危重病人的液体复苏与容量学习资料.ppt

福建省龙岩市第一(dy)医院 张炎安第一页，共51页。l危重病人液体复苏与容量管理是每一个医生都必须面对但又危重病人液体复苏与容量管理是每一个医生都必须面对但又是非常复杂的问题是非常复杂的问题(wnt)。围绕着这个问题。围绕着这个问题(wnt)争论争论了很多年，近几年才有一些方向感，当然还是不精确。同了很多年，近几年才有一些方向感，当然还是不精确。同时，不同科室的医生对待这个问题时，不同科室的医生对待这个问题(wnt)也是有不同的看也是有不同的看法，例如麻醉科一般以容量复苏为主，因为患者面临着外法，例如麻醉科一般以容量复苏为主，因为患者面临着外周阻力急剧的变化。心内科注重心功能的变化，因此液体周阻力急剧的变化。心内科注重心功能的变化，因此液体量非常保守。脑外科最担心脑水肿，经常寄予脱水处理，量非常保守。脑外科最担心脑水肿，经常寄予脱水处理，达到一个负平衡。肾内科喜欢容量多一些，有助于肾脏的达到一个负平衡。肾内科喜欢容量多一些，有助于肾脏的灌注。那么我们究竟以什么为方向？灌注。那么我们究竟以什么为方向？第二页，共51页。l过去的过去的2030年间，通过测定中心静脉压年间，通过测定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。这种思路导致为是复苏的基石。这种思路导致(dozh)了僵化的模式化治疗，在重症了僵化的模式化治疗，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。管他们的血流动力学状态。第三页，共51页。l新兴的循证认为积极的液体复苏导致严新兴的循证认为积极的液体复苏导致严重的组织水肿，它将影响重的组织水肿，它将影响(yngxing)器器官功能及增加患病率和死亡率。官功能及增加患病率和死亡率。第四页，共51页。容量容量(rngling)(rngling)复苏的复苏的平衡点平衡点改善改善(gishn)(gishn)心脏前心脏前负荷和心排量负荷和心排量容量负荷超载引起组容量负荷超载引起组织织(zzh)(zzh)水肿水肿50%50%以上的危重患者没有从补液治疗中获益。以上的危重患者没有从补液治疗中获益。重症医学重症医学20112011第五页，共51页。l对于危重病人的液体复苏，目前大多数对于危重病人的液体复苏，目前大多数专家提出了一个专家提出了一个(y)比较符合生理的比较符合生理的液体复苏方法，它是基于液体复苏方法，它是基于6个根本性的原个根本性的原则。如果考虑进行快速输液，建议根据则。如果考虑进行快速输液，建议根据以下原则使用动态而不是静态指标进行以下原则使用动态而不是静态指标进行评估。评估。第六页，共51页。概述概述原则原则1 1：容量反应性：液体复苏的基础：容量反应性：液体复苏的基础一一原则原则2 2：大部分指标大部分指标不能确定容量反应性不能确定容量反应性二二原则原则3 3：确定容量反应性的方法确定容量反应性的方法三三原则原则4 4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂四四原则原则5 5：有容量反应性并不等于需要快速输液：有容量反应性并不等于需要快速输液五五原则原则6 6：高：高CVPCVP是是损害器官灌注的一个主要因素损害器官灌注的一个主要因素六六七七第七页，共51页。1 容量反应容量反应(fnyng)性：液体复苏性：液体复苏的基础的基础l从根本上说给患者输液的唯一理由是增从根本上说给患者输液的唯一理由是增加每搏输出量（加每搏输出量（SV），如果没有增加），如果没有增加SV，输液是无用的，甚至是有害的。如果，输液是无用的，甚至是有害的。如果补液试验后（通常补液试验后（通常500ml 晶体液），患晶体液），患者的者的SV增加至少增加至少10%，则认为患者存在，则认为患者存在(cnzi)容量反向性。容量反向性。