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循环理念阜外心血管病医院张海涛课件人体人体3区液体的分布区液体的分布l1区血管内；2区间质；3区细胞内；l1 2；1 3；23区交换l补液的特点1区血管内：按小时计算。2区间质；按天计算。3区细胞内：按周计算。黄金分割法黄金分割法l把一条线段分割为两部分，使其中一部分与全长之比，等于另一部分与这部分之比，其比值是一个无理数。l取其前三位数字的近似值是0.618主动脉主动脉肺动脉肺动脉心脏二维和三维结构的转化心脏二维和三维结构的转化l过去总习惯于用三维（立体）心脏理解l展开为二维后：完全为黄金分割法的最佳结构l主动脉在其黄金点l犹如双手组成的拳头l防止心脏重构、先心病的矫治均以最佳的黄金分割定律为最佳结果。压力泵左心压力泵左心l左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差l容量耐受性差，增加容量耐受性差，增加10容量，舒张末压明显容量，舒张末压明显增加增加l后负荷：阻力增加后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。倍，左心均可较好耐受。l左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上容量泵右心容量泵右心l室壁薄，可扩张性好，收缩力弱，l室间隔反向运动对于维持右心功能有重要的意义。l前负荷耐受性好CVP：-415mmHgl对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10急性右心功能不全的处理l第一位是减少右心的后负荷（即减低肺动脉压力）第一位是减少右心的后负荷（即减低肺动脉压力）。l其次：增加心脏的收缩力：其次：增加心脏的收缩力：副肾、多巴胺：增加心脏的收缩力，但同时会增加肺血管阻力。副肾、多巴胺：增加心脏的收缩力，但同时会增加肺血管阻力。多巴酚丁胺：增加心脏收缩力，也增加心率，不增加肺血管阻力。多巴酚丁胺：增加心脏收缩力，也增加心率，不增加肺血管阻力。异丙肾：增加心率，心脏收缩力增加不明显，对肺阻力影响不大。异丙肾：增加心率，心脏收缩力增加不明显，对肺阻力影响不大。米力侬：增加心脏收缩力，心率不变，减低肺血管阻力（最理想）米力侬：增加心脏收缩力，心率不变，减低肺血管阻力（最理想）l适当减少前负荷：适当减少前负荷：增加胶体入量并利尿，减轻肺间质的水肿，减少肺血管的阻力。增加胶体入量并利尿，减轻肺间质的水肿，减少肺血管的阻力。心肺的匹配做功增加心肺的匹配做功增加l肺依重力而分：上肺气多血少，下肺血多气少；V/Q3.0 0.5，机体约有1.5倍的储备。l机体心、肺做功匹配增加。l心脏80%靠变频，20%靠变力增加做功。l肺：肺血管收缩，下肺血向上肺转移，V/Q更加 匹配，增加氧和，即动员肺脏储备。l机体本身所有增加心脏做功应激均增加肺血管阻力。减少右心后负荷的方法1.增加胶体，限制液体摄入减少间质的水肿，增加出量。增加胶体，限制液体摄入减少间质的水肿，增加出量。2.充分镇静、止痛。预防、控制肺部感染，充分引流。充分镇静、止痛。预防、控制肺部感染，充分引流。3.应用肺部保护剂（化痰、解痉）。应用肺部保护剂（化痰、解痉）。4.控制呼吸，保持低控制呼吸，保持低CO2/高高PO25.应用降压药物（酶抑制剂、硝普钠等），以能够维持的最低的体应用降压药物（酶抑制剂、硝普钠等），以能够维持的最低的体动脉压为准。动脉压为准。6.强心以米力侬最佳；慎用多巴胺、肾上腺素。强心以米力侬最佳；慎用多巴胺、肾上腺素。急性左心功能不全的处理原则l第一位是左室减负第一位是左室减负：严格控制入量，增加出量（利尿是第一位的）：严格控制入量，增加出量（利尿是第一位的）l减少左室的做功减少左室的做功：镇静，降温（中心降温，外周保温）：镇静，降温（中心降温，外周保温）l应用血管活性药，增加左室做功：应用血管活性药，增加左室做功：不得已而为止，为保证基本的循不得已而为止，为保证基本的循环需要：环需要：儿茶酚胺类：（多巴胺、肾上腺素）儿茶酚胺类：（多巴胺、肾上腺素）磷酸二酯酶抑止剂（米力侬、安力侬）磷酸二酯酶抑止剂（米力侬、安力侬）减低后负荷（减低后负荷（硝普钠硝普钠少量应用），洋地黄类的应用（作用有限）少量应用），洋地黄类的应用（作用有限）l去除原发病因：去除原发病因：冠心病再血管化不充分、风心病瓣膜障碍、先心畸形矫治不满意冠心病再血管化不充分、风心病瓣膜障碍、先心畸形矫治不满意手术后的心脏压塞，其它：手术后的心脏压塞，其它：急性左心功能不全的原因急性左心功能不全的原因l急性心梗：（急性心梗：（IABP，溶栓），溶栓）l心功能不全患者容量负荷增加过快过多（肾脏原因、心功能不全患者容量负荷增加过快过多（肾脏原因、入量过多）入量过多）l围手术期：术后的心脏压塞围手术期：术后的心脏压塞l风心病：二尖瓣狭窄心率增快，及合并有心肌病变。