2015年抗菌药物临床应用指导原则(2015年版).pdf

标准第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。三、抗菌药物的经验治疗三、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。四、按照药物的抗菌作用及其体过程特点选择用药四、按照药物的抗菌作用及其体过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药文案标准动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。（一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。（二）给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量围低限）。（三）给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；患者对口服治疗的依从性差。肌注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘给药，包裹性厚壁脓肿脓腔注入抗菌药物等）；眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。（四）给药次数文案标准为保证药物在体能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。（五）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。（六）抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要使用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他-酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则一、非手术患者抗菌药物的预防性应用一、非手术患者抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。（二）预防用药基本原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。文案标准2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4.应限于针对某一段特定时间可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案，见附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。此外，严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。二、围手术期抗菌药物的预防性应用二、围手术期抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。（二）预防用药原则围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。1.清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术围大、手术时间长、污染机会增加；文案标准手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。2.清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3.污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用畴。表表1-11-1 手术切口类别手术切口类别切口类别切口类别类切口（清洁手术）定义定义手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官类切口（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者类切口（污秽感染手术）有失活组织的旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术注：1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类，其类与本指导原则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。2.病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3。（三）抗菌药物品种选择1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术文案标准路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（四）给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药。2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用随着放射介入和镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议，见附录3:特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-21-2）文案标准（一）基本原则许多抗菌药物在人体主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3.使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体清除途径调整给药剂量及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以生肌酐清除率为准）调整给药方案。3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-31-3）肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代过程复杂，不少药物的体代过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。（三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴文案标准有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。三、老年患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。（一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-酰胺类的大多数品种即属此类情况。（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等-酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。四、新生儿患者抗菌药物的应用四、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代的氯霉素等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1-4）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。（三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等-酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。（四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。文案标准五、小儿患者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于 18岁以下未成年人。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（表1-5）妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等-酰胺类抗菌药物。美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（表1-5）。（二）哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等-酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。文案标准表表1-21-2 肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退时的应用肾功能减退时的应用按原治疗剂量应用阿奇霉素多西环素米诺环素克林霉素氯霉素萘夫西林轻、中度肾功能减退时按原治疗剂量，重度肾功能减退时减量应用红霉素克拉霉素苯唑西林氨苄西林阿莫西林轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用青霉素羧苄西林替卡西林阿洛西林头孢噻吩头孢唑啉避免应用，确有指征应用时需在治疗药物浓度监测下或按生肌酐清除率调整给药剂量不宜应用庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素四环素头孢哌酮头孢曲松莫西沙星利奈唑胺替加环素美洛西林哌拉西林头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢孟多头孢西丁头孢他啶链霉素抗菌药物抗菌药物利福喷丁利福布汀利福昔明氨苄西林/舒巴坦11卡泊芬净米卡芬净伏立康唑口服制剂伊曲康唑口服液酮康唑环丙沙星甲硝唑达托霉素氟康唑亚胺培南美罗培南厄他培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星11替硝唑乙胺嘧啶利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺氟胞嘧啶磺胺甲噁唑甲氧苄啶1阿莫西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢唑肟头孢噻肟头孢吡肟拉氧头孢替卡西林/克拉维酸氨曲南万古霉素11两性霉素B去氧胆酸盐2伊曲康唑静脉注射液2，3伏立康唑静脉注射液4其他氨基糖苷类去甲万古霉素呋喃妥因替考拉宁多黏菌素B多黏菌素E萘啶酸注：1轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。2该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。3非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当生肌酐清除率（Ccr）30ml/min时避免应用或改口服。4非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当生肌酐清除率（Ccr）50ml/min时避免应用或改口服。表表1-31-3 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时的应用肝功能减退时的应用青霉素G按原治疗量应用头孢唑啉妥布霉素去甲万古霉素左氧氟沙星庆大霉素抗菌药物抗菌药物万古霉素氧氟沙星米卡芬净文案标准头孢他啶哌拉西林阿洛西林严重肝病时减量慎用美洛西林羧苄西林肝病时减量慎用红霉素阿米卡星多黏菌素类诺氟沙星利奈唑胺1环丙沙星氟罗沙星克林霉素四环素伊曲康唑伏立康唑1卡泊芬净1林可霉素氯霉素其他氨基糖苷类达托霉素1头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮培氟沙星替加环素甲硝唑异烟肼2磺胺药利福平红霉素酯化物两性霉素B肝病时避免应用酮康唑咪康唑注：1在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。2活动性肝病时避免应用。