重症医学科常见疾病诊疗指南.pdf

重症医学科重症医学科常见疾病诊疗指南常见疾病诊疗指南第一节第一节 心肺脑复苏抢救常规心肺脑复苏抢救常规【概述】心跳呼吸骤停属最危重的临床疾病状态,必须分秒必争进行抢救,采用急救手段恢复已中断的呼吸循环称心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation,CPR)。CPR 最早始于 1958 年，1960 年将其标准化并广泛用于临床，最新的国际心肺复苏及心血管急救指南于 2010 年重新修订。新指南对复苏程序进行了较大的修改，将成人、儿童和婴儿(不包括新生儿)的基础生命支持程序从 A-B-C(开放气道、人工呼吸、胸外按压)更改为 C-A-B。【诊断】一、病因儿童呼吸心跳骤停多由于气道阻塞和缺氧，先引起呼吸骤停，继而心搏骤停，呼吸道感染是儿童最常见疾病，由呼吸道分泌物堵塞而致的窒息成为小儿呼吸心跳骤停的主要直接因素。儿童呼吸心跳骤停的病因如下：1.呼吸系统疾病：上气道阻塞(异物、反流、喉痉孪、喉水肿等)、下气道疾病(继发于呼吸衰竭或呼吸停止的疾病)。2感染：败血症、脑膜炎。3中毒与药物过敏：麻醉性抑制剂、镇静剂、抗心律不齐药中毒、青霉素过敏。4循环系统疾病：休克、先天性心脏病、心肌炎、心包炎、心律紊乱。5婴儿猝死综合征。6中枢神经系统疾病：颅脑外伤、颅内感染、颅内出血、颅内肿瘤、脑疝等。7创伤和意外：窒息、溺水。8代谢性疾病：酸碱和电解质紊乱。二、临床表现呼吸心跳骤停常有如下临床表现：1突然出现昏迷，部分患儿有一过性抽搐。2瞳孔散大。3大动脉搏动消失。4心音消失及心动过缓。5呼吸停止或严重呼吸困难。6心电图显示等电线或极缓慢心律。如能早期掌握心跳骤停前的先兆，及时判断并尽早实施心肺复苏术常可提高患儿存活率，临床上迅速而准确的诊断依据是：1.突然出现昏迷。2.大动脉搏动消失。3.呼吸停止。与成人相比，小儿心搏骤停很少原发于心脏疾病，而多为严重疾病的终末结果，在儿科多因呼吸停止造成的严重低氧血症和高碳酸血症所致，先引起呼吸骤停，继而心搏骤停，因此保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一。【治疗】标准心肺复苏程序内容包括 1.基本生命支持(Basic lifesupport，BLS)2.进一步生命支持(Advanced life support，ALS)3.延续生命支持(Prolonged life support,PLS)。一、基本生命支持(Basic life support，BLS)：是心肺复苏的第一阶段，主要目的是建立人工循环，保持呼吸道通畅和人工呼吸，即心肺复苏 CAB。其中包括胸外按压(circulation,C)，开 放 气 道(airway,A)，建 立 人 工 呼 吸(breathing,B)。1.胸外按压(circulation,C)：在保持呼吸道通畅同时，积极建立循环保证供给重要生命器管的血液,如果未触到脉搏或心率小于 60 次/min，即开始胸外按压。如果无呼吸但脉搏存在，则单作人工呼吸，成人 10-12 次/min、儿童 12-20次/min。小儿胸外按压要求应注意(图 2-1，图 2-2，图 2-3)：(1)用力压：胸骨下陷深度至少为胸部前后径的 1/3(婴儿约为 4 cm，儿童约为 5 cm，成人至少 5cm)。(2)快速压：按压频率至少100次/min(新生儿120次/min),且让胸廓充分回复。(3)尽量减少中断按压的频率和时间。(4)若未建立高级人工气道，按压/通气比：新生儿3：1；单人施救 30：2；双人施救 15：2。高级气道建立后，呼吸频率 8-10 次/min，期间不停止胸外心脏按压，按压频率约 100次/min。(5)胸外心脏按压有效的指征：每次按压均可触及脉搏搏动。图 1-18 新生儿和小婴儿双指按压法图 1-19 新生儿和小婴儿双手拇指环抱按压法图 1-20 1-8 岁儿童单手心脏按压法2开放气道(airway,A)：保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一，只有呼吸道通畅其它复苏程序才能发挥作用。开放气道的手法是：病人体位平卧硬板床,伸展颈部，气道平直，避免舌根后坠,同时清理口、咽、鼻分泌物和异物，具体方法有压额抬颏法和下颌牵拉法(图 1-21，图 1-22)。图1-21压额抬颏法图1-22下颌牵拉法3.人工呼吸(breathing,B)：在保持呼吸道通畅后，仍无自主呼吸的患儿要积极做辅助呼吸，保证供给重要生命器官的氧气。