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2019幽门螺杆菌共识幽门螺杆菌共识(庐山庐山)解读解读南昌大学第一附属医院消化科南昌大学第一附属医院消化科 徐徐 萍萍西西 欧欧30-50%30-50%东欧东欧70-90%70-90%美国美国/加拿大加拿大30-40%30-40%亚洲亚洲70-80%70-80%拉丁美洲拉丁美洲70-90%70-90%非非 洲洲70-90%70-90%澳大利亚澳大利亚 20%20%世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关l 所有所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎l 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡l HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临床指南临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学胃肠病学.2019;12(1):40-52.2019;12(1):40-52.幽门螺旋杆菌感染和胃癌HPHP感染感染慢性胃炎慢性胃炎萎缩型胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生肠上皮化生不典型增生不典型增生胃癌胃癌我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成l第一次：第一次：20192019年，海南会议年，海南会议，提出的，提出的“我国对我国对HpHp若干问题的共识若干问题的共识意见意见-海南共识海南共识”，该共识于，该共识于20002000年发表年发表l第二次：第二次：20192019年，安徽桐城会议，年，安徽桐城会议，提出的提出的“第二次全国第二次全国HpHp感染处感染处理共识意见理共识意见-桐城共识桐城共识”，于，于20192019年发表年发表l第三次：第三次：20192019年，江西庐山，年，江西庐山，召开的召开的“第三届全国第三届全国HpHp感染处理共感染处理共识意见识意见”会议，提出的全国会议，提出的全国HpHp共识意见共识意见l20192019年来，我国对年来，我国对HpHp处理中的一些重要问题又有新的认识和新的处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解，见解，20002000年欧洲年欧洲Maastricht-2Maastricht-2共识报告以及共识报告以及20192019年欧洲年欧洲Maastricht-3Maastricht-3共识报告对我国的启示共识报告对我国的启示幽门螺杆菌感染根除治疗指征幽门螺杆菌感染根除治疗指征 修改理由修改理由 l有明显异常的慢性胃炎的定义有明显异常的慢性胃炎的定义 胃粘膜糜烂胃粘膜糜烂 中中-重度重度萎缩萎缩 中中-重度肠化重度肠化（有肠化有萎缩）（有肠化有萎缩）轻中度异型增生轻中度异型增生（多与萎缩、肠化并存）（多与萎缩、肠化并存）l我国新的慢性胃炎共识报告（我国新的慢性胃炎共识报告（20192019年）已将有胃黏年）已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的慢性胃炎作为根膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的慢性胃炎作为根 除除HpHp的指征；胃黏膜萎缩（有肠化者已定义为有萎的指征；胃黏膜萎缩（有肠化者已定义为有萎缩）、糜烂是原来的指征。缩）、糜烂是原来的指征。修改理由lFDFD：原文中为部分原文中为部分FDFD，现将部分，现将部分FDFD修改为非修改为非溃疡性消化不良（溃疡性消化不良（NUDNUD）lFDFD的诊断受病程（的诊断受病程（6 6个月）限制，而个月）限制，而NUDNUD则不则不受此限制受此限制l在在HpHp阳性阳性FDFD或或NUDNUD治疗策略中，根除治疗策略中，根除HpHp有相有相对高的费用对高的费用-疗效比优势疗效比优势修改理由lGERDGERD：根除：根除HpHp不是治疗不是治疗GERDGERD，因此将，因此将GERDGERD列入根除列入根除HpHp指征不符合逻辑指征不符合逻辑l部分研究认为根除部分研究认为根除HpHp有可能增加有可能增加GERDGERD发生危险性发生危险性lHpHp阳性阳性GERDGERD患者长期服用患者长期服用PPIPPI可增加胃体萎缩发生的可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性的问题可在正文危险性，进而增加胃癌发生危险性的问题可在正文中作说明。中作说明。修改理由修改理由l特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血：这贫血：这2项已作为项已作为Masstricht-3的根除的根除Hp指指征征 幽门螺旋杆菌根除治疗指征幽门螺旋杆菌根除治疗指征 （20192019年年MaastrichtIII共识）共识）l消化性溃疡消化性溃疡 l胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤 l计划长期服用计划长期服用NSAID l功能性消化不良功能性消化不良 l早期胃癌术后早期胃癌术后 l萎缩性胃炎萎缩性胃炎 l胃癌家族史胃癌家族史 l不明原因的儿童缺铁性贫血不明原因的儿童缺铁性贫血 l特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 注：注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症 疾病疾病 强烈推荐强烈推荐 一般推荐一般推荐HpHp感染可能引起缺铁性贫血感染可能引起缺铁性贫血（IDAIDA）HpHp所致所致IDAIDA可能的发病机制包括：可能的发病机制包括：继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；降低；由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。