妊娠期糖尿病病例分析.pdf

妊娠期糖尿病病例分析病例一病例陈 XX 24 岁 住院号 2012011521因停经 34+4周，B 超示胎儿偏大、羊水多，产检血糖高2 天于 2012-11-26 入院病史：B 超：BPD8.8cm,FL6.5cm,羊水指数 25.8cm空腹血糖 8.9mmol/L，随机血糖 19.8mmol/L，入院诊断 GDM 入院大轮廓血糖：7.2 13.1-9.5-8.7 52-11.7-9.4(mmol/L)普通胰岛素早 12u 中 6u 晚 8u，10pm 甘舒霖 8u 血糖控制不满意胰岛素加量胰岛素早 18u 中 10u 晚 14u，10pm 甘舒霖 12u空腹血糖 5.8，三餐后 2h 7.4-2.2-8.0，睡前 8.6(mmol/L)住院 11 天血糖控制不满意，出院后外院内分泌科就诊，预混甘舒霖 18u-12u 14u，监测血糖基本正常结局：孕 39+周，羊水过多于 2012-12-31 再次入院B 超：BPD9.4cm,FL7.2cm,羊水指数 27.8cm.，随机血糖 6.3mmol/L2013-1-1 剖宫产新生儿体重 4.5kg，Apgar,s 评分 9 分，羊水2500ml。总结：患者未定期产检，GDM 发现晚。产检发现羊水多、胎 儿大才做糖尿病检查；控制血糖速度慢，使用胰岛素缺乏经验，所幸胎儿结局 尚好；血糖高、发现晚的患者，不能按部就班先饮食控制，再胰岛素，应直接予胰岛素控制血糖。病例李 XX 31 岁 住院号：2011011482因停经 40+1周，胎动消失 1 天于 2011-11-12 入院 孕期未正规产检入院血压 135/90mmHg尿蛋白（+），随机血糖 19.7mmol/LB 超：BPD9.7cm,FL7.1cm,未见胎心搏动，羊水平段 5cmx5cm入院诊断：孕 40+1周 G2P1死胎妊娠GDM 子痫前期（轻度）分娩过程中出现肩难产，行毁胎术，重6.3kg，产时宫颈裂伤，出血约 300ml产程中血糖高，最高达 25.6mmol/L，急查尿酮体（-），用胰岛素静脉滴注控制血糖平稳下降出院大轮廓：8.0 夕.5-54-3.9 17.7-11.9-4.6（mmol/L）普通胰岛素早 12u 中 8u 晚 12u建议内分泌科就诊总结：GDM 死胎的原因：1.血糖高，易出现胎儿心脏结构异常，新生儿肥厚 性心脏病；2.糖尿病孕妇细胞释放氧量减少，高血糖使胎盘供 氧量降低；3.胎儿高胰岛素血症致胎儿氧耗量增加。病例三邓 XX 女 31 岁住院号 2013005803 停经 23 周多尿多饮多 食 3个月于 2013 年 6 月 3 日以 GDM 收入院 未次月经 2012-12-25，孕早期少量阴道出血门诊安胎治 疗，3 个月前有多尿多饮自认为孕期正常生理未重视，2013 年 6 月 3 日产检尿常规发现尿糖+，门诊医生糖 耐量 9.116.8-17.0mmol/L，结婚数年末孕（原因不详）父亲为糖尿病患者。身高 155cm 体重 60KG 下肢浮肿+其他体检和专科辅检 正常。治疗经过：修正诊断为孕 23 周糖尿病合并妊娠。入院大轮廓（6 月 3 日）9.2-12.4-6.5-6.7-5.7-7.3-6.7 mmol/L，饮食指导和运动治疗的同时加用普通胰岛素餐 前 12-6-8（U）睡前中效胰岛素 8U。6 月 10 日大轮廓 6.3-7.7-7.9-5.7-8.7-4.7mmol/L，自咨询内科医生认为降 血糖比较满意，要求出院监测。出院后一直在我院门诊 产检，孕周增加逐增加饮食量，根据血糖监测情况，逐 渐增加每餐前胰岛素用量为22-20-18（U），睡前中效胰岛素 14U。2013 年 8 月 20 日孕 34 周再次与“胎儿生 长受限”“胎盘增厚”入院，该天 B 超提示 BPD8.2CMFL6.0CM胎盘厚 4.1CM，给予丹参静点，能量 合剂加胰岛素治疗，一周后出院，2013 年 9 月 26 日以“臀位，孕 39 周妊娠合并糖尿病”行剖宫产，胎儿 2.6KG，母婴结局良好。