合并多支血管病变的STEMI介入治疗策略.ppt
合并多支血管病变的STEMI介入治疗策略 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望2 2多支血管病变治疗选择多支血管病变治疗选择药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 CABG合并合并STEMI的多支病变患者急诊介入治疗的目的是尽早实现的多支病变患者急诊介入治疗的目的是尽早实现心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后急性心梗合并多支病变急性心梗合并多支病变l l直接直接直接直接PCI PCI 是是是是STEMISTEMI患者首患者首患者首患者首选选的治的治的治的治疗疗手段手段手段手段l l40-65%40-65%的的的的STEMI STEMI 患者非梗死相关血管存在明患者非梗死相关血管存在明患者非梗死相关血管存在明患者非梗死相关血管存在明显显的狭窄的狭窄的狭窄的狭窄l l伴有多支病伴有多支病伴有多支病伴有多支病变变的的的的STEMI STEMI 患者患者患者患者预预后不良后不良后不良后不良 左心功能减退左心功能减退左心功能减退左心功能减退 高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率l l治治治治疗疗策略策略策略策略 挽救生命：治心肌梗死挽救生命：治心肌梗死挽救生命：治心肌梗死挽救生命：治心肌梗死 梗死相关血管梗死相关血管梗死相关血管梗死相关血管 改善改善改善改善预预后：后：后：后：治多支病治多支病治多支病治多支病变变 是否需要？何是否需要？何是否需要？何是否需要？何时时做？如何做做？如何做做？如何做做？如何做？3 3急诊介入治疗的原则急诊介入治疗的原则l l血流血流血流血流动动力学力学力学力学稳稳定的定的定的定的STEMISTEMI患者直接患者直接患者直接患者直接PCI PCI 不不不不应应干干干干预预非梗死相关血管非梗死相关血管非梗死相关血管非梗死相关血管 斑斑斑斑块块的不的不的不的不稳稳定性定性定性定性 慢血流或无复流慢血流或无复流慢血流或无复流慢血流或无复流 降低心肌收降低心肌收降低心肌收降低心肌收缩缩力力力力 l l合并心源性休克或循合并心源性休克或循合并心源性休克或循合并心源性休克或循环环衰竭的衰竭的衰竭的衰竭的STEMI+STEMI+多支病多支病多支病多支病变变患者可酌情患者可酌情患者可酌情患者可酌情处处理理理理对对心肌灌注影响心肌灌注影响心肌灌注影响心肌灌注影响较较大的非梗死相大的非梗死相大的非梗死相大的非梗死相关血管关血管关血管关血管4 4PCI PCI should not be performed should not be performed in a in a noninfarct artery at the time of primary noninfarct artery at the time of primary PCI in patients with STEMI without PCI in patients with STEMI without hemodynamic compromise.hemodynamic compromise.PCI in Specific Clinical Situations:STEMIPrimary PCI of the Infarct ArteryI IIa IIb IIIB BHarm2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention6 6DES，BMS有效有效 安全安全造影所见造影所见病变病变 血管血管临床情况临床情况年龄年龄 心肾功能心肾功能血流动力学？血流动力学？医生经验医生经验病人情况病人情况知识知识 心理心理经济经济 依从性依从性价价 效效治疗策略治疗策略PCI CABG MedRx血运重建血运重建完全完全 不完全不完全单次单次 分次分次手术时机手术时机急诊，择期急诊，择期风险风险 获益获益对患者进行全面评估对患者进行全面评估7 7患者临床状态评估患者临床状态评估l l心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血严严重程度？重程度？重程度？重程度？-临临床、心床、心床、心床、心电图电图等等等等l l心心心心脏脏功能？功能？功能？功能？-有无心原性休克，循有无心原性休克，循有无心原性休克，循有无心原性休克，循环环衰竭？衰竭？衰竭？衰竭？l l肾肾功能？有无慢性功能？有无慢性功能？有无慢性功能？