神外专家咨询会讲稿——2003-97版本复习过程.ppt
神外专家咨询会讲稿2003-97版本尼卡地平对神经系统的全面尼卡地平对神经系统的全面管理管理使其具有独特优势使其具有独特优势佩尔在神经系统疾病的药理机制佩尔在神经系统疾病的药理机制1.Marik PE,Varon J.Chest.2007;131(6):1949-1962.2.Qureshi AI,et al.Crit Care Med 2006;34:1975-1980.3.Amenta F,et al.Clin Exp Hypertens.2008;30(8):808-26.4.Abe K,et al.J Clin Anesth.1994;6(2):99-105.5.Amenta F,et al.J Hypertens Suppl.1996;14(3):S29-35.6.Qureshi AI,et al.Arch Neurol.2010;67(5):570-576.佩尔佩尔 :最好的模拟了硝普钠的降压曲线，最好的模拟了硝普钠的降压曲线，同时血压控制更为平稳，波动更少同时血压控制更为平稳，波动更少首次静脉降压药首次静脉降压药2424小时内平均小时内平均SBPSBP变化变化尼卡地平降压完美曲线特点尼卡地平降压完美曲线特点1.1.快慢可控，稳步控制血压快慢可控，稳步控制血压2.2.降压平稳，血压波动少，无血压反跳降压平稳，血压波动少，无血压反跳3.3.疗效持续，血压可疗效持续，血压可2424小时稳定在较窄范围小时稳定在较窄范围尼卡地平对神经系统的全面尼卡地平对神经系统的全面管理管理使其具有独特优势使其具有独特优势佩尔在神经系统疾病的药理机制佩尔在神经系统疾病的药理机制1.Marik PE,Varon J.Chest.2007;131(6):1949-1962.2.Qureshi AI,et al.Crit Care Med 2006;34:1975-1980.3.Amenta F,et al.Clin Exp Hypertens.2008;30(8):808-26.4.Abe K,et al.J Clin Anesth.1994;6(2):99-105.5.Amenta F,et al.J Hypertens Suppl.1996;14(3):S29-35.6.Qureshi AI,et al.Arch Neurol.2010;67(5):570-576.佩尔佩尔 ：对脑供血血管优先扩张：对脑供血血管优先扩张血管选择性：椎动脉血管选择性：椎动脉 冠状动脉冠状动脉 颈动脉颈动脉 股动脉股动脉 肾动脉肾动脉以麻醉狗为研究对象，研究尼卡地平对不同部位动脉血流量的影响。结果显示尼卡地平扩张血管具有选择性，优先改善脑、心脏和肾脏的供血。Sabbatini M,et al.Nicardipine and treatment of cerebrovascular diseases with particular reference to hypertension-related disorders.Clinical and experimental hypertension 1995;17(5):719-50.T.Takenaka.et al.Arzneim.Farsch,1976;26:2172尼卡地平：缺血区理化环境下几乎全部质子化，尼卡地平：缺血区理化环境下几乎全部质子化，和钙通道受体结合能力更强。和钙通道受体结合能力更强。体液正常PH值7.35-7.45l50%50%质子化质子化缺血区PH值6.2-6.4l100%100%质子化质子化质子化形式兼具亲脂性和极质子化形式兼具亲脂性和极性，和细胞膜钙通道受体更性，和细胞膜钙通道受体更易结合，从而活性更强，快易结合，从而活性更强，快速聚集在缺血区。速聚集在缺血区。佩尔佩尔 ：纠正盗血现象，缺血区优先供血：纠正盗血现象，缺血区优先供血Amenta F,Tomassoni D,Traini E,et al.Nicardipine:a hypotensive dihydropyridine-type calcium antagonist with a peculiar cerebrovascular profile.Clin Exp Hypertens.2008;30(8):808-26.