辅助呼吸的方法有：(1)口对口人工呼吸法：口对口人工呼吸法是最简单最有效最易于施行的现场急救措施，要点是：保持气道开放位；每次送气时间 115 秒；胸部抬起。对存在脉搏但呼吸停止的无反应患儿仅行人工呼吸，无需胸外按压，成人10-12 次/min、儿童 12-20 次/min(图 1-23)。图 1-23 口对口人工呼吸法(2)呼吸气囊人工呼吸法：使用时将呼吸气囊的面罩盖紧病儿的口鼻，同时用呼吸气囊的皮球给病儿送气,但应注意避免引起胃胀气(图 1-24)。图 1-24 呼吸气囊人工呼吸法(3)气管内插管法：气管内插管是最有效建立辅助呼吸首选方法、有条件应尽早使用(图 3-8)，导管内径的选择为足月新生儿、小婴儿 3mm 或 3.5mm；1 岁以内 4mm;1-2 岁 5mm。2 岁以上儿童还可以按以下公试计算；管腔内径=4+年龄/4(无囊导管),管腔内径=3+年龄/4(有囊导管)。气管插管位置的判断：随病人呼吸气管导管内出现雾气，上腹无彭胀,胸廓起伏好，两则呼吸音相等，缺氧改善，X 线导管尖端位于 1,2 胸椎水平或气管分叉上 2-4cm。图1-25 气管内插管法(4)气管切开法：紧急状态下可行环甲膜穿刺法或环甲膜造口术，环甲膜穿刺法采用 16 或 18 号粗针与注射器相连，当吸入空气时表明已进入气管。儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤见表 1-27表 1-27 儿童和婴儿的关键基础而生命支持步骤内容成人儿童无反应(所有年龄)识别没有呼吸或不能正常呼机(即仅仅是喘息)不呼吸及仅仅是喘息婴儿对于所有年龄、在 10 秒钟内未扪及脉搏(仅限医务人员)心肺复苏程序按压速率C-A-B每分钟至少 100 次至少 1/3 前后至少 1/3 前后按压幅度至少 5 厘米径大约 5 厘米胸廓回弹径大约 4 厘米保证每次按压后的中断医务人员每 2 分钟交换一次按压职责尽可能减少胸外按压的中断尽可能将中断控制在 10 秒钟以内仰头提颅法(医务人员怀疑有外伤：推举下颌法)30：230：21 或 2 名施救者单人施救者15：22 名义务人员施救者按压中断气道按压一通气比率(置入高级气道之前)通气：在施救者未经培训或经过培训但不熟练单纯胸外按压的情况下使用高级气道通气(医务人员)每6至8秒钟1次呼吸(每分钟8至10次呼吸)。与胸外按压不同步大约每次呼吸 1 秒时间明显的胸廓隆起尽快连接并使用 AED，尽可能缩短点击前后的除颤胸外按压中断；每次点击后立即从按压开始心肺复苏。二、进一步生命支持(Advanced life support，ALS)：经过 BLS 后应采取进一步生命支持，是 CPR 的第二阶段，主要目的努力恢复自主心律和自主呼吸，以保证生命体征基本稳定，其中包括心肺复苏药物的使用。给药途径首选静脉给药，上腔静脉系统给药最好，以中心静脉最佳(锁骨下静脉，颈内静脉)，在静脉通道建立困难时，如已行气管插管，可气管内给药，新指南强调并推荐骨髓给药，若静脉穿刺失败或未能建立可靠的静脉通道，可使用骨髓给药。1.儿科常用复苏药物见表 1-28。表 1-28儿科常用复苏药物药物剂量适应症备注肾上腺 IV/IO：0.01mg/kg 为心肺复苏首选药肾上腺素 不能素(1:10000，物与碱性液 在同一管道输注；药0.1ml/kg)；ET:0.1mg/kg(1:1000，0.1ml/kg)物不能渗出，易致局部皮 肤坏死、溃疡形成。3-5 min 后可重复。腺苷首剂：0.1mg/kg有症状的室上性心在连续心 电监重复：0.2mg/kg动过速治疗的首选护下用药。(最大单剂 12mg)药物。必须注意，腺 快速推注 并用苷不得用于非规则生理盐水冲洗。宽 QRS 波群心动过速。胺碘酮 5mg/kg(IV/IO),各种室上性或室性监测心电 图和血压；注意调整注射速度，出现灌注心率 时给药要慢(20-60 分钟)；谨慎合用其它可引起 QRS间期延长 的药物。阿托品 IV/IO：0.02mg/kg/心动过缓、房室传导 有机磷农 药中次阻滞伴室率缓慢的毒可大剂 量使重复达 15mg/kg，心律失常最大剂量 300mgET:0.04-0.06mg/kg/次最小单次剂量：0.1mg，最大单次剂量：0.5mg如果需要，可重复使用氯化钙 20mg/kg(即 10%病儿。用；新指南不再建议在治 疗无脉性心电 活动(PEA)/心搏停止时常规性 地使用阿托品。低钙血症、高钾血缓慢给药；对于(10%)氯化钙 0.2ml/kg)，症、高镁血症和钙通 心脏骤停患儿最大单次剂量2.0g/次。