有无慢性肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全l l伴随疾病：伴随疾病：伴随疾病：伴随疾病：DMDMDMDM、凝血障碍、血管疾病、凝血障碍、血管疾病、凝血障碍、血管疾病、凝血障碍、血管疾病、显显著的著的著的著的甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进、外周血管病、外周血管病、外周血管病、外周血管病l l症状症状症状症状严严重程度重程度重程度重程度l l预预期寿命？是否合并存在影响寿命的其他疾病期寿命？是否合并存在影响寿命的其他疾病期寿命？是否合并存在影响寿命的其他疾病期寿命？是否合并存在影响寿命的其他疾病l l生活生活生活生活质质量量量量急性心肌梗死冠脉病变情况急性心肌梗死冠脉病变情况l l无无无无严严重冠脉狭窄或冠脉正常重冠脉狭窄或冠脉正常重冠脉狭窄或冠脉正常重冠脉狭窄或冠脉正常l l冠脉狭窄或冠脉狭窄或冠脉狭窄或冠脉狭窄或闭闭塞：塞：塞：塞：单单支病支病支病支病变变或多支病或多支病或多支病或多支病变变单支支简单病病变单支完全支完全闭塞病塞病变多支多支简单病病变多支复多支复杂病病变狭窄程度不同：狭窄或完全狭窄程度不同：狭窄或完全狭窄程度不同：狭窄或完全狭窄程度不同：狭窄或完全闭闭塞塞塞塞8 8冠脉病变特点冠脉病变特点l l简单简单多支病多支病多支病多支病变变l l复复复复杂杂多支病多支病多支病多支病变变：梗死相关血管：梗死相关血管：梗死相关血管：梗死相关血管：闭闭塞？血栓塞？血栓塞？血栓塞？血栓负负荷？病荷？病荷？病荷？病变变部位？部位？部位？部位？非梗死相关血管的病非梗死相关血管的病非梗死相关血管的病非梗死相关血管的病变变特点特点特点特点-有无血栓、有无血栓、有无血栓、有无血栓、钙钙化程化程化程化程度、是否完全度、是否完全度、是否完全度、是否完全闭闭塞、成角、迂曲、血管大小，病塞、成角、迂曲、血管大小，病塞、成角、迂曲、血管大小，病塞、成角、迂曲、血管大小，病变变部位及部位及部位及部位及长长度度度度l l左主干？双支病左主干？双支病左主干？双支病左主干？双支病变变？三支病三支病三支病三支病变变？9 91010治疗风险治疗风险-获益评估获益评估l l治治治治疗获疗获益是什么？益是什么？益是什么？益是什么？l l介入治介入治介入治介入治疗带疗带来的来的来的来的风险风险 PCI PCI 血管并血管并血管并血管并发发症？症？症？症？心功能的影响？心功能的影响？心功能的影响？心功能的影响？肾肾功能的影响功能的影响功能的影响功能的影响 造影造影造影造影剂肾剂肾病的病的病的病的发发生率生率生率生率 抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治疗疗的的的的风险风险：出血性并：出血性并：出血性并：出血性并发发症症症症 术术后后后后长长期抗血小板治期抗血小板治期抗血小板治期抗血小板治疗疗的的的的风险风险 其他伴随疾病的治其他伴随疾病的治其他伴随疾病的治其他伴随疾病的治疗问题疗问题 医医医医疗风险疗风险，手，手，手，手术术安全性，安全性，安全性，安全性，经济风险经济风险非梗死相关血管的直接介入治疗非梗死相关血管的直接介入治疗 经验经验经验经验：早年的介入治疗：早年的介入治疗：早年的介入治疗：早年的介入治疗经验经验经验经验不足不足不足不足 治疗治疗治疗治疗方式方式方式方式：单纯球囊扩张或：单纯球囊扩张或：单纯球囊扩张或：单纯球囊扩张或 BMS BMS 联合联合联合联合药物药物药物药物治疗：抗凝抗血小板治疗不充分治疗：抗凝抗血小板治疗不充分治疗：抗凝抗血小板治疗不充分治疗：抗凝抗血小板治疗不充分 传统的观点和指南不推荐传统的观点和指南不推荐:“风险风险”丰富的介入治疗经验丰富的介入治疗经验丰富的介入治疗经验丰富的介入治疗经验.器械的改进和使用：血栓抽吸，远端保护，器械的改进和使用：血栓抽吸，远端保护，器械的改进和使用：血栓抽吸，远端保护，器械的改进和使用：血栓抽吸，远端保护，DESDES 疗效改善，手术时间缩短疗效改善，手术时间缩短疗效改善，手术时间缩短疗效改善，手术时间缩短 更强有效的抗凝、抗血小板治疗更强有效的抗凝、抗血小板治疗更强有效的抗凝、抗血小板治疗更强有效的抗凝、抗血小板治疗 近年来近年来:“充满信心充满信心”PPCI&MVDPPCI&MVDAlfonso F.J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:32-341212STEMI患者多支血管病变患者多支血管病变 同时处理非梗死相关血管同时处理非梗死相关血管可能的获益：可能的获益：可能的获益：可能的获益：l l减少再次介入治疗所带来的不便减少再次介入治疗所带来的不便减少再次介入治疗所带来的不便减少再次介入治疗所带来的不便和并发症和并发症和并发症和并发症l l稳定其他可能破裂的斑块稳定其他可能破裂的斑块稳定其他可能破裂的斑块稳定其他可能破裂的斑块l l早期完全血运重建，改善心功能早期完全血运重建，改善心功能早期完全血运重建，改善心功能早期完全血运重建，改善心功能l l降低心源性休克发生率降低心源性休克发生率降低心源性休克发生率降低心源性休克发生率l l延长生存延长生存延长生存延长生存l l减少住院时间减少住院时间减少住院时间减少住院时间l l降低费用降低费用降低费用降低费用l l患者愿意接受。