观察指标观察指标注射前注射前注射后注射后尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平(n=13)(n=13)地尔硫卓地尔硫卓(n=13)(n=13)尼卡地平尼卡地平(n=13)(n=13)地尔硫卓地尔硫卓(n=13)(n=13)局部脑血流量局部脑血流量(ml/100g/min)(ml/100g/min)42.1 12.342.1 12.3 44.9 13.544.9 13.54710.7*4710.7*44.6 13.644.6 13.6颈内动脉血流速颈内动脉血流速ICBFV(cm/sec)ICBFV(cm/sec)34.2 9.334.2 9.3 37.1 11.637.1 11.640.6 8.7*40.6 8.7*39 12.239 12.2颈静脉血氧饱和度颈静脉血氧饱和度(SvjO(SvjO2 2)60.1 11.260.1 11.260.4 10.260.4 10.258.7 9.258.7 9.255.5 10.955.5 10.9佩尔佩尔：增加颈内动脉和缺血局部脑组织供血：增加颈内动脉和缺血局部脑组织供血26名蛛网膜下腔出血患者脑动脉瘤手术过程(n=26)*P0.01P0.01；*P0.05P7272小时对脑出血和周围脑水肿的影响小时对脑出血和周围脑水肿的影响 Tomoki Nishiyama,et al.Can J Anesth.2000;47(12):1196-201Tomoki Nishiyama,et al.Can J Anesth.2000;47(12):1196-201.恶化 无变化 改善患者数 24小时 72小时 治疗结束后24小时0004311819210510152025000108512141705101520患者数血肿变化水肿变化同一研究证实佩尔不增加颅内压观察使用尼卡地平注射剂观察使用尼卡地平注射剂7272小时以上对小时以上对2222例急性脑出血患者颅内压的影响例急性脑出血患者颅内压的影响 Tomoki Nishiyama,et al.Can J Anesth.2000;47(12):1196-201.Tomoki Nishiyama,et al.Can J Anesth.2000;47(12):1196-201.ICP(mmHg)ICP(mmHg)基线基线 2424小时小时 7272小时小时 治疗结束后治疗结束后2424小时小时50504040303020201010p=0.036p=0.036国家国家指南指南美国美国 2009 AHA/ASA2009 AHA/ASA动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南 2010 AHA/ASA 2010 AHA/ASA 成人缺血性卒中早期处理指南成人缺血性卒中早期处理指南 2010 AHA/ASA 2010 AHA/ASA 成人自发性脑出血指南成人自发性脑出血指南 20102010美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南(Adult Stroke)(Adult Stroke)2003 JNC 7(2003 JNC 7(美国高血压指南，高血压急症治疗美国高血压指南，高血压急症治疗)中国中国 中国急诊高血压管理专家共识中国急诊高血压管理专家共识20102010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010日本日本 20092009年日本高血压诊治指南年日本高血压诊治指南欧洲欧洲 欧洲卒中促进会欧洲卒中促进会(EUSI)(EUSI)对自发性脑出血处理的推荐意见对自发性脑出血处理的推荐意见 20062006中日欧美多项指南广泛推荐的一线静脉降压剂中日欧美多项指南广泛推荐的一线静脉降压剂（脑卒中）（脑卒中）佩尔安全性优异选择性作用于血管平滑肌，对心脏抑制作用小选择性作用于血管平滑肌，对心脏抑制作用小通过肝脏代谢，肾功能受损患者仍可使用通过肝脏代谢，肾功能受损患者仍可使用1 1在在6 6，399399例进行统计的患者中，怀疑与本药相关的不良反应占例进行统计的患者中，怀疑与本药相关的不良反应占2.2%2.2%1 1不良反应主要是舒张血管后引起的，如颜面潮红心动过速不常见，仅占0.6%Cadrene IV 使用说明书安全安全 尼卡地平和其它静脉使用降压药物的比较尼卡地平和其它静脉使用降压药物的比较l硝普钠硝普钠l乌拉地尔乌拉地尔l地尔硫卓地尔硫卓 硝普钠：不适宜神经系统应用硝普钠：不适宜神经系统应用优点优点缺陷缺陷快速起效快速起效半衰期短半衰期短强力血管扩张和降压作用强力血管扩张和降压作用光敏感光敏感通常需要在密切观察下输注通常需要在密切观察下输注血压控制不够平稳，次数多血压控制不够平稳，次数多不良反应不良反应低血压发生率高低血压发生率高易引起耐受易引起耐受(可引起反射性心率加快，即高动力学反应可引起反射性心率加快，即高动力学反应)血流再分布血流再分布(肺内动静脉分流导致低氧血症、冠脉盗血、肾脏血流减少肺内动静脉分流导致低氧血症、冠脉盗血、肾脏血流减少)血小板功能异常，可能影响止血过程血小板功能异常，可能影响止血过程毒性：氰化物、硫氰酸，为剧毒物质，以心脑影响为甚。