抗菌药物合理使用原则.pdf

抗菌药物合理应用指导原则抗菌药物合理应用指导原则(草案草案)抗菌药物是目前临床应用面较广、品种繁多的一大类药物。一般可分为杀菌剂与抑菌剂两类。抗菌药物的合理应用体现在药物品种、剂量、时间、途径、病人、疗程及治疗目标均是适宜的，目的是在有效控制感染的同时，减少药物的不良反应和细菌耐药性，力争防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物。参照国家和军队卫生部门的有关规定，结合我区实际情况，制定本抗菌药物合理应用指导原则。一、基本原则一、基本原则1各单位对抗菌药物的应用应严加管理，制定抗菌药物合理应用管理规定，并定期进行调查分析，纳入医院医疗质量管理。2抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。3严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。4使用抗菌药物治疗前，应送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。病情不允许等待时，先依临床病情，可能的病原体，当地及本单位抗菌药物耐药情况等进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病人情况调整用药方案。5对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。6在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。7抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察 72 小时，重症一般观察 48 小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替。8抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在 72 小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。9提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。10严格掌握抗菌药物的预防用药。精品文档交流11严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。12在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。13对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。14使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药安全性。15加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。16对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。17抗菌药物药敏试验，应按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌（VISA）、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRP），有条件者应开展细菌产生的超广谱酶、型-内酰胺酶的检测。18各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现象与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。19抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。20制订抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本-效果比。二、抗菌药物分线管理原则二、抗菌药物分线管理原则(一)抗菌药物分线原则1第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。2第二线药物：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。3第三线药物：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物，应严格控制使用。精品文档交流(二)抗菌药物分线使用管理1根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，应由主治医师以上医师同意后方可使用。2根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由副主任医师以上医师或科主任同意后方可使用。3下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。（1）感染病情严重者如：败血症、感染性休克；中枢神经系统感染；经心肺复苏存活之病人；脏器穿孔者；感染性心内膜炎；严重的蜂窝组织炎；重度烧伤及其他重症感染者。