根除根除HpHp可逆转无症状胃炎病人的可逆转无症状胃炎病人的IDAIDA并提高口服铁吸并提高口服铁吸收。收。HpHp感染引起特发性血小板减少性紫癜感染引起特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）一些研究提示：一些研究提示：与对照组相比，与对照组相比，ITPITP病人具有高的病人具有高的HpHp感染感染率率一篇公布的一篇公布的HpHp感染和感染和ITPITP的资料证实：的资料证实：在一部分病人中，根除治疗可以诱导明在一部分病人中，根除治疗可以诱导明 显的血小板应答显的血小板应答无法解释的无法解释的IDAIDA和和ITPITP病人，建议行病人，建议行HpHp感感染的检查和治疗染的检查和治疗HpHp感染在其它肠外疾病无可证实的证据感染在其它肠外疾病无可证实的证据HpHp感染的诊断感染的诊断 HpHp感染的诊断方法：感染的诊断方法：侵入性方法侵入性方法l侵入性检测方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检（如胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）色、免疫组化染色）细菌培养细菌培养基因检测方法基因检测方法(如如PCR、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶免疫检测尿素酶(IRUT)(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)HpHp感染的诊断方法：感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性方法l非侵入性检测方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查不依赖内镜检查13C或或14C尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)15尿氨排泄试验尿氨排泄试验粪便粪便Hp抗原检测、抗原检测、血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测基因芯片和蛋白芯片检测(病人依从性较好病人依从性较好)HpHp感染诊断标准感染诊断标准l细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者抗原检测中任一项阳性者lHp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免 疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、抗原检测）、基因检测任二项阳性者基因检测任二项阳性者l更改内容更改内容：将：将Hp科研与临床诊断标准合二为一科研与临床诊断标准合二为一l更改理由更改理由：面向临床，简单易行：面向临床，简单易行HpHp感染根除的诊断标准感染根除的诊断标准l推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4 4周后进行：周后进行：13C13C或或14C14C尿素呼气试验阴性者尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便HpHp抗原阴性者抗原阴性者基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者者HpHp诊断技术的使用诊断技术的使用 l由于由于HpHp感染的诊断方法众多，各有优劣，除上感染的诊断方法众多，各有优劣，除上述推荐的诊断及根除标准外，在使用过程中有述推荐的诊断及根除标准外，在使用过程中有着不同的适应症和注意事项，在共识中增加了着不同的适应症和注意事项，在共识中增加了在在HpHp诊断过程应中遵循下列的使用说明诊断过程应中遵循下列的使用说明 HpHp诊断技术的使用诊断技术的使用l使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查l血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中HpHp抗体检测适用于儿童抗体检测适用于儿童HpHp感染的流行病学调查感染的流行病学调查,l血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、化性溃疡出血、MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤l基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验及药敏试验Hp根除治疗方案 在我国在我国HpHp对抗生素耐药情况对抗生素耐药情况 