葡萄糖 0.5-1g/kg(IV/IO)5-10ml/kg(D10W)低血糖道阻滞剂中毒。不要常规性地给予钙剂。心肺复苏 不常规使用。利多卡 负荷量：1mg/kg，复发性室性心动过心输出量 低或因可重复，维持量速、心室纤颤或显著 肝、肾功能衰竭：性的异位节律(频发 时发生毒 性反室性早博)应的危险 性增加，包括引起心肌、循环系统的抑制和中 枢神经系统的症状。20-50 g/kg/min碳酸氢 1mmol/kg(IV/IO)，只有在进行有效的心肺复苏 不常钠缓慢给药通气给氧、肾上腺素 规使用；注意监和胸外按压，心跳仍 测血气分析。末恢复者，可考虑使用碳酸氢钠；高钾、三环抗抑郁药导致心脏毒性可用碱性药物.注：IV/IO 静脉/骨髓内注射，ET：气管内给药2除颤:强调只除颤 1 次,立即行 5 次 CPR(2min),因为除颤浪费时间,导致胸外有效按压中断，首次 2-4J/kg，若无效，需进行第二、三次，剂量为4J/kg。对于婴儿，应首选使用手动除颤器而不是 AED 进行除颤。如果没有手动除颤器，则优先使用装有儿科剂量衰减器的 AED。三、延续生命支持(Prolonged life support,PLS)：在保证生命体征基本稳定的基础上，积极开展脑复苏，主要目的防止中枢神经系统后遗症的发生。CPR 的对象是各种原因引起的呼吸心脏骤停患儿，经过基本生命支持和进一步生命支持后，患儿呼吸心跳恢复，并不意味着 CPR 成功，小儿脑复苏是 CPR 最终达到的目的，只有脑功能得到完全恢复，才能说是 CPR 成功，因此脑功能在 CPR 中是否能完全恢复，目前已做为复苏成功的首要评价标准。因此更易将复苏的全过程称为心肺脑复苏(Cardiopulmonary Cerebral resuscitation,CPCR)。心肺复苏早期成功的征象有1瞳孔缩小和光反射恢复。2睫毛反射出现。3肌张力增强甚至出现不自主运动。4自主呼吸恢复。小儿 CPCR 成功的标准为：心肺功能恢复至病前水平，无惊撅、喂养困难及肢体运动障碍，语言表达正常，智力无障碍。检查环境是否安全检查反应和呼吸(5 s，10 s)无反应，无呼吸或仅有喘息样呼吸；派人启动紧急反应系统，获取AED/除颤仪1 名施救者，若目击患儿猝倒，启动紧急反应系统，获取 AED/除颤仪有脉搏每 3-5 秒 1 次人工呼吸；若经充分给氧和通气后脉搏仍60 次/min，开始胸外按压；每 2 分钟检查脉搏检查脉搏，10 s无脉搏或不能确定有无脉搏开始胸外按压和人工呼吸；1 名施救者 30:2,2 名施救者 15:22min 后启动紧急反应系统，获取AED/除颤仪，取得后立即使用检查心律，是否可电击可电击1 次电击，立即继续 CPR，每 2 分钟检查心律不可电击继续 CPR，每 2 分钟检查心律图 1-26 无脉心律复苏流程无脉心律可电击无脉室性心动过速/心室颤动不可电击心跳停搏/无脉电活动除颤：2 J/kg；立即 CPR；2 min 后复查心律无效除颤：4 J/kg；继续 CPR；肾上腺素：静推注射或骨髓腔注射 1:10000,0.01 mg/kg，气管内给药 1:1000,0.1 mg/kg；2 min 后复查心律无效除颤：4-10 J/kg继续 CPR；药物：胺碘酮 5 mg/kg，利多卡因 1 mg/kg，硫酸镁 25-50mg/kg(尖端扭转型室性心动过速)；2 min 后复查心律；治疗可逆性病因立即 CPR；肾上腺素：静脉注射或骨髓腔注射 1:10000,0.01mg/kg，气管内给药 1:1000,0.1mg/kg，3-5 min 可重复；每 2 分钟检查心律；治疗可逆性病因可逆性病因(6H5T)：Hypovolemia 低血容量Hypoxia 低血氧症Hydrogenion 酸中毒Hypo/hyperkalemia低/高钾血症Hypoglycemia 低血糖Hypothermia 低体温Toxins中毒Tamponade，cardiac 心包填塞Tension pneumothorax张力性气胸Thrombosis(coronary or pulmonary)冠脉栓塞或肺栓塞Trauma创伤图 1-27 无脉心律复苏流程第二节第二节 脓毒症脓毒症(感染性感染性)休克抢救常规休克抢救常规【概述】【概述】休克是组织灌注不足或血流分布异常所导致的一种广泛的细胞低氧性急性循环衰竭。其主要的临床特点为全身组织低灌注和重要脏器的功能障碍。感染性休克(Septic shock)是感染引起全身炎症反应综合征产生脓毒症的基础上出现以循环功能障碍为主要临床表现的危重综合病症，其又被称为脓毒性休克,由于休克常呈进行性发展，一般将其分为代偿期、失代偿期。