（2）免疫状态低下病人发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗癌化学疗法；WBC1109/L 或中性粒细胞0.5109/L；艾滋病病人。(三)抗菌药物使用分线见表 1。三、抗菌药物预防性使用原则三、抗菌药物预防性使用原则抗菌药物预防性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及病人的易感性等多种因素，再决定是否应用。(一)抗菌药物预防应用的原则1 综合病征的预防用药指征：对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。因此，只有在以下情况才能酌情应用,见表 2。2常见疾病的预防用药见表 3。3外科围手术期预防用药围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物，其预防用药原则：（1）清洁的手术：大致可分甲、乙两类。甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。精品文档交流乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌药物为主。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理。（2）清洁但易受污染的手术。手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超过 48 小时。（3）污染的手术。对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为 4872 小时，药物选用按治疗用药方案进行。（4）围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前 0.51 小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超过 3 小时时可加用一次。术后按上述原则用药。（5）预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。(二)抗菌药物预防性应用的注意事项1已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物。2预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。3清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。4在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。5消化道局部去污染选药条件：口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。四、抗菌药物的联合治疗原则四、抗菌药物的联合治疗原则联合应用抗菌药物适用于下列情况，且以二联为宜，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。1致病菌不明的严重感染。2单一药物不能有效控制的混合感染。3单一药物不能有效控制的严重感染。精品文档交流4单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。5联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。6需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。五、抗菌药物经验治疗原则五、抗菌药物经验治疗原则抗菌药物的经验治疗直接关系到病人的治疗效果，因此十分重要，需认真对待。1须熟悉和掌握常用抗菌药物的天然耐药谱；了解本地区与本单位重要的流行病资料，如多重耐药菌分离率产超广谱-内酰胺酶的革兰阴性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖苷类肠球菌（HLAR）,常见病原菌对抗菌药物的耐药水平；熟悉针对病原菌的抗菌治疗，了解国内外抗菌药物的动态，避免选用细菌耐药性高的抗菌药物。2在给病人抗菌药物经验治疗前，应力争采集标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得药敏试验结果，应及时针对性地进行用药方案调整。3在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗菌药物。4掌握药物的药代动力学、药效学特性及理化性质、临床用药具体要求等，作为制定抗菌药物经验给药方案的依据。5抗菌药物经验治疗用药可参考表 4。六、特殊情况下抗菌药物使用注意事项六、特殊情况下抗菌药物使用注意事项(一)肾功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项1.肾功能不全病人选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小；病人肾功能损害程度；肾功能对抗菌药物药代动力学的影响；血液透析、腹膜透析对药物清除的影响等。