最新心室电风暴的治疗策略_曲秀芬PPT课件.ppt

心室电风暴的治疗策略心室电风暴的治疗策略_ _曲曲秀芬秀芬引言引言n n2006 年“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”将“心室电风暴”定义为 24 h 内自发2 次或 2次以上的室速或室颤,需要紧急治疗的临床症候群。n n频繁的 ICD 放电,也是一种“室速风暴”。Holter监测监测n n室速室速/室扑室扑/室颤室颤1n n室速室速/室扑室扑/室颤室颤2室速/室扑/室颤1室速室速/室扑室扑/室颤室颤2本例病人的启示本例病人的启示n n（一）应重视基础疾病及促发因素的治疗（一）应重视基础疾病及促发因素的治疗n n在电风暴诸多病因中，急性心肌缺血是最重要的的因素。n n如果能找到可逆性促发因素，并给预合理治疗，可能无需其他治疗，电风暴会自行消退。n n在电风暴诸多病因中，急性心肌缺血是最重要在电风暴诸多病因中，急性心肌缺血是最重要的的因素。的的因素。n n本例病人入院时心电图提示存在心肌缺血，虽本例病人入院时心电图提示存在心肌缺血，虽经扩冠、抗血小板、调脂等药物治疗，但没有经扩冠、抗血小板、调脂等药物治疗，但没有采取采取PCIPCI等更为积极的疗法。等更为积极的疗法。n n心肌缺血的加重可能是促发本例病人心室电风心肌缺血的加重可能是促发本例病人心室电风暴的主要原因。暴的主要原因。本例病人的启示本例病人的启示本例病人的启示（二）注意识别心室电风暴的“前奏”心室电风暴虽然是一种凶险的急症，但其发生心室电风暴虽然是一种凶险的急症，但其发生前往往也有先兆。及时识别这些预警信号对于前往往也有先兆。及时识别这些预警信号对于提高心室电风暴的治愈率有积极意义。提高心室电风暴的治愈率有积极意义。这些先兆包括：这些先兆包括：山雨欲来风山雨欲来风满楼满楼室早致窦性室早致窦性QRS波后波后QT延长延长T波深大倒置波深大倒置R on T致室速室早伴墓碑样ST改变室早伴墓碑样室早伴墓碑样ST改变致室速改变致室速Niagara 样 T 波、T波电交替波电交替病例2（哈医大一院病例）患者刘XX,男性，57岁。因“胸痛半个月，胸闷气短1天”于2007年11月5日入院。n n心脏彩超n n左室前壁节段性运动减弱，LA36mm，LV61mm，RA43mm，RV20mm，EF30%。心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，、avL TavL T波倒置，波倒置，波倒置，波倒置，V1-V4 V1-V4 呈呈呈呈QSQS型，型，型，型，STST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，T T波倒置波倒置波倒置波倒置 n n入院初步诊断：入院初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病亚急性心肌梗死亚急性心肌梗死 左心衰左心衰n n病人入院后即给予扩冠、抗凝、抗血小板、病人入院后即给予扩冠、抗凝、抗血小板、抗心衰等治疗抗心衰等治疗n n20072007年年1111月月8 8日因与家人争执后突然出现阿日因与家人争执后突然出现阿-斯发作，意识丧失，四肢抽搐。心电监护斯发作，意识丧失，四肢抽搐。心电监护示室速。立即给予直流电复律，急检心肌示室速。立即给予直流电复律，急检心肌酶、离子。心肌酶在正常范围，血钾：酶、离子。心肌酶在正常范围，血钾：3.03.0 mmol/Lmmol/L，给予氯化钾静脉滴注。给予氯化钾静脉滴注。