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窄QRS心动过速的鉴别 窄心动过速分类窄心动过速分类 (1).(1).房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速(AVNRT(AVNRT）(2).(2).房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）(3).(3).房性心动过速（房性心动过速（ATAT）(4).(4).心房扑动（心房扑动（AFAF）(5).(5).窦房折返性心动过速（窦房折返性心动过速（SANRTSANRT）(6).(6).窦性心动过速（窦性心动过速（STST）图1 房速伴房室阻滞这是一长条导联心电图，可见有倒置的P波，心房率为150bpm。导联的P波倒置，说明心房除极很可能起源自心房下部。这是一例房性心动过速。PQRS频率，RR间隔不匀齐，如梯形图所示，这是由于2：1至4：1房室阻滞所致辨别辨别P P波的轴向对确定心房激动的起波的轴向对确定心房激动的起源处是有用的：源处是有用的：1.1.窦性心律时，心房的激动通常自上至下窦性心律时，心房的激动通常自上至下 和自右向左，因而下壁导联（和自右向左，因而下壁导联（、aVF aVF）的）的,P,P波是正向的（直立）的。波是正向的（直立）的。2.2.心动过速的起源处位于右房下部，心房心动过速的起源处位于右房下部，心房 的激动顺序便发生改变，由于心房的逆的激动顺序便发生改变，由于心房的逆 向激动向激动,导致下壁导联的导致下壁导联的P P波是倒置的。波是倒置的。3.3.如果心房激动顺序系自左房至右房，则如果心房激动顺序系自左房至右房，则 导联导联和和avLavL的的P P波是负性（倒置）的。波是负性（倒置）的。4.4.心动过速时的心动过速时的P P波形状与窦性心律时的波形状与窦性心律时的 相似或不同。如果心动时与窦性心律的相似或不同。如果心动时与窦性心律的 P P波相同或十分相似，表明心动过速是波相同或十分相似，表明心动过速是 SANRT SANRT或起源右房上部的房速。或起源右房上部的房速。辨别辨别P P波的轴向对确定心房激动的起波的轴向对确定心房激动的起源处是有用的：源处是有用的：一、窦房结折返性心动过速一、窦房结折返性心动过速1.1.窦房结折返性心动过速（窦房结折返性心动过速（SANRTSANRT）的频率）的频率自自8080200200次次/分分2.2.它起源自窦房（它起源自窦房（SASA）结（）结（SASA结内和结内和/或涉或涉及邻近心房肌内形成折返径路的某个区域），及邻近心房肌内形成折返径路的某个区域），P P波的形状与窦性心律时的完全一样或十分波的形状与窦性心律时的完全一样或十分相似。相似。PRPR期间，期间，QRSQRS波和波和T T波均正常。波均正常。3.3.心率突然增快并不伴以心率突然增快并不伴以P P波形状改变，而波形状改变，而不是心率逐渐增快（这点是窦性心动过速的不是心率逐渐增快（这点是窦性心动过速的特征）特征）二、房性心动过速二、房性心动过速房速（房速（ATAT）常因房内折返激动引起，也可）常因房内折返激动引起，也可由于心房自律性增高或触发活动所致。折由于心房自律性增高或触发活动所致。折返性房速常是阵发性的，约返性房速常是阵发性的，约50%50%的房速成人的房速成人患有器质性心脏病。自律性房速与器质性患有器质性心脏病。自律性房速与器质性心脏病有关，或与洋地黄毒性作用有关。心脏病有关，或与洋地黄毒性作用有关。二、房性心动过速二、房性心动过速房性心动过速的特性：房性心动过速的特性：1.1.心电图上心电图上PP波是规则的，心房率在波是规则的，心房率在 140 140250250次次/分之间。分之间。2.P2.P波的形状和电轴取决于异位心房起搏波的形状和电轴取决于异位心房起搏 灶的位置。灶的位置。