肾功能减退时抗菌药物品种选择见表 5。肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表 6。2.肾功能不全病人抗菌药物给药剂量、给药间隔的调整估计法：若抗菌药物绝大部分通过肾脏消除，其维持剂量可通过下表进行估算。附表肾功能减退时给药剂量的估计精品文档交流肾功能试验内生肌酐清除率（ml/min）给药剂量正常90120轻度损害50801/22/3正常量中度损害10501/51/2正常量重度损害38周围血像 WBC12109/L，N80%呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）有多器官功能衰竭糖尿病酮症酸中毒心肺复苏后中性粒细胞减少细胞免疫功能低下、抗体生成障碍中性粒细胞1109/L与急性传染病有密切接触史。进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作表 3常见疾病的预防用药常见疾病名称精品文档交流预防用药指征预防用药指征预防用药方法上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一项者：疑有继发细菌感染年龄60 岁周围血像 WBC10109/L，N80%针对病原菌选药，以-内酰胺类药物为佳菌尿症下述需插导尿管及留置导尿管者妊娠期妇女，老年人中性粒细胞1109/L免疫功能低下者插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西林1g或呋喃妥因 0.1g 或诺氟沙星0.2g，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物，进行治疗用药。留置导尿者在拔管时追加1 次药物肠源性感染重度免疫缺损各种原因所致休克器官或骨髓移植受体中性粒细胞1109/L重症肝炎，肝昏迷严重烧伤病人接受结肠-直肠手术者多器官功能衰竭危重期进行消化道局部去污染，选用多粘菌素 E、妥布霉素、两性霉素 B 等，也可口服链霉素及制霉素感染性心内膜炎风心病、先心病，人工瓣膜病人伴有下列一项：进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作尿路或胃肠道手术或其他侵入性操作术前静脉用青霉素 80 万U 160 万 U，术 后 同 量q8h12d；青霉素过敏者可选用林可霉素 0.6g 或克林霉素 0.3g 或庆大霉素 8 万 U 肌内注射或静滴，术前一次，术后 8h 再用一次精品文档交流术前用氨苄西林 2g 并加用庆大霉素 8 万 U 静滴，术后用药 q8h1d；预防肠球感染可用万古霉素 0.4g 静滴 12 次（间隔 8h）真菌感染长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮经常观察有无表浅真菌感染质激素、细胞毒性药物治疗的病人（如口腔、会阴部位）细胞免疫功能低下者面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者如涂片或培养发现真菌，应根据致病菌及药敏治疗风湿热复发反复发作的链球菌咽炎青少年。有风湿热病史者有风湿性心瓣膜病者长效青霉素 120 万 u 肌内注射，每月一次，持续5 年以上（或用至 25 岁）青霉素过敏者改用红霉素0.2g bid 定期服用流行性脑脊髓膜炎有密切接触的家属、陪护、医务人员磺胺嘧啶12g/d，小儿0.250.5g/d，分 2 次口服，同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏者改用利福平 0.40.6g/d，小儿 10mg/kgd-1，1 岁，减 半，q12h2d结核病PPD 试验阳转需用药物治疗的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿PPD 试验阳转或前后 2 次比较硬结直径增大 6mm 者与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其他疾病需长期应用激素或其他免疫抑制剂者精品文档交流定期送咽拭子、尿、大便真菌培养异烟肼：成人0.3/d，小儿510mg/kgd-1，疗程 0.51 年，以较长时间为妥百日咳近期有百日咳接触史的 7 岁以下儿童红霉素 50 mg/kgd-12w，或克拉霉素 7.5mg/kg.po.bid2w四环素 0.25 qid 或多西环素0.10.2 bid3d霍乱流行地区或密切接触者流行期间非典型腹泻卡氏肺孢子虫感染爱滋病病人长期应用激素及免疫抑制剂者器官或骨髓移植受体SMZ 25 mg/kgd-1，TMP 5mg/kgd-1，分二次口服，持续用药（或定期清扫）危重型肾综合征出血热24h 尿量442 mol/L(5mg/dl)危重期间 35d肺水肿、咯血重症肝炎肝性脑病定期进行咽部、粪便菌群调查重度腹水消化道局部去污染使用激素肝性脑病可选用头孢噻肟钠新生儿感染的预防产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时有胎膜早破 6 