室速反复发作，电击后窦律不能维持，甚至电室速反复发作，电击后窦律不能维持，甚至电击亦不能转复，除颤达击亦不能转复，除颤达4848次。给予利多卡因、次。给予利多卡因、可达龙反复静推。利多卡因剂量累计达可达龙反复静推。利多卡因剂量累计达300mg,300mg,可达龙剂量累计达可达龙剂量累计达450mg450mg仍不能控制室速发作。仍不能控制室速发作。静推倍他乐克静推倍他乐克10mg10mg静推后室速发作明显减少，静推后室速发作明显减少，予苯妥英钠予苯妥英钠100 mg100 mg静推后室速终止。静推后室速终止。同时积极治疗心肌缺血，改善心功能。给予消心同时积极治疗心肌缺血，改善心功能。给予消心痛静点，阿司匹林、波立维、立普妥口服。低分痛静点，阿司匹林、波立维、立普妥口服。低分子肝素皮下注射。西地兰、速尿静脉推注，并静子肝素皮下注射。西地兰、速尿静脉推注，并静脉补充氯化钾、硫酸镁，使血钾维持在脉补充氯化钾、硫酸镁，使血钾维持在4.0mmol/L4.0mmol/L以上。以上。针对患者存在的焦虑状态给予针对患者存在的焦虑状态给予安定安定2020毫克静脉推毫克静脉推注。注。从出院随访至今未发生室速、室颤。从出院随访至今未发生室速、室颤。（一）心室电风暴的治疗应是一套综合方案，（一）心室电风暴的治疗应是一套综合方案，包括：包括：1.1.基础疾病和促发因素的治疗；基础疾病和促发因素的治疗；2.2.抗抗心律失常药物治疗；心律失常药物治疗；3 3抗心律失常的非药物抗心律失常的非药物治疗治疗本例病人的启示1.1.心室电风暴的主要促发因素有：心室电风暴的主要促发因素有：心室电风暴的主要促发因素有：心室电风暴的主要促发因素有：心肌缺血心肌缺血 电解质紊乱电解质紊乱 急性心衰急性心衰 药物影响：利尿剂造成低钾，儿茶酚胺制剂激活交感神经药物影响：利尿剂造成低钾，儿茶酚胺制剂激活交感神经 抗心律失常药物的致心律失常作用和负性肌力作用抗心律失常药物的致心律失常作用和负性肌力作用 自主神经的影响自主神经的影响n n本例心室电风暴的促发因素有：本例心室电风暴的促发因素有：本例心室电风暴的促发因素有：本例心室电风暴的促发因素有：低钾血症低钾血症情绪激动情绪激动心肌缺血心肌缺血本例患者的交感风暴发生于情绪激动之后，本例患者的交感风暴发生于情绪激动之后，KubzanskyKubzansky等研究发现，抑郁、悲观、绝望、焦等研究发现，抑郁、悲观、绝望、焦虑、愤怒等五大负性心理状态，可能发生心血管虑、愤怒等五大负性心理状态，可能发生心血管事件。事件。德国德国HofmannHofmann等研究发现焦虑和惊恐可引起致死等研究发现焦虑和惊恐可引起致死性心律失常。性心律失常。2.2.患者血钾降低，发病时血钾患者血钾降低，发病时血钾3.03.0 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L，但发病前饮，但发病前饮食正常，无摄入不足的原因。考虑为交感神经兴奋，食正常，无摄入不足的原因。考虑为交感神经兴奋，22受体兴奋，使钾离子进入细胞内，造成低血钾，促受体兴奋，使钾离子进入细胞内，造成低血钾，促进心律失常的发生。进心律失常的发生。因此，在治疗电风暴的过程中应注意因此，在治疗电风暴的过程中应注意离子紊乱离子紊乱，尤其是尤其是低钾低钾、低镁低镁的情况，及时补充离子。的情况，及时补充离子。（二）心律失常的治疗策略（二）心律失常的治疗策略n n心室电风暴是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常,是心源性猝死的重要机制.因此迅速、有效地纠正心律失常是治疗心室电的 。重点重点1.本例患者的抗心律失常治疗本例患者的抗心律失常治疗n n1.1.