P P的形状通常与窦性的形状通常与窦性P P波不波不 同，异位起搏灶最常位于右房上部，因此同，异位起搏灶最常位于右房上部，因此 在在、和和aVFaVF导联。导联。PP波常是波常是 直立的。直立的。3.3.如果房速起源自左房，则在导联如果房速起源自左房，则在导联 、V V5 5、V V6 6和下壁导联（和下壁导联（、aVFaVF）P P波通常是倒立的。（图波通常是倒立的。（图2 2）3.3.房速的房速的PP波之间，特征性的有一段等电波之间，特征性的有一段等电 位线（这与房扑不同）。位线（这与房扑不同）。QRSQRS是窄的。是窄的。4.4.心房率增快时，心房率增快时，PR PR间起往往延长，这间起往往延长，这 是由于房室结的传导减慢。是由于房室结的传导减慢。5.5.用增高迷走神经张力的手法或药物，用增高迷走神经张力的手法或药物，可可 产生房室阻滞，但不能终止房速（因为产生房室阻滞，但不能终止房速（因为 房室结不包含在折返经路内，）这点有房室结不包含在折返经路内，）这点有 助于助于AVNRTAVNRT和和AVRTAVRT的鉴别。的鉴别。二、房性心动过速二、房性心动过速 二、房性心动过速二、房性心动过速 6.6.二度房室阻滞在房速是常见的（取决于二度房室阻滞在房速是常见的（取决于 房室结的反应）房室结的反应）7.7.房速时房速时QRSQRS波与波与PP波的关系不恒定波的关系不恒定房速体表定位房速体表定位AVL导联导联P波负向或等电位波负向或等电位 是是 否否 左房左房AT 右房右房AT或左房或左房RUPV房速房速 II、III、AVF导联导联P波正向波正向 窦律时窦律时V1的的P波双相，波双相，AT时位正相时位正相P波波 是是 否否 心房上部心房上部 心房下部心房下部 低位右心房房速低位右心房房速RPPR 三、心房扑动三、心房扑动1.1.它通常发生在有器质性心脏病患者它通常发生在有器质性心脏病患者2.2.房扑常常起源自右房下部，由下腔静脉入口处，房扑常常起源自右房下部，由下腔静脉入口处，冠状静脉窦口与三尖瓣环之间的右房峡部的环形冠状静脉窦口与三尖瓣环之间的右房峡部的环形运动所致运动所致3.3.房扑分为房扑分为型型 、型。在型。在型型 （普通型）房（普通型）房扑，心房率为扑，心房率为250250350350次次/分，在分，在、aVF aVF 导导联上，房扑波常呈负性波，在联上，房扑波常呈负性波，在QRSQRS波之间形成状如波之间形成状如锯齿的基线。锯齿的基线。三、心房扑动三、心房扑动这是常见的一型，可被心房起搏所超速抑制。这是常见的一型，可被心房起搏所超速抑制。型房扑少见，其心房率更快（型房扑少见，其心房率更快（350 350450450次次/分）。分）。型房扑不能被拖动。型房扑不能被拖动。4.4.房扑常常以二度房室阻滞的型式下传至心室，房扑常常以二度房室阻滞的型式下传至心室，往往是往往是2 2：1 1或或4 4：1 1传导（图传导（图3 3），取决于自主），取决于自主神经的状态和房室结的反应。神经的状态和房室结的反应。四、心房颤动房颤是最常见的房性心率失常，房颤的发生房颤是最常见的房性心率失常，房颤的发生机制是心房内有多条折返径路在发生折返激机制是心房内有多条折返径路在发生折返激动。房颤常伴随器质性心脏病、房颤的心电动。房颤常伴随器质性心脏病、房颤的心电图特征是图特征是P P波消失而出现不规则的心房电活动，波消失而出现不规则的心房电活动，称为房颤波，其频率为称为房颤波，其频率为350350600600次次/分。心室分。心室率绝对不规则。率绝对不规则。四、心房颤动四、心房颤动房颤冲动经由房室旁路（房颤冲动经由房室旁路（APAP）下传（前传）下传（前传）至心室，或有束支阻滞并存，或在窦性心律至心室，或有束支阻滞并存，或在窦性心律时时QRSQRS形状已经是异常的。房颤冲动经由有形状已经是异常的。房颤冲动经由有快速前向传导能力的快速前向传导能力的APAP下传，是一个危险的下传，是一个危险的情况，可导致快速的心室反应，而后者又可情况，可导致快速的心室反应，而后者又可蜕变为心室颤动（室颤，蜕变为心室颤动（室颤，VFVF）。）