医学]研究生医学影像学-骨与软组织讲课稿.ppt

医学医学 研究生医学影像学研究生医学影像学-骨与软组织骨与软组织骨与关节骨与关节第一节第一节检查技术检查技术一、一、X X线检查线检查二、二、CTCT检查检查三、三、MRI检查检查一、一、X X线检查线检查X线检查常能显示骨、关节病变的范围和程度，而且线检查常能显示骨、关节病变的范围和程度，而且有可能作出定性诊断。平片是骨与关节系统最常用的有可能作出定性诊断。平片是骨与关节系统最常用的重要检查手段。摄片时要注意以下几点：重要检查手段。摄片时要注意以下几点：任何部位摄片，都要用正、侧两个位置。某些部任何部位摄片，都要用正、侧两个位置。某些部位还要采用斜位、切线位和轴位等。位还要采用斜位、切线位和轴位等。平片应包括所摄骨及周围的软组织。四肢长骨片平片应包括所摄骨及周围的软组织。四肢长骨片应包括邻近的一个关节。脊柱摄片时应包括相邻节段应包括邻近的一个关节。脊柱摄片时应包括相邻节段的脊椎，如腰椎片应包括下胸椎或骶骨上部。的脊椎，如腰椎片应包括下胸椎或骶骨上部。两侧对称的部位，如患侧在片上有改变但不明显两侧对称的部位，如患侧在片上有改变但不明显时，应在同一技术条件下摄对侧同一部位片，以资对时，应在同一技术条件下摄对侧同一部位片，以资对比。比。二、二、CTCT检查检查CT不仅能显示组织结构横断解剖的空间关系，可不仅能显示组织结构横断解剖的空间关系，可区分密度差别小的脂肪、椎间盘等组织，能显示细区分密度差别小的脂肪、椎间盘等组织，能显示细微的钙化和骨化，易于查出病灶，并能确定其部位、微的钙化和骨化，易于查出病灶，并能确定其部位、范围、形态与结构范围、形态与结构.（一）平扫（一）平扫检查时尽量将病变部分及其对侧部分检查时尽量将病变部分及其对侧部分同时扫描，以便作两侧对照观察。一般行横断面扫同时扫描，以便作两侧对照观察。一般行横断面扫描，根据病变的性质和范围决定层厚，一般为描，根据病变的性质和范围决定层厚，一般为5mm或或10mm。（二）增强扫描（二）增强扫描对于软组织病变和骨病变的软组对于软组织病变和骨病变的软组织肿块常须进行增强扫描以进一步了解病变是否强织肿块常须进行增强扫描以进一步了解病变是否强化、强化的程度和有无坏死等。化、强化的程度和有无坏死等。三、三、MRIMRI检查检查 MRI近年来成为骨和关节疾病的主要检近年来成为骨和关节疾病的主要检查方法。它能任意切面成像，以及能很查方法。它能任意切面成像，以及能很好地显示骨髓和软组织病变。好地显示骨髓和软组织病变。（一）普通检查：（一）普通检查：一般选用一般选用SE序列的序列的T1WIT1WI和和T2WIT2WI，抑脂序列和抑水序列可，抑脂序列和抑水序列可根据不同的病情选用。扫描层面常用轴根据不同的病情选用。扫描层面常用轴位、矢状位、冠状位三维成像。位、矢状位、冠状位三维成像。（二）增强检查：（二）增强检查：同同CTCT增强扫描。增强扫描。第二节第二节正常影像表现正常影像表现骨的结构骨的结构（1）密质骨和松质骨密质骨和松质骨：密质骨构成骨皮质在：密质骨构成骨皮质在X线片上线片上显示密度高而均匀，松质骨由多数骨小梁形成网状，显示密度高而均匀，松质骨由多数骨小梁形成网状，小梁间充以骨髓。小梁间充以骨髓。（2）骨膜和骨内膜骨膜和骨内膜：除软骨被覆的关节面外，绝大：除软骨被覆的关节面外，绝大多数骨皮质表面都有骨膜。骨膜分为内外两层，骨内多数骨皮质表面都有骨膜。