）主诉（chief complaints,CC）l（三）现病史（三）现病史（history of present illness,HPI）l（四）过去史（四）过去史(past history，PH）系统回顾（系统回顾（review of system，ROS）l（五）个人史（五）个人史（personal history，PH）l（六）婚姻史（六）婚姻史（marital history,）l（七）月经史（七）月经史(menstrual history)生育史（生育史（childbearing history,）l（七）家族史（七）家族史（family history,FH）l体格检查（专科情况）体格检查（专科情况）l实验室及器械检查实验室及器械检查l病历摘要病历摘要l诊断诊断l初步诊断初步诊断l入院诊断入院诊断l出院诊断出院诊断主诉（主诉（Chief complaints,CC）l主诉是主诉是指促使患者就诊的主要症状指促使患者就诊的主要症状(或体征或体征)及持及持续时间。续时间。记录应简明扼要，字数一般记录应简明扼要，字数一般不超过不超过20个字个字。l原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。l如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。扣分。l应导入诊断应导入诊断现病史现病史（history of present illness,HPI）l1.疾病的发生：日期、时间、缓急疾病的发生：日期、时间、缓急l2.病因及诱因：病因及诱因：l3.症状特点：部位、性质、时间、程度、症状特点：部位、性质、时间、程度、加重加重 与缓解因素与缓解因素l4.病情发展与演变：主要症状的变化，病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现新症状的出现现病史现病史（history of present illness,HPI）l5.伴随症状：重要阴性症状也应反映伴随症状：重要阴性症状也应反映l6.6.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（引号（“”“”）以示区别）以示区别l7.7.病后一般情况变化：病后一般情况变化：l8.8.本次住院需要治疗的疾病也要写入现病本次住院需要治疗的疾病也要写入现病史，另起一行写史，另起一行写主诉：反复上腹部饥饿样痛主诉：反复上腹部饥饿样痛4 4年，呕咖啡样年，呕咖啡样物物3 3小时小时 现病史：该患于现病史：该患于4 4年前，自觉无明显诱因出年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡”以以“西米替丁西米替丁”治疗治疗2个月（用量不详）个月（用量不详）症状好转。症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治西米替丁，胃必治”等症状等症状缓解。缓解。1 1 天前饮白酒天前饮白酒4 4两，两，3 3小时前自觉胃部不小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约10001000毫升，毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡十二指肠溃疡A1期期”，静脉补液，推，静脉补液，推注注“洛赛克洛赛克”并转入病房。患者病来无反并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。睡眠佳，二便正常。过去史过去史(past history，PH）l 1、一般健康情况、一般健康情况l2、曾患疾病，包括传染病、曾患疾病，包括传染病l3、外伤手术史、外伤史及输血史、外伤手术史、外伤史及输血史l4、预防接种史、预防接种史l5、过敏史过敏史l 、系统回顾、系统回顾系统回顾系统回顾（review of system，ROS）l目的：重复询问（目的：重复询问（double check）以防）以防遗漏；遗漏；全面估计各系统状态全面估计各系统状态l要熟记要熟记个人史个人史（personal history，PH）l1.一般生活史料（社会经历）：出生、一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好居留、教育、爱好l2.职业、工作条件职业、工作条件l3.习惯与嗜好习惯与嗜好(烟、酒烟、酒、drug）量、时间）量、时间l4.冶游史冶游史（婚育史、月经史）l婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。痛经及生育等情况。l生育史记录方式如下：生育史记录方式如下：足月产次数足月产次数早产次数早产次数流产次数流产次数现在子女数现在子女数l月经史记录方式如下：月经史记录方式如下：初潮年龄初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）末次月经时间（或绝经年龄）经期（天）经期（天）月经周期（天）月经周期（天）家族史（family history,FH）l1.父母父母、兄弟、姊妹及子女健康情况、兄弟、姊妹及子女健康情况l2.有否同类疾病、遗传疾病、传染病有否同类疾病、遗传疾病、传染病l3.家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。l4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡l原因。原因。入院记录（体格检查）l 体格检查应当按照系统循序进行书写。体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），心脏、血管），l腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。脊柱，四肢，神经系统等。目前采用表格式填写目前采用表格式填写 l专科情况应当根据专科需要记录专科特殊专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。情况。入院记录（辅助检查）l辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。要检查及其结果。l应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称该机构名称及检查号。及检查号。入院记录（初步诊断1）l初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。待查病例应列待查病例应列出可能性较大的诊断。出可能性较大的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧l修正诊断修正诊断是指经治医师对患者入院后一段是指经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。再经综合分析所作出的诊断。修正、补充修正、补充诊断写诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。名并注明记录的日期。l书写入院记录的医师须签名及注明书写病书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期。