。AVNRT与AVRT的鉴别房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速一、一、AVNRT定义定义三、三、AVNRT的分类的分类四、四、AVNRT心电图表现心电图表现二、二、AVNRT发生机制发生机制一、定义一、定义 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速:是由房室结内或是由房室结内或周围存在周围存在传导速度不同的两条径路传导速度不同的两条径路造成的折返造成的折返激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏病，是较常见的一种病，是较常见的一种SVTSVT类型。类型。折返的三要素折返的三要素存在传导速度和不应期不同的两条路径存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传生单向阻滞的径路逆传按折返按折返前传、逆传前传、逆传 径路的不同分为径路的不同分为：慢快型（慢快型（S-F 90,慢径前传，快径逆传）慢径前传，快径逆传）快慢型（快慢型（F-S 6，快径前传，慢径逆传），快径前传，慢径逆传）慢慢型（慢慢型（S-S 4，慢径前传，另一慢径逆传），慢径前传，另一慢径逆传）三、三、AVNRTAVNRT的分类的分类生理学基础生理学基础:房室结双径路房室结双径路 慢径路慢径路:传导传导慢慢,不应期不应期短短快径路快径路快径路快径路:传导传导传导传导快快快快,不应期不应期不应期不应期长长长长二二 、S-F型型AVNRT的折返机制的折返机制房室结功能性纵向分离 1.1.窄窄 QRS QRS 波波 心心 动动 过过 速速 2.2.，R P R P 间间 期期 70ms,PR2.RPPR3.II3.II、IIIIII、aVFaVF导联导联P P波倒置波倒置 RPPR快慢型快慢型AVNRT三、慢三、慢-慢型房室结折返性心动慢型房室结折返性心动过速过速 1.1.罕见罕见 2.2.下壁导联下壁导联P P波倒置波倒置 3.P 3.P波几乎位于波几乎位于RRRR间间 期期1/21/2 房室折返性心动过速房室折返性心动过速一、一、AVRT定义定义三、三、AVRT的分类的分类四、四、AVRT心电图表现心电图表现二、二、AVRT发生机制发生机制 房室折返性心动过速，是指在房室之间房室折返性心动过速，是指在房室之间正常的传导系统之外，尚存在多余的正常的传导系统之外，尚存在多余的旁道旁道，这种多余的旁道在某些因素影响下，形成一这种多余的旁道在某些因素影响下，形成一种心房和心室都参与的环形大折返的心动过种心房和心室都参与的环形大折返的心动过速国内速国内AVRTAVRT发生率约占阵发性室上性心动过发生率约占阵发性室上性心动过速的速的5050。一、定义一、定义二二 顺向型顺向型 房室折返性心动过速发房室折返性心动过速发生机制生机制 旁路传导快，不应旁路传导快，不应旁路传导快，不应旁路传导快，不应期长；房室结传导期长；房室结传导期长；房室结传导期长；房室结传导慢，不应期短慢，不应期短慢，不应期短慢，不应期短 激动从心房下传，激动从心房下传，经房室结缓慢传导，经房室结缓慢传导，下传心室，然后通下传心室，然后通过过旁路逆行旁路逆行旁路逆行旁路逆行传回心传回心房，完成一次折返房，完成一次折返循环循环 若是循环周而复若是循环周而复始，则发生折返性始，则发生折返性心动过速。心房和心动过速。心房和心室都是折返环径心室都是折返环径必需部分必需部分 注：顺向型房室折返性心动过速，注：顺向型房室折返性心动过速，QRS波波 为室上性，房室结，希氏束作为折返环的为室上性，房室结，希氏束作为折返环的 前传支，房室旁路作为折返环的逆传支前传支，房室旁路作为折返环的逆传支折返折返三、三、AVRT AVRT分类分类AVRTAVRT的的的的折返折返折返折返环路分为环路分为环路分为环路分为两型两型两型两型O-AVRTO-AVRTO-AVRTO-AVRT（90%90%90%90%）正常传导系统正常传导系统正常传导系统正常传导系统 作为作为作为作为前前前前传支传支传支传支、房房房房室旁道作为室旁道作为室旁道作为室旁道作为逆传支逆传支逆传支逆传支。