l在我国Hp对抗生素耐药情况甲硝唑的耐药率70%克拉霉素的耐药率20%阿莫西林的耐药率为2.7%20192019年年-2019-2019年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织进行的全国进行的全国HpHp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果对抗生素耐药菌株流行病学调查结果HpHp根除治疗方案根除治疗方案 鉴于鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于，或甲硝唑耐药率高于40的地区，有条件的单位进行药的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；文献显示适当增加疗程可提高根除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于天疗法优于7天，天，14天优于天优于10天，天，可根据情况适当延长疗程可根据情况适当延长疗程HpHp根除治疗方案根除治疗方案初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案首选方案文献显示适当增加疗程可提高根除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于天疗法优于7天，天，14天优于天优于10天，可根据情况适当延长疗程天，可根据情况适当延长疗程个体化治疗个体化治疗l对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因根据药敏试验结果选择抗生素根据药敏试验结果选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素序贯治疗对序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗化治疗推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月）个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率，让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率 修改理由修改理由 l初治方案：根据疗效确切、简便、易操作的原则初治方案：根据疗效确切、简便、易操作的原则删除了根除率不是很理想的铋剂三联方案删除了根除率不是很理想的铋剂三联方案保留了保留了2个含个含PPI的标准三联方案的标准三联方案考虑到考虑到Hp耐药菌株增加，三联疗法对耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率的根除率下降，补充了标准三联方案加铋剂的四联方案作为下降，补充了标准三联方案加铋剂的四联方案作为初治方案初治方案 修改理由修改理由 l复复治治方案：方案：主要是含铋剂的四联方案主要是含铋剂的四联方案保留了原桐城共识的二个方案保留了原桐城共识的二个方案根除文献报道含呋喃唑酮和左氧氟沙星对根除文献报道含呋喃唑酮和左氧氟沙星对Hp有较好的根除率，有较好的根除率，所以补充了含这二种抗生素的四联方案。所以补充了含这二种抗生素的四联方案。l个体化治疗：个体化治疗：对于多次根除治疗失败者再次治疗，要根据患者对于多次根除治疗失败者再次治疗，要根据患者的以前用药情况、感染菌株的耐药情况来选择用药，因此很难用的以前用药情况、感染菌株的耐药情况来选择用药，因此很难用固定的方案，所以仅制定了治疗原则，未定具体方案固定的方案，所以仅制定了治疗原则，未定具体方案 治疗现状的了解：12种杂志中华消化杂志中华消化杂志中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志世界华人消化杂志世界华人消化杂志临床消化病杂志临床消化病杂志胃肠病学胃肠病学胃肠病学肝病学杂志胃肠病学肝病学杂志中华内科杂志中华内科杂志实用内科杂志实用内科杂志中国内镜杂志中国内镜杂志临床内科杂志临床内科杂志中国中西医结合杂志中国中西医结合杂志中国中西医结合脾胃杂志中国中西医结合脾胃杂志治疗现状的了解：检索范围时间时间:2000:2000年年-2019-2019年年内容内容:慢性胃炎治疗性研究的文章慢性胃炎治疗性研究的文章数量数量:共检索出共检索出462462篇篇发现存在的问题（1）HPHP根除的适应症掌握不严且过滥根除的适应症掌握不严且过滥 根据根据20192019年年对对HPHP若干问题的共识意见若干问题的共识意见中确定的适应症的仅占中确定的适应症的仅占8.1%8.1%HPHP感染的诊断标准不规范感染的诊断标准不规范符合全国共识意见中的诊断标准仅占符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9%45.9%发现存在的问题（2）中药治疗中药治疗HPHP存在的问题存在的问题缺乏正规的基础实验研究缺乏正规的基础实验研究没有好的临床随机试验的设计来证实所选的中药没有好的临床随机试验的设计来证实所选的中药确有抗确有抗HPHP作用作用随意用于临床并与抗生素合用，这种不正规的治随意用于临床并与抗生素合用，这种不正规的治疗极易造成疗极易造成HPHP的耐药。的耐药。发现存在的问题（3）n抗抗HPHP方案不规范方案不规范n抗生素使用不合理抗生素使用不合理n疗程太长疗程太长n问题的严重性所暴露出的问题仅是冰山一角所暴露出的问题仅是冰山一角这些问题来自于已经在国内专业期刊上正式发这些问题来自于已经在国内专业期刊上正式发表了的研究性文章表了的研究性文章临床实际工作中所存在的问题远比此更为严重临床实际工作中所存在的问题远比此更为严重基层更糟糕基层更糟糕根除HP：丞待解决的问题规范规范诊断诊断规范规范治疗治疗