小时以上，第二产程延长，羊水以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿放疗后感染放疗后中性粒细胞1109/L各个部位有放射性溃疡精品文档交流可选用青霉素 20 万 u q8h3d或氨苄西林 0.125 iv q8h3d；可分别选用苯唑西林 0.1、青霉素 20 万 u、氨苄西林 0.1，静脉用药 q8h3d；氨苄西林0.1 或 头 孢 噻 肟 钠 0.1 ivq8h3d衣原体：用0.5%红霉素或 1%四环素眼药膏涂眼消化道去污染菌群调查根据优势菌选药，用药 57d皮肤病感染大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加且需应用激素者可根据菌群调查结果针对优势自身免疫疾病需长期、大剂量使用 菌选药，选用 SMZ-TMP（6 个月激素者以下婴儿不用）或红霉素口服定期菌群失调者表 4抗菌药物经验治疗选用药物参考感染种类相伴情况（临床诊断）败血症皮肤软组织感染创伤、疖肿挤压史葡萄球菌属主要为金黄色葡萄球菌可能致病菌首选药物苯唑西林（或氯唑西林）头孢唑啉等第一代头孢菌素独用或加氨基糖苷类大面积烧灼伤葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌属、A 组溶血性链球菌、真菌等气管切开、呼吸器、抗菌肠杆菌科细菌、铜绿假哌拉西林等+氨基糖苷类、氯唑西林头孢他啶、头孢哌酮、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类大剂量青霉素氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸（院内）保留导尿、尿路肠杆菌科细菌、厌氧菌哌拉西林+甲硝唑庆大霉素+克林霉素或氯霉素、氨基糖苷类+哌拉西林等+氨基糖苷类，阿莫西林+舒巴坦、苯唑西林（或氯唑西林）妇科手术后、流产分娩后脆弱拟杆菌、B 组链球菌、肠球菌属、大肠杆菌哌拉西林+甲硝唑、氨苄西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉维酸）氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素哌拉西林或第三代头孢菌素、（去甲）万古霉素哌拉西林等+氨基糖苷类、苯唑西林（或氯唑西林）、氟康唑抗菌药物可选药物林可霉素、克林霉素、红霉素、（去甲）万古霉素、氟喹诺酮类注射剂头孢他啶、头孢哌酮、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类药物应用、慢性肺部感染单胞菌、金黄色葡萄球菌吸入性肺炎（院外）口腔厌氧菌手术操作、前列腺肥大等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属精品文档交流胆管、肠道手术肠杆菌科细菌、脆弱拟杆菌哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林（或阿莫西林）头孢曲松或头孢哌酮，庆大霉素或妥布霉素+舒巴坦（或克拉维酸）氯霉素或克林霉素保留静脉补液导管、人工装置肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、念珠菌属感染性心内膜炎败血症、肺炎等严重感染金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、产碱杆菌等苯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷类苯唑西林+氨基糖苷类、氟康唑第三代头孢菌素、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类（去甲）万古霉素，头孢他啶+氨基糖苷类或氟喹诺酮类人工瓣膜置换术后心内葡萄球菌属、肠杆菌科膜炎（早期术后2个月内）细菌、铜绿假单胞菌、苯唑西林（或哌拉西林等）+庆大霉素（或阿（去甲）万古霉素，头孢他啶+氨基糖苷类或氟喹诺酮类（去甲）万古霉素，氨基糖苷类+哌拉西林（去甲）万古霉素+哌拉西林或氟喹诺酮类注射剂青霉素+氨基糖苷类氨苄西林+氨基糖苷类，（去甲）万古霉素苯唑西林+氨基糖苷类（去甲）万古霉素，氨苄西林+氨基糖苷类类白喉杆菌、念珠菌属米卡星）、氟康唑嗜毒者静脉注射毒品金黄色葡萄球菌、假单苯唑西林（或氯唑西胞菌属、D 组链球菌林）+氨基糖苷类静脉补液（保留静脉导管）葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、念珠菌属口腔、尿路手术或操作（原有心脏病变）人工瓣膜置换术后心内膜炎（迟发，术后2 个月以上）化脓性心包炎草绿色链球菌、肠球菌属草绿色链球菌、肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、肠球菌属金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、A 