风心病：二尖瓣狭窄心率增快，及合并有心肌病变。l肺部感染导致：心脏负荷增加，氧供减少。肺部感染导致：心脏负荷增加，氧供减少。l其它：各种心功能不全的晚期。其它：各种心功能不全的晚期。正性肌力药的作用l就像一个小鞭子，不得已而用之就像一个小鞭子，不得已而用之慢性心功能不全急性发作，手术导致的心功能不全。慢性心功能不全急性发作，手术导致的心功能不全。l用的快，撤得快。用的快，撤得快。l掌握好适应症。掌握好适应症。l做好监护：发现心律失常及时处理。做好监护：发现心律失常及时处理。l就会有较好的临床效果就会有较好的临床效果儿茶酚胺类（肾上腺素）儿茶酚胺类（肾上腺素）l、受体激动剂，应激激素，导致心脏做功增加及血流动重新分布。l显著收缩皮肤及内脏血流、l兴奋心脏1受体兴奋增加心脏传导、心肌做功；兴奋2受体，扩张冠状动脉、增加冠脉血流。l脑血流依据血压而变化。l剂量：0.010.3ug/min.kg，多巴胺l交感神经递质的生物合成前体（也是中枢神经递质）。l兴奋交感神经系统的肾上腺素受体和肾、肠系膜、冠状动脉的多巴胺受体。l小剂量0.52yg/min.kg兴奋肾、肠系膜多巴胺受体，肾灌注增加。l中剂量：210ug/min.kg兴奋1受体，促进去甲肾上腺素的释放，心脏收缩增加，收缩压增加，舒张压轻度增加。l大剂量：10ug/min.kg兴奋受体，血流重新分布，心脏做功增加。l静脉给药5分钟起效，持续5-10分钟。l应用：各种急性心功能不全（瓣膜病、冠心病、先心病）。多巴酚丁胺l选择性心脏1受体兴奋剂，（对、2受体作用弱），直接增加心脏做功，增加心率，对外周阻力影响很小。l用量：210ug/kg.minl静脉给药：1-2分钟达到高峰，半衰期2.5分钟l适应症：单纯增加心脏的做功，各种心功能不全。去甲肾上腺素去甲肾上腺素l去甲肾上腺素能神经末梢释放的递质，直接兴奋1 2受体，对1轻微作用，对2受体几乎没有作用。l兴奋1受体：皮肤粘膜 内脏 外周阻力增加，相当于“Fight”激素，冠状动脉直接收缩作用最小（由于心脏代谢产物增加，冠脉反而舒张）。心脏的做功增加，但明显的小于肾上腺素。l静脉给药即刻起效，持续1-2分钟。l主要用于：单纯外周阻力下降的情况（过敏），心功能不全伴外周阻力低下的情况。磷酸二酯酶抑止剂磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）（米力侬）药理作用药理作用l通过抑止磷酸二酯酶同功酶III，使心肌内的CAMP含量增加，加强Ca+内流，增强心肌收缩力。l小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（5ug/kg.min)扩张外周血管逐渐增加。l静脉注射：515分钟起效，半衰期23小时，主要经肝脏代谢，代谢产物70经肾脏排出。l个体差异不大，一般用药12小时心功能开始改善。l肾功能不全：需减少用量，每日最大量：1.13mg/kg。l应用剂量：0.21.0ug/min.kg，一般0.30.5ug/min.kg居多。磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）对急性心功能不全的作用对急性心功能不全的作用l明显的正性肌力作用和剂量依赖性血管扩张作用。l血液动力学明显改善，自觉症状明显减轻，心功能增加。l作用是氨力侬30倍，副作用比其明显减少。l效果优于多巴酚丁胺，不增加心率。l剂量当0.5ug/min.kg第1天CI24%42%PAWP18%SV2158%SVRI1531%呼吸困难改善率63%水肿减轻62%疲劳减轻40%磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）作用副作用及禁忌症作用副作用及禁忌症l主要副作用：主要副作用：室性心律失常12（室早9、非持续性室性心律紊乱3、持续性心律紊乱1、室颤0.2）室上性心律紊乱4；低血压35；心绞痛胸痛1。