失代偿期休克出现的多脏器系统衰竭(multipleorgan system failure，MOSF)可显著增加死亡率，故应强调早期诊断治疗。【诊断】休克的早期判断与识别决定了休克的治疗效果及预后。根据 2006 年儿科急救学组与儿科学组拟定的新治疗方案将感染性休克(脓毒性休克)临床分为代偿期(早期)与失代偿期。感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期)临床表现符合下列 6 项中 3 项：1.意识改变:烦躁不安或萎靡，意识模糊，甚至昏迷、惊厥。2.皮肤改变:面色苍白发灰，指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。3.心率脉搏改变:外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。4.毛细血管再充盈时间3 s(需除外环境温度影响)。5.尿量1 ml/kg/h。6.代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)。感染性休克(脓毒性休克)失代偿期:代偿期临床表现 低血压112 月 70mmHg110 岁 70mmHg2年龄10 岁 90mmHg目前认为对于休克的早期判断应以终末器官灌注是否充足，机体的循环血量是否能满足组织的代谢需求为标准，而不只是根据能否维持一定的血流动力学参数来判断，如不能根据血压、脉搏的正常而排除休克的存在。【治疗】1感染性休克(脓毒性休克)治疗原则最理想的治疗时机应始于休克的失代偿期前，即早期识别并进行积极复苏，判断休克复苏成功的标准为维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压：(1)毛细血管再充盈时间2 秒。(2)外周及中央动脉博动均正常。(3)四肢温暖。(4)意识状态良好(5)血压正常(6)尿量1ml/kg/h。2.感染性休克(脓毒性休克)治疗(1)液体复苏快速输液:第 1 小时快速输液常用 0.9氯化钠，首剂20 ml/kg，1020 min 推注。然后评估体循环及组织灌注情况(心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等)。若循环无明显改善。可再予第2 剂、第3 剂，每剂均为1020 ml/kg，总量可多达 4060 ml/kg。继续输液:继续输液可用 1/22/3 张液体，68 h 内输液速度 510ml/kg/h。维持输液：用1/3 张液体，24 h 内输液速度 24ml/kg/h。感染性休克液体复苏治疗方法见表 1-29表 1-29 感染性休克液体复苏方法治疗方案阶段液体性质 时间速度和剂量20ml/kg，1020min快速输液液体复苏继续输液1/22/6831/31/4h24h等张1h推注，可重复 23 次，总量达 4060ml/kg510ml/kg/h维持输液24ml/kg/h(2)血管活性药物：在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压，改善脏器灌注，治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。常用血管活性药物见表 1-30。表 1-30 常用血管活性药物药名多巴胺多巴酚酊胺肾上腺素作用对肾脏及内脏血管选择性扩张，增强心肌收缩升压，正性肌力，增加心率0.01-1g/kg/min5-15g/kg/min5-15g/kg/min剂量去甲肾上腺强效的血管收缩剂，血压素升高，增强心肌收缩0.01-1g/kg/min异丙肾上腺增强心肌收缩，扩张外周素血管磷酸二酯酶(PDE)抑制米力侬剂，正性肌力和血管扩张作用扩张静脉容量血管,使升硝酸甘油高的左室舒张末期压降低，减轻肺瘀血选择性直接作用于血管硝普钠0.258g0.1-10g/kg/min0.01-1g/kg/min首剂2550g/kg，以后 0.11.0g/kg/min 维持平滑肌，使小动脉和小静/kg/min，一般为脉壁的张力降低，对前者 2.5g/kg/min)，作用较强，从而减轻前后 凡用药超过72小负荷时以上者，应检测血液硫氰酸盐值，避光，随配随用主要扩张小动脉，减轻后酚妥拉明负荷，降低周围血管阻(肾上腺素力，增加周围血容量，对0.10.3mg/kg/次能受体阻滞静脉容量血管作用较小。