组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌脑膜炎年龄60岁肺炎球菌、脑膜炎球菌青霉素（大剂量）同上，另有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、流感杆菌、李斯特菌氨苄西林+氯霉素氨苄西林（或哌拉西林）+氨基糖苷类苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷类苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷类（去甲）万古霉素+哌拉西林头孢噻肟或头孢他啶（对肠球菌无效）头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松氯霉素、头孢曲松哌拉西林+氨基糖苷类第三代头孢菌素精品文档交流脑外科手术后金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌苯唑西林（或氯唑西林）、第三代头孢菌素（铜绿假单胞菌用头孢他啶）头孢他啶等第三代头孢菌素+氨基糖苷类脑外伤3d 内肺炎球菌、A 组溶血性链球菌治疗同成人脑膜炎4d 以上同脑外科手术后脑膜炎治疗同脑外科手术后脑膜炎青霉素（大剂量）脑脓肿继发于鼻窦炎或伴紫绀的先天性心脏病继发于中耳炎、乳突炎、肺脓肿草绿色链球菌氨苄西林或（去甲）万古霉素或头孢呋辛厌氧链球菌、类杆菌属、变形杆菌属等肠杆菌科细菌哌拉西林+氯霉素第三代头孢菌素+甲硝唑，替卡西林-克拉维酸，头孢哌酮-舒巴坦创伤或手术后金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林同脑膜炎同脑脓肿（去甲）万古霉素+第三代头孢菌素硬膜下积脓年龄6 岁吸入性肺炎肺脓肿见败血症痰臭味流感杆菌、肺炎球菌氨苄西林肺炎球菌、肺炎支原体红霉素类杆菌属、消化链球菌、梭杆菌属克林霉素头孢呋辛青霉素氯霉素、青霉素（大剂量）精品文档交流痰无臭味肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌头孢唑啉、苯唑西林、甲硝唑克林霉素+氨基糖苷类氟喹诺酮类、替硝唑膀胱炎大肠杆菌、其他革兰阴性杆菌、肠球菌属、衣原体吡哌酸、SMZ-TMP、红霉素、苯唑西林（或氯唑西林）诺氟沙星、苯唑西林（或氯唑西林）氟喹诺酮类口服制剂或注射剂诺氟沙星，阿莫西林+克拉维酸，呋喃妥因、（去甲）万古霉素哌拉西林或庆大霉素、（去甲）万古霉素氨基糖苷类+哌拉西林，第三代头孢菌素，苯唑西林（或氯唑西林）肾盂肾炎首次发作大肠杆菌、奇异变形杆菌、肠球菌属反复发作大肠杆菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、肠球菌属肾周脓肿伴金黄色葡萄球菌败血症、伴肾盂炎金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌苯唑西林等耐酶青霉第一代头孢菌素、（去素、环丙沙星注射剂甲）万古霉素、庆大霉素、第二代或第三代孢菌素前列腺炎急性肠杆菌科细菌、肠球菌属、金黄色葡萄球菌、淋球菌氟喹诺酮类、苯唑西林（或氯唑西林）、复方磺胺药、多西环素、四环素、红霉素慢性附睾，睾丸炎肠杆菌科细菌氟喹诺酮类头孢呋辛、头孢曲松+多西环素用 10d氨基糖苷类+克林霉素（或甲硝唑），氨苄西林+舒巴坦淋球菌、沙眼衣原体、阿莫西林+丙磺舒，多肠杆菌科细菌西环素哌拉西林、苯唑西林脓毒性流产羊膜炎类杆菌属、表皮葡萄球菌、B组溶血性链球菌、（或氯唑西林）肠杆菌科细菌产后晚期（48h 至 6 周内）沙眼衣原体多在经阴道生产后输卵管炎盆腔炎阴道炎多西环素红霉素类杆菌属、肠杆菌科细哌拉西林+甲硝唑、红克林霉素+氟喹诺酮类，罗红霉素，阿奇霉素制霉素栓剂、咪康唑霜、克霉唑霜菌、链球菌属、淋球菌、霉素衣原体属、支原体属念珠菌属、阴道滴虫甲硝唑胆管感染大肠杆菌等肠杆菌科细氨基糖苷类+氨苄西林菌、肠球菌属、厌氧菌或哌拉西林、苯唑西林（或氯唑西林）、甲硝头孢哌酮、氟喹诺酮类精品文档交流唑感染性腹泻痢疾样大便痢疾杆菌、肠道入侵性大肠杆菌（ETEC）、空肠弯曲杆菌、沙门菌属致病性大肠杆菌大便无脓血致病性大肠杆菌磷霉素、头孢氨苄、氟喹诺酮类旅游者腹泻脱水不严重（轻型）产肠毒素性大肠杆菌（ETEC）、沙门菌属、志贺菌属、弯曲杆菌属、气单胞菌、轮状病毒、溶组织阿米巴原虫失水较明显（重症）霍乱弧菌、ETEC、副溶血弧菌等肝脓肿多西环素、四环素氟喹诺酮类对症治疗诺氟沙星、SMZ-TMP、多西环素、哌拉西林吡哌酸、诺氟沙星SMZ-TMP、磷霉素、红霉素肠杆菌科细菌、肠球菌属、类杆菌属、金黄色葡萄球菌、溶组织阿米巴原虫哌拉西林+氨基糖苷类，氨基糖苷类+甲硝唑，苯唑西林（或氯唑西林）同腹膜炎哌拉西林+氨基糖苷类、苯唑西林（或氯唑西林）哌拉西林+甲硝唑第三代头孢菌素（或氟喹诺酮类）+甲硝唑，（去甲）万古霉素膈下脓肿腹膜炎原发性（见于肝硬化或肾病病人）见继发性腹膜炎肠杆菌科细菌、A 组溶血链球菌、金黄色葡萄球菌第三代头孢菌、氟喹诺酮类、（去甲）万古霉素氨基糖苷类+克林霉素，第三代头孢菌素（或氟喹诺酮类）+甲硝唑继发性（肠穿孔等）肠杆菌科细菌、肠球菌属、类杆菌属直肠周围脓肿白血病、中性粒细胞减少肠杆菌科细菌、类杆菌属、肠球菌属、假单胞菌属疖、痈、丹毒、反复发作脓疱、蜂窝织炎、上升性淋巴管炎乳腺炎、乳腺脓产褥期肿金黄色葡萄球菌A 组溶血性链球菌金黄色葡萄球菌哌拉西林+克林霉素、苯唑西林（或氯唑西林）苯唑西林或氯唑西林青霉素氨基糖苷类+甲硝唑头孢唑啉、林可霉素、氟喹诺酮类红霉素苯唑西林或氯唑西林红霉素、林可霉素精品文档交流化脓性关节炎婴幼儿第三代头孢菌素金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、B 