局部解剖学(胸部)备课讲稿.ppt

局部局部(jb)解剖学解剖学regional anatomy 河北河北(h bi)医科大学医科大学 基础课教学部基础课教学部 解剖组胚教研室解剖组胚教研室 张士斌张士斌第一页，共88页。第四章第四章 胸部胸部(xin b)(xin b)第一节概述第一节概述一、境界与分区一、境界与分区境界上界为颈部下界境界上界为颈部下界(xi(xi ji)ji)，下界，下界(xi ji)(xi ji)为为骨性胸廓下口，外界为三骨性胸廓下口，外界为三角肌前后缘，是人体第二角肌前后缘，是人体第二大体腔局部。大体腔局部。分区胸壁和胸腔内容两部；分区胸壁和胸腔内容两部；胸腔又分为胸壁和膈；胸胸腔又分为胸壁和膈；胸壁借腋前、后线又分为前、壁借腋前、后线又分为前、侧和后壁，其中后壁称背侧和后壁，其中后壁称背部属脊柱区内容；胸腔内部属脊柱区内容；胸腔内容又分为中间的纵隔和两容又分为中间的纵隔和两侧的肺及胸膜。侧的肺及胸膜。第二页，共88页。第三页，共88页。第四页，共88页。第二节第二节 胸胸 壁壁 一、浅层结构一、浅层结构（一）皮肤（一）皮肤 胸前、外侧区皮胸前、外侧区皮肤较薄，尤以乳头、肤较薄，尤以乳头、胸骨胸骨(xingg)(xingg)前面前面和两侧部最薄。除和两侧部最薄。除胸骨胸骨(xingg)(xingg)表面表面部分外，均有较大部分外，均有较大的活动性。的活动性。第五页，共88页。（二）浅筋膜（二）浅筋膜胸前、外侧区的胸前、外侧区的浅筋膜与颈、腹部浅筋膜与颈、腹部和上肢和上肢(shngzh)浅筋膜相延续，内浅筋膜相延续，内含脂肪、浅血管、含脂肪、浅血管、淋巴管、皮神经和淋巴管、皮神经和乳腺。其厚度个体乳腺。其厚度个体差异较大，胸骨前差异较大，胸骨前面较薄，其余部分面较薄，其余部分较厚。较厚。第六页，共88页。1 1皮神经：皮神经：来源：颈丛和上部的肋间来源：颈丛和上部的肋间神经分支。神经分支。锁骨上神经锁骨上神经3 34 4支，自颈支，自颈丛发出丛发出(fch)(fch)后经颈后经颈部向下跨越锁骨前面，部向下跨越锁骨前面，分布于胸前区上部和肩分布于胸前区上部和肩部皮肤。部皮肤。肋间神经的前、外侧皮支：肋间神经的前、外侧皮支：肋间神经在腋前线附近肋间神经在腋前线附近发出发出(fch)(fch)外侧皮支，外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前分布于胸外侧区和胸前区区 外侧部皮肤，在胸外侧部皮肤，在胸骨两侧发出骨两侧发出(fch)(fch)前前皮支，分布于胸前区内皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。侧部皮肤。第七页，共88页。肋间神经的皮支分布特肋间神经的皮支分布特点：点：呈明显的节段性呈明显的节段性 自上而下按神经序自上而下按神经序数排列，呈环形数排列，呈环形(hun(hun xn)xn)条带状。第条带状。第2 2肋肋间神经分布于胸骨角间神经分布于胸骨角平平 面皮肤，其外侧皮面皮肤，其外侧皮支尚分布至臂内侧部；支尚分布至臂内侧部；第第4 4肋间神经至乳头平肋间神经至乳头平面；第面；第6 6肋间神经至剑肋间神经至剑胸结合平面；第胸结合平面；第8 8肋间肋间神经至肋弓平面。相神经至肋弓平面。相邻皮神经的分布互相邻皮神经的分布互相重叠，共同管理一带重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉。状区的皮肤感觉。第八页，共88页。2 2浅血管浅血管动脉动脉(dngmi)(dngmi)主要由主要由胸廓内动脉胸廓内动脉(dngmi)(dngmi)、肋间后、肋间后动脉动脉(dngmi)(dngmi)和腋和腋动脉动脉(dngmi)(dngmi)等分等分支供血。支供血。静脉汇入胸腹壁静脉静脉汇入胸腹壁静脉和上述动脉和上述动脉(dngmi)(dngmi)的伴行静的伴行静脉等。脉等。胸腔壁静脉：起自胸腔壁静脉：起自脐周静脉网，沿胸脐周静脉网，沿胸前区外侧部斜向外前区外侧部斜向外上行，汇入胸外侧上行，汇入胸外侧静脉，收集腹壁上静脉，收集腹壁上部、胸前外侧区浅部、胸前外侧区浅层的静脉血。层的静脉血。第九页，共88页。（三）乳房（三）乳房(rfng)(rfng)1 1、形态和位置、形态和位置 青春期未授乳女性青春期未授乳女性的乳房的乳房(rfng)(rfng)呈半呈半球形。球形。位于第位于第2 26 6肋高度，肋高度，浅筋膜浅深二层之间，浅筋膜浅深二层之间，胸肌筋膜表面，自胸胸肌筋膜表面，自胸骨旁线向外可骨旁线向外可 达腋中达腋中线。线。第十页，共88页。乳房的结构乳房的结构 乳房内含乳腺和脂肪。乳房内含乳腺和脂肪。