药物治疗药物治疗n n（1 1）受体阻滞剂受体阻滞剂n n交感风暴有极高的致死性交感风暴有极高的致死性,一旦诊断需及时阻一旦诊断需及时阻断交感活性。断交感活性。2006 2006 年年“室性心律失常的诊疗室性心律失常的诊疗和心源性预防指南和心源性预防指南”及大量临床资料证明及大量临床资料证明,治疗交感风暴唯一有效的方法是应用治疗交感风暴唯一有效的方法是应用静脉静脉受受体阻滞剂体阻滞剂。n n（2 2）胺碘酮）胺碘酮n n150mg+5%150mg+5%葡萄糖稀释葡萄糖稀释10min10min静注，相隔静注，相隔10-10-15min15min追加追加150mg150mg，3 34 4剂不中止者，电复律，剂不中止者，电复律，复律后复律后1mg/min,6h;0.5mg/min,18h1mg/min,6h;0.5mg/min,18h。n n受体阻滞剂治疗心律失常的机制有如下方面受体阻滞剂治疗心律失常的机制有如下方面:n n（1 1）兼有阻断钠、钾、钙三种离子通道作用。）兼有阻断钠、钾、钙三种离子通道作用。n n（2 2）中枢性抗心律失常作用。）中枢性抗心律失常作用。n n（3 3）抗心室颤动）抗心室颤动(简称室颤简称室颤),),降低猝死降低猝死n n（4 4）迅速对抗或逆转交感神经的过度兴奋）迅速对抗或逆转交感神经的过度兴奋,使内环境使内环境趋于稳定趋于稳定,并使原来无效的抗心律失常药物的作用恢复并使原来无效的抗心律失常药物的作用恢复,使危重病人使危重病人“起死回生起死回生”。n n（5 5）兼有治标又治本的作用：心肌缺血、心衰恶化、）兼有治标又治本的作用：心肌缺血、心衰恶化、高血压等常是心律失常发生的原因高血压等常是心律失常发生的原因,受体阻滞剂对这受体阻滞剂对这些原因及引发的心律失常兼有治疗作用。些原因及引发的心律失常兼有治疗作用。n n胺碘酮也是治疗心室电风暴的常用药物。胺碘酮也是治疗心室电风暴的常用药物。然而然而 的是：低钾的情况下使用胺的是：低钾的情况下使用胺 碘酮，会使复极离散度增大，所以是室速碘酮，会使复极离散度增大，所以是室速/室室颤更加顽固和恶化。颤更加顽固和恶化。n n本例病人胺碘酮疗效不佳，与并发低钾血症有本例病人胺碘酮疗效不佳，与并发低钾血症有一定关系。一定关系。需要注意需要注意n n本例心室电风暴经联合使用利多卡因、胺碘酮、本例心室电风暴经联合使用利多卡因、胺碘酮、倍他乐克后有所好转，最终使用苯妥英钠方终倍他乐克后有所好转，最终使用苯妥英钠方终止室速发作。这可能有二种原因：止室速发作。这可能有二种原因：n n第一，各种药物的叠加作用；第一，各种药物的叠加作用；n n第二，苯妥英钠缩短动作电位间期及有效不应第二，苯妥英钠缩短动作电位间期及有效不应期，抑制钙离子内流，降低心肌自律性。同时期，抑制钙离子内流，降低心肌自律性。同时该药也可抑制交感中枢，提高房颤与室颤阈值。该药也可抑制交感中枢，提高房颤与室颤阈值。+=n n本例电风暴应用的抗心律失常药药物剂量均偏本例电风暴应用的抗心律失常药药物剂量均偏小。限制了疗效。小。限制了疗效。n n在使用抗心律失常药物时，应注意在使用抗心律失常药物时，应注意“足量足量”应用，应用，即达到药物负荷剂量，并维持相当长的即达到药物负荷剂量，并维持相当长的 时间。不可浅尝辄止，轻易做出药物治疗时间。不可浅尝辄止，轻易做出药物治疗“无无效效”的判断。的判断。有效有效有效药物有效药物有效剂量有效剂量有效疗程2.非药物治疗非药物治疗n n体外直流电复律体外直流电复律n n 直流电复律是抢救恶性心律失常行之有效的直流电复律是抢救恶性心律失常行之有效的重要工具，但过度频繁使用易致心肌损伤，心重要工具，但过度频繁使用易致心肌损伤，心肌细胞内钙超载、钾丢失，心肌细胞凋亡，导肌细胞内钙超载、钾丢失，心肌细胞凋亡，导致进行性心功能衰竭，而加重心律失常的发作。