减少手术次数患者愿意接受。减少手术次数患者愿意接受。减少手术次数患者愿意接受。减少手术次数承受的风险：承受的风险：承受的风险：承受的风险：l l延长手术时间延长手术时间延长手术时间延长手术时间l l增加造影剂用量和造影剂肾病增加造影剂用量和造影剂肾病增加造影剂用量和造影剂肾病增加造影剂用量和造影剂肾病l l增加放射线照射量增加放射线照射量增加放射线照射量增加放射线照射量l l增加处于危险状态的缺血心肌增加处于危险状态的缺血心肌增加处于危险状态的缺血心肌增加处于危险状态的缺血心肌l l出现并发症预后更差出现并发症预后更差出现并发症预后更差出现并发症预后更差 （如血栓，（如血栓，（如血栓，（如血栓，抗血小板药抵抗）抗血小板药抵抗）抗血小板药抵抗）抗血小板药抵抗）l l冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉痉挛-高估非梗死相关血高估非梗死相关血高估非梗死相关血高估非梗死相关血管狭窄程度管狭窄程度管狭窄程度管狭窄程度l l经济风险经济风险经济风险经济风险Non-IRA PCI(Randomized)Politi L et al.Heart 2010;96:662-6672003.1-2007.12214 例例STEMI+MVD患者随机分入以下不同治疗组患者随机分入以下不同治疗组仅干预梗死相关相关仅干预梗死相关相关(COR group)(84 Pts)分次介入干预分次介入干预(SR group)(58+12 days)(65 Pts)急诊介入时同时干预非梗死相关血管急诊介入时同时干预非梗死相关血管(CR group)(65 Pts)IIbIIIa 受体拮抗剂规范使用受体拮抗剂规范使用.DES占占10%三组患者的造影剂肾病和住院时间相似三组患者的造影剂肾病和住院时间相似Non-IRA PCI(Randomized)Survival Free From MACE(%)Survival Free From Repeat PCI(%)Survival Free From MACE(%)Survival Free From Repeat PCI(%)Politi L et al.Heart 2010;96:662-667MACEMACE：death,MI,Re-Hosp ACS,Revascularizationdeath,MI,Re-Hosp ACS,RevascularizationCR:CR:完全血运重建完全血运重建完全血运重建完全血运重建SR:SR:分次介入治疗分次介入治疗分次介入治疗分次介入治疗COR:COR:仅干预罪犯血管仅干预罪犯血管仅干预罪犯血管仅干预罪犯血管Mean FU:2.5 yMean FU:2.5 yMACEMACE的独立预测因素的独立预测因素的独立预测因素的独立预测因素:COR,Renal failure,Killip Class:COR,Renal failure,Killip ClassNon-IRA PCI:APEX-AMI(Subgroup)Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-170710%10%41%41%(Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction)(Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction)MVD=MVD=70%DS in 2 major epicardial vessels70%DS in 2 major epicardial vessels死亡率死亡率死亡率死亡率:SVD 3.1%vs MVD 6.3%SVD 3.1%vs MVD 6.3%p0.001p0.001STEMI+MVD是否干预非梗死相关血管是否干预非梗死相关血管(APEX-AMI)Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707Non-IRA-PCI:Non-IRA-PCI:12.5%12.5%IRA-Only PCI:IRA-Only PCI:5.6%5.6%p 