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五官影像诊断学 眼和眼眶 解剖及影像基础解剖及影像基础 软组织软组织 眼球眼球 视神经视神经 眼外肌眼外肌 球后其它组织球后其它组织1.眼球：左右对称，呈球型，直径眼球：左右对称，呈球型，直径24mm 眼球壁和晶体：眼球壁和晶体：CT值值+35+80Hu高密度浓白影高密度浓白影 眼外肌和视眼外肌和视神经：神经：+12+30Hu中密度灰白影中密度灰白影 玻璃玻璃体：体：-25+5Hu低密度灰白影低密度灰白影 球后脂肪：球后脂肪：-50Hu无密度黑色影无密度黑色影 2.视神经：呈弯曲状视神经：呈弯曲状 视视神经粗约神经粗约34mm 双侧双侧对称对称 视神经三层鞘膜与三视神经三层鞘膜与三层脑膜相连层脑膜相连 3.眼外肌眼外肌 四条直肌（上、下、内、外）四条直肌（上、下、内、外）两条斜肌（上、下）两条斜肌（上、下）提上睑肌提上睑肌 均是横纹肌均是横纹肌 下斜肌起于内下眶壁外下斜肌起于内下眶壁外 余均起于秦氏肌腱环（余均起于秦氏肌腱环（Zinns ring）眶 骨 外观上以视神经为中心，呈四面椎形外观上以视神经为中心，呈四面椎形 上壁：额骨水平板及蝶骨小翼组成，上壁：额骨水平板及蝶骨小翼组成，前外上方有一凹陷前外上方有一凹陷-泪腺窝泪腺窝12cm大小大小 下壁：上颌骨眶面，颧下壁：上颌骨眶面，颧骨眶面及腭骨眶突构成骨眶面及腭骨眶突构成 内侧壁：上颌内侧壁：上颌骨额突、泪骨、筛骨眶板、蝶骨骨额突、泪骨、筛骨眶板、蝶骨 体。内侧壁前部体。内侧壁前部-泪囊窝泪囊窝 外侧壁：颧骨、蝶骨大翼外侧壁：颧骨、蝶骨大翼眶上裂：蝶骨大小翼之间狭长，三角形眶上裂：蝶骨大小翼之间狭长，三角形裂隙裂隙 动眼动眼 滑车滑车 外展外展 三叉三叉神经第一支神经第一支 眼眼静脉静脉 肌维内外间隙：四条直肌起于秦氏肌维内外间隙：四条直肌起于秦氏肌腱环，肌腱环，止于球壁，止于球壁，将椎形眶腔分为将椎形眶腔分为 内、外两部分内、外两部分检查方法 眼眶正侧位像：主要观察眶内容物及钙眼眶正侧位像：主要观察眶内容物及钙化化 视神经孔像：左右对称，直径视神经孔像：左右对称，直径5mm左右左右两侧相两侧相 差差1mm有有临床意义临床意义 横断面及冠状面横断面及冠状面 增强增强CT扫描：鉴别眶扫描：鉴别眶部软组织病变性质部软组织病变性质 三维三维CT重建：眼眶重建：眼眶部骨折的最佳方法部骨折的最佳方法 眼球眼球MRI检查：脉检查：脉络膜和网膜在络膜和网膜在T1WI中显示比中显示比 玻璃体稍高的信号，清晰可见玻璃体稍高的信号，清晰可见炎性假瘤 临床临床 原因不明的眼眶内软组织的非特异性炎原因不明的眼眶内软组织的非特异性炎症症 发病年龄发病年龄1060岁，中年男性多见岁，中年男性多见 以突眼、疼痛、复视，运动障碍以突眼、疼痛、复视，运动障碍 经抗生素及皮质激素治疗有效经抗生素及皮质激素治疗有效CT检查根据病变部位及受累范围分四型检查根据病变部位及受累范围分四型 泪腺型：弥漫性增大，密度均匀，眶窝泪腺型：弥漫性增大，密度均匀，眶窝一一 般不大。骨质无般不大。骨质无破坏。破坏。