病历书写规范培训.pdf

20132013 年病历书写规范培训年病历书写规范培训主讲人：左桂江主讲人：左桂江地点：内三办公室地点：内三办公室一、书写时限要求一、书写时限要求住院病历及入院记录：24 小时完成、危急重症病历：抢救结束6小时完成、接班记录：24 小时完成、转入记录：24 小时完成、死亡记录：24 小时完成、死亡讨论：一周完成病程记录时限要求病程记录时限要求首次病程记录：8 小时内完成、新入病人连续记录 3 天、术后病人连续记录 3 天、病情稳定每三天记录一次、危重病例随时记录，不少于每日一次怎样写主诉怎样写主诉患者就诊最主要的原因：包括症状+持续时间简明精炼，20 个字，主诉可导致第一诊断，有意向性。主诉注意事项：主诉注意事项：免用数天、数、月、余等。急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算，主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出、特殊情况下可用诊断、体征代替主诉。主诉中常见问题主诉中常见问题撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血一小时余、左侧周围性面瘫三天、腰痛四个月，确诊腰椎转移癌一月、腰突症术后二年，左下肢痛三月、20 年前发现心脏杂音，1 个月来心悸气短。现病史主要内容现病史主要内容起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素、病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏伴随症状：与鉴别有关的阴性资料：诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号。现病史的注意事项现病史的注意事项现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致描述确切恰当，不照搬患者的言词有鉴别诊断资料凡意外事件应详细客观记录与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录。主诉现病史常见问题主诉现病史常见问题主诉不能导致第一诊断主诉过于冗长主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料缺少重要的阴性症状记录。既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史按要求逐一书写不漏项特别注意过敏史、手术、外伤、输血史系统回顾：既往诊断的疾病要描写清楚个人史、婚育史、月经史别混淆男女。体格检查注意事项体格检查注意事项认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显不遗漏重要阳性和阴性体征不要前后矛盾不能左右错误专科情况。体格检查中常见错误体格检查中常见错误有手术史病人，查体无疤痕一侧乳房切除，查体双侧乳房对称房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常胸腔积液体检中视触叩听不吻合心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值。专科情况专科情况外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介入科、神经科等要写专科情况主要记录与本专科有关的体征前面体检中相关项目不必重复书写，只写见专科情况。实验室及辅助检查结果实验室及辅助检查结果入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果如系外院所作检查，注明医院名称重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件病历摘要简明扼要，高度概括病史要点、体格检查、实验室及辅助检查字数以 300 字以内为宜。关于诊断关于诊断诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病分型分期、并发症、伴发病诊断 分清主次，顺序排列不要遗漏诊断暂时无法确定的诊断，在病名后加？以某症状待查，需注明12 个可能性的诊断。首次病程录（固定格式）首次病程录（固定格式）第一部分：相当于病历摘要初步诊断：住院医生诊断（肯定或不肯定）诊断依据：支持初步诊断，次要诊断的依据鉴别诊断：初步诊断之外的其他可能的诊断“诊断明确”？诊疗计划：具体，不能写常规检查之类。诊断中常见的问题诊断中常见的问题“血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊断 伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见）诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLE 等缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合出院诊断或死亡诊断与修正诊断不一致。病程记录内容病程记录内容病情变化，并发症的发生及可能原因现病史及其他方面的补充资料检查结果及分析判断重要医嘱的更改及理由治疗反应和对疾病预后的判断会诊意见及执行情况诊断的确定、补充或修改的依据向患者及家属交代病情。上级医生查房记录上级医生查房记录记录日期后，注明上级医生的姓名和职称如实记录上级医生的查房情况，尽量避免“同意诊断、治疗意见”等内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗的分析及下一步诊疗意见。术后病程录要注意：术后病程录要注意：包括手术当日及术后连续记录三天第一次术后病程由主刀或一助于术后及时书写三天内应有主治或主任查房记录。其他特殊记录其他特殊记录阶段小结（住院超过一个月）交（接）班记录（住院医生更换时）转出（入）记录（专页记录）抢救记录（抢救措施、结果、参加人员和职称）疑难病例讨论记录术前讨论死亡病例讨论。抢救记录抢救记录不另立专页，标明“抢救记录”主要内容：危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、结果、参加人员姓名和职称，时间记录到时、分钟。术前讨论术前讨论甲乙类（三、四级）及特殊手术需写术前讨论，急诊手术除外，主要内容：时间、地点、主持人、参见人员姓名、职称、病史摘要、发言记录。发言记录顺序：管床医生、主治医生、副主任医师、主任医生。知情同意书知情同意书适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验性临床治疗、医疗美容的患者输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白）须签署输血同意书同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字，医疗机构归档保存非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书，并保留委托人及被委托人的身份证复印件。电子病历监控要点电子病历监控要点医疗文件按时限完成主诉、现病史及查体的规范性、完整性诊断的规范及完整性首次病程录规范性病程录中核心制度的反映医疗过程符合三合理规范要求。电子病历中常见问题电子病历中常见问题病历内容记载不规范病历记录有前后矛盾的情况首次上级查房无诊治分析重要治疗检查无分析（特别是危机值处理）明显的大段拷贝病程录打印不及时不按规定时限完成。手术科室常见问题提示手术科室常见问题提示术前缺主刀查看病人的记录手术指征不明确术前讨论流于形式无内容手术记录及术后第一次记录为非主刀或一助完成对合并疾病没有认真观察记录手术名称不一致。