第八页，共51页。l如果满足以下如果满足以下2个条件，输液会增加个条件，输液会增加SV。l1）如果快速输液增加了张力性容量，平）如果快速输液增加了张力性容量，平均循环充盈均循环充盈(chngyng)压升高的幅度超压升高的幅度超过过CVP，则静脉回流梯度增加。，则静脉回流梯度增加。l2）2个心室都处在个心室都处在Frank-Starlin曲线的曲线的上升支。上升支。第九页，共51页。心输出量与心室心输出量与心室(xnsh)前负荷前负荷的关系的关系Frank-StarlingFrank-Starling曲线显示：曲线显示：当有低血容量和低前负荷当有低血容量和低前负荷(陡峭部分陡峭部分(b fen)(b fen)曲线曲线)给于液体复苏给于液体复苏,心搏心搏量增加，量增加，(液体反应性好液体反应性好),),当前负荷在平坦部分当前负荷在平坦部分(b fen)(b fen)曲线曲线(液体反应性迟钝液体反应性迟钝)。第十页，共51页。Frank-Starling 曲线曲线(qxin)每搏量和心脏(xnzng)前负荷的关系曲线依赖于心室收缩功能（前负荷储备）正常时，容量治疗增加前负荷(AB)，每搏量明显增加心室收缩功能（前负荷储备）减弱时，容量治疗不增加每搏量所以只根据前负荷（A）的静态值预测容量治疗效应不确实第十一页，共51页。容量容量(rngling)反应性反应性 VS 液液体复苏体复苏l各种关于危重患者、创伤患者及围术期各种关于危重患者、创伤患者及围术期患者的研究已经反复并且是一致地揭示：患者的研究已经反复并且是一致地揭示：血流动力学不稳定的患者仅有大约血流动力学不稳定的患者仅有大约50%存在容量反应性。这个基本概念对液体存在容量反应性。这个基本概念对液体治疗是治疗是“复苏的基石复苏的基石(jsh)”的传统概的传统概念发起挑战，但目前还未被大家广泛接念发起挑战，但目前还未被大家广泛接受。受。第十二页，共51页。容量容量(rngling)反应性反应性l这些这些(zhxi)理念明确只有存在液体反理念明确只有存在液体反应性的患者才能进行液体复苏。应性的患者才能进行液体复苏。l这代表着思维方式的重大改变，即将这代表着思维方式的重大改变，即将“容量反应性容量反应性”作为危重患者、创伤患者作为危重患者、创伤患者和围术期患者管理的核心。和围术期患者管理的核心。第十三页，共51页。概述概述原则原则1 1：容量反应性：液体复苏的基础：容量反应性：液体复苏的基础一一原则原则2 2：大部分指标大部分指标不能确定容量反应性不能确定容量反应性二二原则原则3 3：确定容量反应性的方法确定容量反应性的方法三三原则原则4 4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂四四原则原则5 5：有容量反应性并不等于需要快速输液：有容量反应性并不等于需要快速输液五五原则原则6 6：高：高CVPCVP是是损害器官灌注的一个主要因素损害器官灌注的一个主要因素六六七七第十四页，共51页。容量(rngling)监测指标前负荷压力前负荷压力(yl)(yl)指标指标前负荷压力指标前负荷压力指标前负荷容积指标前负荷容积指标前负荷动态指标前负荷动态指标容量试验容量试验第十五页，共51页。2临床临床(ln chun)体征，胸片，体征，胸片，CVP和和超声都不能确定容量反应性超声都不能确定容量反应性l虽然临床体征，如低血压、心动过速、虽然临床体征，如低血压、心动过速、脉压偏低、皮肤灌注差和毛细血管充盈脉压偏低、皮肤灌注差和毛细血管充盈迟缓，有助于判断组织灌注不足迟缓，有助于判断组织灌注不足(bz)，但这些体征不能确定容量状态或容量，但这些体征不能确定容量状态或容量反应性。反应性。第十六页，共51页。容量反应容量反应(fnyng)性评估性评估l使用使用CVP或补液试验后的或补液试验后的CVP变化预测变化预测容量反应性，不比抛硬币准确多少。容量反应性，不比抛硬币准确多少。