压疮伤口局部评估与护理记录指引教案资料.ppt

压疮伤口局部压疮伤口局部(jb)评估与护理记评估与护理记录指引录指引第一页，共48页。主要主要(zhyo)学习内容学习内容温习压疮的分期知识点温习压疮的分期知识点压疮伤口局部评估压疮伤口局部评估(pn)要点要点案例分析案例分析压疮伤口护理记录指引压疮伤口护理记录指引第二页，共48页。压疮的分期压疮的分期(fn q)第三页，共48页。压疮的分期压疮的分期(fn q)第四页，共48页。压疮的分期压疮的分期(fn q)第五页，共48页。压疮伤口压疮伤口(shngku)局部评估局部评估1、伤口、伤口(shngku)所在的位置所在的位置2、组织损伤程度、组织损伤程度3、伤口、伤口(shngku)所处阶段所处阶段4、伤口、伤口(shngku)大小大小5、潜行、窦道及瘘管、潜行、窦道及瘘管6、伤口基底组织、伤口基底组织7、伤口渗出液、伤口渗出液8、伤口边缘及周围皮肤状况、伤口边缘及周围皮肤状况9、伤口有无伤口有无(yu w)感染感染10、疼痛、疼痛第六页，共48页。压疮伤口压疮伤口(shngku)局部评估局部评估伤口所在伤口所在(suzi)的位置的位置第七页，共48页。压疮伤口压疮伤口(shngku)局部评估局部评估伤伤口口所所在在的的位位置置第八页，共48页。压疮伤口局部压疮伤口局部(jb)评估评估组组织织损损伤伤程程度度压压疮疮分分期期(fn q)第九页，共48页。压疮伤口压疮伤口(shngku)局部评估伤口局部评估伤口(shngku)伤伤口口所所处处阶阶段段炎症炎症(ynzhng)期期增生期增生期成熟期成熟期第十页，共48页。压疮伤口局部压疮伤口局部(jb)评估伤口评估伤口伤伤口口大大小小伤口大小是评判伤伤口大小是评判伤口愈合过程的重要口愈合过程的重要依据，统一测量与依据，统一测量与评估评估(pn)能确能确保伤口护理的延续保伤口护理的延续性。性。长长宽宽深深第十一页，共48页。头头脚脚长长压疮伤口压疮伤口(shngku)局部评估伤口局部评估伤口(shngku)第十二页，共48页。压疮伤口局部压疮伤口局部(jb)评估伤口评估伤口第十三页，共48页。压疮伤口局部压疮伤口局部(jb)评估伤口评估伤口第十四页，共48页。压疮伤口压疮伤口(shngku)局部评估伤口局部评估伤口(shngku)潜行：是指存在无法从伤潜行：是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏口表面看到的深部被破坏的组织的组织(zzh)，通常在表，通常在表面可见伤口边缘，周围组面可见伤口边缘，周围组织织(zzh)有炎症反应。潜有炎症反应。潜行基底部呈隧道型分部，行基底部呈隧道型分部，以病人头部为以病人头部为12点，足部点，足部为为6点，按顺时针方向测点，按顺时针方向测量与记录。量与记录。第十五页，共48页。压疮伤口局部压疮伤口局部(jb)评估伤口评估伤口 窦道与瘘管：当发现伤窦道与瘘管：当发现伤口内有较深部的组织口内有较深部的组织损伤时，需用探针探损伤时，需用探针探测有无窦道及瘘管，测有无窦道及瘘管，可探测到盲端的为窦可探测到盲端的为窦道，探测不到盲端并道，探测不到盲端并且与体内空腔脏器且与体内空腔脏器(zn q)相通者为瘘相通者为瘘管。管。第十六页，共48页。压疮伤口压疮伤口(shngku)局部评估伤口局部评估伤口(shngku)第十七页，共48页。压疮伤口局部压疮伤口局部(jb)评估伤口评估伤口伤口伤口(shngku)基底颜色：基底颜色：第十八页，共48页。压疮伤口压疮伤口(shngku)局部评估伤口局部评估伤口(shngku)伤口伤口(shngku)基底颜色基底颜色第十九页，共48页。压疮伤口局部压疮伤口局部(jb)评估伤口评估伤口 伤口内各种伤口内各种(zhn)组织的比例组织的比例:可可用用25%、50%、75%、100%来表示，来表示，如：伤口内肉芽组织占如：伤口内肉芽组织占50%，坏死组，坏死组织占织占50%。第二十页，共48页。病例病例(bngl)1创面特点护理需求护理方案大小：84cm80%溃疡面被黄色坏死腐烂组织和20%黑痂覆盖渗出液较多恶臭味清创为主生理盐水清洗创面水凝胶清除坏死组织第二十一页，共48页。病例病例(bngl)1:结果结果(ji gu)-(ji gu)-11-11天天水胶体敷料藻酸盐敷料泡沫类敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：52cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅，四周爬皮推荐产品推荐产品护理需求护理需求创面特点创面特点第二十二页，共48页。病例病例(bngl)1:结果结果(ji gu)-2(ji gu)-2个星个星期期水胶体敷料藻酸盐敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：440.5cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅推荐产品推荐产品护理需求护理需求创面特点创面特点第二十三页，共48页。