致进行性心功能衰竭，而加重心律失常的发作。n n 因此，在治疗心室电风暴的过程中不能完全因此，在治疗心室电风暴的过程中不能完全依赖电复律，必需将依赖电复律，必需将电复律与药物疗法结合起电复律与药物疗法结合起电复律与药物疗法结合起电复律与药物疗法结合起来来来来。病例3（哈医大一院病例）患者李XX,女性，70岁。因“劳累后气短半年，加重 1周”于2008年10月19日入院。该患于该患于1010月月2424日出现窦性心动过缓频发室日出现窦性心动过缓频发室性早搏。窦性心律性早搏。窦性心律45-4845-48次次/分。由室早诱分。由室早诱发室速，频率在发室速，频率在250-270250-270次次/分，呈多形性。分，呈多形性。给予同步直流电复律，共电击给予同步直流电复律，共电击3838次。静脉次。静脉推注胺碘酮、利多卡因无效，给予倍他乐推注胺碘酮、利多卡因无效，给予倍他乐克克2mg2mg静注后室速终止。急检血离子，血钾静注后室速终止。急检血离子，血钾4.24.2 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L。使用倍他乐克后窦性心率减慢，使用倍他乐克后窦性心率减慢，40-4240-42次次/分。分。此时室速虽然一度终止，但室早增多，频发室此时室速虽然一度终止，但室早增多，频发室早再度诱发室速。为保证用药安全，紧急安置早再度诱发室速。为保证用药安全，紧急安置临时起搏器，频率设置在临时起搏器，频率设置在6060次次/分。自从安置临分。自从安置临时起搏器后未再发生室速。时起搏器后未再发生室速。1111月月2 2日冠脉造影：日冠脉造影：LCXLCX远段多处远段多处50%50%狭窄，狭窄，TIMITIMI血流血流IIIIII级。级。n n向家属交代ICD治疗事宜，但家属因经济原因拒绝植入ICD仅同意起搏器治疗。于11月5日植入双腔起搏器。随访至今无室速发作。本例病人的启示植入性设备用于心室电风暴的治疗植入性设备用于心室电风暴的治疗一般认为ICD是电风暴稳定期重要的治疗措施。然而本例电风暴的特殊性在于室速都发生于窦性心动过缓和室早的长间歇之后，即长短周期现象诱发心律失常。n n 起搏治疗预防电风暴起搏治疗预防电风暴n n19851985年年DenkerDenker首先应用动物试验的方法证实了长首先应用动物试验的方法证实了长短周期现象在室速诱发中的作用。短周期现象在室速诱发中的作用。RosenfeldRosenfeld进一进一步在人体的实验证实了这一结论。步在人体的实验证实了这一结论。恶性心律失常的发生与下列因素有关：恶性心律失常的发生与下列因素有关：1.1.心动周期延长时，不同部位心室肌除极不同心动周期延长时，不同部位心室肌除极不同步复极离散度增大；步复极离散度增大；2.2.普氏纤维的不应期受心动周期影响更大，局普氏纤维的不应期受心动周期影响更大，局传导系统与心肌组织间不应期离散度增大；传导系统与心肌组织间不应期离散度增大；3.3.心动周期延长时，心肌细胞舒张期自动除极心动周期延长时，心肌细胞舒张期自动除极化时间延长，膜电位可降低到临界水平，易引化时间延长，膜电位可降低到临界水平，易引起单向阻滞和传导障碍而形成折返；起单向阻滞和传导障碍而形成折返；4.R-R 4.R-R间期延长引起动脉血压降低，激活交感间期延长引起动脉血压降低，激活交感神经，促发心律失常。神经，促发心律失常。因此在起搏器治疗时，稍快的心室起搏消除这种长短周期现象，因而可预防和治疗这种恶性心律失常。病例病例4 某男，某男，5050岁。