l快速快速(kui s)输液后的输液后的MAP变化不能预变化不能预测容量反应性。测容量反应性。l虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于CVP。第十七页，共51页。容量容量(rngling)反应性评估：超反应性评估：超声心动图声心动图l超声心动图用于评估容量状态和液体反超声心动图用于评估容量状态和液体反应性的实用性较差。应性的实用性较差。l经胸超声测量经胸超声测量VTI（流速时间积分）评估（流速时间积分）评估SV很大程度上依赖于操作者的能力，且很大程度上依赖于操作者的能力，且在在ICU患者身上难以患者身上难以(nny)获取和重复。获取和重复。再者，再者，VTI并不是一个并不是一个PLR后或补液试验后或补液试验后快速评估后快速评估SV变化的理想指标。变化的理想指标。第十八页，共51页。概述概述原则原则1 1：容量反应性：液体复苏的基础：容量反应性：液体复苏的基础一一原则原则2 2：大部分指标大部分指标不能确定容量反应性不能确定容量反应性二二原则原则3 3：确定容量反应性的方法确定容量反应性的方法三三原则原则4 4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂四四原则原则5 5：有容量反应性并不等于需要快速输液：有容量反应性并不等于需要快速输液五五原则原则6 6：高：高CVPCVP是是损害器官灌注的一个主要因素损害器官灌注的一个主要因素六六七七第十九页，共51页。3.PLR或补液试验联合即时或补液试验联合即时SV监测是唯监测是唯一可以准确一可以准确(zhnqu)确定容量反应性的确定容量反应性的方法方法l目前，只有目前，只有2种评估容量反应性的方法被种评估容量反应性的方法被大家广泛接受，分别是大家广泛接受，分别是PLR和补液试验和补液试验（实用、合乎生理、易于操作、且非常（实用、合乎生理、易于操作、且非常准确的），这些技术结合微创或无创心准确的），这些技术结合微创或无创心排监测可以动态、实时排监测可以动态、实时(sh sh)监测监测SV的变化。的变化。第二十页，共51页。被动(bidng)抬腿试验实时实时(sh sh)(sh sh)心排量监测心排量监测COCO或或SVSV增加增加1010以上给予液体以上给予液体(yt)(yt)治疗治疗第二十一页，共51页。被动(bidng)抬腿试验COCO或或SVSV增加增加(zngji)(zngji)小于小于1010不予液体治疗不予液体治疗第二十二页，共51页。lPLR简单易行，简单易行，5分钟内即可完成。除了分钟内即可完成。除了方法之外，这种方法的优点是放平下肢方法之外，这种方法的优点是放平下肢后，它产生的影响即可逆转。一项综合后，它产生的影响即可逆转。一项综合了了21项研究结果项研究结果(ji gu)的荟萃分析指出，的荟萃分析指出，PLR对于预测容量反应性具有非常高的对于预测容量反应性具有非常高的诊断价值。诊断价值。第二十三页，共51页。补液试验补液试验(shyn)l确定容量反应性的金标准是补液试验后确定容量反应性的金标准是补液试验后SV的变化。的变化。l由于晶体液重新分布快，常需要尽可能由于晶体液重新分布快，常需要尽可能快的输注，最好是在快的输注，最好是在10-15分钟内。推荐分钟内。推荐快速输注快速输注200-500ml。l20-30ml/Kg的大量液体快速输注，虽然的大量液体快速输注，虽然被广泛推荐，但是非生理的，并可能引被广泛推荐，但是非生理的，并可能引起起(ynq)严重的组织水肿及明显的液体严重的组织水肿及明显的液体过负荷。过负荷。第二十四页，共51页。