毒性：氰化物、硫氰酸，为剧毒物质，以心脑影响为甚。经典的静脉应用降压药物，全球范围内正面临被取代趋势。经典的静脉应用降压药物，全球范围内正面临被取代趋势。佩尔佩尔：累计降压目标达成率和硝普钠接近：累计降压目标达成率和硝普钠接近严重高血压治疗应答的患者比例严重高血压治疗应答的患者比例严重高血压治疗应答的患者比例严重高血压治疗应答的患者比例Neutel JM,Smith DHG,Wallin D,et al.A comparison of intravenous nicardipine and sodium nitroprusside in the immediate treatment of severe hypertension.Am J Hypertens.1994;7:623-628.100806040200患者患者(%)(%)多中心、随机、开放、平行组研究急诊患者：3次连续收缩压200mmHg或3次连续舒张压120mmHg治疗应答定义为：收缩压95mmHg或下降25mmHg，收缩压160mmHg或下降50mmHg(N=60)(N=60)次数次数 佩尔佩尔和硝普钠相比，和硝普钠相比，佩尔佩尔剂量调整次数更少，减少工作强度剂量调整次数更少，减少工作强度严重高血压患者平均剂量调整次数约为硝普钠的严重高血压患者平均剂量调整次数约为硝普钠的严重高血压患者平均剂量调整次数约为硝普钠的严重高血压患者平均剂量调整次数约为硝普钠的1/3-1/21/3-1/21/3-1/21/3-1/2Neutel JM,Smith DHG,Wallin D,et al.A comparison of intravenous nicardipine and sodium nitroprusside in the immediate treatment of severe hypertension.Am J Hypertens.1994;7:623-628.543210多中心、随机、开放、平行组研究多中心、随机、开放、平行组研究急诊患者：急诊患者：3 3次连续收缩压次连续收缩压200mmHg200mmHg或或3 3次连续舒张压次连续舒张压120mmHg120mmHg(N=61)(N=61)(N=60)(N=60)3.33.31.71.7治疗期治疗期(P0.02)(P0.02)次数次数/小时小时(N=61)(N=61)(N=60)(N=60)1.491.490.540.54543210维持期维持期(P0.01)(P0.01)中枢神经中枢神经系统系统乌拉地尔乌拉地尔抑制交感神经抑制交感神经反射反射心动过速心动过速脑脑干干乌拉地尔乌拉地尔中枢中枢外周外周去甲肾上腺素释放去甲肾上腺素释放 1 1受体阻断受体阻断血管血管=5HT-1A5HT-1A5HT-1A5HT-1A受体受体受体受体-兴奋兴奋兴奋兴奋乌拉地尔：作用机制复杂，影响因素多乌拉地尔：作用机制复杂，影响因素多主要为主要为受体阻滞剂，可扩张静脉和动脉受体阻滞剂，可扩张静脉和动脉目前中国较长使用的静脉用降压药物，但美国目前中国较长使用的静脉用降压药物，但美国FDAFDA并未批准并未批准中枢降压、外周降压作用；代谢产物中枢降压、外周降压作用；代谢产物M1M1有降压作用有降压作用乌拉地尔：多种机制综合作用导致用药风险增加乌拉地尔：多种机制综合作用导致用药风险增加1.1.通过肾脏代谢，故肾功能不全者可导致半衰期延长通过肾脏代谢，故肾功能不全者可导致半衰期延长2.2.中枢镇静作用可加重急性脑卒中患者的昏迷中枢镇静作用可加重急性脑卒中患者的昏迷3.3.