表表1-41-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物抗菌药物氯霉素不良反应不良反应灰婴综合征发生机制发生机制肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药喹诺酮类四环素类氨基糖苷类万古霉素磺胺药及呋喃类表表1-51-5 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDAFDA分类分类A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性抗微生物药抗微生物药青霉素类头孢菌素类青霉素类/-酰胺酶抑制剂红霉素阿奇霉素克林霉素脑性核黄疸软骨损害（动物）磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置不明齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中肾、耳毒性肾、耳毒性溶血性贫血肾清除能力差，有遗传因素、药物浓度等个体差异大同氨基糖苷类新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶两性霉素B甲硝唑特比萘芬利福布丁呋喃妥因吡喹酮扎那米韦阿昔洛韦乏昔洛韦文案标准氨曲南美罗培南厄他培南磷霉素达托霉素SMZ/TMP替硝唑氟 喹 诺 酮类利奈唑胺利福平利福昔明异烟肼吡嗪酰胺卷曲霉素氨苯砜乙胺嘧啶阿苯达唑甲苯达唑氯喹甲氟喹喷他脒伊维菌素去羟肌苷奈非那韦替比夫定替诺福韦亚胺培南/西司他丁氟康唑氯霉素克拉霉素万古霉素特拉万星多黏菌素E氨基糖苷类D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多四环素类替加环素X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁利巴韦林伊曲康唑酮康唑泊沙康唑氟胞嘧啶卡泊芬净阿尼芬净米卡芬净伏立康唑沙利度胺金刚烷胺恩替卡韦金刚乙胺齐多夫定奥塞米韦扎西他滨更昔洛韦司他夫定膦甲酸阿巴卡韦C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性西多福韦奈韦拉平拉米夫定地拉韦定蒿甲醚/本芴醇阿德福韦茚地那韦阿托伐醌氯胍注：1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。2.妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。3.下列药物未分类，注明为：夫酸无发生问题的报道，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明/环丝氨酸“避免用”，乙硫异烟胺“不使用”。附录附录 1 1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用11预防感染种类预防感染种类风湿热复发预防用药对象预防用药对象风湿性心脏病儿童患者经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人感染性心膜炎心膜炎高危患者2，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林；青霉素过敏者用克林霉素苄星青霉素青霉素V抗菌药物选择抗菌药物选择文案标准流行性脑脊髓膜炎流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童利福平（孕妇不用）环丙沙星（限成人）头孢曲松流感嗜血杆菌脑膜炎患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿童幼托机构在60天发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药脾切除后/功能无脾者菌血症脾切除后儿童利福平（孕妇不用）定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗5岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到满5岁5岁以上儿童：每日青霉素口服，至少1年患镰状细胞贫血和地中海贫血的儿童（属于功能无脾）根据年龄定期接种上述疫苗5岁以下儿童：每日青霉素V口服，直到满 5岁5岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）或克拉霉素新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎肺孢菌病每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3者造血干细胞移植及实体器官移植受者SMZ/TMP百日咳主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者红霉素新生儿B组溶血性链球菌（GBS）感染孕妇有GBS菌尿症妊娠3537周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖孕妇有以下情况之一者：37周早产；羊膜早破18小时；围产期发热，体温38以青霉素G氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性者：上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者克林霉素或红霉素实验室相关感染实验室工作者不慎暴露于布鲁菌高危者（接触量多）低危者（接触量少）多西环素+利福平每周 2 次血清试验，转阳时开始用药，方案同上妊娠妇女SMZ/TMP利福平文案标准实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或 SMZ/TMP注：1疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表。2高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前 6 个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。附录附录 2 2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择11，22手术名称手术名称切口切口类别类别脑外科手术（清洁，无植入物）脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌脊髓手术I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌眼科手术（如白障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）头颈部手术（经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）颌面外科（下颌骨折切开复位或固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永第一、二代头孢菌素3金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素3第一、二代头孢菌素3金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素第一、二代头孢菌素3、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素第一、二代头孢菌素3第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素文案标准久性心脏起搏器）肝、胆系统及胰腺手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松35甲硝唑，或头霉素类第一、二代头孢菌素3，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术、革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松5甲硝唑氟喹诺酮类4第一、二代头孢菌素3，或氟喹诺酮类4经直肠前列腺活检泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术泌尿外科手术：涉及肠道的手术革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素 3，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素经阴道或经腹腔子宫切除术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）3，或头霉素类第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌人工流产-刮宫术引产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术、革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素3关节置换成形术、截骨、骨固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、固定物）外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素3，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素3截肢术、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑文案标准开放骨折固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑注：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。附录附录 3 3 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物第一代头孢菌素血管（包括冠状动脉）造影术、不推荐常规预防用药。对于7天再次行成形术、支架植入术及导管溶栓术主动脉支架植入术下腔静脉滤器植入术先天性心脏病封堵术心脏射频消融术血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术脾动脉、肾动脉栓塞术肝动脉化疗栓塞（TACE）肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术食管静脉曲硬化治疗不推荐预防用药建议使用，用药时间不超过24小时建议使用，用药时间不超过24小时建议使用，用药时间不超过24小时不推荐预防用药血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药高危患者建议使用1次不推荐预防用药建议使用1次建议使用1次通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素甲硝唑第一、二代头孢菌素头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝门腔静脉分流术（TIPS）建议使用，用药时间不超过24小时氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸肿瘤的物理消融术（包括射频、不推荐预防用药文案标准微波和冷冻等）经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术经镜逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药;如为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过24小时经皮镜胃造瘘置管输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术建议使用，用药时间不超过24小时术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素氟喹诺酮类，或SMZ/TMP，或第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类第一、二代头孢菌素建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松第一、二代头孢菌素，或头霉素类建议使用第一、二代头孢菌素隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药淋巴管造影术建议使用1次注：1.操作前半小时静脉给药。2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理的宗旨，是根据抗菌药物临床应用管理办法 的要求，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，安全、有效、经济地治疗患者。一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系各级医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理体系，制定符合本机构实际情况的抗菌药物临床合理应用的管理制度，制度应明确医疗机构负责人和各临床科室负责人在抗菌药物临床应用管理的责任，并将其作为医院评审、科室管理和医疗质量评估的考核指标，确保抗菌药物临文案标准床应用管理得到有效的行政支持。（一）设立抗菌药物管理工作组医疗机构应由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成