乳腺被结缔组织分隔为乳腺被结缔组织分隔为15152020个腺叶，每个腺叶又分若个腺叶，每个腺叶又分若干小叶。每一腺叶有一输乳管干小叶。每一腺叶有一输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于乳头。腺叶间结，末端开口于乳头。腺叶间结缔组织中有许多与皮肤垂直的缔组织中有许多与皮肤垂直的纤维纤维(xinwi)(xinwi)束，一端连于束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称乳房悬韧带或浅筋膜深层，称乳房悬韧带或CooperCooper韧带。浅筋膜深层与胸韧带。浅筋膜深层与胸肌筋膜间有一间隙，称乳房后肌筋膜间有一间隙，称乳房后隙，隙，内含疏松结统组织、脂内含疏松结统组织、脂肪和淋巴管，后者收纳乳房深肪和淋巴管，后者收纳乳房深部的淋巴。部的淋巴。第十一页，共88页。2 2淋巴回流淋巴回流(hu li)(hu li)女性乳房淋巴管丰富，女性乳房淋巴管丰富，分为浅、深二组。分为浅、深二组。浅组位于皮内和皮下，浅组位于皮内和皮下，深组位于乳腺小叶周围深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内，二组和输乳管壁内，二组间广泛吻合。间广泛吻合。主要注入腋淋巴结，部主要注入腋淋巴结，部分至胸骨旁淋巴结、分至胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结和膈淋胸肌间淋巴结和膈淋巴结等。巴结等。第十二页，共88页。外侧外侧(wi c)(wi c)部和中央部：部和中央部：注入胸肌淋巴结，这注入胸肌淋巴结，这是乳房淋巴回流的主要途是乳房淋巴回流的主要途径。径。上部：上部：注入腋淋巴结的尖淋巴注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结。结和锁骨上淋巴结。内侧部：内侧部：注入胸骨旁淋巴结，并注入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房淋巴管相吻合。与对侧乳房淋巴管相吻合。第十三页，共88页。内下部：内下部：注入膈上淋巴注入膈上淋巴结，并与腹前壁上结，并与腹前壁上部及膈下的淋巴管部及膈下的淋巴管相吻合，从而间接相吻合，从而间接地与肝上面地与肝上面(shng(shng min)min)的淋巴管相的淋巴管相联系。联系。第十四页，共88页。深部：深部：经乳房经乳房(rfng)后隙后隙继穿胸大肌注入胸肌继穿胸大肌注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。间淋巴结或尖淋巴结。胸肌间淋巴结又称胸肌间淋巴结又称Rotter结，位于胸大、结，位于胸大、小肌之间，乳腺癌时小肌之间，乳腺癌时常受累。常受累。乳房乳房(rfng)浅淋巴管网广泛吻合，浅淋巴管网广泛吻合，两侧相互交通。两侧相互交通。第十五页，共88页。淋巴淋巴(ln b)(ln b)回流总结回流总结a a 外侧部和中央部的淋外侧部和中央部的淋巴巴(ln b)(ln b)管注入胸管注入胸肌淋巴肌淋巴(ln b)(ln b)结；结；b b上部的淋巴上部的淋巴(ln b)(ln b)管管注入尖淋巴注入尖淋巴(ln b)(ln b)结和锁骨上淋巴结和锁骨上淋巴(ln(ln b)b)结：结：c c 内侧部的淋巴内侧部的淋巴(ln(ln b)b)管注入胸骨旁淋管注入胸骨旁淋巴巴(ln b)(ln b)结；结；d d 深部的淋巴深部的淋巴(ln b)(ln b)管注入胸肌间淋巴管注入胸肌间淋巴(ln b)(ln b)结；结；e e 内侧部的浅淋巴内侧部的浅淋巴(ln(ln b)b)管与对侧乳房淋管与对侧乳房淋巴巴(ln b)(ln b)管交通；管交通；f f 内下部的淋巴内下部的淋巴(ln(ln b)b)管通过腹壁和膈管通过腹壁和膈下的淋巴下的淋巴(ln b)(ln b)管管与肝的淋巴与肝的淋巴(ln b)(ln b)管相交通。管相交通。第十六页，共88页。乳房乳房(rfng)脓肿与放射状切口脓肿与放射状切口第十七页，共88页。二、深层结构二、深层结构 深深筋筋膜膜(jn(jn m)m)胸廓外肌层胸廓外肌层 胸胸廓廓和和肋肋间间隙隙 胸廓内血管胸廓内血管 胸胸 内内 筋筋 膜膜(jn m)(jn m)第十八页，共88页。（一）深筋膜（一）深筋膜胸前外侧区的深筋膜分为胸前外侧区的深筋膜分为(fn wi)浅、深二层。浅、深二层。浅层覆盖于胸大肌表面，较为浅层覆盖于胸大肌表面，较为薄弱，向上附于锁骨，向下薄弱，向上附于锁骨，向下与腹部深筋膜相移行，内侧与腹部深筋膜相移行，内侧与胸骨骨膜相连，外侧在胸与胸骨骨膜相连，外侧在胸外侧壁处增厚，向后接胸背外侧壁处增厚，向后接胸背 部深筋膜浅层。