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心律失常心律失常ArrhythmiaArrhythmia 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网。肯野纤维网。心脏传导系统心脏传导系统心律失常的分类一、冲动的形成异常一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律（二）异位心律 1.1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）。逸搏心律（房性、交界区性、室性）。2.2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、心房扑动、颤动；心室扑动、颤动。颤动。二、冲动传导异常二、冲动传导异常 （一）生理性（一）生理性 干扰及房室分离干扰及房室分离 （二）病理性（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常（三）房室间传导途径异常 预激综合征预激综合征l按发生时心率快慢分类按发生时心率快慢分类 快速心律失常快速心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常l按心律失常发生原理分类按心律失常发生原理分类 冲动形成异常冲动形成异常 冲动传导异常冲动传导异常心律失常的分类心律失常的分类快速性心律失常l期前收缩期前收缩l心动过速心动过速l扑动扑动l颤动颤动期前收缩（premature contraction）l房性期前收缩房性期前收缩l交界性期前收缩交界性期前收缩l室性期前收缩室性期前收缩心动过速（tachycardia）l窦性心动过速窦性心动过速l房性心动过速房性心动过速l交界性心动过速（交界性心动过速（AVNRT，AVRT）l室性心动过速室性心动过速扑动与颤动l心房扑动心房扑动l心房颤动心房颤动l心室扑动心室扑动l心室颤动心室颤动缓慢性心律失常l窦性缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏l传导阻滞：传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻 滞及室内传导阻滞滞及室内传导阻滞l逸搏心律：逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律。房性、交界性和室性逸搏心律。心律失常的原因l器质性心脏病器质性心脏病l电解质紊乱电解质紊乱l药物中毒药物中毒l心脏以外的疾病心脏以外的疾病l自主神经异常自主神经异常心律失常的症状主要取决于：主要取决于：l心率心率l心律心律l基础心脏病基础心脏病l心律失常类型心律失常类型心律失常的诊断方法l病史病史l体格检查体格检查l心电图心电图l动态心电图动态心电图l食道心房调搏食道心房调搏l心内电生理检查心内电生理检查心律失常的治疗l病因、病理治疗病因、病理治疗l药物治疗药物治疗l电复律、除颤电复律、除颤l手术手术lRFCAl起搏器起搏器抗心律失常药物（1）l类：阻滞类：阻滞Na+通道通道la：奎尼丁奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。、普鲁卡因胺、丙吡胺等。lb：利多卡因、：利多卡因、苯妥英钠苯妥英钠、美西律等。、美西律等。lc：普罗帕酮普罗帕酮、恩卡尼、恩卡尼、氟卡尼氟卡尼l类：类：受体阻滞药，包括普萘洛尔、阿替洛尔、美受体阻滞药，包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。托洛尔等。l类：类：K+通道阻滞剂，包括通道阻滞剂，包括胺碘酮胺碘酮、索他洛尔索他洛尔、溴、溴苄铵、依布替利和多非替利等。苄铵、依布替利和多非替利等。l类：类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药，包括维拉帕米和地尔硫卓等。，包括维拉帕米和地尔硫卓等。其它有抗心律失常作用的药物l洋地黄洋地黄lATPlMgSO4lKCl快速性心律失常快速性心律失常期前收缩（期前收缩（premature beats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。悸不适。特征：特征：1.于于导联可见一提前出现的导联可见一提前出现的P波波.P-R间期间期0.12秒秒2.P后后QRS波群正常波群正常.3.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）特征：特征：1.提前出现的正常的提前出现的正常的QRS波群波群,其前面有逆行其前面有逆行P波波,P-R 间期间期100次次/分。多为分。多为100180次次/分分l一般针对原发病及诱因治疗。一般针对原发病及诱因治疗。特征：特征：窦性窦性P波规律出现，波规律出现，频率为频率为101160次次/分分.窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardia）l心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性。性或持续性。l常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍。碍。l自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒。自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒。l心电图上心电图上P波与窦性波与窦性P波形态不同，心房率为波形态不同，心房率为150200次次/分，可分，可伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。房性心动过速房性心动过速特征：特征：短阵房性心动过速短阵房性心动过速发作前或发作结束发作前或发作结束后可见窦性后可见窦性P波。波。提早出现的提早出现的P波，波，连续三次以上。连续三次以上。P-P不等，部分未不等，部分未不下传。不下传。房速的治疗房速的治疗l洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用应用受体阻滞剂及受体阻滞剂及IA、IC和和类抗心律失类抗心律失常药物。常药物。l非洋地黄中毒：洋地黄、非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。频消融治疗。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）l是一类以折返为发生机制的心律失常的总称。是一类以折返为发生机制的心律失常的总称。l根据折返的部位分为根据折返的部位分为4种，其中后二者占种，其中后二者占90%以上。以上。窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（房室折返性内心动过速（AVRT）室上性心动过速的治疗室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法兴奋迷走神经的手法2.药物：药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制超速抑制4.电复律电复律5.药物预防发作药物预防发作6.治愈：治愈：RFCA阵发性室上性心动过速的心电图阵发性室上性心动过速的心电图特征：特征：1.P波不能明视波不能明视2.快速整齐的快速整齐的QRS波群为室上性，频率波群为室上性，频率160220次次/分分房扑和房颤病因l阵发性：可见于无器质性心脏病阵发性：可见于无器质性心脏病l持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心房扑动（心房扑动（atrial flutter）特征：特征：1.P波消失波消失,代之以大小、间隔相等的代之以大小、间隔相等的F波波(或称锯齿波或称锯齿波).频率为频率为250400次次/分分.2.房室比例为房室比例为2:14:1，心室律不整齐，心室律不整齐.心房纤颤（atrial fibrillation）特征：特征：1.P波消失波消失,代之以大小不一，形态不同代之以大小不一，形态不同,间隔不等的间隔不等的f波，波，频率为频率为350 600次次/分分.2.R-R间期绝对不等间期绝对不等.心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异心房纤颤伴室内传导差异特征：特征：1.P波消失波消失,代之以大小不一、形代之以大小不一、形态不同、间隔不等的态不同、间隔不等的F波，频率波，频率为为350600次次/分。分。2.R-R间期绝对不等，心室率快间期绝对不等，心室率快3.部分短部分短R-RQRS有变形，无类有变形，无类代偿期代偿期.心房扑动的治疗心房扑动的治疗l为右心房内大折返环所致为右心房内大折返环所致l控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类药物类药物l终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平l预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮l治愈：治愈：RFCA房颤的分类房颤的分类持续时间：持续时间：1.阵发性（阵发性（paroxysmal）（）（48h）3.永久性（永久性（permanent）（）（6个月个月）发生原因：发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）性）心室率快慢：心室率快慢：快速性房颤（心室率快速性房颤（心室率 110次次/分）分）房颤的发生机制l折返机制折返机制l主导环学说主导环学说l异位局灶自律性增高异位局灶自律性增高l预激合并房颤预激合并房颤房颤的治疗l病因治疗病因治疗l控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类类l预防复发预防复发l复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律l抗凝：预防栓塞抗凝：预防栓塞l治愈：治愈：RFCA房颤的抗凝治疗l房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。l一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（值（INR）维持在）维持在 2.03.0之间之间l不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mgl警惕抗凝药物的出血并发症。警惕抗凝药物的出血并发症。