眼外肌型：内外上下直肌由多到少顺序眼外肌型：内外上下直肌由多到少顺序发发 生，肌腱附着处眼生，肌腱附着处眼环可有增厚环可有增厚 模糊，少模糊，少部分病例仅肌腹肿大，部分病例仅肌腹肿大，肌腱正常肌腱正常 外均可发生。边界不清晰的规则外均可发生。边界不清晰的规则 或不规则肿块。或不规则肿块。弥漫型：病变广泛，眼球壁、泪腺、眼弥漫型：病变广泛，眼球壁、泪腺、眼外外 肌、视神经及球后脂肌、视神经及球后脂肪，形成所谓肪，形成所谓“冰冻眼眶冰冻眼眶”炎性假瘤的鉴别诊断 泪腺型泪腺型-泪腺肿瘤泪腺肿瘤 眼外肌型眼外肌型-Graves病病 肿块型肿块型-眶内肿瘤眶内肿瘤 弥漫型弥漫型-眶内神经纤维瘤、血管瘤眶内神经纤维瘤、血管瘤眶内肿瘤 根据解剖特点眼眶有四个间隙，各间隙的病变根据解剖特点眼眶有四个间隙，各间隙的病变各有特点：各有特点：介于巩膜和球筋膜下间隙：球内肿瘤、视神经介于巩膜和球筋膜下间隙：球内肿瘤、视神经脑膜瘤脑膜瘤 眼外肌及肌间膜围成眼外肌及肌间膜围成-肌锥内间隙：视神经肌锥内间隙：视神经胶质瘤、脑膜瘤、血管瘤胶质瘤、脑膜瘤、血管瘤 直肌与眶骨膜间直肌与眶骨膜间-肌锥外间隙：泪腺肿瘤、肌锥外间隙：泪腺肿瘤、炎性假瘤、淋巴瘤炎性假瘤、淋巴瘤 眶骨膜下的病变：表皮样或皮样囊肿、骨源性眶骨膜下的病变：表皮样或皮样囊肿、骨源性肿瘤肿瘤视网膜母细胞瘤(Retionblastoma)视网膜核层起源的胚胎性恶性肿瘤，具有视网膜核层起源的胚胎性恶性肿瘤，具有 先天性和遗传倾向，绝大多数在先天性和遗传倾向，绝大多数在3岁以下或岁以下或 新生儿新生儿 眼眶内显示细小钙化斑点或斑块，可确定眼眶内显示细小钙化斑点或斑块，可确定 诊断，约诊断，约95%有钙化有钙化 CT见球后壁有肿块突向玻璃体。有时肿块见球后壁有肿块突向玻璃体。有时肿块 较大可占据整个眼球较大可占据整个眼球 视神经可受累增粗，视神经孔开大，表示视神经可受累增粗，视神经孔开大，表示 病变向颅内蔓延病变向颅内蔓延泪腺肿瘤(Tumor of lacrimal gland)眶内肌锥外间隙最常见的肿瘤，半数以眶内肌锥外间隙最常见的肿瘤，半数以上为混合瘤，混合瘤中约上为混合瘤，混合瘤中约80%良性，良性，20%恶性恶性 泪腺区限局或弥漫增大呈软组织肿块型，泪腺区限局或弥漫增大呈软组织肿块型，边界清楚边界清楚 泪腺窝处骨质可受压，骨吸收或变形，泪腺窝处骨质可受压，骨吸收或变形，亦可呈虫蚀状破坏亦可呈虫蚀状破坏 肿块有轻度强化肿块有轻度强化皮样囊肿及表皮样囊肿（Dermoid and Epidermoid Cyst）纤维组织囊壁，内含皮脂腺样油质和角纤维组织囊壁，内含皮脂腺样油质和角化物，如有毛发称皮样囊肿化物，如有毛发称皮样囊肿 好发于眶骨好发于眶骨膜的各个骨缝中，及眉弓外下眶缘处膜的各个骨缝中，及眉弓外下眶缘处 表表现为表面光滑，囊壁均匀的肿块，肿块现为表面光滑，囊壁均匀的肿块，肿块内密度均低内密度均低 可显示骨缝增宽或骨缺损可显示骨缝增宽或骨缺损血管瘤（Cavernous Hemangioma）绝大部分肿块呈圆形或椭圆形，位于肌绝大部分肿块呈圆形或椭圆形，位于肌锥内间隙锥内间隙 肿块呈不均匀质略高密度，典肿块呈不均匀质略高密度，典型者有明显强化型者有明显强化 