部深筋膜浅层。深层位于胸大肌深面，上端附深层位于胸大肌深面，上端附于锁骨，向下包裹锁骨不肌于锁骨，向下包裹锁骨不肌和胸小肌，并覆盖在前锯肌和胸小肌，并覆盖在前锯肌表面。表面。第十九页，共88页。锁胸筋膜锁胸筋膜深筋膜深层其中张于喙突、深筋膜深层其中张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的锁骨下肌和胸小肌上缘的部分，称锁胸筋膜。部分，称锁胸筋膜。深面有胸内、外侧神经深面有胸内、外侧神经(shnjng)和胸肩峰动脉和胸肩峰动脉的分支穿出至胸大、小肌，的分支穿出至胸大、小肌，头静脉和淋巴管穿经此筋头静脉和淋巴管穿经此筋膜入腋腔。手术切开锁胸膜入腋腔。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸内、筋膜时应注意保护胸内、外侧神经外侧神经(shnjng)，以，以免损伤而导致胸大、小肌免损伤而导致胸大、小肌瘫痪。瘫痪。第二十页，共88页。（二）肌层（二）肌层由胸肌和部分腹肌所组由胸肌和部分腹肌所组成。成。自浅至深大致自浅至深大致(dzh)(dzh)分分为四层。为四层。第一层为胸大肌、腹外斜第一层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部。肌和腹直肌上部。第二层为锁骨下肌、胸小第二层为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌。肌和前锯肌。第三层为肋间肌。第三层为肋间肌。第四层为贴于胸廓内面的第四层为贴于胸廓内面的胸横肌。胸横肌。第二十一页，共88页。胸大肌：胸大肌：位于胸前区，接起始部位位于胸前区，接起始部位(bwi)(bwi)不同，而分为锁骨不同，而分为锁骨部、胸肋部和腹部。由胸部、胸肋部和腹部。由胸内、外侧神经支配。血供内、外侧神经支配。血供主要来自胸肩峰动脉的胸主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支。肌支和胸廓内动脉的穿支。前锯肌：前锯肌：位于胸外侧区，为一定薄扁位于胸外侧区，为一定薄扁肌。由胸长神经支配。主肌。由胸长神经支配。主要由胸背动脉供血。若手要由胸背动脉供血。若手术不慎损伤胸长神经，可术不慎损伤胸长神经，可出现出现“翼状肩翼状肩”。第二十二页，共88页。（三）肋间隙（三）肋间隙1212对肋参与围成胸对肋参与围成胸廓，肋与肋之间的间廓，肋与肋之间的间隙为肋间隙。间隙内隙为肋间隙。间隙内有肋间肌、血管、神有肋间肌、血管、神经和结缔组织膜等结经和结缔组织膜等结构。肋间隙的宽窄不构。肋间隙的宽窄不一，上部肋间隙较宽，一，上部肋间隙较宽，下部下部(xi b)(xi b)者较窄；者较窄；肋间肋间 隙前部较宽，后隙前部较宽，后部较窄，但可随体位部较窄，但可随体位变化而改变。肋弯曲变化而改变。肋弯曲而有弹性，第而有弹性，第5 58 8肋肋曲度大，易发生骨折。曲度大，易发生骨折。第二十三页，共88页。1 1、肋间肌位于相邻二肋、肋间肌位于相邻二肋之间之间肋间外肌：位于肋间隙浅肋间外肌：位于肋间隙浅层，肌纤维从后上斜向层，肌纤维从后上斜向前下。肋骨前端接肋间前下。肋骨前端接肋间外膜。外膜。肋间内肌：位于肋间外肌肋间内肌：位于肋间外肌深面，肌纤维从外下斜深面，肌纤维从外下斜向内上方。向后至肋角向内上方。向后至肋角处接肋间内膜。处接肋间内膜。肋间最内肌：位于肋间内肋间最内肌：位于肋间内肌深面，肌纤维方向与肌深面，肌纤维方向与肋间内肌相同，二肌间肋间内肌相同，二肌间有肋间血管神经通过。有肋间血管神经通过。该肌薄弱不完整该肌薄弱不完整(wnzhng)(wnzhng)，仅存在于，仅存在于肋间隙中肋间隙中1 13 3部，而前、部，而前、后部无此肌。后部无此肌。第二十四页，共88页。2 2肋间隙的血管和神经肋间隙的血管和神经最上肋间动脉：第最上肋间动脉：第1 1、2 2肋肋间隙的动脉来自锁骨下间隙的动脉来自锁骨下动脉的分支肋颈干。动脉的分支肋颈干。肋间后动脉：第肋间后动脉：第3 31111肋间肋间隙者来自有胸主动脉发隙者来自有胸主动脉发出的肋间后动脉。有同出的肋间后动脉。有同名静脉和肋间神经伴行。名静脉和肋间神经伴行。肋下动脉：第肋下动脉：第1212肋下方肋下方(xi fn)(xi fn)的动脉。的动脉。肋间后静脉：前端与胸廓肋间后静脉：前端与胸廓内静脉交通，后端注入内静脉交通，后端注入奇静脉、半奇静脉或副奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。半奇静脉。