预激合并房颤l房颤经旁路前传房颤经旁路前传l容易出现室颤容易出现室颤lQRS波形态多样波形态多样l禁用：洋地黄、禁用：洋地黄、类类l减慢心室率：心律平、胺碘酮减慢心室率：心律平、胺碘酮l首选（终止）：电复律首选（终止）：电复律l治愈：治愈：RFCA预激合并房预激合并房颤，切忌应用阻颤，切忌应用阻断房室结的药物断房室结的药物（洋地黄、（洋地黄、受受体阻滞剂、异搏体阻滞剂、异搏定等定等室性心动过速（ventricular tachycardia）l自发的连续三个室性期前收缩称为室速。自发的连续三个室性期前收缩称为室速。l分非持续室速（发作时间分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速。秒）和持续性室速。l室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。致死，需处理。室速病因l各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病。各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病。l电解质紊乱、药物中毒、电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征间期延长综合征l少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征l连续三个以上的室早连续三个以上的室早lQRS宽大畸形，常超过宽大畸形，常超过0.12秒秒l心室率为心室率为100250次次/分，节律规则分，节律规则lP波与波与QRS无关系（室房分离）无关系（室房分离）l心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）据）室性心动过速（ventricular tachycardia）特征：特征：1.为一系列快速、基本整为一系列快速、基本整齐的齐的QRS波群（频率波群（频率150200次次/分）。分）。QRS波群时间波群时间0.12秒。秒。2.如见到与如见到与QRS波群无关波群无关的的P波、或心室夺获或波、或心室夺获或室性溶合波，则诊断明确。室性溶合波，则诊断明确。图中箭头所示为心室夺获图中箭头所示为心室夺获室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形。波宽大畸形。室性心动过速的治疗l补钾，补补钾，补MgSO4l利多卡因、胺碘酮、异搏定、利多卡因、胺碘酮、异搏定、-Bl电复律电复律l手术手术lRFCAlICD室扑室颤（室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）l为致命性心律失常为致命性心律失常l临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音死亡，无血压、脉搏，无心音l病因同室速病因同室速l除颤，除颤，ICD置入。置入。缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦性心动过缓病因l常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态。常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态。l心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞甲减，阻塞性黄疸。性黄疸。l心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死。心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死。l药物因素：药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平。律平。特征：特征：窦性窦性P波波频率频率2秒秒)，长的，长的P-P与短的与短的P-P不成倍数不成倍数关系。关系。窦性停搏窦性停搏 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（sick sinus syndrom，SSS）是）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。SSS 原因l冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症l迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物。迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物。SSS心电图特征l持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（50次次/分）分）l窦性停搏、窦房阻滞窦性停搏、窦房阻滞l常同时合并房室传导阻滞常同时合并房室传导阻滞l心动过缓心动过缓心动过速综合征：慢心动过速综合征：慢快综合快综合征。征。SSS 诊断l典型心电图结合临床症状典型心电图结合临床症状lHolterl阿托品试验（阿托品试验（2mg iv,15min2000ms房室传导阻滞（A-V block）l房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。发生于房室结、希氏束或左右束支。l按严重程度分：按严重程度分：度度AVB：房室传导延缓但无脱落；：房室传导延缓但无脱落；度度AVB:有部分心房激动不能传入心室；有部分心房激动不能传入心室；度度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室。