若肿块内出现圆形小钙若肿块内出现圆形小钙化斑块（静脉石）可定性诊断化斑块（静脉石）可定性诊断 少数形态少数形态不整，边缘不锐利，位于肌锥内外间隙，不整，边缘不锐利，位于肌锥内外间隙，可轻度强化可轻度强化 原发眼眶脑膜瘤(Optic Meningioma)球后肌锥内圆形或椭圆形高密度肿块，球后肌锥内圆形或椭圆形高密度肿块，边缘光滑锐利边缘光滑锐利 肿块有异常对比强化肿块有异常对比强化 典型者典型者CT见到细小砂粒状钙化见到细小砂粒状钙化 可单独侵犯视神经形成典型的双轨征或可单独侵犯视神经形成典型的双轨征或电车轨道征电车轨道征(Tram Track Sign)神经鞘瘤（Neurilemoma）起源于颅神经鞘膜细胞的良性肿瘤起源于颅神经鞘膜细胞的良性肿瘤 大多位于肌锥内间隙呈圆形或椭圆形并大多位于肌锥内间隙呈圆形或椭圆形并有较厚的包膜有较厚的包膜 肿块中等密度，伴有囊变区，多发囊变肿块中等密度，伴有囊变区，多发囊变区是此瘤的典型表现区是此瘤的典型表现 可有轻中度强化可有轻中度强化黑色素瘤（Melanoma）成年人发病的恶性肿瘤成年人发病的恶性肿瘤 多起源于脉络膜，亦可发生于虹膜、睫多起源于脉络膜，亦可发生于虹膜、睫状体状体 球内软组织肿块，多有强化，钙化可有球内软组织肿块，多有强化，钙化可有可无可无 MRI可定性诊断可定性诊断 鼻和鼻窦 鼻腔鼻腔 上壁（顶）上壁（顶）:前部与鼻梁平行，中部是筛前部与鼻梁平行，中部是筛板板 下壁（底）下壁（底）:硬腭、上颌骨腭突、腭骨水硬腭、上颌骨腭突、腭骨水平板平板 内壁：鼻中隔，筛骨垂直板和梨骨构成内壁：鼻中隔，筛骨垂直板和梨骨构成 外壁：三个贝壳状突起，游离缘卷曲或外壁：三个贝壳状突起，游离缘卷曲或垂直，垂直，称上、中、下鼻甲称上、中、下鼻甲 从上向下依次增大从上向下依次增大1/3，各自下，各自下方的间方的间 隙称上中下鼻道隙称上中下鼻道 鼻 窦 颅骨和面骨内的含气空腔颅骨和面骨内的含气空腔-鼻窦共四鼻窦共四对对 依所在位置命名：额窦、蝶窦、筛窦、依所在位置命名：额窦、蝶窦、筛窦、上颌窦上颌窦 依据开口部位不同：依据开口部位不同：前组鼻前组鼻窦：额窦、上颌窦和前组筛窦窦：额窦、上颌窦和前组筛窦 -开口于中鼻道开口于中鼻道 后组鼻窦：蝶窦和后组鼻窦：蝶窦和后组筛窦后组筛窦 -开口于上开口于上鼻道鼻道 检查方法 鼻骨侧位像鼻骨侧位像-诊断鼻骨骨折诊断鼻骨骨折 鼻骨轴位像鼻骨轴位像-观察两侧鼻骨观察两侧鼻骨 克瓦氏位像克瓦氏位像-观察鼻窦观察鼻窦 CT检查检查-冠状位冠状位CT MR检查检查-炎症或肿瘤炎症或肿瘤化脓性鼻窦炎(Supprative Sinusitis)急性期表现为窦腔内云雾状改变急性期表现为窦腔内云雾状改变 慢性期窦壁增厚，窦腔变小，甚至消失慢性期窦壁增厚，窦腔变小，甚至消失 可形成粘膜囊肿和息肉可形成粘膜囊肿和息肉 窦壁骨质受压变薄，骨质吸收，若窦壁窦壁骨质受压变薄，骨质吸收，若窦壁骨质破坏应考虑恶变的可能骨质破坏应考虑恶变的可能内翻乳头状瘤（Ivertingapilloma）起自鼻和鼻窦粘膜常累及一侧筛窦和上起自鼻和鼻窦粘膜常累及一侧筛窦和上颌窦，切除易复发，有颌窦，切除易复发，有5%15%可恶变可恶变 