剂)还有正性肌力及变时性作用(3)控制感染：病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静脉滴注，同时注意保护肝肾功能并及时清除病灶。(4)肾上腺皮质激素：对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、短中疗程。氢化可的松35mg/kg/天或甲基强的松龙2-3mg/kg/天，分 2-3 次给予。(5)纠正凝血障碍早期可给予小剂量肝素 5-10 U/kg，静脉输注，每6 小时 1 次。若已明确有DIC，则应按DIC 常规治疗。(6)血糖控制 血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖 0.51 g/kg(10%GS:5-10ml/kg)纠正；若有高血糖，以治疗原发疾病，消除应激源和严格控制外源性含糖液的输入12 g/kg/min为主，只有在上述处理无效或血糖仍持续升高，可谨慎使用小剂量胰岛素(0.050.1 U/kg/h)。(7)酸碱平衡:在保证通气的前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使 pH 值达 7.25 即可。(8)血制品：一般不输血，当 Hb7g，HCT30%应酌情输红细胞。(9)白蛋白：对明确低蛋白血症者使用。(10)应激性溃疡预防：用 H2 受体抑制剂。(11)机械通气。(12)肾脏替代治疗。第三节第三节 急性呼吸衰竭的抢救常规急性呼吸衰竭的抢救常规【概述】急性呼吸衰竭(Respiratory failure)是指由于各种直接或间接原因导致呼吸功能异常，引起通气和(或)换气功能障碍，导致缺氧和(或)二氧化碳(CO2)潴留，并由此引起一系列病理生理改变及代谢紊乱的临床综合症。儿童呼吸衰竭多为急性呼吸衰竭，病情进展快，可迅速引起多脏器功能障碍，是儿科重要的危重病。【诊断】一、病因1.呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻在婴幼儿多见，如急性喉炎、喉痉挛、异物、喉软骨软化引起。下呼吸道梗阻包括哮喘，毛细支气管炎等引起的梗阻。2.肺实质疾患：重症肺炎、ARDS、肺水肿、肺出血等。张力性气胸、大量胸腔积液也是常见原因。3.呼吸泵异常：包括从呼吸中枢、脊髓至呼吸肌，以及胸廓各部位的病变，如各种颅内病变、脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合症、颈椎外伤、胸廓外伤或畸形等。二、临床表现1.呼吸衰竭分型(1)周围性呼吸衰竭表现为呼吸频率和动度的改变，如呼吸增快，呼吸费力、鼻扇、三凹征、点头呼吸等，后期出现呼吸无力或减慢，甚至呼吸停止。(2)中枢性呼吸衰竭表现为呼吸节律的改变，可出现潮式呼吸、叹息呼吸、抽泣样呼吸、呼吸暂停等。2.低氧血症：早期缺氧时表现为紫绀、心率增快、心音低钝、烦躁，严重缺氧时可出现血压下降、心律失常、昏迷、惊厥、肝肾功能损害、消化道出血、肠麻痹等。3.二氧化碳潴留：早期可出现烦躁不安、多汗、头痛。在 PaCO280mmHg(10.7kPa)时，出现定向能力减弱、淡漠、嗜睡、谵妄等意识障碍。PaCO2120mmHg(16kPa)时，可出现昏迷、抽搐，甚至出现脑疝的症状体征，同时可伴有各种反射抑制、面色潮红、肌肉震颤等。三、血气诊断标准1在海平面标准大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除紫绀性心脏病的前提下，取动脉血测定：呼吸功能不全：PaO280mmHg(10.6kPa)，PaCO245mmHg(6.0 kPa)。型呼吸衰竭：PaO250mmHg(6.67 kPa)。型呼吸衰竭：PaO250mmHg(6.67 kPa)，PaCO250mmHg(6.67 kPa)。2.在吸氧的条件下，可测定氧合指数(PaO2/FiO2)可作为呼吸衰竭严重程度的指标，若250mmHg(33.3kPa)可诊断急性呼吸衰竭。【治疗】急性呼吸衰竭的处理要求以改善呼吸功能，恢复正常的气体交换，纠正缺氧和 CO2潴留，争取时间渡过危机，更好的对原发病治疗。1.病因治疗引起呼吸衰竭的病因各异，要针对不同的病因给予相应的治疗。2.保持呼吸道通畅，改善通气功能(1)置于舒适的体位，头稍后仰，保持气道开放。(2)湿化气道：超声雾化，可用生理盐水、地塞米松等。(3)胸部物理治疗：翻身、拍背，吸引气道分泌物。