第二十五页，共88页。肋间神经：共肋间神经：共1111对，在相应肋对，在相应肋间隙内沿肋沟前行，至腋前间隙内沿肋沟前行，至腋前线附近发出外侧皮支。第线附近发出外侧皮支。第2 2肋间神经外侧皮支较粗大，肋间神经外侧皮支较粗大，称肋间臂神经，横经腋窝，称肋间臂神经，横经腋窝，分布于腋窝和臂内分布于腋窝和臂内 侧皮肤侧皮肤(p f)(p f)，乳腺癌根治术应，乳腺癌根治术应注意保护。本平继续前行，注意保护。本平继续前行，上上6 6对至胸骨侧缘浅出、下对至胸骨侧缘浅出、下5 5对和肋下神经经肋弓前面至对和肋下神经经肋弓前面至白线附近浅出，易名为前皮白线附近浅出，易名为前皮支。支。肋下神经：第肋下神经：第1212胸神经前支行胸神经前支行于第于第12 12 肋下方。肋下方。第二十六页，共88页。肋间血管和神经的关系肋间血管和神经的关系 在肋角附近，肋间在肋角附近，肋间血管神经均发一较小的血管神经均发一较小的下支沿下位下支沿下位(xi wi)(xi wi)肋骨上缘向前，本干又肋骨上缘向前，本干又称上支，循肋沟前行。称上支，循肋沟前行。在肋角和腋中线之间三在肋角和腋中线之间三者排列顺序自上而下为者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经。肋静脉、动脉、神经。肋间后动脉的上、下支于间后动脉的上、下支于肋间隙前部与胸廓内动肋间隙前部与胸廓内动脉的肋间前支吻合，下脉的肋间前支吻合，下三对肋间后动脉不分上、三对肋间后动脉不分上、下支。下支。第二十七页，共88页。、肋角内侧部、肋角内侧部在肋角以内，由在肋角以内，由于肋间隙小且血管于肋间隙小且血管神经粗大，血管神神经粗大，血管神经充满肋间隙。通经充满肋间隙。通过过(tnggu)此处肋此处肋间隙易损伤血管神间隙易损伤血管神经，故视为禁区。经，故视为禁区。第二十八页，共88页。、肋角外侧部、肋角外侧部在肋角以外，血管神经在肋角以外，血管神经于肋角处均分为上支和下于肋角处均分为上支和下支，上支行于肋沟内，下支，上支行于肋沟内，下支行于下位肋骨支行于下位肋骨(lig)上上缘。因此，在胸腔穿刺时，缘。因此，在胸腔穿刺时，在后壁（肩胛线内侧）通在后壁（肩胛线内侧）通过肋间隙，靠近下位肋骨过肋间隙，靠近下位肋骨(lig)上缘；在前、侧壁上缘；在前、侧壁（肩胛线外侧）通过肋间（肩胛线外侧）通过肋间隙则通过两肋间隙中部，隙则通过两肋间隙中部，可避免损伤肋间血管神经。可避免损伤肋间血管神经。第二十九页，共88页。腋后线胸膜腋后线胸膜(xingm)腔穿刺术和胸膜腔穿刺术和胸膜(xingm)腔闭式引流腔闭式引流第三十页，共88页。、肋间血管神经的、肋间血管神经的位置关系位置关系 血管来源于肋间后血管来源于肋间后动脉和胸廓内动脉，动脉和胸廓内动脉，二者相互吻合并形二者相互吻合并形成三角形血管环路。成三角形血管环路。在肋沟处血管与神在肋沟处血管与神经的位置关系为：经的位置关系为：由上向下分别由上向下分别(fnbi)为静脉、为静脉、动脉、神经。动脉、神经。第三十一页，共88页。、肋间最内肌 intercostales intimi仅出现于肋间隙(jin x)的中1/3处，在肋间隙(jin x)的前、后部，肋间血管神经与胸内筋膜直接接触。第三十二页，共88页。（四）胸廓内血管和胸横肌（四）胸廓内血管和胸横肌胸廓内动脉：起自锁骨下动胸廓内动脉：起自锁骨下动脉第一段下面，向下脉第一段下面，向下(xin xi)(xin xi)经锁骨下静脉经锁骨下静脉后方，穿胸廓上口入胸腔，后方，穿胸廓上口入胸腔，沿胸骨侧缘外侧约沿胸骨侧缘外侧约1 125cm25cm下行，至第下行，至第6 6肋间隙分为肌肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉二终膈动脉和腹壁上动脉二终支。沿途发出心包隔动脉，支。沿途发出心包隔动脉，分布至心包和膈；肋间前分布至心包和膈；肋间前支分布至肋间隙，并与肋支分布至肋间隙，并与肋间后动脉分支吻合。间后动脉分支吻合。胸廓内静脉：胸廓内静脉：2 2条与之伴行条与之伴行第三十三页，共88页。2 2、胸横肌、胸横肌 贴于胸骨体和贴于胸骨体和肋软骨后面肋软骨后面(hu(hu mian)mian)，常有四个，常有四个肌束起于胸骨体下肌束起于胸骨体下部，呈扇形向上止部，呈扇形向上止于第于第3 36 6肋软骨内肋软骨内面，由肋间神经支面，由肋间神经支配。配。第三十四页，共88页。（五）胸内筋膜（五）胸内筋膜 是一层致密的结缔组是一层致密的结缔组织膜，衬于肋和肋间肌织膜，衬于肋和肋间肌内面。此筋膜厚薄不匀，内面。此筋膜厚薄不匀，在胸骨、肋和肋间隙内在胸骨、肋和肋间隙内面的部分较厚，脊柱两面的部分较厚，脊柱两侧较薄。