A-AVRTA-AVRTA-AVRTA-AVRT（10%10%10%10%）房室旁道作为房室旁道作为房室旁道作为房室旁道作为前传支前传支前传支前传支，正常房室，正常房室，正常房室，正常房室 传导系统作为传导系统作为传导系统作为传导系统作为逆传支逆传支逆传支逆传支四、顺向型房室折返性心动过速四、顺向型房室折返性心动过速心电图表现心电图表现o窦性心律窦性心律：心电图可呈心电图可呈显性预激综合征，显性预激综合征，也可以正常也可以正常（潜在、（潜在、隐匿）隐匿）o心动过速心动过速：1.节律匀齐的节律匀齐的窄窄QRS波群波群心动过速心动过速 2.RP 间期间期P R间期，间期，RP70ms 3.房室传导比例始终是房室传导比例始终是1:1 4.可伴有相应导联可伴有相应导联ST压低和压低和QRS波群波群 电交替电交替慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长慢旁路引起的长RPRP间期室上速最常见的是持续性交界区间期室上速最常见的是持续性交界区 反复性心动过速（反复性心动过速（PJRT PJRT），可能是最常见的长），可能是最常见的长RPRP室上速。室上速。(1)(1)容易诱发容易诱发 较快窦律，较晚的房早较快窦律，较晚的房早(2)(2)反复发作反复发作持续性交界性反复性心动过速（持续性交界性反复性心动过速（PJRTPJRT）AVNRT(SF)与与O-AVRT的鉴别诊断的鉴别诊断一、心动过速发作时，一、心动过速发作时，P P波的形态及波的形态及QRSQRS波群和波群和 P 的关系。的关系。二、伴功能性束支阻滞时对、伴功能性束支阻滞时对RRRR间期的影响。间期的影响。三、房室传导关系比例。三、房室传导关系比例。四、窦性心律的四、窦性心律的PRPR间期。间期。一、一、P P波的形态及波的形态及QRSQRS波群和波群和P P 的关的关系系O-AVRTO-AVRT ：R RPPPP间期间期 PR PR间期间期,R,RPPPP间期间期70ms70ms R RPPPP间期固定间期固定区别区别S-FS-F型型AVNRTAVNRT：看不到看不到PP假性假性“s”波波 假假性性“r”波波 假性假性“q”波波 RPRP间期间期PPR间期间期,且且RPP间期间期70ms AVNRT窦性心律时窦性心律时假性假性“r”波波 RPRP间期间期PPR间间期期,且且RPP间期间期70ms 二、伴功能性束支阻滞时，对二、伴功能性束支阻滞时，对RRRR间期的间期的影响影响区别区别O-AVRT：出现了功能性束支阻滞，出现了功能性束支阻滞，RRRR间期间期延长延长35ms35ms，那么支持顺向，那么支持顺向型房室折返性心动过速，并且提示型房室折返性心动过速，并且提示旁路旁路位于束支阻滞同侧位于束支阻滞同侧 S-F型型AVNRT：慢慢-快房室结折返性快房室结折返性心动过速时，心动过速时，可有可有功能性束支阻滞，功能性束支阻滞，但但RR间期是间期是不变不变的的 三、房室传导关系比三、房室传导关系比例例区别区别O-AVRT：始终是始终是1 1：1 1 S-F型型AVNRT：可以是可以是1 1：1 1也可以是2 2：1 1四、窦性心律的四、窦性心律的PR间期间期区别区别O-AVRT：可有显性预激综合：可有显性预激综合征的征的PR间期缩短，也可正常间期缩短，也可正常（隐匿旁路）（隐匿旁路）S-F型型AVNRT：正常：正常 Riva Riva等提出等提出PSVTPSVT发作时心电图发作时心电图 ST-T ST-T 改变可作改变可作为区别为区别AVRTAVRT与与AVNRT AVNRT 的一个有用指标的一个有用指标,在窄在窄QRSQRS心动过速时，在一个或多个导联心动过速时，在一个或多个导联STST段下降段下降0.2mv0.2mv或或T T波倒置提示心动过速机制是通过旁路进行折返。