(4)缓解支气管痉挛，万托林或喘乐宁雾化吸入、氨茶碱、肾上腺皮质激素。3.氧疗一般使 PaO2保持在 60-100mmHg。(1)鼻导管给氧，氧流量：婴儿，0.5-1(L/分);幼儿：1-1.5(L/分)；年长儿：1.5-2(L/分)。(2)持续气道正压通气(CPAP)当经鼻导管给氧缺氧症状改善不明显时，可行 CPAP。4.气管插管与机械通气机械通气的指征有：解除上气道梗阻。频繁呼吸暂停或呼吸骤停。呼吸表浅、微弱，双肺呼吸音降低呼吸肌(肋间肌、膈肌)麻痹，不能维持正常呼吸或血氧饱和度。血气分析：PaCO260mmHg(8kPa)；吸入FiO260%时，PaO260 mmHg(8kPa)。5.维持水电解质和酸碱平衡呼吸衰竭要适当补液，以免呼吸道分泌物粘稠不易排出，补液量 6080ml/kg/天，呼酸以改善通气为主，保持气道通畅情况下慎用碳酸氢钠。6.营养支持治疗。7.维护脏器功能。第四节第四节 心力衰竭的抢救常规心力衰竭的抢救常规【概述】心力衰竭是指由于心功能减退.虽经发挥代偿能力,仍不能泵出足够的氧合血,以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。多急性经过，如不及时控制，往往威胁生命。【诊断】一、病因1、前负荷增加：如室间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流型先心病可导致心脏前负荷增加而出现心力衰竭。2、后负荷增加：如主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等先天性心脏病，以及高血压等可导致心脏后负荷增加而出现心力衰竭。3、心肌收缩力下降：如心肌炎、扩张性心肌病、营养不良、心脏局部缺血等疾病可导致心肌收缩力下降而出现心力衰竭。4、心率与心律失常：心率过快和过慢，异位心动过速等。二、临床表现包括原发病和体、肺循环淤血及心肌功能障碍表现。1、肺循环淤血：气促、呼吸困难与发绀、吃奶中断，肺部湿罗音及哮鸣音，咯泡沫血痰。2、体循环淤血：肝脏肿大(尤短时间内增大)伴触痛，颈外静脉膨胀，肝颈回流征阳性，头皮静脉怒张，眼睑水肿，体重增加。3、心肌功能障碍表现：烦躁多汗，心脏扩大，心动过速，第一心音低钝，严重者可出现舒张期奔马律。【治疗】一、一般治疗(一)、镇静1咪达唑仑:0.1 mg/kg/次，IV2鲁米那 10mg/kg,IV3吗啡 0.05mg/kg,IV 或皮下(二)、给氧慎重给氧，在主动脉闭锁、主动脉缩窄、主动脉弓离断、大动脉转位、左心发育不良综合征、三尖瓣闭锁等先天性心脏病的新生儿，动脉导管开放是生存所必需的，而血氧增高可促使动脉导管关闭。二、原发病治疗小儿心衰的主要病因之一为先天性心脏畸形，尤其是左向右分流型先心病，应于适当时机手术根治。三、洋地黄制剂表 1-31 洋地黄制剂使用指南负荷量用法西 地 新生儿 20g/kg兰(2 岁 40g/kg，首次用负荷量的 1/2量，余量分 2 次，每次间隔 68 h。脉)维持量洋地黄最后一次剂量地 高 未成熟儿 1020g/kg辛(足月新生儿 2030g/kg 婴后 12 小时可开始给维口 幼儿 3040g/kg年长儿 2530g/kg持量。每次用 1/8 量，每天 2次，间隔 12 h。四、血管活性药物适用于病因不明心衰，洋地黄使用禁忌，难治性心衰。1多巴胺 510g/kg/min2多巴酚丁胺 510g/kg/min3米力农：首剂 50g/kg，0.51mg/kg/min五、利尿剂速尿:1-2/次，0.10.4 mg/kg/min 持续静脉泵注六、血管扩张药物硝普钠0.58g/kg/min持续静脉泵注七、改善心肌营养及代谢大剂量维生素 C，1,6-二磷酸果糖，磷酸肌酸钠等八、急性左心衰肺水肿的治疗服)1.半坐位或坐位。2.吗啡 0.05mg/kg,静脉注射或肌肉注射。3.吸氧：通氧水封瓶中加 5070酒精。4.血管活性药物。5.呼吸机正压通气。第五节第五节 急性中毒抢救常规急性中毒抢救常规【概述】某些物质进入人体后损害器官和组织，使其发生功能或器质性改变，出现一系列症状和体征，称为中毒。小儿急性中毒多发生在婴幼儿至学龄前期,是儿科急诊的常见疾病之一。婴幼儿时期常为误服药物中毒，而学龄前期主要为有毒物质中毒。小儿的中毒与周围环境密切相关，常为急性中毒。【诊断】一、询问病史：对中毒的诊断，病史十分重要，凡急性起病、有多脏器症状、不能以一种疾病解释的，尤其数人同时发病而症状相似者，更应怀疑中毒能可。