概述概述原则原则1 1：容量反应性：液体复苏的基础：容量反应性：液体复苏的基础一一原则原则2 2：大部分指标大部分指标不能确定容量反应性不能确定容量反应性二二原则原则3 3：确定容量反应性的方法确定容量反应性的方法三三原则原则4 4：血流动力学对补液试验反应轻微短暂：血流动力学对补液试验反应轻微短暂四四原则原则5 5：有容量反应性并不等于需要快速输液：有容量反应性并不等于需要快速输液五五原则原则6 6：高：高CVPCVP是是损害器官灌注的一个主要因素损害器官灌注的一个主要因素六六七七第二十五页，共51页。4 血流动力学对于补液试验的反应血流动力学对于补液试验的反应轻微轻微(qngwi)而短暂而短暂l快速输液经常用于低血压的患者快速输液经常用于低血压的患者(hunzh)。l一致认同的是血流动力学对于补液试验一致认同的是血流动力学对于补液试验的反应小而短暂的。的反应小而短暂的。第二十六页，共51页。lNunset等对循环性休克患者等对循环性休克患者(hunzh)进进行快速输液相关的血流动力学效应进行行快速输液相关的血流动力学效应进行评估，发现评估，发现65%的患者的患者(hunzh)有容量有容量反应性，反应性，CI在输液结合时（在输液结合时（30分钟）增分钟）增加加25%。但是，。但是，CI在输液后在输液后30分钟回归分钟回归到基线水平。到基线水平。第二十七页，共51页。lGlassford等的系统性综述中观察了脓毒等的系统性综述中观察了脓毒症患者对于快速输液的血流动力学反应。症患者对于快速输液的血流动力学反应。作者报道虽然作者报道虽然MAP在快速输液后立即增在快速输液后立即增加加(zngji)了了7.8 3.8 mm Hg，但，但1小时小时内内MAP接近基线水平且尿量并没有增加接近基线水平且尿量并没有增加(zngji)。第二十八页，共51页。l在在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中，的回顾性分析中，Lammi观察观察(gunch)了了127例患者例患者569次次快速输液后的生理效应。根据实验设计，快速输液后的生理效应。根据实验设计，低血压或少尿的患者予以补液试验，该低血压或少尿的患者予以补液试验，该研究中，输液后研究中，输液后MAP增加增加2mmHg而尿量而尿量没有增加。没有增加。第二十九页，共51页。l这些数据表明，对于低血压、循环性休这些数据表明，对于低血压、循环性休克和少尿的患者克和少尿的患者(hunzh)而言，快速输而言，快速输液常常是无效的。液常常是无效的。第三十页，共51页。概述概述原则原则1 1：容量反应性：液体复苏的基础：容量反应性：液体复苏的基础一一原则原则2 2：大部分指标大部分指标不能确定容量反应性不能确定容量反应性二二原则原则3 3：确定容量反应性的方法确定容量反应性的方法三三原则原则4 4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂四四原则原则5 5：有容量反应性不等于需要快速输液：有容量反应性不等于需要快速输液五五原则原则6 6：高：高CVPCVP是是损害器官灌注的一个主要因素损害器官灌注的一个主要因素六六七七第三十一页，共51页。5 有容量反应性并不代表着需要有容量反应性并不代表着需要快速快速(kui s)输液输液l大多数健康人群都是存在容量反应性，大多数健康人群都是存在容量反应性，且心功能在且心功能在Frank-Starling的上升支；他的上升支；他们容量储备良好，并不需要扩容以达到们容量储备良好，并不需要扩容以达到(d do)心功能最大化的平台支。心功能最大化的平台支。l同样，也没必要强迫危重患者、创伤以同样，也没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者（心功能）到达及围术期患者（心功能）到达Frank-Starling曲线的顶部。曲线的顶部。第三十二页，共51页。l每次输液前，都要对其潜在的益处和风每次输液前，都要对其潜在的益处和风险险(fngxin)进行评估。进行评估。