l禁用禁用：对本品过敏和严重室性心律失常禁用。l慎用慎用：严重主动脉梗阻、肺动脉瓣病变应小心使用。急性心梗早期患者、孕妇慎用磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）l特点：特点：增加心脏收缩、舒张功能效果明显。减低血管（肺循环、全身血管）阻力。不增加心率。l适应症：适应症：右心功能不全首选（强心舒张血管）目前没有替代。合并肺动脉高压：瓣膜病、先心病术后即可应用。CABG术后，心脏抑制（术毕即心功能不全，绝大部分是心脏再血管化有问题），一般是在12天术后的心功能不全时应用。l重点防范：重点防范：室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮及时治疗（不需预防应用）。硝普钠的临床应用硝普钠的临床应用l动静脉均有直接到扩张作用。直接降低前后负荷。l对冠状动脉影响不大、对平滑肌的影响不大。l应用：高血压急症，急性心衰（主要瓣膜病、先心病）。l剂量：0.13.0ug/min.kg；不应超过10ug/min.kgl静脉给药：5分钟达到高峰，停药后药效持续115分钟。l长期应用注意氰化物中毒（尤其肾功能不全时），透析不需调整剂量。硝酸甘油的临床作用硝酸甘油的临床作用l通过释放NO，刺激尿酐酸环化酶，使cGMP增加，血管扩张。l主要扩张周围静脉，减少回心血量，减少左心前负荷。l少量减少外周的小动脉，减少外周阻力。l扩张某些区域的冠状动脉，扩张部分平滑肌。l应用剂量：0.22.0ug/min.kgl主要应用：冠心病心肌缺血，冠脉术后，充血型心衰。l禁忌：早期心梗伴低血压和心率过快，严重贫血、脑出血颅内高压、缩窄性心包炎。了解术前了解术前l原发病状况，心功能、冠状动脉情况l先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能l吸烟史，有无家族性的血友病史l焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物l呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘l动脉血氧分压l心电图。了解术中了解术中l麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势，l体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间，l血管活性药的依赖程度。l体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。l和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。危重病的监护危重病的监护l监监护护仪仪：血压、心率、心律、CVP、CO、PAWP、SaO2、体温、血温、呼吸、呼吸机相关参数等l物物理理观观察察：神智、呼吸、听诊、触诊，末梢循环、尿量、颜色、胸引量l内环境监测：内环境监测：血气、生化、电解质、心电图、X-线l心心血血管管外外科科瞬瞬间间的的结结构构、血血流流动动力力学学改改变变和和慢慢慢慢适应的心血管系统。适应的心血管系统。心血管外科的最大特点心血管外科的最大特点l瞬间的结构、血流动力学改变l和慢慢适应的心血管系统变化先心病临床处理l分流：左向右，右向左，右向右l血液的饱和程度，左右心室的发育情况l肺血（多、少），肺血管床发育情况。l解剖矫治的结果：分流、各心室的血流承受情况、体循环、肺循环的血流重新发布l临床处理的原则：尽可能从原来的角度适宜。左向右分流左向右分流先心病左向右分流先心病l肺血多，肺血多，动力性肺动脉高压，术后血流量动力性肺动脉高压，术后血流量加重。加重。l体循环少体循环少术后左向右分流回到体循环，血压高术后左向右分流回到体循环，血压高l肺血管床肺血管床适应，适应，l体循环体循环适应。适应。右向左分流右向左分流先心病右向左分流先心病l体循环，不饱和血；肺循环血少，肺血管床发育差l术后大量向左的血流回到右；肺血管床瞬间适应大量血液，渗出，压力增加。l左心由原来承担部分全身血供，变为全部血供，对发育不全的左心需要，慢慢适应。lPEEP全腔或全腔或Fontan类手术类手术l容量维持：能维持全身循环的最低中心静脉压为准 l呼吸：术后24小时肺内渗出达顶峰，肺顺应性减小 l胸腔、腹腔液体：l肾脏：能够维持适当尿量 的中心静脉压l胃肠道：及早进食防止胃肠道菌群失调和移位。