二、体检：要注意有重要诊断意义的中毒特征，如呼气、呕吐物的特殊气味、甲床和口唇的颜色，瞳孔大小等，还应检查皮肤黏膜有无损伤、水疱、溃烂，心率与节律变化，肺内罗音，并观察肝脾大小、神经反射及意识状态变化。同时还需检查衣服、皮肤及口袋中有无毒物。【治疗】中毒治疗原则1.以排除毒物为首要措施，采取各种措施减少毒物的吸收，促进毒物的排泄。2.尽快减少毒物对重要脏器(心、脑、肝、肾等)的损害。3.维持呼吸、循环等生命器官的功能。【毒物的清除】1.食入性中毒:采用催吐、洗胃、导泄和利尿法排除毒物。(1)催吐：一般适于中毒时间较短(在 4 小时以内)者，对年龄较大、神志清楚、能与医务人员合作者，常用手指、筷子、压舌板刺激咽部引起反射性呕吐。(2)洗胃：中毒在 8 小时以内者需洗胃，洗胃方法是经鼻或经口插入胃管后，用 50 ml 注射器抽吸，直至洗出液清澈为止，首次抽出物送毒物鉴定。常用的洗胃液有：温水、鞣酸、高锰酸钾(1：10000)、碳酸氢钠(25)、生理盐水或045氯化钠溶液。对强酸、强碱等腐蚀性物质中毒者，切忌洗胃，可用中和法。强酸宜用镁乳、氢氧化铝凝胶、淡肥皂水等；强碱宜用淡醋、果汁等，牛奶亦可起中和作用，同时可在胃内形成保护膜，减少刺激。(3)导泄：中毒时间在 1012 小时以上，或现场已经初步洗胃者。在催吐、洗胃后。常用 50硫酸镁 0405 ml/kg导泻,还可用硫酸钠 250 mg/kg 配成 10溶液口服，20甘露醇 2 ml/kg 口服或经胃管注入。(4)灌肠：常用的灌肠液有 2肥皂水、生理盐水及温水等。2.接触性中毒:脱去污染毒物的衣服，并用 2533清水冲洗体表、毛发及指甲缝内毒物。注意不用热水，以免血管扩张增加毒物吸收。冲洗时间宜长，并选适当的中和液或解毒液。3.吸人性中毒:立即脱离现场，呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅，并及时吸出呼吸道分泌物。有条件时给氧，昏迷者有舌后坠时，应将舌拉出口外，使下颌前倾，保持呼吸道平直，必要时气管内插管。【促进已吸收毒物的排除】1.利尿：大多数毒物进入机体后经由肾脏排泄，因此加强利尿是加速毒物排出的重要措施。病人较轻或没有静脉滴注条件时，可让其大量饮水。可应用利尿药，常用呋塞米12ml/kg 静脉注射；20甘露醇 051g/kg，或 25山梨醇 12 g/kg 静滴。大量利尿时应注意适当补充钾盐。保证尿量每小时在 69 ml/kg/h。2.血液净化方法(1)透析疗法：可采用透析疗法增加毒物排出。透析疗法有多种，常用血液透析(人工肾)是更好的透析方法，能代替部分肾脏功能，将血液中的有毒物质和身体的代谢废物排除。(2)血液灌流法：此法是将病儿血液经过体外循环，用吸附剂吸收毒物后再输回体内，应用指征与血液透析相同，有的毒物血液透析不能析出，用血液灌流则有效。【应用特效解毒剂】其应用方法见表 1-32。表 1-32 常见毒物的解毒剂、剂量及用法及注意点中毒种类剂砷、汞、金、锑、二 巯 基 丙 醇 每次 35mg/kg,深部肌注，每4h1 次，常用 510 天 1 疗程每次 5溶液 0.1ml/kg，皮下或有效解毒剂量、用法及注意点铋、铜、铬、镍、(BAL)钨、锌二巯基丙磺酸钠肌注，第 1 日 34 次，第 2 日23 次，第 3 日以后每日 12次，共用 37 天。总 剂量3050ml二 巯 基 丁 酸 10mg/kg，口服，每 8 小时 1 次，(DMSA)硫代硫酸钠共 5 天，再以每 12 小时 1 次，共 14 天每次 1020mg/kg，配成5铅、锰、铀、镭、钒、钴、硒、镉、铜、铬、汞、铁高铁血红蛋白血症(亚硝酸盐、苯胺、非那西丁、硝基苯、安替比林、氯酸盐类、磺胺类)氢氰酸及氰酸化合物(桃仁、杏仁、李仁、樱桃仁、枇10溶液，静脉注射或肌注，每日次，35 天。或 1020ml口服，每日 2 次(口服只能作用依 地 酸 二 钠 钙 于胃肠道内未被吸收的毒物)(Ca-Na2-EDT11.5g/(m2.24h),分为每 12h1A)次，肌注，共 5 天促排灵(DTPA)每次 1530mg/kg,配成 10去铁敏青霉胺25溶液肌注，或以生理盐水稀释成 0.20.5溶液静脉点滴，每日 2 次，3 天为一疗程，间隔 3 天再用第二疗程15mg/(kg.h),每天总量不超过6g亚甲蓝(美蓝)治 疗 慢 性 铅、汞 中 毒维生素100mg/(kg.d)分次口服57天为一疗程每次 12mg/kg。