鼻腔及受累一侧筛窦上颌窦内软组织密鼻腔及受累一侧筛窦上颌窦内软组织密度影，窦腔可扩大度影，窦腔可扩大 窦壁受压变薄，亦可窦壁受压变薄，亦可有窦壁骨质破坏，应考虑恶变可能有窦壁骨质破坏，应考虑恶变可能 增强增强一般无强化一般无强化上颌窦恶性肿瘤 大多为鳞癌，其次腺癌、乳头状癌、淋大多为鳞癌，其次腺癌、乳头状癌、淋巴上皮癌巴上皮癌 上颌窦内见到软组织肿块影，可突向窦上颌窦内见到软组织肿块影，可突向窦腔外，有时肿块中有残存骨片腔外，有时肿块中有残存骨片 窦壁骨质呈侵蚀性破坏窦壁骨质呈侵蚀性破坏-诊断主要依诊断主要依据据 一般强化不明显一般强化不明显 MRI可显示肿块长可显示肿块长T1，长，长T2信号信号 其它肿瘤 骨瘤骨瘤 神经鞘瘤神经鞘瘤 脑膜瘤脑膜瘤 巨细胞瘤巨细胞瘤 骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症 牙源性肿瘤牙源性肿瘤咽 部 咽部应用解剖咽部应用解剖 上起颅底，下达第六颈椎上起颅底，下达第六颈椎平面，长约平面，长约12cm 鼻咽：颅底至软腭下鼻咽：颅底至软腭下缘缘 口咽：软腭至舌骨水平面口咽：软腭至舌骨水平面 喉咽：舌骨喉咽：舌骨水平面至环状软骨下缘水平面至环状软骨下缘鼻 咽 顶壁：由蝶骨体和枕骨底部构成顶壁：由蝶骨体和枕骨底部构成 前壁：通后鼻孔前壁：通后鼻孔 后壁：与第后壁：与第1、2颈椎相对颈椎相对 在顶壁与后壁交在顶壁与后壁交界处，有淋巴组织团块界处，有淋巴组织团块-腺样体腺样体 鼻咽两侧壁有咽鼓管开口鼻咽两侧壁有咽鼓管开口-咽口咽口 恰在下鼻甲后缘后方约恰在下鼻甲后缘后方约1cm处处 咽口后上咽口后上方的钩状隆起方的钩状隆起-咽鼓管隆起或圆枕，咽鼓管隆起或圆枕，圆圆枕后方隆起的粘膜皱襞称咽鼓管皱襞。枕后方隆起的粘膜皱襞称咽鼓管皱襞。在在该皱襞与圆枕的后方有深陷的隐窝该皱襞与圆枕的后方有深陷的隐窝-咽隐窝咽隐窝口咽：口咽：后壁以椎前软组织与第后壁以椎前软组织与第2、3颈椎相对颈椎相对 两侧壁前方皱襞两侧壁前方皱襞-舌腭弓舌腭弓 后方皱襞后方皱襞-咽腭弓咽腭弓 两弓之间为两弓之间为扁桃体隐窝扁桃体隐窝 喉咽：喉咽：前壁为喉后面，自上而下为会厌喉面、喉口，前壁为喉后面，自上而下为会厌喉面、喉口，与喉室相通与喉室相通会厌前方左右各一个会厌溪会厌前方左右各一个会厌溪检查方法 鼻咽侧位像鼻咽侧位像 颅底位像颅底位像 茎突摄影茎突摄影 鼻咽部鼻咽部CT轴位扫描，冠状位扫描轴位扫描，冠状位扫描 MRI扫描扫描鼻咽侧位像 鼻咽侧位像鼻咽顶部和咽后壁的软组织鼻咽顶部和咽后壁的软组织厚度厚度 成人顶壁成人顶壁24mm5岁以下岁以下8mm 成人成人 5mm腺样体肥大（Adenoidegetation）腺样体自幼年逐渐增大，腺样体自幼年逐渐增大，10岁以后开始岁以后开始萎缩萎缩 鼻咽侧位像见鼻咽顶后壁软组织广泛或鼻咽侧位像见鼻咽顶后壁软组织广泛或限局性肿胀，增厚限局性肿胀，增厚 表面光滑，清楚表面光滑，清楚 相应部位鼻咽腔变窄。局部骨质无破坏相应部位鼻咽腔变窄。