组溶血性链球菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林儿童流感杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、A 组溶血性链球菌苯唑西林（或氯唑西林）+氨苄西林头孢呋辛成人淋球菌、金黄色葡萄球菌、A 组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林第三代头孢菌素人工关节、手术后、关节腔内注射表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林（去甲）万古霉素（或克林霉素）+氟喹诺酮类骨髓炎婴幼儿（小于 6 个月）A组和B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌大于6个月的儿童及成人金黄色葡萄球菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林第三代头孢菌素、（去甲）万古霉素苯唑西林（或氯唑西林）克林霉素+头孢唑啉，（去甲）万古霉素克林霉素+氨基糖苷类骨关节术后金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林（或氟喹诺酮类）表 5肾功能不全病人抗菌药物品种选择可使用正常剂量或剂量略减者氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇可选用，剂量需中等程度减少者青霉素、阿洛西林、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、氟喹诺酮类、林可霉素、亚胺培南避免应用，确有指征使用时尽量根据血药浓度调整剂量不宜应用者氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素 B、氟胞嘧啶、SMZ-TMP四环素类（多西环素、米诺环素除外）、多粘菌素、呋喃妥因、萘啶酸、咪康唑、长效磺胺类精品文档交流表 6肾功能减退时抗感染药物的剂量调整正常治疗量（1）药物青霉素氨苄西林阿莫西林哌拉西林肾功能减退（Ccr ml/min）时调整剂量1050q8hq612hq812hq68hq612hq8hq12hq8hq12hq812hq12hq8hq24hq1224hq1224hq12hq2448hq24h0.3g q24hq24hq1624hq1224hq12h30%70%q12h（2）（Ccr90ml/min）508040 万400 万 u q6hq 6h0.252g q6h0.250.5g q8h3g q4hq 6hq8hq46hq6hq4hq8hq6hq8hq8hq8hq8hq24hq8hq8hq12hq812hq12hq12hq12hq12hq812hq6h60%90%q812h母体 血 清 药 物 浓 度25%50%者乳汁药物浓度 母体 血 清 药 物 浓 度25%者磺胺药、TMP、异烟肼、甲硝唑、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、四环素、阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、氨苄西林青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、头孢唑啉、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛、呋喃妥因、氨曲南表 12常用抗菌药物主要不良反应不良反应类型肾脏损害主要诱发药物氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素 B、（去甲）万古霉主要表现尿常规检查异常、血生化检查异常、尿量变化、肾功能减退直至衰竭等。素、头孢菌素类、青霉素类、肾毒性大多为可逆性，一般于停药后四环素类、磺胺类等肝脏损害红霉素酯化物、四环素类、林可霉素、克林霉素、磺胺逐渐恢复血清转氨酶升高、黄疸、肝肿大、肝细胞脂肪变性、肝炎症状等。肝损害类、呋喃唑酮、两性霉素B、大多为可逆性，于停药后逐渐恢复头孢菌素类、青霉素类等胃肠反应大环内酯类、四环素类、氯霉素、头孢菌素类、青霉素类等神经系统损害青霉素、氟喹诺酮类、氨基痉挛、癫痫、听力和视力损害、周围恶心、呕吐、上腹不适、腹泻等精品文档交流糖苷类、（去甲）万古霉素、神经炎、神经肌肉接头阻滞等多粘菌素 B、呋喃类、亚胺培南等造血系统损害氯霉素、青霉素类、头孢菌素类、克林霉素、链霉素、四环素、两性霉素 B、磺胺类、（去甲）万古霉素等变态反应几乎所有抗菌药物均可引起，常见药物为青霉素类、链霉素、喹诺酮类、磺胺类、甲氧苄啶、呋喃类、两性霉素 B 等二重感染广谱抗菌药物未被抑制细菌的大量繁殖，引起呼吸系统、泌尿系统、消化道感染甚至败血症表 13主要抗菌药物之间的相互作用抗菌药物抗菌药物 内酰胺类抗生素不耐酶青霉素或不耐酶头孢菌素主要经肾小管排泄的 