历的日期。入院记录（初步诊断2）l疾病诊断填写要求：疾病诊断填写要求：l本科疾病放在前，其它科疾病放在后；本科疾病放在前，其它科疾病放在后；l主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；l原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；l急性疾病放在前，慢性疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；l损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；l传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；l后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；l危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。放在后。再次或多次入院记录l 再次或多次入院记录是指患者因同一再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。体征）及持续时间。l现病史中要求首先对本次住院前历次有关现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。入院的现病史。l同病一年内再次入院的，既往史、个人史、同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族史可省略。家族史可省略。24小时内入出院记录l患者入院不足患者入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）。记录）。l内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。断、出院医嘱，医师签名等。l l入院入院8小时内无需书写首次病程录。小时内无需书写首次病程录。l对已经书写入院记录的，应按出院记录格对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写。式要求书写。24小时内入院死亡记录l患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小时小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录）内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录）。l内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。医师签名等。l 但首次病程录、抢救记录、死亡病例但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。讨论记录仍需书写。病程记录l病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。诊疗过程所进行的连续性记录。l内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。告知的重要事项等。l病情的变化，如病人的自觉症状、新出的病情的变化，如病人的自觉症状、新出的体征和并发症等体征和并发症等l思想情绪状态、饮食和睡眠情况思想情绪状态、饮食和睡眠情况日常病程记录内容（日常病程记录内容（1）l上级医师提出的诊疗意见。病人入院第二上级医师提出的诊疗意见。病人入院第二天应该有主治医师或以上的查房记录，一天应该有主治医师或以上的查房记录，一周内应该有主任周内应该有主任/副主任查房记录。副主任查房记录。l实验室检查和特殊检查结果的分析实验室检查和特殊检查结果的分析 l重要医嘱的更改及理由重要医嘱的更改及理由l各种操作的记录各种操作的记录l特殊治疗特殊治疗l各科会诊记录各科会诊记录l病例讨论意见（另有专页记录）病例讨论意见（另有专页记录）（2）日常病程记录内容日常病程记录内容l对原诊断的修改或新诊断的确定，应扼要对原诊断的修改或新诊断的确定，应扼要说明依据说明依据l住院时间较久的病人，应定期（一般为住院时间较久的病人，应定期（一般为1个月）作出阶段小结个月）作出阶段小结l交接班记录交接班记录 病程记录还应包括：病程记录还应包括：l特殊检查应列出理由特殊检查应列出理由l较重要的检查结果，要摘录并分析，必要的较重要的检查结果，要摘录并分析，必要的处置。处置。l主要治疗的药物名称、剂量、使用时间。主要治疗的药物名称、剂量、使用时间。l住院中发生的并发症、处置、及结果。住院中发生的并发症、处置、及结果。l诊断的依据。诊断的依据。l尊重患者权益的体现尊重患者权益的体现首次病程记录1l首次病程记录是指患者入院后由经治医师首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者在患者 入院入院8小时内完成。小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划、诊疗计划等。等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、助检查进行全面分析、归纳和整理归纳和整理后写出后写出本病例特征本病例特征,包括包括阳性发现和具有鉴别诊阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。断意义的阴性症状和体征等。首次病程记录22.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安具体的检查及治疗措施安排。排。l单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写年内再次入院者，可免写鉴别诊断。鉴别诊断。l必须由执业医师书写。必须由执业医师书写。l按照段落格式书写。按照段落格式书写。日常病程记录1l日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。也可以由实习程的经常性、连续性记录。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。经治医师签名。非执业医师书写的，须有非执业医师书写的，须有执业医师审核、签字。执业医师审核、签字。l书写日常病程记录时，首先标明记录时间，书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。另起一行记录具体内容。l对病危患者应当根据病情变化随时书写病对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，程记录，每天至少每天至少1次，次，记录时间应当具记录时间应当具体到分钟。对病重患者，体到分钟。对病重患者，至少至少2天记录一天记录一次次病程记录。对病情稳定的患者，病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。日常病程记录2l日常病程记录内容日常病程记录内容l病情的变化：主要症状和体征的变化，新病情的变化：主要症状和体征的变化，新的症状和体征，患者的反映，对治疗效果的症状和体征，患者的反映，对治疗效果和反应的观察，饮食、睡眠、情绪等一般和反应的观察，饮食、睡眠、情绪等一般情况。