讨论：1 该患者的糖尿病的高危因素有哪些？2 为什么该孕妇要诊断为糖尿病合并妊娠？3 启动胰岛素治疗的指征是什么？4 治疗过程中有哪些不足？5 终止妊娠时机和方式为什么是剖宫产？随诊产后 42 天 OGTT 正常，二年后（2015 年）再次妊 娠，再次出现早孕先兆流产，直接做 OGTT,异常，使用胰岛素治疗至今，血糖监测满意，胎儿生长发育良好。病例 4钟 XX,女 33 岁，住院号 2009004066 因停经 17 周 OGTT 异常以 GDM2009 年 6 月 10 日收入院。末次月经 2009-2-9,停经37 天少量阴道出血，B 超提示宫内双孕囊，以双 胎，先兆流产在我院妇科安胎治疗。孕 17 周产检，经 检医生考虑孕妇有不良孕产史行 OGTT 检查结果：4.5-12.7-12.7 mmol/L。否认多尿多饮。2005 年 3 个月胚胎停育一次，2007 年孕 7 个月因羊水过多，胎儿宫内 缺氧在市人民剖宫产，新生儿死亡(原因不详)。体检：生命体征正常，身高 150cm 体重 57.6KG 下肢浮 肿+，其他末见异常。专科检查结果正常，尿检 PRO+GLU+其他检验结果正常。入院后饮食指导加运动，三天大轮廓6 月 13 日5.6-6.9-7.2-6.1-9.6-7.1-6.6 mmol/L。尿酮体+GIU+加用餐前胰岛 素 4-6-4(U)6 月 17 日 大 轮廓5.7-7.7-7.4-6.2-5.3-8.2-5.7 mmol/L。尿酮体+调整胰岛素 用量 8-4-6(U),6 月 20 日血糖 5.4-7.4-4.4-7.2-4.7-8.6-6.1mmol/L。尿酮体阴性 2009 年 6 月 23 日出院。自注射 胰岛素，自测血糖，定期产检，根据孕周逐步增加饮食量，并调整胰岛素用量餐前为20-14-14(U)。孕 32 周因产检发现高血压，下肢浮肿加重于 2009 年 9 月 24 日以重度子痫前期收入院。入院轮廓血糖为6.1-7.9-4.8-6.8-5.7-8.5-5.7(U)mmol/L，调整胰岛素为20-16-14(U),对症，支持，促胎肺成熟。孕34 周因子痫前期进展，低蛋白务症，腹水，胎儿不生长行剖宫 产手术，两胎儿体重分别为2.7KG1.7KG 评分正常，术后恢复正常饮食血糖 6.1-7.9-4.8-6.8-5.7-8.5-5.7 mmol/L，母婴结局良好。产后 42 天 OGTT 正常。讨论：1 该孕妇有哪些妊娠期糖尿病的高危因素？2 为什么在饮食治疗后会出现酮症？3 该孕妇使用胰岛素的指征？4 该孕妇子痫前期与妊娠糖尿病有否相关性？病例 5患者钟 XX,女，39 岁，因停经 32+5周无痛性阴道出血 7 小 时于2015 年 7 月 28 日入我院。末次月经 2014 年 12 月 11 日，预产期 2015 年 8 月 18 日。孕 22 周因无痛性阴道出血，在分宜县人民医院诊断为“完全性置胎盘”，住院 5 天出院。7 月 2 目再次因同样病情住院 5 天出院，孕 5 个月开始感腹 部搔痒，孕期不定期产检，未行糖尿病筛查，既往剖宫产一 次。入院体检生命体征正常，血压 120/80mmHg，身高 149cm,体重69KG,下腹正中一瘢痕略 10cm。专科检查：宫高 41cm,腹围109cm，头位，胎心音 144 次/分，腹部张力大，无压痛，扪及宫缩不满意。内诊：宫口未开，宫颈阴道段2cm,先露高浮，羊膜囊未触及，阴道内暗红色血性分泌物，少于血经量。B 超：胎头向下，双顶径 7.7cm,股骨长 6.2cm,胎心率 154 次/分，胎盘位于后壁子宫中下段，下缘达宫内口，厚 3.5cm，功能 II 级，羊水指数 20.8cm.入院诊断：1 边缘性前置胎盘 2 孕 3 产 1 孕 32+5周高危妊娠 监督3 羊水过多 4 瘢痕子宫 5 胎儿宫内生长受限 住院经过：患者入院后完善相关检查 HB96g/L 红细胞压积29.4，谷 丙 49.1u/L 谷 草 转 氨 酶 81.3U/L，OGTT6.4-11.7-10.60（mmol/L）,考虑妊娠期糖尿病，轻度贫血（是否缺铁性？）