因岁。因“频发身体震动感频发身体震动感”入院。该患入院。该患于发病前于发病前7070天患急性心肌梗死，冠脉造影显示天患急性心肌梗死，冠脉造影显示左冠前降支闭塞。并行急诊左冠前降支闭塞。并行急诊PCIPCI治疗。治疗。支架术后支架术后1818天因天因LVEFLVEF降低（降低（25%25%）植入）植入ICDICD。术后一直服用华法林、呋塞米、辛伐他汀、赖诺普利和小剂量卡维地洛。n n患者无胸痛、呼吸困难等症状。心电图示：胸前导联QS型。血清心肌损伤标志物均在正常范围。ICD程控显示：频发多形性室速。室速有三种形态。n n给予胺碘酮、硫酸镁、利多卡因、艾司洛尔等静脉注射，但均不能终止室速。n n将ICD程控为抗心动过速起搏，低能量电转复。但抗心动过速起搏无效。n n44小时后第一台ICD在经历了418次电击（总能量5700J）后电池耗尽。n n植入第二台ICD后，经过30个小时共放电637次（总能量9195J）电池耗竭。n n置换第三台ICD，改为体外双向波电除颤。在53个小时内电击2500次室速终止。历经5天的电风暴终于平息。本例病人的启示本例病人的启示ICD是一柄双刃剑是一柄双刃剑n nICDICD可降低心脏性猝死高危患者的死亡率，可降低心脏性猝死高危患者的死亡率，但植入但植入ICDICD的患者也是发生心室电风暴现象的患者也是发生心室电风暴现象的高危人群，因为这些患者具有较低的的高危人群，因为这些患者具有较低的LVEFLVEF，尤其是因，尤其是因VTVT植入植入ICDICD的二级预防患者。的二级预防患者。ICD ICD 电风暴不仅缩短电风暴不仅缩短ICD ICD 的使用时间的使用时间,而且而且潜含着不良的预后潜含着不良的预后,正成为心内科医生面正成为心内科医生面临的重要问题。临的重要问题。频繁ICD放电电池提前耗竭增加患者痛苦，增加患者痛苦，进一步激活交感神经进一步激活交感神经心肌损伤，细胞内钙心肌损伤，细胞内钙钾钾，细胞凋亡细胞凋亡加加重重心心室室电电风风暴暴 因此，对心室电风暴反复发生者植入ICD后并非一劳永逸，尚需采取积极措施防治心律失常。（一）药物治疗（一）药物治疗 1.1.受体阻滞剂受体阻滞剂 2.2.胺碘酮胺碘酮 3.ACEI 3.ACEI 和醛固酮拮抗剂和醛固酮拮抗剂 4.4.脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP）（二）非药物治疗（二）非药物治疗 1.1.对于由室壁瘤造成的室速，行室壁瘤切除术对于由室壁瘤造成的室速，行室壁瘤切除术 2.2.交感神经节切除术交感神经节切除术 3.3.射频消融术射频消融术一个好一个好汉三个汉三个帮帮n n药物治疗治疗方面药物治疗治疗方面药物治疗治疗方面药物治疗治疗方面n n 受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI ACEI 和醛固酮拮抗剂和醛固酮拮抗剂可通过直接或间接的作用抑制交感神经活性，并可以降低心室患者的死亡率n n脑钠肽脑钠肽是新近被证实可用于心衰的药物，具有拮抗交感神经，利尿，抗心室重构的作用n n胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮已经被证实可以减少已经被证实可以减少已经被证实可以减少已经被证实可以减少ICDICD电击次数电击次数电击次数电击次数 （ESC ESC 2008 2008 会议会议会议会议）n n非药物治疗方面非药物治疗方面非药物治疗方面非药物治疗方面n n尽管导管消融在多数情况下在患者无法接受或尽管导管消融在多数情况下在患者无法接受或耐受耐受ICDICD治疗情况下施行，射频消融也可以减治疗情况下施行，射频消融也可以减少室速发作从而减少少室速发作从而减少ICDICD放电。