局部骨质无破坏 鼻咽血管纤维瘤 多以男性青少年多以男性青少年1025岁多见，反复大岁多见，反复大量出血为临床首发症状量出血为临床首发症状 鼻咽顶后壁为界限清楚的软组织肿块可鼻咽顶后壁为界限清楚的软组织肿块可压迫邻近组织压迫邻近组织 邻近骨质可有吸收或压迫性破坏邻近骨质可有吸收或压迫性破坏 有明显增强效应，有明显增强效应，MRI具有长具有长T1长长T2信号信号鼻咽癌 大多于大多于4060岁发病，男多于女，血涕岁发病，男多于女，血涕是最常见的早期症状是最常见的早期症状 CT扫描早期一侧咽隐窝消失，变平，两扫描早期一侧咽隐窝消失，变平，两侧咽腔不对称，严重时咽腔狭窄，咽旁侧咽腔不对称，严重时咽腔狭窄，咽旁间隙及颈动脉间隙变窄或消失间隙及颈动脉间隙变窄或消失 病变部位见到软组织肿块影，边界不清病变部位见到软组织肿块影，边界不清楚，呈浸润性生长。局部骨质可有破坏楚，呈浸润性生长。局部骨质可有破坏 MRI长长T1，长，长T2信号，增强中度强化。信号，增强中度强化。对放疗敏感对放疗敏感耳 部 颞骨 鳞部：内外两面 内面：脑回压迹(颞中)和脑膜中动脉 外面：颞突、颞颌关节窝 鼓部：呈“U”字形鼓板，构成外耳道鼓部的 前壁、下壁和部分后壁 乳突部：位于鳞部后下方，内面有乙状窦 岩部：位于枕骨与蝶骨之间，呈三角锥形岩嵴与乙状沟前缘相交处的三角区称-窦硬膜角。此区有乳突窦和内耳结构 内耳道骨管：长约1013mm 内含面神经，听神经及迷路血管 耳 外耳 中耳 内耳外耳：耳廓与外耳道构成 成人外耳道长2.5cm 外1/3软骨性，内2/3为骨性 中耳：鼓室、咽鼓管、乳突窦和乳突气房鼓 室 上下径15mm，前后径13mm 以骨性外道上、下缘为界分上、中、下三部 高于外耳道上壁部分为上鼓室6mm横径 低于外耳道下壁部分为下鼓室4mm横径 两者之间的部分为中鼓室2mm横径 鼓室内有：听骨链、锤骨、砧骨、镫骨 前方：咽鼓管 后方：通过乳突与乳突气房相通乳突气房 气化型 板障型 硬化型 混合型 外半规管：水平走行 内耳 上半规管：垂直于岩骨长轴 后半规管；岩骨长轴平行检查方法 常规X线片检查 许氏位像：乳突25度侧位 麦氏位像：乳突双25度轴位 冠状面CT及横断面CT、三维重建CT MRI检查：听神经病变或肉芽形成时正常表现的几个问题 正常乙状窦前缘与外耳道后壁的距离为1014mm。若此距离小于10mm，应视为乙状窦前位变异 两侧颈静脉孔大小，多不对称，可相差两倍以上，若无骨质破坏或相应临床症状，属正常变异慢性化脓性中耳炎Chroinc Suppurative Otitis Media 根据病变表现不同分为:单纯型 肉芽型 胆脂瘤型单纯型 病菌多由咽鼓管或已穿孔的鼓膜反复进入鼓室而引发粘膜增厚 表现为乳突及其周围气房消失 骨质可增生密度增加 CT扫描可见到听小骨不同程度破坏，但无骨质明显破坏区 肉芽型 多见小儿，常限局性累及听小骨及乳突窦周围骨质，同时有肉芽组织或息肉形成 常局限于上鼓室或乳突窦入口处边缘模糊的破坏区，局部密度可减低或增加 CT增强可有强化 MRI长T1长T2信号胆脂瘤型 一般认为是外耳道上皮经鼓膜穿孔长入鼓室，由于上皮脱落角化物质，胆固醇结晶，鳞状上皮包裹而形成的占位病变，并非真性肿瘤 可使鼓窦或鼓室开大，局限性的透光区，可在乳突蜂房内形成圆形或椭圆形透光区，边缘硬化，光滑 绝大多数伴有慢性乳突炎改变 CT扫描胆脂瘤呈软组织密度，一般无强化谢谢