。处理：硫酸镁抑制宫缩，护肝，纠正贫 血，抗生素预防感染，同时用地塞米松促胎肺成熟，等期待 治疗措施。糖尿病先给予饮食指导：（148-105x35/90=16.7 份，分 5 餐 早中晚分别为 3 4 4 份，加餐分别为二份，大轮廓血糖为6.0-9.7-8.2-11.6-7.0-8.0-7.6，予中效胰岛素素 6U 4U 早晚皮 下注射，早中晚各在餐前用短效胰岛素 6U6U6U。8 月 1 复 查轮廓6.2-6.5-5.0-5.9-6.0-5.2-5.5，后动态监测血糖，平稳下 降，未进行调整，餐后血糖假象（为什么？），逐步调整饮食改善。34 天后患者自觉腹胀好转，8 月 11 日宫高 38cm 腹围 109cm8 月13 日羊水最大深度为 6.8cm 羊水指数为 10.3cm.,8 月 20 日宫高36cm 腹围 10.6cm.期间反复少量的阴道出血，8 月 27 日孕 37 周，阴道再次出血如月经量，充分术前准备后（一 般情况评估，胎盘附着情况，备血，医患沟通等），行子宫 下段剖宫产，术中见大网膜与子宫前壁粘连，以LOT 取出一女婴，体重 3.3KG,外观正常，阿氏评分 9 分，羊水 500ml,清，胎盘完全覆盖宫内口，徙手剥离胎盘，剥离面活动出血 行 8 字缝合，术中出血 700ml.术后给予对症支持治疗，术后 输悬红 2U，用二联抗生素，术后恢复正常饮食后，小轮廓血糖监测 5.7-5.6-4.9-6.2，HB9.8G/L，肝肾功能正常。9 月 1 日 痊愈出院。出院诊断：孕37 周孕 3 产 2L0T 中央性前置胎盘2 妊娠期糖尿病 3 羊水过多 4 妊娠合并疤痕子宫 5 妊娠合并 轻度贫血。分析：1.为什么这个病人入院我们就会考虑做大轮廓？年龄，体重指数，腹部搔痒，羊水多，肝酶异常。2 如何对 GDM 孕妇进行饮食指导？3 为什么 GDM 病人生长受限？4 什么时候启动胰岛素治疗？5 这个病人还牵涉到前置胎盘期待治疗问题（终止妊娠的时 机）病例患者王 XX,未次月经为 2014-11-25，平素月经规则，预产期 限2015-9-2，定期产检，未发现其他异常，孕 25 周在深圳某医院，OGTT 结果 5.1-9.3-6.9MMOL/L,给予饮食指导。6 月 16 日在我院产检 B 超（）提示，胎儿小于停经月份建议住院 拒绝 7 月 7日，诉反复无痛性宫缩，产检宫高腹围增加不明 显，B 超：BPD7.7CM,头围：28.2CM FL5.9CM,羊水平段 6.0CM 胎盘下沿距宫内口 3.6CM，胎心率 130 次/分，以胎儿 宫内生长受限，GDM，孕32 周收入院年龄：体重，身高，既往无糖尿病病史，无巨大儿分娩史。家庭中糖尿病病病史 不详.7 月 7 日入院的轮廓血糖：宫高 腹围 饮食评估指导，7 月 8 日给予短效胰岛素 6-4-6（U）三餐前皮下注射，并给予静脉 营养，硝苯地平抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟。7 月 11 日大轮廓血糖：7 月 13 日糖化血红蛋白 5.9%7 月 16 日大轮廓血糖7 月 16 日 B 超 BPD7.3CMFL6.1CM 羊水平段 6.7CM 胎心率 146次/分，宫高腹围？7 月 17 日出院后改用甘舒林 4U 早晚餐前皮下注射，出院一周 OGTT4-5.5-6-7.8MMOL/L，根据妊娠月份增加饮食后调整胰岛素用量为 6U8U以后定期在我院门诊产检，宫高增长正常，8 月 18 日根据患 者监测血糖，调整胰岛素（50R/50）用量为 8U8U 早晚用。9 月 1 日孕 40 周临产，宫高 33CM 腹围 105CM 胎心率 140次/分 9 月 2 日 7 时 15 分自娩一女婴，体重 3.4KG，阿氏评 分 9分。