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呕血与便血学习 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望概念概念呕血呕血：上消化道疾病上消化道疾病(指屈氏韧带以上指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。性上消化道出血，血液经口腔呕出。便血便血：消化道出血，血液由肛门排出。消化道出血，血液由肛门排出。病因病因1.1.食管疾病食管疾病2.2.胃与十二指肠疾病胃与十二指肠疾病3.3.肝、胆疾病肝、胆疾病4.4.胰腺疾病胰腺疾病5.5.急性传染病急性传染病6.6.血液病血液病7.7.其他其他 呕呕 血血 1.1.食管疾病食管疾病：食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管异物食管异物 食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂 2 2胃及十二指肠疾病：胃及十二指肠疾病：消化性溃疡消化性溃疡 慢性胃炎慢性胃炎 胃癌胃癌 药物（非甾体类抗炎药）药物（非甾体类抗炎药）应激（大面积手术应激（大面积手术/烧伤）烧伤）急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变 3.3.肝、胆道疾病肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压肝硬化门静脉高压 肝癌、肝脓肿肝癌、肝脓肿 胆囊与胆管结石、胆道蛔虫胆囊与胆管结石、胆道蛔虫 4.4.胰腺疾病：胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌胰腺癌 5 5急性传染病：急性传染病：流行性出血热流行性出血热 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 重症肝炎等重症肝炎等 6 6血液病：血液病：血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 过敏性紫癜过敏性紫癜 白血病白血病 血友病等血友病等凝凝血血机机制制障障碍碍 7 7其他其他：尿毒症：尿毒症 肺源性心脏病肺源性心脏病 血管瘤血管瘤 抗凝剂治疗过量抗凝剂治疗过量u以上引起呕血的原因中：以上引起呕血的原因中：以以消化性溃疡消化性溃疡最常见最常见 其次为其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂食管和（或）胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 再次为再次为胃癌胃癌病因病因引起呕血的病因引起呕血的病因1.1.直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病2.2.结肠疾病结肠疾病3.3.小肠小肠疾病疾病 便便 血血 1.直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、直肠炎直肠癌、直肠息肉、直肠炎 痔、肛裂、肛瘘痔、肛裂、肛瘘 直肠肛管损伤等直肠肛管损伤等 2.结肠疾病结肠疾病：结肠癌、结肠息肉结肠癌、结肠息肉 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 溃疡性结肠炎等溃疡性结肠炎等 3.小肠疾病小肠疾病：肠结核、伤寒肠结核、伤寒急性出血坏死性肠炎急性出血坏死性肠炎小肠肿瘤小肠肿瘤肠套叠等肠套叠等呕呕 血血 临床表现临床表现1.呕血与黑便呕血与黑便2.失血性休克失血性休克3.发热发热4.血象血象5.氮质血症氮质血症 1.1.呕血与黑便呕血与黑便 呕血颜色呕血颜色 出血量出血量 胃内停留时间胃内停留时间 2.失血性休克失血性休克：影响因素影响因素 出血量出血量 出血速度出血速度伴随症状伴随症状伴上腹痛伴上腹痛伴肝、脾大伴肝、脾大伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血伴黄疸伴黄疸伴左锁骨上淋巴结肿大伴左锁骨上淋巴结肿大 伴伴上腹痛上腹痛：慢性反复发作慢性反复发作 具有一定的周期性与节律性具有一定的周期性与节律性 中老年人中老年人 慢性上腹痛慢性上腹痛 疼痛无明显规律性疼痛无明显规律性 有厌食及消瘦有厌食及消瘦消消化化性性溃溃疡疡警警惕惕胃胃癌癌 伴肝、脾大：伴肝、脾大：蜘蛛病、肝掌蜘蛛病、肝掌 腹壁静脉怒张或有腹水腹壁静脉怒张或有腹水 化验有肝功能障碍化验有肝功能障碍 肝区疼痛肝区疼痛 肝肿大、质地坚硬肝肿大、质地坚硬 表面凹凸不平或有结节表面凹凸不平或有结节 化验甲胎蛋白化验甲胎蛋白(AFP)(AFP)阳性阳性肝肝硬硬化化门门脉脉高高压压考考虑虑肝肝癌癌 伴黄疸：伴黄疸：黄疽、寒战、发热黄疽、寒战、发热 右上腹绞痛右上腹绞痛 黄疽、发热黄疽、发热 全身皮肤粘膜有出血倾向全身皮肤粘膜有出血倾向 某些传染病某些传染病如钩端螺旋体病等。如钩端螺旋体病等。胆系疾病胆系疾病问诊要点问诊要点1.1.确定是否呕血确定是否呕血 应注意排除鼻咽部出血和咯血。应注意排除鼻咽部出血和咯血。2.2.呕呕血血的的诱诱因因 有有否否饮饮食食不不节节、大大量量饮饮酒酒、毒毒物物或特殊药物摄人史。或特殊药物摄人史。3.3.呕血的颜色呕血的颜色 帮助推测出血的部位和速度。帮助推测出血的部位和速度。4.4.呕血量呕血量 作为估计出血量的参考作为估计出血量的参考5.5.患患者者的的一一般般情情况况 如如有有无无口口渴渴、头头晕晕、黑黑蒙蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。6.6.既既往往史史 过过去去有有无无上上腹腹疼疼痛痛、反反酸酸、嗳嗳气气、消消化化不不良良史史，有有无无肝肝病病和和长长期期药药物物摄摄人人史史，并并注注意药名、剂量及反应等。意药名、剂量及反应等。便便 血血临床表现临床表现1.血便的颜色血便的颜色2.血与便血与便3.鉴别鉴别影响因素：影响因素：出血部位出血部位 出血量出血量 血液在肠腔内停留时间血液在肠腔内停留时间血与便血与便 混合均匀：上消化道、小肠混合均匀：上消化道、小肠 混合不均匀：下消化道混合不均匀：下消化道鉴别：鉴别：1.食用动物血、肝等食用动物血、肝等 2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等伴随症状伴随症状1.伴腹痛伴腹痛2.伴里急后重伴里急后重3.伴腹部肿块伴腹部肿块4.伴发热伴发热5.伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血1.1.便血的病因和诱因便血的病因和诱因 饮食、服药史或集体发病饮食、服药史或集体发病2.2.便血的量便血的量 估计失血量（估计失血量（结合全身反应更准确）结合全身反应更准确）3.3.伴随的症状伴随的症状4.4.患者一般情况变化患者一般情况变化 5.5.既往史既往史 过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。问诊要点问诊要点u判断是否继续出血判断是否继续出血 有以下迹象者为继续出血：有以下迹象者为继续出血：1、呕血频繁，血色转为鲜红、呕血频繁，血色转为鲜红 或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降。又下降。3、RBC、Hb、HCT继续下降，继续下降，Ret持续增高。持续增高。4、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血BUN持续增高。持续增高。5、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血后脾脏大小不恢复者。后脾脏大小不恢复者。1.咯血与呕血的鉴别要点？咯血与呕血的鉴别要点？2.如何判断消化道出血已经停止？如何判断消化道出血已经停止？复习思考题复习思考题