l只应在患者有容量反应性并且可能从中只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。获益时才可以进行快速输液。l只有血流动力学获益可能大于累积的液只有血流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险体正平衡带来的风险(fngxin)，患者，患者才应继续快速输液。才应继续快速输液。第三十三页，共51页。l容量反应性消失容量反应性消失(xiosh)时，患者不应时，患者不应再重复进行快速输液。再重复进行快速输液。l当患者已到达当患者已到达Frank-Starling曲线的顶部，曲线的顶部，不良影响将逐渐开始大于益处，如心房不良影响将逐渐开始大于益处，如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加肿增加第三十四页，共51页。积极使用血管积极使用血管(xugun)活性药活性药物物l由于快速输液效应轻微而短暂，容量反由于快速输液效应轻微而短暂，容量反应性良好的脓毒症患者使用去甲肾上腺应性良好的脓毒症患者使用去甲肾上腺素是较好的选择。素是较好的选择。l去甲肾上腺素增加静脉回流、去甲肾上腺素增加静脉回流、SV和和MAP，因此可以，因此可以(ky)提高器官灌注且限制提高器官灌注且限制组织水肿（的风险）。组织水肿（的风险）。第三十五页，共51页。概述概述原则原则1 1：容量反应性：液体复苏的基础：容量反应性：液体复苏的基础一一原则原则2 2：大部分指标大部分指标不能确定容量反应性不能确定容量反应性二二原则原则3 3：确定容量反应性的方法确定容量反应性的方法三三原则原则4 4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂：血流动力学对补液试验的反应轻微而短暂四四原则原则5 5：有容量反应性并不等于需要快速输液：有容量反应性并不等于需要快速输液五五原则原则6 6：高：高CVPCVP是是损害器官灌注的主要因素损害器官灌注的主要因素六六七七第三十六页，共51页。6 高高CVP是损害器官灌注的一个是损害器官灌注的一个(y)主要因素主要因素l器官血流的驱动力是动静脉之间的压力器官血流的驱动力是动静脉之间的压力差差l器官血流的驱动力器官血流的驱动力=MAP-CVPl当当MAP在器官的自身在器官的自身(zshn)调节范围调节范围内时，内时，CVP就变成决定器官和微循环就变成决定器官和微循环（灌注）的主要因素（灌注）的主要因素第三十七页，共51页。高高CVP与肾脏与肾脏(shnzng)肾脏受高水平CVP的影响(yngxing)尤其明显，这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率的降低。第三十八页，共51页。lLegrand等发现增高的等发现增高的CVP与与AKI存在线存在线性关系，高性关系，高CVP是是AKI相关的唯一血流相关的唯一血流动力学变量。在危重患者以及心衰患者动力学变量。在危重患者以及心衰患者中，中，CVP大于大于8mmHg高度预示高度预示(ysh)着着AKI的发生。的发生。第三十九页，共51页。l危重患者、创伤患者以及那些围术期患危重患者、创伤患者以及那些围术期患者血流动力学的主要目标，可信的数值者血流动力学的主要目标，可信的数值(shz)是是MAP大于大于 65 mmHg和和 CVP 小小于于 8 mmHg。l为少尿而为少尿而CVP低的患者增加容量，若以低的患者增加容量，若以CVP以以8mmHg以上为目标，反而会增加以上为目标，反而会增加进展至进展至AKI的风险。的风险。第四十页，共51页。l根据容量反应性的原则，对危重病人的液体管理倾向于根据容量反应性的原则，对危重病人的液体管理倾向于“限限制性的容量复苏制性的容量复苏”，在补液中要充分意识到容量过负荷的，在补液中要充分意识到容量过负荷的危害性。要以两个重要的理论为基础危害性。要以两个重要的理论为基础-心脏的心脏的starling定律，动态液体代谢动力学。今天的容量复苏是有个定律，动态液体代谢动力学。今天的容量复苏是有个“金金标准标准”。即：容量灌注达到心脏。即：容量灌注达到心脏starling曲线平台，心排量曲线平台，心排量最大化。那么我们可以看出，容量的决定并不是以机体缺最大化。那么我们可以看出，容量的决定并不是以机体缺水的多少而定的。某些情况下，机体脱水水的多少而定的。某些情况下，机体脱水(tu shu)而心功而心功能差，我们仍然是谨慎补液。能差，我们仍然是谨慎补液。第四十一页，共51页。l过去休克病人提倡液体复苏，分布性休克液体灌注达到过去休克病人提倡液体复苏，分布性休克液体灌注达到10000ml以上，低血容量性休克去提倡液体复苏而导致血以上，低血容量性休克去提倡液体复苏而导致血液稀释。心源性休克不是纠正心功能，反而寄希望于容液稀释。心源性休克不是纠正心功能，反而寄希望于容量反应。液体的种类常见量反应。液体的种类常见(chn jin)人工胶体或予人工胶体或予5%糖糖水或糖盐水。今天看来，问题是很大的。根据动态液体水或糖盐水。今天看来，问题是很大的。根据动态液体代谢动力学，这些液体并不会转化为容量或很少一些容代谢动力学，这些液体并不会转化为容量或很少一些容量。还有一点即忽视了休克患者自身的代偿机制，休克量。还有一点即忽视了休克患者自身的代偿机制，休克对患者造成的心肺功能影响，不同脏器对容量的反应。对患者造成的心肺功能影响，不同脏器对容量的反应。第四十二页，共51页。l低血容量低血容量(rngling)性休克，失血性休克，创伤性休克在休性休克，失血性休克，创伤性休克在休克发生之前即出现不同的病理生理变化，外周血管已经收缩。克发生之前即出现不同的病理生理变化，外周血管已经收缩。休克发生时，大的血管也是收缩的，另外，休克会造成心肌收休克发生时，大的血管也是收缩的，另外，休克会造成心肌收缩舒张功能减退。这一点往往被忽视。晶体会造成稀释性的凝缩舒张功能减退。这一点往往被忽视。晶体会造成稀释性的凝血障碍，低温，如果造成外周组织水肿，水肿会压迫毛细血管血障碍，低温，如果造成外周组织水肿，水肿会压迫毛细血管造成外周缺氧，酸中毒随之而来。目前提倡造成外周缺氧，酸中毒随之而来。目前提倡“损伤控制性复苏损伤控制性复苏”，对于失血性休克，应该坚持尽可能少的晶体胶体等液体，对于失血性休克，应该坚持尽可能少的晶体胶体等液体，而是等待血制品的到来。而是等待血制品的到来。第四十三页，共51页。l对于分布性休克，指南提出先给一个对于分布性休克，指南提出先给一个30ml/kg液体复苏，液体复苏，已经已经(y jing)抛弃了过去的所谓大容量复苏。我们不能忽抛弃了过去的所谓大容量复苏。我们不能忽视分布性休克高排低阻对心功能的影响。研究证实分布视分布性休克高排低阻对心功能的影响。研究证实分布性休克患者同样有心脏收缩舒张功能的减退，同时并不性休克患者同样有心脏收缩舒张功能的减退，同时并不是液体复苏达到心排量最大的患者有一个较好的预后。是液体复苏达到心排量最大的患者有一个较好的预后。高排低阻对心功能影响是很大的，加重了心脏做功，在高排低阻对心功能影响是很大的，加重了心脏做功，在长时间的复苏中，最终导致心功能不全。对这类休克，长时间的复苏中，最终导致心功能不全。对这类休克，建议早期给予低剂量的去甲肾上腺素，和缓慢给予建议早期给予低剂量的去甲肾上腺素，和缓慢给予30ml/kg的液体。的液体。第四十四页，共51页。l心源性休克分为左心衰竭和右心衰竭。左心室比右室心源性休克分为左心衰竭和右心衰竭。左心室比右室肥厚，心腔狭小，往往不能耐受容量负荷，因此左心肥厚，心腔狭小，往往不能耐受容量负荷，因此左心衰竭往往用利尿，并扩张腔静脉为主。但是右心衰竭，衰竭往往用利尿，并扩张腔静脉为主。