内酰胺类酶抑制剂、克拉维酸或青霉烷砜（舒巴坦）丙磺舒、保泰松、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺药、硫氧唑酮防止抗菌药物为 内酰胺酶破坏，增强抗菌作用通过减少 内酰胺类药物在肾小管排泄，使血药浓度和脑脊液药物浓度提高蛋白结合率高的青霉素类或头孢菌素类头孢噻啶、头孢噻吩等第一代头孢菌素氨基糖苷类、髓袢利尿剂、多肽抗生素（多粘菌素、万古霉素、卷曲霉素、杆菌肽等）氨基青霉素类（氨苄西林等）尿酸抑制剂（别嘌醇）具有甲基四氮唑的头孢菌素（头孢哌酮、拉氧头孢等）乙醇（应用头孢菌素类后饮酒）口服抗凝血药、阿司匹林维生素 K精品文档交流贫血、粒细胞和血小板减少、再生障碍性贫血、凝血功能障碍、自身免疫性溶血性贫血、溶血尿毒综合征皮疹、过敏性休克、药物热、血清病型反应、溶血性贫血等配伍药物配伍药物相互作用结果相互作用结果蛋白结合率高的非甾体抗炎剂通过蛋白结合竞争可使游离抗生素的浓度增高增加肾毒性增加皮疹发生率；出现戒酒硫样反应；增加出血危险性（由于低凝血酶原血症）；防止此类头孢菌素引起的出血反应广谱青霉素口服避孕药通过青霉素清除能阻碍避孕药失活的肠道细菌，使避孕药失效-内酰胺类氨基糖苷类（尤其是庆大霉素、妥布霉素）两者在同一容器内滴注或注射，前者可使后者失活；在肾功能减退、血药浓度高、半衰期长时在人体内也可发生此现象青霉素类、头孢菌素类红霉素、四环素、两性霉素 B、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素等）苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙嗪、维生素 B 组、维生素 C-内酰胺类静脉输液中加入后类药物时将出现混浊青霉素能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝素、在同一容器内静滴有配伍禁忌（减谷氨酸、精氨酸弱抗菌药物活性或出现混浊变色）氨苄西林氯霉素琥珀酸钠、水解蛋白、氯化钙、在同一容器内联合静脉滴注有配伍葡萄糖酸钙、右旋醣酐、氢化可的松琥珀酸盐禁忌氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类尿碱化剂后者可增强前者治疗尿路感染的效果头孢噻吩、头孢唑啉、甲氧西林、万古霉素、多粘菌素类、两性霉素 B、甲氧氟烷（去甲）万古霉素、利尿剂、高剂量阿司匹林挥发性麻醉剂、箭毒、高剂量镁盐加强神经肌肉接头的阻滞作用，可出现肌肉麻痹、呼吸抑制等维生素 C酸化尿中的氨基糖苷类，使之抗菌作用减弱氯霉素氯霉素利福平由于利福平对氯霉素代谢酶的诱导，而降低氯霉素在血和脑脊液中的浓度磺胺药增加对造血系统的毒性加重耳毒性加重肾毒性磺脲降糖药（氯磺丙脲）、苯妥英钠、通过氯霉素抑酶作用，使配伍药物口服抗凝剂的血浓度增高，半衰期延长，作用加强精品文档交流酒对乙酰氨基酚出现双硫醒样反应通过代谢竞争，氯霉素加重对乙酰氨基酚的毒性；氯霉素血清半衰期延长烷化抗癌药相互增加毒性；通过对活性代谢产物的抑制而降低环磷酰胺的作用氨基比林、非甾体抗炎药大环内酯类大环内酯类碱性药相互增加对造血系统的毒性调整尿 pH 而加强大环内酯类抗菌活性雌性激素、避孕药大环内酯类（尤其三乙酰竹桃霉素）四环素类四环素类尿酸化剂卡马西平增加肝毒性（胆汁淤积）增加神经毒性增加抗菌作用含二价、三价阳离子口服药（铝、钙、通过螯合作用或其他机制，影响四镁、铋等抗酸制）、铁制剂、抗胆碱药环素类吸收口服抗凝剂加强抗凝作用（肠道细菌合成维生素 K 减少），引起出血多西环素、米诺环素苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥通过诱导酶作用，降低多西环素和米诺环素半衰期；与苯巴比妥合用可发生中枢神经系统抑制多粘菌素类多粘菌素 B、多粘菌素 E尿酸化剂头孢噻啶、甲氧西林、氨基糖苷类箭毒等肌肉松弛剂增强抗菌活性增加对肾脏毒性增强神经肌肉接头的阻滞作用，引起呼吸麻痹利福平利福平喹诺酮类增强对肠杆菌科细菌、不动杆菌属的抗菌活性两性霉素 B、氟胞嘧啶、酮康唑等吡咯类药物甲氧苄啶体外及动物实验增强对深部真菌的抗菌作用出现体外拮抗作用精品文档交流酮康唑、氯霉素、口服降糖药、肾上腺皮质激素、洋地黄、甲基多巴、奎尼丁、安妥明等口服避孕药巴比妥类环孢素丙磺舒通过透导酶作用降低配伍药物的血浓度，减弱其药理活性月经周期紊乱，避孕失败降低利福平的血浓度降低环孢素血浓度通过肝细胞膜受体的竞争，延长利福平血清半衰期，提高利福平血浓度，增加利福平毒性（去甲）万古霉素（去甲）万古霉素甲硝唑甲硝唑氯霉素乙醇增加对造血系统毒性双硫醒样反应、急性精神病、意识模糊口服抗凝剂苯巴比妥及其他酶诱导剂西咪替丁增强抗凝作用，引起出血缩短甲硝唑血清半衰期延长甲硝唑血清半衰期，提高其血浓度，可增加神经毒性呋喃类呋喃妥因尿酸化剂增强抗菌作用，但呋喃妥因尿排泄量减少尿酸化剂阿司匹林、硫氮唑酮增多尿中排泄，但对抗菌活性不利通过肾小管分泌竞争，减少呋喃妥因尿中排泄喹诺酮类常有拮抗作用（变形杆菌属、克雷伯菌属）喹诺酮类喹诺酮类尿碱化剂降低某些喹诺酮类的抗菌作用和尿药浓度含镁、铝的抗酸剂可能通过螯合作用，影响喹诺酮类自胃肠道吸收依诺沙星、环丙沙星磺胺药茶碱类提高茶碱类浓度、有癫痫发作危险髓襻利尿剂、肾毒性或耳毒性药物增加耳、肾毒性精品文档交流磺胺药-内酰胺类通过肾小管分泌竞争，减少-内酰胺类排泄碱化剂苯妥英钠增加尿中溶解度增加苯妥英钠血浓度和毒性，如眼球震颤、共济失调等抗酸剂环孢素蛋白结合高的磺胺药（尤其是磺胺苯吡唑）口服降糖药口服抗凝剂增加磺胺药在胃肠道的吸收降低环孢素血浓度通过蛋白结合竞争增 