胸内筋膜与壁侧较薄。胸内筋膜与壁胸膜间有疏松结缔组织，胸膜间有疏松结缔组织，脊柱两旁较发达，两膜脊柱两旁较发达，两膜易于易于(yy)(yy)分离，筋膜分离，筋膜向下覆于膈的上面，称向下覆于膈的上面，称膈胸膜筋膜，向上覆于膈胸膜筋膜，向上覆于胸膜顶上面，称胸膜上胸膜顶上面，称胸膜上膜，即膜，即SibsonSibson膜。膜。第三十五页，共88页。第三节第三节 膈膈一、位置和分部一、位置和分部（一）位置（一）位置 膈为一向膈为一向(yxing)(yxing)上隆上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔凸的薄肌，位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。膈之间，封闭胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高点分穹窿右高左低，最高点分别位于右第别位于右第4 4、左第、左第5 5肋间肋间隙。上面覆以膈上筋膜、隙。上面覆以膈上筋膜、壁胸膜与肺底相邻，中央壁胸膜与肺底相邻，中央部与心包愈着。下面有膈部与心包愈着。下面有膈下筋膜及壁腹膜与肝、胃下筋膜及壁腹膜与肝、胃和脾相邻。和脾相邻。第三十六页，共88页。膈的分部膈的分部中央部为腱膜，称中心腱，中央部为腱膜，称中心腱，周围部为肌纤维。根据肌周围部为肌纤维。根据肌纤维起始部位不同分为纤维起始部位不同分为胸骨部、肋部和腰部胸骨部、肋部和腰部(yo b)(yo b)。腰部。腰部(yo(yo b)b)内侧份的肌纤维形内侧份的肌纤维形成左脚和右脚，中间份成左脚和右脚，中间份纤维起自第纤维起自第2 2腰椎体侧腰椎体侧面，外侧份纤维起自内、面，外侧份纤维起自内、外侧弓状韧带。内侧弓外侧弓状韧带。内侧弓状韧带为张于第状韧带为张于第1 1、2 2腰腰椎体侧面与第椎体侧面与第1 1腰椎横腰椎横突之间，外侧弓状动带突之间，外侧弓状动带为张于第为张于第1 1腰椎横突与腰椎横突与第第1212肋之间的腱弓。肋之间的腱弓。第三十七页，共88页。二、薄弱区与裂孔二、薄弱区与裂孔（一）薄弱区（一）薄弱区 膈的肌性部的各部膈的肌性部的各部之间缺乏肌纤维，常之间缺乏肌纤维，常形成肌间裂隙形成肌间裂隙(li(li x)x)。裂隙。裂隙(li x)(li x)的上、下面仅覆以筋的上、下面仅覆以筋膜和胸膜或腹膜，是膜和胸膜或腹膜，是膈的薄弱区。有腰肋膈的薄弱区。有腰肋三角和胸肋三角。三角和胸肋三角。第三十八页，共88页。1 1、腰肋三角、腰肋三角 位于腰部与肋部起位于腰部与肋部起点之间，三角形，尖点之间，三角形，尖向上，底为第向上，底为第1212肋。肋。前方与肾后面相邻，前方与肾后面相邻，后方后方(hufng)(hufng)有肋膈有肋膈隐窝，故肾手术时应隐窝，故肾手术时应注意保护胸膜，以免注意保护胸膜，以免撕破导致气胸。撕破导致气胸。第三十九页，共88页。2 2、胸肋三角、胸肋三角 位于膈的胸骨部与位于膈的胸骨部与肋部起点之间，有腹肋部起点之间，有腹壁上血管和来自腹壁壁上血管和来自腹壁和肝上面的淋巴管通和肝上面的淋巴管通过过(tnggu)(tnggu)。膈有主。膈有主动脉、食管和下腔静动脉、食管和下腔静脉穿过，形成三个裂脉穿过，形成三个裂孔。孔。第四十页，共88页。（二）裂孔：（二）裂孔：主动脉裂孔在膈左、右脚与脊主动脉裂孔在膈左、右脚与脊柱之间，平第柱之间，平第1212胸椎高度，胸椎高度，有主动脉和胸导管通过。有主动脉和胸导管通过。食管裂孔在主动脉裂孔的左前食管裂孔在主动脉裂孔的左前方，平第方，平第1010胸椎高度，有食胸椎高度，有食管、迷走神经管、迷走神经(mzu-(mzu-shng jng)shng jng)前后干、胃左前后干、胃左血管的食管支和来自肝后部血管的食管支和来自肝后部的淋巴管通过，是膈疝好发的淋巴管通过，是膈疝好发部位之一。部位之一。腔静脉孔在食管裂孔的右前方，腔静脉孔在食管裂孔的右前方，平第平第8 8胸椎高度，有下腔静胸椎高度，有下腔静脉和右膈神经的分支通过。脉和右膈神经的分支通过。第四十一页，共88页。（一）血管（一）血管膈的血液供应膈的血液供应(gngyng)主要来自主要来自膈上、下动脉、膈上、下动脉、心包膈动脉、心包膈动脉、肌膈动脉、肌膈动脉、下位肋间后动脉，有下位肋间后动脉，有伴行静脉，最终分别伴行静脉，最终分别注入上、下腔静脉。注入上、下腔静脉。第四十二页，共88页。（二）淋巴（二）淋巴 膈的上、下面有丰富淋膈的上、下面有丰富淋巴管，注入膈上、下淋巴管，注入膈上、下淋巴结。巴结。