进而延长放电。进而延长ICDICD使用寿命，降低过多使用寿命，降低过多ICDICD放电带来的不良后果。放电带来的不良后果。n n有些情况限制了电风暴的射频消融治疗：如果患者心功能降低，不能平卧，或室速持续发作血流动力学不稳定均无法完成标测、消融的过程。n n新型三维标测系统在一定程度上能解决了上述难题。n nEnsite系统仅需捕捉到一个与室速形态相同的室早即可提供整个左心室高分辨率的等电位图，并能对舒张期电活动进行快速识别。适合非持续性的或血流动力学不稳定的室速的消融。n n窦性心律SR.mpgn n室速的基质标测vtdsm.mpgn n基质标测指导下的初步消融vt2dsm.mpgn n基质标测指导下的消融完成 小 结 心室电风暴是指心室电风暴是指24 h 24 h 内自发内自发2 2 次或次或 2 2次以上的室速或次以上的室速或室颤室颤,需要紧急治疗的临床症候群。是由于心室电活需要紧急治疗的临床症候群。是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常,是心是心源性猝死的重要机制源性猝死的重要机制.迅速识别、紧急救援迅速识别、紧急救援,可降低死可降低死亡率亡率,改善预后。改善预后。小小 结结 心室电风暴的治疗策略包括以下几个方面心室电风暴的治疗策略包括以下几个方面（一）基础疾病的治疗及诱因的识别和消除：（一）基础疾病的治疗及诱因的识别和消除：急性心肌缺血、心衰加重、电解质紊乱、精急性心肌缺血、心衰加重、电解质紊乱、精神与躯体的应激等常是心室电风暴的基础疾病神与躯体的应激等常是心室电风暴的基础疾病或诱因。或诱因。如果能找到可逆性促发因素，并给预合理治如果能找到可逆性促发因素，并给预合理治疗，可能无需其他治疗，电风暴会自行消退，疗，可能无需其他治疗，电风暴会自行消退，但遗憾的是，仅一小部分患者能够发现促发因但遗憾的是，仅一小部分患者能够发现促发因素。素。小小 结结 （二）心室电风暴急性期的治疗：1.药物治疗 （1）受体阻滞剂 （2）胺碘酮 （3）地西泮（安定）2.非药物治疗 体外直流电复律 （三）心室电风暴的缓解期治疗（三）心室电风暴的缓解期治疗（三）心室电风暴的缓解期治疗（三）心室电风暴的缓解期治疗 1.1.药物治疗药物治疗 （1 1）受体阻滞剂受体阻滞剂 （2 2）胺碘酮胺碘酮 （3 3）ACEI ACEI 和醛固酮拮抗剂和醛固酮拮抗剂 （4 4）他汀类药物）他汀类药物 2.2.非药物治疗非药物治疗 （1 1）ICDICD （2 2）射频消融术）射频消融术 （3 3）外科手术）外科手术小小 结结 小小 结结n n临床医师应该高度重视心室电风暴这一急症，提临床医师应该高度重视心室电风暴这一急症，提高对其高对其“预警信号预警信号”的认识。在急性期寻找并去的认识。在急性期寻找并去除可逆的促发因素，合理应用抗心律失常药物，除可逆的促发因素，合理应用抗心律失常药物，必要时采用非药物治疗手段迅速终止电风暴发作。必要时采用非药物治疗手段迅速终止电风暴发作。稳定期积极治疗基础心脏病，延缓心功能恶化，稳定期积极治疗基础心脏病，延缓心功能恶化，必要时通过植入装置（必要时通过植入装置（ICDICD、起搏器）或射频消融、起搏器）或射频消融预防电风暴的发生。预防电风暴的发生。n n在治疗心室电风暴的过程中要将药物疗法与非药在治疗心室电风暴的过程中要将药物疗法与非药物疗法结合起来，把治标（抗心律失常）与治本物疗法结合起来，把治标（抗心律失常）与治本（基础疾病治疗）结合起来。不宜偏废。（基础疾病治疗）结合起来。不宜偏废。