配成 1溶液，静脉注射,或每次 23mg/kg，口服，若症状不消失或重现，0.51h 后可再重复每日 5001000mg 加在 510葡萄糖溶液内静脉点滴，亚硝酸异戊酯杷仁、亚麻仁、木薯)或每日口服 12g(作用比美蓝慢)吸入剂用时压碎，每 12min 吸入1530s反复吸入至亚硝酸钠注射为止亚硝酸钠硫代硫酸钠亚甲蓝(美蓝)610 mg/kg，配成 1溶液静脉注射，35 min 注入，每次注射前要准备好肾上腺素，当血压急剧下降时应给注射肾上腺素25溶液每次 0.250.5g/kg，静脉缓慢注射(约 l015 min 内注以上三种药物，最好完)先注射亚硝酸钠，继每次 1溶液每次 10mg/kg,静之注射硫代硫酸钠,脉缓慢注射，注射时观察口唇，或先注射美蓝，继之至口唇变暗紫色即停止注射注射硫代硫酸钠,重复时剂量减半。注意血有机磷化合物类 压下降时应给注射肾(1605、1059、3911、上腺素敌百虫、敌敌畏、乐果、其他有机磷农药)烟碱、毛果芸香碱、新斯的明、毒扁豆解磷定氯磷定每次 1530 mg/kg(成人 0.5l/g次)，配成 2.5溶液静脉缓慢注射或静点，严重患儿 2 h 后可重复注射，并与阿托品同时应用，至肌肉颤动停止意识恢复。氯双复磷磷定可作肌内注射阿托品成人 0.250.75g/次，皮下、肌内或静脉注射均可。小儿酌减严重中毒：首次剂量0.050.1mg/kg，静脉注射，以后每次0.05mg/kg，510min 一次，至瞳孔开始散大，肺水肿消退，改为每次 0.020.03 mg/kg，皮下注射，1530 min 一次，至意识 恢 复 改 为 每 次 0.010.02mg/kg,3060min 一次。中度中毒：每次 0.030.05 mkg，1530min 一次皮下注射，减量指征同解磷定，氯磷定上。轻度中毒每次0.020.03mg/kg，口服或皮下注射，必要时重复。以上治疗均为瞳孔散碱、槟榔碱、毒蕈 或双复磷阿托品后停药，严密观察2448 h，必要时应再给药。同时合并应用解磷定比单用阿托品效果好，阿托品的剂量也可以减小对烟碱、新斯的明、毒扁豆碱中毒有 效，剂 量 同 上 每 次0.030.05mg/kg，皮下注射，必要时 1530min 一次氟乙酰胺阿托品莨菪碱类曼陀罗乙酰胺(解氟灵)0.10.3 g/(kgd)，分 24 次肌注，可连续注射57 天，危重病例第 1 次可注射 0.2g/kg，与解痉药和半胱氨酸合用，效果毛果芸香碱(匹 更好罗卡品)每次 0.1mg/kg。皮下或肌注，15 min 一次，本药只能对抗阿颠茄四 氯 化 碳草酸盐氟化物托品类引起的副交感神经作用，对中枢神经中毒症状无效，故应加用短作用的巴比妥水杨酸毒扁豆类药物，如戊巴比妥钠或异戊碱葡萄糖酸钙氯化钙巴比妥等重症患儿用 0.52 mg 缓慢静脉注射，至少 23min；如不见效，25 min 后再重复一次，一旦见效则停药。复发者缓慢减至最小用量，每 3060min一次。能逆转阿托品类中毒引起的中枢神经系统及周围神经系统症状10溶液 1020 mL 加等量的525，葡萄糖溶液静脉缓慢注射3溶液 1020 mL 加等量的525葡萄糖溶液静脉缓慢注射麻醉剂和镇静剂(阿片、吗啡、可待因、海洛因、哌替啶、美沙酮、水合氯醛、苯巴比妥(鲁米钠)、巴比妥、巴比妥钠、异戊巴比妥、司可巴比妥、硫喷妥钠、)氯 丙 嗪(冬 眠灵)奋乃静苯丙胺(安非他明)异烟肼中毒鼠药(敌鼠)B-阻剂或钙通道阻滞剂中毒纳络酮丙烯吗啡苯海拉明氯丙嗪维生素 B6维生素 K1胰高血糖素每次 0.01mg/kg。静脉注射，如无效增加至 0.1mg/kg，可重复应用，可静滴维持每次 0.1mg/kg，静脉、皮下或肌内注射，需要时隔 1015min再注射一次每次 12mg/kg，口服或肌内注射，只对抗肌肉震颤每次 0.51mg/kg，6h 一次，若已用巴比妥，剂量应减少剂量等于异烟肼用量10mg/kg 肌注，每天 23 次，首剂 0.15mg/kg 静脉应用，以0.050.1mg/(kg.h)静滴维持。乙酰唑胺(醋唑磺 每次 5mg/kg，口服或肌注，必胺)碳酸氢钠要时 24h 内可重复 23 次纠正脱水后若仍有严重酸中毒，可用 5%碳酸氢钠溶液每次 6ml/kg,静脉滴入，以后必要乙酰水杨碱一 氧 化 碳(煤气)肉毒中毒河豚中毒乳酸钠维生素氧气时可重复一才，治疗开始后每半小时查尿一次，使尿保持为碱性，若变为酸性时，应静脉滴 入1.4%碳 酸 氢 钠 溶 液10ml/kg用 1/6mol 浓度的乳酸钠溶液代替上述 1.4%碳酸氢钠溶液亦可，但效果不如碳酸氢钠2050mg 肌内注射，预防出血多价抗肉毒血 100%氧气吸入，高压氧舱 1 万清半膀胱胺酸5 万单位肌注成人剂量为 0.10.2g 肌注，每天 2 次，儿童酌情减量