l镇静、止痛药瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病l心脏的结构心脏的结构主动脉、二尖瓣、主动脉、二尖瓣、l肺动脉发育肺动脉发育l术后血流动力学变化术后血流动力学变化l容量管理容量管理联合瓣膜病的处理联合瓣膜病的处理l“无为而治”的治疗理念。l如果心脏原来的状况是“较多前负荷如瓣膜关闭不全”，术后前负荷可以适当的从稍多些时候开始，逐渐适应。l术前是前负荷过小，如二尖瓣狭窄，术后的容量就开始从较小的状态适应。l术前是后负荷较大的状态：主动脉瓣狭窄，术后应从较高的后负荷以慢慢适应。缩窄性心包炎术后处理缩窄性心包炎术后处理l术前心脏严重舒张受限术前心脏严重舒张受限l术后瞬间的解放、极易导致心脏前负荷术后瞬间的解放、极易导致心脏前负荷的增加，加之血压的增高，的增加，加之血压的增高，-心衰心衰l充分镇静至少充分镇静至少24小时，血压尽可能低，小时，血压尽可能低，静脉压尽可能少（静脉压尽可能少（25mmHg）l至少要经过至少要经过37天的适应。天的适应。小、薄左室的处理小、薄左室的处理二尖瓣狭窄左室小而且薄，对前后负荷耐受均非常差。严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷血压（后负荷），一定要低；防止血压高，容量负荷多导致的心脏胀，引起术后新出现心功能不全。增加适当地胶体摄入，减少肺组织渗出。同时合并肺动脉高压的处理；右心功能不全；作为全身性疾病来处理。作为全身性疾病来处理。小、厚左室的处理l主动脉瓣膜狭窄。l左心室明显增厚，对后负荷的耐受较好，但对前负荷的过量耐受明显不足。当超过限度时，会有明显增加压力。l严格限制左心室的前负荷。l往往心功能较差，因为主动脉瓣出现症状后，其心功能往往明显的不如二尖瓣出现症状。大左室的处理大左室的处理l原因：主动脉瓣关闭不全l术前心脏由于每次的瓣膜反流，在舒张期能够充分的充盈；术后反流消失，充盈不足，回出现血类似于早搏的血压波形。但由于主动脉瓣关闭完全，舒张压增加。l对前负荷的耐受相对较好，而对后负荷的耐受较差。应更早的应用酶抑止剂，减低后负荷。l减慢心率，适当的受体阻滞剂。l增加容量。瓣膜病的抗凝瓣膜病的抗凝l主动脉瓣二尖瓣三尖瓣；机械瓣生物瓣瓣环 lINR：2.5 2.0 1.8 1.5l首剂：60kg 6mg 45kg 4.5mg l依据INR比值，第2天、第3天调整华法林剂量。l35天INR比值达到预期的范围。注意事项：对于严重肺动脉高压、肝功能不全患者，应小心谨慎的使用华法林抗凝，以免过量，导致出血。术后应用肝素的情况l合并有颈内动脉内膜播脱。l合并有冠状动脉内膜播脱。l合并有左房血栓l合并有瓣膜置换、或瓣环置入l合并有室壁瘤切除l术中示桥的流量不满意l术后发现有ECG改变，考虑有新的心肌供血不足l确定有心肌供血不足、新出现的心梗术后心律失常的处理l房颤：术前合并：最好同时在术中行射频、微波处理。术后新出现：排除电解质、容量、缺血后；应用洋地黄减慢心率，同时应用可达龙转复；个别在应用可达龙后，也可考虑心脏的同步电转复。l室性早搏：更多的与电解质，尤其是K+、Mg+相关。疼痛的刺激、容量、心脏缺血等。合并有三尖瓣关闭不全的处理合并有三尖瓣关闭不全的处理l长期的肺动脉高压导致。l往往合并有肝功能不全，胃肠道免疫功能低下。l全身营养状况低下。l应重点放在右心的后负荷的处理上。l最好在术中行三尖瓣的处理，减少反流。瓣膜病的肺动脉高压瓣膜病的肺动脉高压l长期阻塞性的肺动脉高压。l手术本身即使解除了阻塞，增高的肺动脉压力依然不会马上减少。l手术本身还可导致肺动脉的压力的增高。l术后高峰期在2436小时。l无法在短时间内下降，术后只要能够维持体循环压力即可，即使肺动脉压力增高。l在极高的肺动脉高压，拔管前糖皮质激素有助于减轻拔管时的肺动脉压增加。冠心病的术后处理冠心病的术后处理l心率：在心功能允许范围内、尽可能慢。l血压：由于社会进步，术前长效降压药应用、加之手术后麻醉镇静、血管张力明显下降，术后应用去甲增加血压者更多。l术后早期血压高、心率快，首选短效镇静药，少用B受体阻滞剂，慎用Ca+拮抗剂。l中心温度与外周温度差值控制在1，必要时尽早应用降温毯物理降温。Thanks结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！56