波倒置提示心动过速机制是通过旁路进行折返。AVRTAVRT时时STST段下降的程度显著比段下降的程度显著比AVNRTAVNRT大。大。前沿瞻望 近年近年 Ho Ho 等提出等提出AVRAVR导联导联 ST ST段抬高可用来鉴段抬高可用来鉴别窄别窄QRSQRS波心动过速。波心动过速。AVNRTAVNRT 逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径路路,几乎同步激动间隔及左右心房几乎同步激动间隔及左右心房,逆传逆传 P P 波向量垂直于波向量垂直于aVR,aVR,因此在大多数因此在大多数AVNRTAVNRT无无aVRaVR导联的导联的 ST ST段抬高。段抬高。AVRT AVRT 逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向肌纤维激动心房向肌纤维激动心房,左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经房间隔向右房传导房间隔向右房传导,逆传激动向量为向上、向右逆传激动向量为向上、向右,在在 aVR aVR导导联上多形成正向联上多形成正向 P P 波、波、ST ST段抬高。段抬高。国内有研究显示在窄国内有研究显示在窄QRSQRS波心动过速中，波心动过速中，通过通过 ECG ECG的分析的分析,可大致鉴别约可大致鉴别约 80%80%左右左右的的 PS-VT,PS-VT,但仍有约但仍有约 20%20%的的 PS VT PS VT不能正确不能正确鉴别鉴别,需通过心内电生理检查进一步确诊。需通过心内电生理检查进一步确诊。AVNRT与与O-AVRT的鉴别诊断的鉴别诊断 七、短七、短PRPR综合征综合征短短PRPR综合征也称（综合征也称（LGLLGL）综合征，特征是）综合征，特征是PRPR间间期短（期短（0.12s0.12s），正常的），正常的QRSQRS波和阵发性窄波和阵发性窄QRSQRS心动过速的发作。短心动过速的发作。短PRPR间期也可见于心房小的间期也可见于心房小的或交感神经张力增高的人。或交感神经张力增高的人。八、长八、长RPRP心动过速心动过速这种心动过速的特征是：这种心动过速的特征是：窄窄QRSQRS波，心率为波，心率为125125200bpm;200bpm;清楚可见的清楚可见的PP波，波，P P波在波在、aVFaVF导连通常是倒置的；导连通常是倒置的；RPRP间期长于间期长于PRPR间期，间期，P P：QRSQRS比率是比率是1 1：1 1。八、长八、长RPRP心动过速心动过速1.1.持久的交界性折返激动性心动过速：持久的交界性折返激动性心动过速：PJRTPJRT较长见于儿童患者较长见于儿童患者,其折返径路由房室其折返径路由房室结作为前向肢，而一条异常的缓慢传导的结作为前向肢，而一条异常的缓慢传导的房室旁路作为逆向肢。这个旁路通常位于房室旁路作为逆向肢。这个旁路通常位于间隔部，具有缓慢和递减传导的特性，亦间隔部，具有缓慢和递减传导的特性，亦即与房室结的特性相似。即与房室结的特性相似。八、长八、长RPRP心动过速心动过速2.2.长长RP RP 心动过速的特征表现是频繁自发心动过速的特征表现是频繁自发的心动过速发作和终止，心动过速所经历的的心动过速发作和终止，心动过速所经历的时间多于窦性心律的，因此往往也被称为时间多于窦性心律的，因此往往也被称为“无休止的心动过速无休止的心动过速”。九、窄九、窄QRSQRS室性心动过速室性心动过速起源自室间隔的室速常具有起源自室间隔的室速常具有0.14s0.14s的的QRSQRS时时限。这是由于心动过速的起源处离两根束支限。这是由于心动过速的起源处离两根束支的距离相等，或者起源处靠近希束的分叉部的距离相等，或者起源处靠近希束的分叉部或起源自左束支的一根分支或右束支（分支或起源自左束支的一根分支或右束支（分支性室速）。