情况。l对重要化验、特殊检查、病理结果的记录对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。和分析。l有关病史的补充资料。有关病史的补充资料。l诊疗操作等情况记录。诊疗操作等情况记录。l重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录，记录应注明理由、用法更改等病程记录，记录应注明理由、用法和剂量。和剂量。l家属及有关人员的反映和要求等。家属及有关人员的反映和要求等。上级医师查房记录1l 上级医师查房记录是指上级医师查房上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。记录。l 主治医师首次查房记录应当于患者入主治医师首次查房记录应当于患者入院院48小时内完成小时内完成。内容包括查房医师的姓。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。l 主治医师日常查房记录间隔时间视病主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疗意见等。上级医师查房记录2l科主任或具有副主任医师以上专业技术职科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。分析和诊疗意见等。每周必须有一次副高以上医师（或科每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。主任）查房。l术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内内手术可不要求）手术可不要求）l术后术后48小时内主刀医师必须查房一次。小时内主刀医师必须查房一次。诊疗知情同意记录1l诊疗知情同意记录主要是指诊疗知情同意记录主要是指非手术病人非手术病人自自入院当天后的入院当天后的72小时内小时内，经管医师必须与，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，谈话，并以书面的形式记录在病程录中。并以书面的形式记录在病程录中。l记录内容包括：患者院后的主要病情、重记录内容包括：患者院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。谈话日期等。诊疗知情同意记录2l在实际工作中，发生下列等情况，如医生对患在实际工作中，发生下列等情况，如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时，然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。l科室对转入的患者（或患方），科室对转入的患者（或患方），在转入后在转入后72小小时内，时内，应再作一次诊疗知情同意谈话记录应再作一次诊疗知情同意谈话记录。疑难病例讨论记录l疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。不确切病例讨论的记录。l内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、名及专业技术职务、具体讨论意见及主持具体讨论意见及主持人小结意见人小结意见等。等。l应有主持人应有主持人/记录者双签名。记录者双签名。交(接)班记录l交交(接接)班记录是指患者经治医师发生变更班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。情及诊疗情况进行简要总结的记录。l交班记录应当在交班前由交班医师书写完交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；成；l接班记录应当由接班医师于接班后接班记录应当由接班医师于接班后24小时小时内完成。内完成。l交（接）班记录的内容包括入院日期、交交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、班诊疗计划、医师签名等。医师签名等。l在横格居中位置标明在横格居中位置标明“交班记录交班记录”或或“接接班记录班记录”。转科记录1l转入记录患者住院期间需要转科时，经转入科转入记录患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。科室医师分别书写的记录。l包括转出记录和转入记录。包括转出记录和转入记录。l转出记录由转出科室医师在患者转出科室转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。前书写完成（紧急情况除外）。l转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。小时内完成。转科记录2l转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。疗计划、医师签名等。阶段小结l阶段小结是指患者住院时间较长，阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。每月所作病情及诊疗情况总结。l阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。计划、医师签名等。l交交(接接)班记录、转科记录可代替阶段小结。班记录、转科记录可代替阶段小结。l在横格居中位置标明在横格居中位置标明“阶段小结阶段小结”小标题。小标题。抢救记录l抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。作的记录。l因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在医务人员应当在抢救结束后抢救结束后6小时内据实补记小时内据实补记，并加以注明。并加以注明。l内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。等。l记录抢救时间应当具体到分钟。记录抢救时间应当具体到分钟。有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 l有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腔穿刺等)的记录。的记录。l应当在操作完成后应当在操作完成后即刻书写即刻书写。l内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。者说明，操作医师签名。会诊记录1l会诊记录会诊记录(含会诊意见含会诊意见)是指缓者在住院期间需要是指缓者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。由申请医师和会诊医师书写的记录。l会诊记录应另页书写。会诊记录应另页书写。l内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。l申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会疗情况、申请会诊的理由和目的，申请