部分研究表明，部分研究表明，受体阻滞剂可延缓神经系统疾病急性期的功能恢复受体阻滞剂可延缓神经系统疾病急性期的功能恢复 乌拉地尔：因心脑靶器官乌拉地尔：因心脑靶器官受体并不占优势，对心受体并不占优势，对心脑血流影响不大，故无法做到对心、脑血流的优先提供脑血流影响不大，故无法做到对心、脑血流的优先提供0 02002004004006006008008000 01515303060609090120120RBF(ml/min)(min)肾血流量肾血流量不代表心不代表心脑肾血流脑肾血流量，量，乌拉地尔：降压同时不能有效保证脑缺血区供血乌拉地尔：降压同时不能有效保证脑缺血区供血对急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（对急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（CBF)CBF)的作用的作用-35-30-25-15-10-20N:45(急性卒中)剂量:乌拉地尔:0,2-0,3mg/kg(静推),继以0,0013-0,0026 mg/kg/min 硝苯地平:0,01-0,02 mg/kg(静推)继以 0,00013-0,00026 mg/kg/min硝普钠:0,0002 mg/kg/min-50乌拉地乌拉地尔尔硝苯地平硝苯地平硝普钠硝普钠Ref.Hartmann A.et al.,Poster publication from 24 Arbeitstagung fr Neurologiche Intensiv-und Notfallmedizin,Chemnitz,2007平平均均C CB BF F的的变变化化百百分分比比%地尔硫卓地尔硫卓:非二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂AVAVSNSNAVAVSNSN可导致心率、可导致心率、心肌收缩力和心肌收缩力和氧需求反射性氧需求反射性增加增加冠脉血管扩张冠脉血管扩张二氢吡啶类二氢吡啶类(尼卡地平尼卡地平)：选择性血管扩张选择性血管扩张(动脉，静脉影响不大动脉，静脉影响不大)非二氢吡啶类非二氢吡啶类(如地尔硫卓如地尔硫卓/维拉帕米维拉帕米):):同时作用于心脏组织和血管同时作用于心脏组织和血管减缓心率减缓心率外周和冠脉扩张外周和冠脉扩张负性肌力作用负性肌力作用外周血管扩张外周血管扩张作用维拉帕米地尔硫卓尼卡地平外周血管扩张冠脉扩张前负荷000/后负荷心肌收缩力0/*心率0/0房室传导0不同类别钙拮抗剂不同类别钙拮抗剂(CCBs)(CCBs)对血液动力学的影响对血液动力学的影响小结：尼卡地平降压同时保持脑血流灌注小结：尼卡地平降压同时保持脑血流灌注的特性是其突出优势的特性是其突出优势 降压总的原则：在保证脑灌注的前提下，尽可能降低血压1；不管血压水平，MAP 24小时内降低均不应超过最初的15-30%2；在静脉降压药物中，尼卡地平在缺血区的神经保护作用具有独特优势，其在降低CPP的同时，脑缺血患者的脑组织氧分压(PbtO2)上升至最初的180%3；有证据表明，缓慢滴注方式降压20-30%并不减低脑局部血流量，这可能是尼卡地平相对其他静脉降压药物能够承受较低脑灌注压的原因(2010年自发性脑出血指南将可以颅内压升高患者CPP最低标准从2007年的60-80mmHg降低至60mmHg)4,5。1.Kochanek PM,et al.Crit Care Med.1999;27(5):867-9.2.Rincon F,et al.Critical care 2008;12;237.3.Narotam PK,et al.J Neurosurg 2008;109:1065-1074.4.NiAbe K,et al.(Japanese)No Shinkei Geka 1993;21:1097-101.5.Nishiyama T,et al.Can J Anaesth.2000;47(12):1196-201.佩尔佩尔 推荐剂量推荐剂量起始剂量5mg/h，每15分钟增加2.5mg/h，直至SBP达目标范围，最大剂量15mg/h。一旦达到目标血压，每15分钟减少1-2.5mg/h直到SBP维持在目标范围或药物停用。参考文献：Shah QA,Ezzeddine MA,Qureshi AI.Acute hypertension in intracerebral hemorrhage:pathophysiology and treatment.J Neurol Sci.2007;261(1-2):74-9.谢谢！谢谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