发现房室分离和性室速）。发现房室分离和/或性融合波，或性融合波，可确立室速的诊断。可确立室速的诊断。十、窄QRS心动过速的鉴别诊断 三窄心动过速的治三窄心动过速的治疗疗药药 物物 治治 疗疗非非 药药 物物 治治 疗疗 药物治疗药物治疗药物选择AVNRTAVNRTAVNRTAVNRT、O O O OAVRTAVRTAVRTAVRT：首首选选ATPATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰A A A AAVRTAVRTAVRTAVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因酰胺房房房房内内内内折折折折返返返返性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速（IARTIARTIARTIART）、窦窦窦窦房房房房折折折折返返返返性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速（SARTSARTSARTSART）、房房房房性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速（AATAATAATAAT）：主主要要以以控控制制心心室室率率为为主主：阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：c、类 成功率40-60%非药物治疗非药物治疗刺激迷走神经刺激迷走神经机制：迷走神经抑制房室结传导，延长其不应期机制：迷走神经抑制房室结传导，延长其不应期方法：颈动脉窦按压、瓦氏动作、呕吐反射、压迫眼球等方法：颈动脉窦按压、瓦氏动作、呕吐反射、压迫眼球等同步直流电复律同步直流电复律适应症：药物治疗无效，血流动力学不稳定者。首选适应症：药物治疗无效，血流动力学不稳定者。首选100J100J心脏快速起搏心脏快速起搏适应症：药物无效适应症：药物无效 合并窦房结功能异常者合并窦房结功能异常者 部部分分血血流流动动力力学学稳稳定定的的宽宽QRSQRS心心动动过过速速（利利于于鉴鉴别别诊断）诊断）合并器质性心脏病出现心功能不全者合并器质性心脏病出现心功能不全者合并器质性心脏病出现心功能不全者合并器质性心脏病出现心功能不全者手术治疗手术治疗明确适应症：明确适应症：预预激激综综合合征征合合并并房房颤颤并并快快速速心心室室率率引引起起流流动动力力学学障障碍碍或或已已有有CHFCHF。AVNRTAVNRT、AVRTAVRT、房速反复发作或合并血流动力学障碍者、房速反复发作或合并血流动力学障碍者相对适应症：相对适应症：预激综合征合并房颤室率不快者预激综合征合并房颤室率不快者显显性性预预激激无无心心动动过过速速但但有有明明显显胸胸闷闷症症状状，除除其其他他原原因因者者从事特殊职业，有特殊要求的显性预激综合征者从事特殊职业，有特殊要求的显性预激综合征者AVJRTAVJRT、AVRTAVRT、房速发作次数少，症状轻、房速发作次数少，症状轻非适应症非适应症：显性预激无心动过速，无症状显性预激无心动过速，无症状非药物治疗导管射频消融非药物治疗导管射频消融 找找找找P P波波波波 有有有有 无无无无 AVNRTAVNRT(或或或或P P重叠于重叠于重叠于重叠于T T中）中）中）中）形态形态形态形态 直立直立直立直立 逆行逆行逆行逆行窦速窦速窦速窦速 RP RPPR RPPR RPPR PR SARTSART房速房速房速房速 房速房速房速房速 FSFS型型型型 PJRTPJRT S-FS-F型型型型(RP(RP70ms70ms）OAVRTOAVRT（RPRP 70ms70ms）SVT鉴别此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