加 出 血和抑制两种配伍药低血糖反应增加的生物转化两性霉素 B两性霉素 B洋地黄由于两性霉素 B 所致的低血钾，增加洋地黄毒性箭毒类药物易出现神经肌肉接头阻滞，导致呼吸麻痹糖皮质激素噻嗪类利尿剂环孢素易出现低血钾症增加低血钾作用和肾毒性增加肾毒性四环素类、抗组胺药、青霉素钾或钠、可能发生沉淀，不可在同一溶器内维生素、盐水咪唑类药酮康唑胃酸化剂肾上腺皮质激素可增加酮康唑在胃肠道的吸收防止肾上腺功能减退给药H2受体抑制剂（西咪替丁、雷尼替丁）、配伍药物抑制酮康唑在肠胃道的吸抗酸剂、抗胆碱药环孢素收增加肌酸血症，增加环孢素血浓度、延长其血清半衰期灰黄霉素异烟肼精品文档交流增加肝毒性异烟肼利福平、吡嗪酰胺胃抗酸药苯妥英钠增加肝毒性反应减少和延迟异烟肼在胃肠道的吸收异烟肼抑制苯妥英钠的代谢性生物转化；后者血浓度增高则出现毒性反应卡马西平双硫仑口服抗凝剂中枢兴奋剂肾上腺皮质激素异烟肼的肝毒性和卡马西平的中枢神经系统抑制作用皆增加易出现精神反应、共济失调等有出血危险增加抽搐危险降低异烟肼血浓度，在慢乙酰化者加速异烟肼乙酰化和肾排泄补充材料：美国美国 FDAFDA 划分的药物对妊娠的影响（按其危险性分为划分的药物对妊娠的影响（按其危险性分为 5 5 类）类）A 类孕妇的对照试验未发现药物对妊娠头三个月的胎儿有危害，也没有发现对妊娠其他阶段的胎儿有不良影响，估计药物对胎儿的危险性极小。B 类目前尚无孕妇对照试验来证实药物对胎儿的安全性，但动物试验未发现药物对胎儿产生危害，或者在动物试验中发现药物对胎儿会产生危害（降低母体生育能力除外），但在孕妇的对照试验中未发现药物对胎儿产生危害，包括妊娠头三个月和以后的妊娠阶段。C 类动物研究发现对胎儿有不良作用（致畸、杀胚或其他作用），但未在孕妇中做对照研究。或者孕妇或动物试验的结果不可靠。本类药物只能在其可能带来的益处胜过对胎儿的危险时才能使用。D 类有明确证据表明对人类胎儿有危害，但尽管如此，若用药对孕妇的益处大于损害仍然可以使用，例如存在危及生命的或严重的疾病时，没有更安全的药物可供使用，或虽有安全药物但使用无效。X 类动物或人类的研究均发现药物导致的胎儿异常，或根据人类和动物用药经验，有危及胎儿的证据，孕妇使用此类药物的风险明显大于可能获得的任何效益。故妊娠或可能受孕的妇女禁用此类药物。抗生素的合理应用一、抗生素（Antibiotics）及分类精品文档交流指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。自 1940 年以来，青霉素应用于临床，现抗生素的种类已达几千种。在临床上常用的亦有几百种。其主要是从微生物的培养液中提取的或者用合成、半合成方法制造。其分类有以下几种：（一）-内酰胺类青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有 -内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类（thienamycins）、单内酰环类(monobactams)，-内酰酶抑制剂(-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。（二）氨基糖甙类 包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。（三）四环素类 包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。（四）氯霉素类 包括氯霉素、甲砜霉素等。（五）大环内脂类 临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。（六）作用于 G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。（七）作用于 G 菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。（八）抗真菌抗生素 如灰黄霉素。（九）抗肿瘤抗生素 如丝裂霉素、放线菌素 D、博莱霉素、阿霉素等。（十）具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。二、抗生素的使用原则临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则：（一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。（二）发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。（四）皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G 的局精品文档交流部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。（五）严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗：