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心内科朱瑞斐心内科朱瑞斐HaffnerS,LehtoS,RnnemaaT,PyrlK,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.糖尿病是冠心病的等危症冠冠心心病病的的累累积积生生存存率率%糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死-糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死-糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死+糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死 +年年2004ESC，UHSMunich已诊断糖尿病已诊断糖尿病新诊断负荷后高血糖新诊断负荷后高血糖正常血糖正常血糖NGRvsAGR P0.05NGRvsDMP0.001AGRvsDMP200mg/dl,吸烟吸烟,收缩压收缩压120mmHgAdaptedfromStamlerJetalDiabetes Care 1993;16:434-444.无无1个个2个个3个以上个以上危险因素危险因素为什么糖尿病患者易发冠心病众所周知，糖尿病与冠心病常同时存在。冠心病在肥众所周知，糖尿病与冠心病常同时存在。冠心病在肥胖的胖的2型糖尿病患者的并发症中发生率和死亡率最高，型糖尿病患者的并发症中发生率和死亡率最高，占所有糖尿病患者的占所有糖尿病患者的40左右。左右。促进糖尿病冠状动脉粥样硬化的主要原因有：因胰岛促进糖尿病冠状动脉粥样硬化的主要原因有：因胰岛素相对或绝对不足或胰岛素受体数量减少或功能缺陷素相对或绝对不足或胰岛素受体数量减少或功能缺陷所致的高血糖症；胰岛素抵抗或高胰岛素血症；高血所致的高血糖症；胰岛素抵抗或高胰岛素血症；高血压；血脂和脂蛋白代谢紊乱；血小板功能亢进；凝血压；血脂和脂蛋白代谢紊乱；血小板功能亢进；凝血功能异常；自主神经病变。上述因素相互交织，相互功能异常；自主神经病变。上述因素相互交织，相互影响，在糖尿病冠心病的发病机制中起着重要作用。影响，在糖尿病冠心病的发病机制中起着重要作用。65%的糖尿病患者死于冠心病糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差，死亡率高易发生无症状性心肌缺血心肌梗死的发生率和死亡率较高 发生心肌梗死特点：多部位发生梗死，多累及3支以上。无痛性AMI发生率高。发生AMI时发生心脏骤停、休克、心力 衰竭明显增高 糖尿病合并冠心病的临床特点 治疗困难治疗困难冠心病与糖尿病互为因果，相互干冠心病与糖尿病互为因果，相互干扰，如糖尿病并发冠心病尤其是心力衰竭时容扰，如糖尿病并发冠心病尤其是心力衰竭时容易发生酮症酸中毒。严重的低血糖可诱发心绞易发生酮症酸中毒。严重的低血糖可诱发心绞痛，甚至心肌梗死。由于糖尿病造成心肌病变，痛，甚至心肌梗死。由于糖尿病造成心肌病变，强心药、抗心律失常药物常不能发挥应有作用，强心药、抗心律失常药物常不能发挥应有作用，因此治疗及恢复均较缓慢。因此治疗及恢复均较缓慢。冠心病已成为糖尿病死亡的主要原因之一。冠心病已成为糖尿病死亡的主要原因之一。糖尿病合并冠心病的临床特点 糖尿病冠心病的联合干预u行为改变：u控制血糖：u控制血压：u控制血脂：行为改变：饮食调整：热量平衡 低糖 低脂肪 低胆固醇 高纤维饮食 戒酒戒烟运动：l 评估：l运动量：每次30-60分钟的中等强度活动，最好达到每周56小时的活动l 应在医务人员指导督促下实施锻炼计划 运动的好处 心血管危险因素心血管危险因素 运动的作用运动的作用 高血糖/餐后血糖峰值 下降 甘油三酯 下降 LDL 下降 HDL 升高 血压 预防高血压 降低血压 体重 下降或不增加胰岛素抵抗 改善 严格控制高血糖控制血糖的新概念 持续控制、全天平稳、强化治疗目标：目标：目标：目标：FBG 4.4-6.1 mmol/L PBG 4.4-7.8mmol/L糖化血红蛋白6.5%。强调：强调：PBG的控制，PBG与HBA1C明显正相关，而HBA1C与死亡率明显正相关。.调整饮食、降低体重和锻炼根据适应症选择胰岛素治疗和/或 口服降糖药 控制血糖步骤 胰岛素强化治疗急性期使用：小剂量胰岛素治疗（0.1u/kg/h）三餐前皮下注射短效胰岛素 血糖监测 预防低血糖，急性期血糖控制在 7-9mmol/L为宜，慎防低血糖诱 发再梗塞。监测尿酮，血酮、电解质、酸 碱度、肾功能。严格控制血压目标：目标：140/90 所有病人130/80 糖尿病人或慢性肾脏疾病120/80 缺血性心脏病人1g/24h的糖尿病肾 病病人 血压控制越好，预后就越好 （应避免血压急剧下降）糖尿病高血压病的药物选择u联合用药 ACEI(ARB)、CCB、利尿剂u减少心血管事件 ACEI、ARB、CCB、-受体阻剂、噻嗪类利尿剂u防止肾损害 T1DM：ACEI T2DM：ARB中华医学会血脂异常防治建议中华医学会血脂异常防治建议(1997)(1997)治疗目标值治疗目标值:TC 4.68 mmol/L LDL-C 1.04 mmol/L TG 1.70 mmol/L严格控制血脂 降低心血管危险的优先顺序英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(LDL-C)血压血压吸烟吸烟高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(HDL-C)糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c)硝酸酯类，钙拮抗剂，受体阻滞剂 心肌梗塞的治疗 心绞痛的治疗 溶栓，抗凝，手术治疗（PCI，CABG）糖尿病大血管病变的防治原则糖尿病大血管病变的防治原则 ABCDE预防对策A Aspirin、anti-anginals B Bp control、betablockerC Cholesterol lowingCholesterol lowing、cigarettes quitingcigarettes quitingD Diabetes treatment、diet control E Exercise、education如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题。小 结高血糖与心血管疾病直接相关高血糖对心血管疾病的预后有重要影响综合治理：控制心血管疾病结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！32