病例病例病例病例(bngl(bngl)1)1结果结果(ji gu)-(ji gu)-1-1个月个月水胶体敷料藻酸盐敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：21cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅推荐产品推荐产品护理需求护理需求创面特点创面特点第二十四页，共48页。创面局部评估护理需求护理方案大小：66cm创面几乎被100%的黄色及黑色坏死组织覆盖创面周围皮肤正常渗出液较多，恶臭味清创为主生理盐水清洗创面水凝胶清除坏死组织病例病例(bngl)2:第二十五页，共48页。无创性清创，给患者的痛苦以最大程度(chngd)的减轻第二十六页，共48页。病例病例(bngl)2:结果结果(ji gu)-1(ji gu)-1个星期个星期第二十七页，共48页。病例病例病例病例(bngl)2:(bngl)2:结果结果结果结果(ji gu)-1(ji gu)-1(ji gu)-1(ji gu)-1个星期个星期个星期个星期创面填充水胶体糊剂促进肉芽生长外用高吸收性敷料泡沫类敷料吸收渗出液 促进肉芽组织生长创面5*5*2cm肉芽组织新鲜，少许坏 死组织渗出物较多护理方案护理方案护理需求护理需求 创面局部评估创面局部评估第二十八页，共48页。病例病例(bngl)2:结果结果(ji gu)-1(ji gu)-1个星期个星期第二十九页，共48页。病例病例病例病例(bngl)2:(bngl)2:结果结果(ji gu)-(ji gu)-2 2个星期个星期水胶体的片剂吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织创面大小：440.5cm肉芽组织新鲜，生长良好创面缩小，变浅护理方案护理方案护理需求护理需求创面局部评估创面局部评估第三十页，共48页。病例病例病例病例(bngl)2:(bngl)2:结果结果结果结果(ji gu)-(ji gu)-(ji gu)-(ji gu)-1 1 1 1个月个月个月个月创面局部评估护理需求护理方案大小：11cm新鲜，肉芽组织生长好创面缩小，变浅保护新生上皮及肉芽组织水胶体的片剂第三十一页，共48页。压疮伤口局部压疮伤口局部(jb)评估伤口评估伤口伤口渗出液量：根据伤口渗出液量：根据Mulder提出的标准描述提出的标准描述(mio sh)为为无渗出：无渗出：24小时更换的纱布干燥小时更换的纱布干燥少量渗出：少于少量渗出：少于5ml/24小时，每天更换一块纱布小时，每天更换一块纱布中等渗出：中等渗出：5ml-10ml/24小时，每天更换小时，每天更换1-3块纱布块纱布大量渗出：大于大量渗出：大于10ml/24小时，每天更换小时，每天更换3块纱布块纱布第三十二页，共48页。压疮伤口局部压疮伤口局部(jb)评估伤口评估伤口 伤口渗出液颜色：浆液伤口渗出液颜色：浆液-清澈清澈 带血浆液带血浆液-清澈混有血液清澈混有血液 脓性液脓性液-黄色、绿色、黄褐色、黄色、绿色、黄褐色、粘稠粘稠(zhn chu)或稀薄或稀薄 伤口渗出液气味：伤口感染产生臭味。伤口渗出液气味：伤口感染产生臭味。金葡感染为粪臭味金葡感染为粪臭味 绿脓感染为腥臭味绿脓感染为腥臭味第三十三页，共48页。压疮伤口压疮伤口(shngku)局部评估伤口局部评估伤口(shngku)伤口的边缘及周围组织评估：伤口的边缘及周围组织评估：通常伤口边缘紧贴伤口基通常伤口边缘紧贴伤口基底，如出现分离或卷曲则提示底，如出现分离或卷曲则提示伤口可能发生变化：有潜行或伤口可能发生变化：有潜行或上皮生长上皮生长(shngzhng)受阻。受阻。伤口周围皮肤评估包括周伤口周围皮肤评估包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周围皮肤的完整性。温度及周围皮肤的完整性。第三十四页，共48页。伤口感染的症状和体征：1、伤口腐肉多2、渗出液增多，渗液颜色与黏稠度发生变化3、肉芽组织生长不良4、伤口周围发热5、糖尿病患者(hunzh)突然血糖升高6、疼痛或敏感7、异味8、伤口变大或出现新的损伤 压疮伤口局部压疮伤口局部(jb)评估伤口评估伤口第三十五页，共48页。压疮伤口局部压疮伤口局部(jb)评估伤口评估伤口 伤口疼痛的评估伤口疼痛的评估 伤口疼痛是发生伤口感染或缺血等变化的一种伤口疼痛是发生伤口感染或缺血等变化的一种信号，会影响伤口愈合的进程信号，会影响伤口愈合的进程 World Union of Wound Healing Societies 要求伤口护理病人必须确保每一个要求伤口护理病人必须确保每一个(y)病人病人的的WRP得到控制。得到控制。第三十六页，共48页。第三十七页，共48页。案例案例(n l)分析分析第三十八页，共48页。案例案例(n l)分析分析第三十九页，共48页。案例案例(n l)分析分析第四十页，共48页。案例案例(n l)分析分析第四十一页，共48页。压疮伤口护理压疮伤口护理(hl)记录指引记录指引第四十二页，共48页。压疮伤口护理记录压疮伤口护理记录(jl)指引指引第四十三页，共48页。压疮伤口压疮伤口(shngku)护理记录指引护理记录指引第四十四页，共48页。压疮伤口护理记录压疮伤口护理记录(jl)指引指引第四十五页，共48页。压疮伤口压疮伤口(shngku)护理记录指引护理记录指引第四十六页，共48页。压疮伤口护理记录压疮伤口护理记录(jl)指引指引第四十七页，共48页。第四十八页，共48页。