但是右心衰竭，由于右心肌薄，右心室就是一个流出通道，右心室能由于右心肌薄，右心室就是一个流出通道，右心室能够耐受容量负荷而不是压力负荷，因此右心衰竭应该够耐受容量负荷而不是压力负荷，因此右心衰竭应该给予比较足的容量，使右心的前负荷充足，这样才有给予比较足的容量，使右心的前负荷充足，这样才有一个比较可观的心排量。但是对于心源性休克我们还一个比较可观的心排量。但是对于心源性休克我们还要兼顾到肺，一旦肺水肿，呼吸急促，缺氧对机体的要兼顾到肺，一旦肺水肿，呼吸急促，缺氧对机体的打击是相当大的，此时要控制打击是相当大的，此时要控制(kngzh)液体的量和速液体的量和速度。度。第四十五页，共51页。l近几年的液体复苏中大部分医生已经放弃了人工胶体的使用。近几年的液体复苏中大部分医生已经放弃了人工胶体的使用。人工胶体主要是会导致凝血障碍，肾功能损害，以及加重人工胶体主要是会导致凝血障碍，肾功能损害，以及加重组织机体的水肿。在休克中毛细血管的通透性都会发生改组织机体的水肿。在休克中毛细血管的通透性都会发生改变，往往高分子的人工淀粉会游离到外周，反而造成组织变，往往高分子的人工淀粉会游离到外周，反而造成组织水肿。还有就是这些高分子物质长期存在外周，会导致全水肿。还有就是这些高分子物质长期存在外周，会导致全身性的炎症反应！对于身性的炎症反应！对于CVP来判断容量，相关性差，压力来判断容量，相关性差，压力容量，大部分医生已经放弃不用了。容量，大部分医生已经放弃不用了。SVV(每搏变异率每搏变异率)以及以及心超判断容量更先进些。另外临床中我们的液体要记得加心超判断容量更先进些。另外临床中我们的液体要记得加温温(ji wn)，尽量避免休克患者的低体温。，尽量避免休克患者的低体温。第四十六页，共51页。l在液体复苏过程中液体并不能转化为容量，过了在液体复苏过程中液体并不能转化为容量，过了2-3小时小时液体基本上都到了外周。大容量复苏对于肺的影响是相液体基本上都到了外周。大容量复苏对于肺的影响是相当大的，而一旦血氧不能保证，对于休克的复苏又是另当大的，而一旦血氧不能保证，对于休克的复苏又是另外外(ln wi)一个复杂的问题了。大容量复苏对于胃肠道一个复杂的问题了。大容量复苏对于胃肠道的影响，最终造成肠道水肿，肠道细菌感染，肠道缺血，的影响，最终造成肠道水肿，肠道细菌感染，肠道缺血，以及肠道吻合口瘘。以及腹腔间隙综合症，腹腔压力一以及肠道吻合口瘘。以及腹腔间隙综合症，腹腔压力一旦过大，肾脏灌注就没有了。可能将来的方向是维护血旦过大，肾脏灌注就没有了。可能将来的方向是维护血管壁的通透性。极早期使用抗生素，谨慎的补液，早期管壁的通透性。极早期使用抗生素，谨慎的补液，早期使用小剂量的血管活性药物，尽可能使用血液制品（白使用小剂量的血管活性药物，尽可能使用血液制品（白蛋白，血浆，全血），心超指导治疗的进程应该是目前蛋白，血浆，全血），心超指导治疗的进程应该是目前危重病人液体复苏趋势。危重病人液体复苏趋势。第四十七页，共51页。第四十八页，共51页。第四十九页，共51页。总结总结(zngji)l危重病人的液体复苏与容量管理是危重病人的液体复苏与容量管理是ICU医生、医生、急诊医生、外科医生及麻醉医生的基本技能，急诊医生、外科医生及麻醉医生的基本技能，但许多医生对于相关基本原则但许多医生对于相关基本原则(yunz)缺乏了缺乏了解，导致了相互矛盾、不一致甚至可能有害的解，导致了相互矛盾、不一致甚至可能有害的治疗目标的液体管理。治疗目标的液体管理。l应遵循通过容量反应性来确定治疗利弊关系的应遵循通过容量反应性来确定治疗利弊关系的液体管理原则液体管理原则(yunz)。应该根据病人的神志、。应该根据病人的神志、脉搏、尿量、脉氧以及床旁心脏超声等多种指脉搏、尿量、脉氧以及床旁心脏超声等多种指标相结合指导补液，应避免快速输注大量液体。标相结合指导补液，应避免快速输注大量液体。第五十页，共51页。l感谢大家感谢大家(dji)的聆听！的聆听！l谢谢！谢谢！第五十一页，共51页。