0.001Non-IRA-PCI:Non-IRA-PCI:17.4%17.4%p=0.02IRA-Only PCI:IRA-Only PCI:12%12%死亡率死亡率死亡率死亡率(%)(%)死亡死亡死亡死亡/心衰心衰心衰心衰/休克休克休克休克(%)(%)Days to FUDays to FUDays to FUDays to FU干预非梗死相关血管增加死亡率干预非梗死相关血管增加死亡率Non-IRA PCI:APEX-AMIToma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707Non-IRA-PCI BetterNon-IRA-PCI BetterIRA-Only-PCI BetterIRA-Only-PCI BetterUnadjusted and Propensity Score-Adjusted Mortality and MACE Unadjusted and Propensity Score-Adjusted Mortality and MACE Non-IRA PCI(Registry,NY-PCIRS)(New York States Percutaneous Coronary Interventions Reporting System Registry)Hannan EL,et al.J Am Coll Cardiol Cardiov Inter 2010;2:22-31.4,024 PPCI STEMI-MVD 503 (12%)MV-PCI 单次完成介入单次完成介入分次分次 PCI:同次住院期间同次住院期间259(7%)心梗后心梗后 2月内月内 538(15%)大部分患者为不完全血运重建大部分患者为不完全血运重建临床随访临床随访:42 个月个月死亡率增加死亡率增加降低死亡率降低死亡率多支病变多支病变STEMI患者的介入治疗患者的介入治疗Immediate additional revascularization of all MVD lesions(reducing ischemia and improving recovery and outcome)Multivessel PCI has no benefitl l与分次与分次与分次与分次PCIPCI相比，急相比，急相比，急相比，急诊诊介入同介入同介入同介入同时进时进行多支病行多支病行多支病行多支病变变介入不介入不介入不介入不仅仅增加增加增加增加全因死亡和心全因死亡和心全因死亡和心全因死亡和心脏脏性死亡，支架血栓的性死亡，支架血栓的性死亡，支架血栓的性死亡，支架血栓的发发生率也增加生率也增加生率也增加生率也增加l lThe mortality advantage was maintained in a subgroup of pts The mortality advantage was maintained in a subgroup of pts undergoing truly elective multivessel PCIundergoing truly elective multivessel PCIl l多因素分析多因素分析多因素分析多因素分析显显示，分次示，分次示，分次示，分次还还是急是急是急是急诊诊同同同同时时完成多支病完成多支病完成多支病完成多支病变变PCIPCIPCIPCI是患者是患者是患者是患者 1 1 1 1年死亡率的独立年死亡率的独立年死亡率的独立年死亡率的独立预测预测因素因素因素因素Kornowski R,et al.J Am Coll Cardiol.2011;58:704-711.Prognostic Impact of Staged vs.“Onetime”Multivessel PCI in AMIImplications:Implications:Deferred angioplasty of significant nonculprit lesions Deferred angioplasty of significant nonculprit lesions should be the default strategy for patients undergoing primary PCI.should be the default strategy for patients undergoing primary PCI.HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI研究回顾性分析，研究回顾性分析，研究回顾性分析，研究回顾性分析，n=668.n=668.n=668.n=668.2121IRA的处理的处理-血栓病变的处理血栓病变的处理l