膈上淋巴结位于隔的上面，膈上淋巴结位于隔的上面，分为前、中、后组，分分为前、中、后组，分别位于剑突后方别位于剑突后方(hufng)(hufng)、膈神经穿膈、膈神经穿膈处和主动脉裂孔附近，处和主动脉裂孔附近，收纳膈、心包下部和肝收纳膈、心包下部和肝上面的淋巴管，其输出上面的淋巴管，其输出管注入胸骨旁淋巴结和管注入胸骨旁淋巴结和纵隔前后淋巴结。纵隔前后淋巴结。膈下淋巴结沿膈下动脉排膈下淋巴结沿膈下动脉排列，收纳膈下面后部的列，收纳膈下面后部的淋巴管，注入腰淋巴结。淋巴管，注入腰淋巴结。第四十三页，共88页。（三）神经（三）神经中央部：由膈神经支中央部：由膈神经支配。配。前部和两侧前部和两侧(lin(lin c)c)部：由下部：由下6-76-7对对肋间神经支配。肋间神经支配。有时尚有副膈神经，有时尚有副膈神经，该神经多在膈神经该神经多在膈神经外侧，经锁骨下静外侧，经锁骨下静脉脉 后方下行，与膈后方下行，与膈神经相汇合。当膈神经相汇合。当膈神经封闭或手术时，神经封闭或手术时，应注意副膈神经存应注意副膈神经存在的可能性。出现在的可能性。出现率为率为4848。第四十四页，共88页。第四节胸膜第四节胸膜(xingm)(xingm)和胸膜和胸膜(xingm)(xingm)腔腔一、胸膜一、胸膜(xingm)(xingm)（一）脏胸膜（一）脏胸膜(xingm)visceral(xingm)visceral pleurapleura：（略）：（略）（二）壁层胸膜（二）壁层胸膜(xingm)parietal(xingm)parietal pleurapleura分四部，即肋分四部，即肋胸膜胸膜(xingm)(xingm)、膈、膈胸膜胸膜(xingm)(xingm)、纵、纵隔胸膜隔胸膜(xingm)(xingm)、胸膜胸膜(xingm)(xingm)顶。顶。第四十五页，共88页。二、胸膜腔二、胸膜腔壁层胸膜部间移行壁层胸膜部间移行反折处又形成反折处又形成(xngchng)(xngchng)了三了三个隐窝，即个隐窝，即 肋膈隐窝肋膈隐窝costodiapnragmatcostodiapnragmatic recessic recess、肋纵隔隐窝肋纵隔隐窝 costomediastinal costomediastinal recess recess 和和 膈纵隔隐窝，前膈纵隔隐窝，前者最低。者最低。第四十六页，共88页。三、壁胸膜返折线的体表投影三、壁胸膜返折线的体表投影 壁层胸膜各反折处意义重要，壁层胸膜各反折处意义重要，记住记住2 2、4 4、6 6、8 8、1010和和1212这几这几个偶数，可确定出在体表的定个偶数，可确定出在体表的定位。两侧胸膜的前界由胸锁关位。两侧胸膜的前界由胸锁关节节(gunji)(gunji)后方向内下行，于后方向内下行，于第第2 2肋处合并于正中线；后两者肋处合并于正中线；后两者似相贴下行至似相贴下行至4 4肋，右侧垂直下肋，右侧垂直下至至6 6肋软骨肋软骨(或右剑肋角或右剑肋角)，左侧，左侧斜向外下也至斜向外下也至6 6肋软骨续为下界。肋软骨续为下界。外行至锁骨中线外行至锁骨中线8 8肋；腋中线肋；腋中线1010肋；肩胛线肋；肩胛线1111肋；脊柱旁线平肋；脊柱旁线平1212胸椎棘突。胸椎棘突。第四十七页，共88页。两侧胸膜前界在第24胸肋 关节高度靠拢(kolng)，向上、下分开，形成两个三角形无胸膜区。上方者为上胸膜区，又称胸腺三角，内有胸腺。下方者为下胸膜区，又称心包三角，内有心和心包。第四十八页，共88页。壁层胸膜有5个危险区 即锁骨上、右剑肋角、12肋下，三者均超越了骨性胸廓的保护范围；前纵隔、后纵隔(食管系膜)，二者为左右(zuyu)两侧紧密相贴，一经出现损伤，易造成双侧气胸。第四十九页，共88页。胸膜的神经支配胸膜的神经支配脏胸膜由肺丛的内脏感觉脏胸膜由肺丛的内脏感觉神经支配，肺丛位于肺神经支配，肺丛位于肺根前、后方。脏胸膜对根前、后方。脏胸膜对触摸、温度等刺激不敏触摸、温度等刺激不敏感，定位不准确，但对感，定位不准确，但对牵拉敏感。牵拉敏感。壁胸膜由脊神经的躯体感壁胸膜由脊神经的躯体感觉神经支配。肋间神经觉神经支配。肋间神经分布分布(fnb)(fnb)至肋胸膜和至肋胸膜和隔胸膜周围部，膈神经隔胸膜周围部，膈神经分支分布分支分布(fnb)(fnb)至膈胸至膈胸膜中央部、纵隔胸膜和膜中央部、纵隔胸膜和胸膜顶。壁胸膜对机械胸膜顶。壁胸膜对机械性刺激敏感，痛阈低，性刺激敏感，痛阈低，定位准确。定位准确。第五十页，共88页。第五节 肺 一、位置和体表投影（略）。二、结构：（一）肺叶左肺由斜裂分为上、下二叶。右肺除有相应(xingyng)的斜裂外，尚有一水平裂而分为上、中、下三叶。第五十一页，共88页。（二）肺门（二）肺门 为为两两肺肺纵纵隔隔面面中中部部的的凹凹陷陷，又又称称第第一一肺肺门门，有有主主支支气气管管、肺肺动动静静脉脉、支支气气管管动动静静脉脉、淋淋巴巴管管和和肺肺丛丛等等出出入入。