心室。房室传导阻滞病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱心脏手术、药物中毒、电解质紊乱特征特征:P-R间期超过正常最高值间期超过正常最高值(正常正常P-R间期的长短与心率间期的长短与心率年龄有关年龄有关),一般一般0.20秒。秒。度度AVBAVB型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始。间期缩短，继之又延长，周而复始。型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征:P-R间期固定，间期固定，P波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落，下传的QRS波群波群正常。正常。特征：特征：1.P-P间期相等间期相等,R-R 间期相等。间期相等。2.P波与波与QRS波群无波群无 固定时间关系固定时间关系(P-R 间期不等间期不等)。3.心房率快于心室率心房率快于心室率 (P-P间期间期R-R间期间期)。4.QRS波群正常波群正常(提示心提示心 室起搏点在房室交界区室起搏点在房室交界区)。房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）缓慢性心律失常的治疗l病因治疗病因治疗l药物治疗药物治疗 1.阿托品阿托品 2.异丙肾异丙肾 3.氨茶碱氨茶碱 4.糖皮质激素糖皮质激素l起搏器起搏器起搏器治疗指征l SSSl 2度度2型以上型以上AVBl长长RR间期间期l 伴有血流动力学异常的表现伴有血流动力学异常的表现起搏器类型l临时起搏器临时起搏器l永久起搏器永久起搏器复习思考题复习思考题 1.1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2.2.期前收缩有哪三种？期前收缩有哪三种？3.3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？4.4.房颤的治疗原则有哪些？房颤的治疗原则有哪些？5.5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.6.房室传导阻滞的分型。房室传导阻滞的分型。心律失常的护理心律失常的护理常用护理诊断常用护理诊断l活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关l焦虑：与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。焦虑：与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。l有受伤的危险：与心律失常引起晕厥有关。有受伤的危险：与心律失常引起晕厥有关。护理措施护理措施l体位：常采取高枕或半卧位，或其他舒适体位体位：常采取高枕或半卧位，或其他舒适体位l休息与活动：保持情绪稳定，保证充分的休息休息与活动：保持情绪稳定，保证充分的休息与睡眠；根据心脏功能安排活动量。与睡眠；根据心脏功能安排活动量。l给氧：出现缺氧表现应给予氧气吸入。给氧：出现缺氧表现应给予氧气吸入。l用药护理：严格按医嘱用药；静脉注射药物时用药护理：严格按医嘱用药；静脉注射药物时速度要缓慢，必要时在心电监护下使用；注意速度要缓慢，必要时在心电监护下使用；注意药物的作用和副作用。药物的作用和副作用。l密切观察病情：如心率、呼吸、血压、意密切观察病情：如心率、呼吸、血压、意识、皮肤黏膜等，监测电解质。识、皮肤黏膜等，监测电解质。l心电监护：发生严重心律失常要立即报告心电监护：发生严重心律失常要立即报告医生，发生猝死立即进行抢救。医生，发生猝死立即进行抢救。护理措施护理措施作业作业l复习心律失常复习心律失常目标检测题目标检测题l下列哪种心律失常是临床上最常见的？下列哪种心律失常是临床上最常见的？A 阵发性心动过速阵发性心动过速 B 早搏早搏 C 房颤房颤 D 室颤室颤 E 房室传导阻滞房室传导阻滞 l由心脏病引起的心脏骤停中，最常见的病因是由心脏病引起的心脏骤停中，最常见的病因是A 急性心肌炎急性心肌炎 B 冠心病冠心病 C 风心病风心病 D 心肌炎心肌炎 E 先心病先心病 l急急性性心心肌肌梗梗塞塞伴伴发发室室早早，应应首首选选何何种种药药物物控控制制室早室早A A 心得安心得安 B B 美西律（慢心律）美西律（慢心律）C C 地高辛地高辛 D D 利多卡因利多卡因 E E 异搏定（维拉帕米）异搏定（维拉帕米）l下下列列抗抗心心律律失失常常药药物物中中，属属于于钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂的的药物是药物是A A 利多卡因利多卡因 B B 美西律美西律 C C 普萘洛尔普萘洛尔 D D 异搏定（维拉帕米）异搏定（维拉帕米）E E 胺碘酮胺碘酮 l当当护护士士发发现现病病人人发发生生室室颤颤时时，需需首首先先采采取取的的行行动是动是A A 吸氧吸氧 B B 开放静脉开放静脉 C C 进行非同步直流电除颤进行非同步直流电除颤 D D 气管插管气管插管 E E 颈动脉按摩颈动脉按摩 l随时有猝死危险的心律失常是随时有猝死危险的心律失常是A A 室上性阵发性心动过速室上性阵发性心动过速 B B 第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞 C C 室性早搏二联律室性早搏二联律D D 心房颤动心房颤动 E E 室性阵发性心动过速室性阵发性心动过速