l急急急急诊诊PCIPCIuu大量血栓，大量血栓，大量血栓，大量血栓，TIMI 3TIMI 3级级血流，加血流，加血流，加血流，加强强抗凝抗血小板治抗凝抗血小板治抗凝抗血小板治抗凝抗血小板治疗疗后后后后择择期期期期 PCIPCIuu病病病病变动变动脉脉脉脉细细小，供血范小，供血范小，供血范小，供血范围围小小小小-药药物保守治物保守治物保守治物保守治疗疗 uu有少量血栓或大量血栓，有少量血栓或大量血栓，有少量血栓或大量血栓，有少量血栓或大量血栓，TIMI TIMI 血流血流血流血流 3 3级级,可行可行可行可行PCIPCI肝素肝素早期早期给予血小板糖蛋白予血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗受体拮抗剂血管血管远端保端保护装置装置血栓抽吸血栓抽吸维持持较高的冠脉灌注高的冠脉灌注压，必要，必要时尽早使用尽早使用IABP非梗死相关血管的处理建议非梗死相关血管的处理建议l lIRA 100%IRA 100%闭闭塞塞塞塞l lnon-IRA non-IRA（不同的血管、部位、病（不同的血管、部位、病（不同的血管、部位、病（不同的血管、部位、病变变特点治特点治特点治特点治疗疗策略不同）策略不同）策略不同）策略不同）50-70%50-70%狭窄狭窄狭窄狭窄:药药物治物治物治物治疗疗 重度非重度非重度非重度非闭闭塞性狭窄（塞性狭窄（塞性狭窄（塞性狭窄（80-95%80-95%）：）：）：）：择择期、分次期、分次期、分次期、分次 LM+MVD:LM+MVD:建建建建议议首首首首选选 CABGCABG 完全完全完全完全闭闭塞：塞：塞：塞：择期期治治疗选择:要先要先进行行评价，价，选择药物、介入、物、介入、CABG2222l lSTEMI STEMI 伴多支血管完全伴多支血管完全伴多支血管完全伴多支血管完全闭闭塞塞塞塞 确定梗死相关血管确定梗死相关血管确定梗死相关血管确定梗死相关血管 注意仔注意仔注意仔注意仔细细分析心分析心分析心分析心电图变电图变化及化及化及化及临临床床床床资资料的收集料的收集料的收集料的收集 仔仔仔仔细细分析冠脉病分析冠脉病分析冠脉病分析冠脉病变变的特点的特点的特点的特点如血栓如血栓如血栓如血栓 如果无法判断梗死相关血管如果无法判断梗死相关血管如果无法判断梗死相关血管如果无法判断梗死相关血管 对血流血流动力学影响大力学影响大 简单病病变2323非梗死相关血管的处理建议非梗死相关血管的处理建议2424不完全血运重建的考虑不完全血运重建的考虑l l冠脉病冠脉病冠脉病冠脉病变变因素因素因素因素：CTOCTO、严严重重重重钙钙化病化病化病化病变变、长长病病病病变变、血栓、血栓、血栓、血栓、严严重成角、小血管、重成角、小血管、重成角、小血管、重成角、小血管、临临界病界病界病界病变变.l l心肌供血因素心肌供血因素心肌供血因素心肌供血因素：梗死部位、有无存活心肌：梗死部位、有无存活心肌：梗死部位、有无存活心肌：梗死部位、有无存活心肌l l冠脉分布区域冠脉分布区域冠脉分布区域冠脉分布区域：小分支、非：小分支、非：小分支、非：小分支、非优势优势右冠脉右冠脉右冠脉右冠脉l l病情因素病情因素病情因素病情因素：AMIAMI、心功能不全、心功能不全、心功能不全、心功能不全l l姑息治姑息治姑息治姑息治疗疗：高：高：高：高龄龄、严严重合并症、重合并症、重合并症、重合并症、终终末期疾病末期疾病末期疾病末期疾病 l lCABGCABG手手手手术术本身本身本身本身：技：技：技：技术术、部位、移植血管、部位、移植血管、部位、移植血管、部位、移植血管,伴随情况伴随情况伴随情况伴随情况小小 结结l l目前已有的循目前已有的循目前已有的循目前已有的循证证医学医学医学医学证证据仍据仍据仍据仍强强力支持力支持力支持力支持现现有的治有的治有的治有的治疗疗指南指南指南指南 ，即血流，即血流，即血流，即血流动动力学力学力学力学稳稳定的定的定的定的STEMISTEMI患者不建患者不建患者不建患者不建议议在急在急在急在急诊诊介入治介入治介入治介入治疗疗的同的同的同的同时时干干干干预预非梗死相关血管非梗死相关血管非梗死相关血管非梗死相关血管l l合并多支病合并多支病合并多支病合并多支病变变的的的的STEMISTEMI患者完全血运重建可能患者完全血运重建可能患者完全血运重建可能患者完全血运重建可能有益，但建有益，但建有益，但建有益，但建议议延期、分次、延期、分次、延期、分次、延期、分次、选择选择性的性的性的性的进进行行行行l l血流血流血流血流动动力学不力学不力学不力学不稳稳定（休克、心力衰竭）患者急定（休克、心力衰竭）患者急定（休克、心力衰竭）患者急定（休克、心力衰竭）患者急诊诊多支病多支病多支病多支病变变介入治介入治介入治介入治疗疗是可行的是可行的是可行的是可行的25252626