各各肺肺叶叶的的叶叶支支气气管管和和肺肺血血管管的的分分支支或或 属属 支支 等等 结结 构构(jigu)(jigu)出出入入肺肺叶叶处处，称第二肺门。称第二肺门。第五十二页，共88页。（三）肺根：（三）肺根：为出入肺门各结构的总称，外包以胸膜。肺为出入肺门各结构的总称，外包以胸膜。肺根的主要结构的位置根的主要结构的位置(wi zhi)关系有一定规律关系有一定规律第五十三页，共88页。由前向后为：由前向后为：肺上静脉肺上静脉(jngmi)、肺动脉、主支气管和肺下静、肺动脉、主支气管和肺下静脉脉(jngmi)。第五十四页，共88页。自上而下为：自上而下为：左肺根为肺动脉、主支气管、肺上、下静脉左肺根为肺动脉、主支气管、肺上、下静脉(jngmi)(jngmi)；右肺根为上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管、右肺根为上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管、肺上、下静脉肺上、下静脉(jngmi)(jngmi)。第五十五页，共88页。（四）支气管（四）支气管(qgun)(qgun)肺段肺段气管气管(qgun)(qgun)在胸骨角在胸骨角平面分为左、右主支气管平面分为左、右主支气管(qgun)(qgun)，在肺门处分出，在肺门处分出肺叶支气管肺叶支气管(qgun)(qgun)，入，入肺后再分出肺段支气管肺后再分出肺段支气管(qgun)(qgun)，每一肺段支气，每一肺段支气管管(qgun)(qgun)及其所属的肺及其所属的肺组织称支气管组织称支气管(qgun)(qgun)肺肺段，简称肺段。肺段呈锥段，简称肺段。肺段呈锥形，尖朝向肺门，底向肺形，尖朝向肺门，底向肺表面。肺段间有少量结缔表面。肺段间有少量结缔组织和段间静脉通行，收组织和段间静脉通行，收集相邻肺段的血液，是肺集相邻肺段的血液，是肺段切除的标志。右肺有段切除的标志。右肺有1010个肺段，左肺有个肺段，左肺有 8 81010个个肺段。肺段。第五十六页，共88页。第六节第六节 纵隔纵隔(zngg)(zngg)一、概述一、概述（一）境界与位置（一）境界与位置 纵纵膈膈是是左左右右纵纵膈膈胸胸膜膜之之间间的的器器官官、结结构构(jigu)(jigu)和和结结缔组织的总称。缔组织的总称。纵纵膈膈呈呈矢矢状状位位，位位于于胸胸腔腔正正中中偏左，上窄下宽，前短后长。偏左，上窄下宽，前短后长。纵纵膈膈的的前前界界为为胸胸骨骨，后后界界为为脊脊柱柱，两两侧侧为为纵纵膈膈胸胸膜膜，上上为为胸廓上口，下为膈。胸廓上口，下为膈。第五十七页，共88页。（二）分区（二）分区 解剖学通常采解剖学通常采用四分法，即以胸用四分法，即以胸骨角和第胸锥体下骨角和第胸锥体下缘的平面，将纵膈缘的平面，将纵膈分为上纵膈和下纵分为上纵膈和下纵膈，下纵膈又以心膈，下纵膈又以心包的前、后壁为界包的前、后壁为界分为前纵膈、中纵分为前纵膈、中纵膈和后纵膈。膈和后纵膈。临床临床(ln(ln chun)chun)上多采用三上多采用三分法，即以气管和分法，即以气管和支气管的前壁以及支气管的前壁以及心包后壁为界分为心包后壁为界分为前纵膈和后纵膈，前纵膈和后纵膈，前纵膈又以胸骨角前纵膈又以胸骨角平面分为上纵膈和平面分为上纵膈和下纵膈。下纵膈。第五十八页，共88页。（三）侧面观（三）侧面观 1 1、左侧面观：、左侧面观：在纵隔左侧面，中心结构为在纵隔左侧面，中心结构为肺根。肺根。肺根的上方为主动脉弓肺根的上方为主动脉弓及分支。及分支。肺根前方为心包膈血管、肺根前方为心包膈血管、膈神经。膈神经。肺根的前下方为心包。肺根的前下方为心包。肺根的后方为左迷走神肺根的后方为左迷走神经、食管、胸主动脉、胸经、食管、胸主动脉、胸交感交感(jio n)(jio n)干及内脏干及内脏神经。神经。第五十九页，共88页。食管上三角：食管上三角：左锁骨下动脉左锁骨下动脉(dngmi)、脊柱和、脊柱和主动脉主动脉(dngmi)弓弓之间。内有食管上之间。内有食管上份和胸导管。份和胸导管。食管下三角：食管下三角：心包、胸主动脉心包、胸主动脉(dngmi)和膈。内和膈。内有食管下份。有食管下份。第六十页，共88页。2、右、右侧侧面面观观：在在纵纵隔隔右右侧侧面面，中中心心结结构构为为肺根。肺根。肺肺根根的的上上方方为为奇奇静静脉脉弓弓、上上腔腔静静脉脉、右右头头臂臂静静脉脉、气气管和食管。管和食管。肺根的下方肺根的下方为为下腔静脉。下腔静脉。肺肺根根前前方方为为心心包包膈膈血血管管、膈神膈神经经。肺根的前下方肺根的前下方为为心包。心包。肺肺根根的的后后方方为为右右迷迷走走神神经经、食食管管、奇奇静静脉脉、胸胸交交感感(jio n)干及内干及内脏脏大神大神经经。第六十一页，共88页。（三）上纵隔：（三）上纵隔：上纵隔的器官较上纵隔的器官较多，由前向后大致多，由前向后大致可分为三层。可分为三层。前层主要有胸腺，左、前层主要有胸腺，左、右头臂静脉右头臂静脉(jngmi)(jngmi)和上腔和上腔静脉静脉(jngmi)(jngmi)；中层有主动脉弓及其中层有主动脉弓及其三大分支、膈神经三大分支、膈神经和迷走神经；和迷走神经；后层有气管、食管、后层有气管、食管、左喉返神经和胸导左喉返神经和胸导管等。管等。第六十二页，共88页。1 1、胸腺、胸腺位置：位于位置：位于(wiy)(wiy)胸腺胸腺区内，分为左右大小区内，分为左右大小不等的左、右叶，两不等的左、右叶，两叶之间借结缔组织相叶之间借结缔组织相连。连。毗邻：前为胸骨毗邻：前为胸骨 后为心包和大血后为心包和大血管管 上达胸廓上口上达胸廓上口 下至前纵膈下至前纵膈第六十三页，共88页。2 2、上腔静脉及其属支、上腔静脉及其属支由左、右头臂静脉在有由左、右头臂静脉在有第第1 1胸肋结合处后方合成，胸肋结合处后方合成，沿第沿第1 12 2肋间隙前端后面肋间隙前端后面下行，穿心包至第下行，穿心包至第3 3胸肋关胸肋关节高度注入右心房，节高度注入右心房，长约长约7cm7cm。左侧有升主动脉和主动脉弓左侧有升主动脉和主动脉弓(zhdngmigng)(zhdngmigng)。右侧有右隔神经、心包隔血右侧有右隔神经、心包隔血管和纵隔胸膜。管和纵隔胸膜。前方有胸膜和肺。前方有胸膜和肺。后方有气管、右迷走神经和后方有气管、右迷走神经和奇静脉，后者在左肺根上奇静脉，后者在左肺根上方汇入上腔静脉。方汇入上腔静脉。后下方有左肺根。后下方有左肺根。第六十四页，共88页。头臂静脉头臂静脉 由锁骨下静脉和颈内静由锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节后方合成。脉在胸锁关节后方合成。左头臂静脉长左头臂静脉长6 67cm7cm，位，位于胸骨柄和胸腺后方，于胸骨柄和胸腺后方，斜向右下越过主动脉三斜向右下越过主动脉三大分支前面。有时高于大分支前面。有时高于胸骨柄，贴在气管颈部胸骨柄，贴在气管颈部的前面，尤以儿童多见，的前面，尤以儿童多见，故气管切开术时，应注故气管切开术时，应注意意(zh y)(zh y)高位左头臂高位左头臂静脉存在的可能。静脉存在的可能。右头臂静脉长右头臂静脉长2 23cm3cm，其，其后方有有迷走神经，内后方有有迷走神经，内后方有头臂干。后方有头臂干。第六十五页，共88页。3 3、主动脉弓及其分支、主动脉弓及其分支位置：主动脉弓平右第位置：主动脉弓平右第2 2胸胸肋关节后方接升主动脉，肋关节后方接升主动脉，呈弓形向左后行，至脊柱呈弓形向左后行，至脊柱左侧第左侧第4 4胸椎下缘续为胸胸椎下缘续为胸主动脉。弓的上缘平胸骨主动脉。弓的上缘平胸骨柄中部或稍上方，下缘平柄中部或稍上方，下缘平胸骨角，小儿主动脉弓位胸骨角，小儿主动脉弓位置略高。弓的上缘发出三置略高。弓的上缘发出三大分支。新生儿主动脉弓大分支。新生儿主动脉弓在左锁骨下动脉与左颈总在左锁骨下动脉与左颈总动脉起始部之间至动脉导动脉起始部之间至动脉导管相对的部位管相对的部位(bwi)(bwi)常常有一明显的窄带，称主动有一明显的窄带，称主动脉峡，其位置平对第脉峡，其位置平对第3 3胸胸椎。椎。第六十六页，共88页。动脉导管动脉导管(dogun)(dogun)三角三角位置位于主动脉弓的左前方，位置位于主动脉弓的左前方，前界为左膈神经，前界为左膈神经，后界为左迷走神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。下界为左肺动脉。内容三角内有动脉韧带、左内容三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三喉返神经和心浅丛。该三角是手术寻找动脉导管角是手术寻找动脉导管(dogun)(dogun)的标志。的标志。动脉韧带为一纤维结缔组织动脉韧带为一纤维结缔组织索，是胚胎时期动脉导管索，是胚胎时期动脉导管(dogun)(dogun)的遗迹，连于主的遗迹，连于主动脉弓下缘与肺动脉干分动脉弓下缘与肺动脉干分为左、右肺动脉的分叉处为左、右肺动脉的分叉处稍左侧。稍左侧。第六十七页，共88页。4 4、气管胸部及其分支、气管胸部及其分支位置：位置：气管胸部位于上纵隔中气管胸部位于上纵隔中央，央，上端平第上端平第7 7颈椎下缘，颈椎下缘，下端平第下端平第4 4、5 5胸椎间分胸椎间分为左、右主支气管，为左、右主支气管，分叉处称气管杈，其分叉处称气管杈，