骨膜分为内外两层，骨内膜衬于骨皮质髓腔面和骨小梁的表面，与骨外膜内层膜衬于骨皮质髓腔面和骨小梁的表面，与骨外膜内层的构造相似，但较薄。的构造相似，但较薄。（3）骨髓腔骨髓腔：骨的中央为骨髓腔，包括骨干段缺乏：骨的中央为骨髓腔，包括骨干段缺乏骨小梁的中空部分和骨端部分的骨小梁间隙。骨髓腔骨小梁的中空部分和骨端部分的骨小梁间隙。骨髓腔内充有骨髓组织。内充有骨髓组织。长骨长骨骨干骨干干骺端干骺端骨骺骨骺骺板骺板脊柱脊柱 由由33块椎体组成：块椎体组成：颈颈7、胸、胸12、腰、腰5、骶、骶5及尾椎及尾椎4构成，除构成，除1、2颈椎之间和骶尾椎外，均有椎间盘相连。除颈椎之间和骶尾椎外，均有椎间盘相连。除1，2颈椎外，成人的脊柱均由椎体、附件构颈椎外，成人的脊柱均由椎体、附件构成。成。骶椎及尾椎分别融合成骶骨及尾骨。骶椎及尾椎分别融合成骶骨及尾骨。正常脊柱正常脊柱X X线表现线表现 正正 位位 侧侧 位位 斜斜 位位第三节第三节疾病诊断疾病诊断1、骨骼与关节创伤、骨骼与关节创伤2、椎间盘病变、椎间盘病变3、骨与关节感染、骨与关节感染4、骨肿瘤、骨肿瘤骨骼与关节创伤骨骼与关节创伤 骨折骨折影像学检查是骨折的临床诊断和观察影像学检查是骨折的临床诊断和观察的主要手段。线平片仍然是诊断、观察的主要手段。线平片仍然是诊断、观察骨折，并指导临床治疗的最简便有效而常骨折，并指导临床治疗的最简便有效而常用的方法。用的方法。MRI、CT和超声可从不同的方面弥补和超声可从不同的方面弥补平片不能直接显示软组织的细微结构和影平片不能直接显示软组织的细微结构和影像重叠等不足。像重叠等不足。X线平片：线平片：骨折的基本骨折的基本X线表现：线表现：X线上骨折呈不规则的透明线，称为骨折线线上骨折呈不规则的透明线，称为骨折线密度减低的骨折线；密度减低的骨折线；黑线黑线密度增高的条状影；密度增高的条状影；白线白线骨小粱扭曲或紊乱；骨小粱扭曲或紊乱；紊乱紊乱碎骨片；碎骨片；碎片碎片变形；变形；形态变形态变透明骨折线透明骨折线致密骨折线致密骨折线骨皮质、骨纹理扭曲骨皮质、骨纹理扭曲骨变形骨变形骨碎片骨碎片骨折的对位和对线关系骨折的对位和对线关系横、纵、成角、旋转移位。横、纵、成角、旋转移位。以近端为基准，描写远端以近端为基准，描写远端的情况。的情况。对位：断端的接触面。对位：断端的接触面。对线：二骨端的轴线。对线：二骨端的轴线。对对 线线 不不 良良 对对 位位 不不 良良 解解 剖剖 复复 位位骨折断端的嵌入骨折断端的嵌入骨折断端可能互相嵌入，形成嵌入性骨骨折断端可能互相嵌入，形成嵌入性骨折。折。临床诊断困难。临床诊断困难。X线片上并不显示透明线片上并不显示透明的骨折线，反而表现为密度增加的条带状的骨折线，反而表现为密度增加的条带状影，系因相互嵌入的骨折断端重叠所致。影，系因相互嵌入的骨折断端重叠所致。脊柱骨折脊柱骨折临床与病理临床与病理患者多有自高处跌下足或臀部着地，或由患者多有自高处跌下足或臀部着地，或由重物落下冲击头肩部的外伤史。由于脊柱重物落下冲击头肩部的外伤史。由于脊柱受到突然的纵轴性暴力冲击，使脊柱骤然受到突然的纵轴性暴力冲击，使脊柱骤然过度前曲，使受应力的脊柱发生骨折。过度前曲，使受应力的脊柱发生骨折。常见于活动范围较大的脊椎，如颈椎常见于活动范围较大的脊椎，如颈椎5 5、6 6，胸椎，胸椎1111、1212，腰椎，腰椎1 1、2 2等部位，等部位，以以单个椎体多见单个椎体多见。外伤患者出现局部肿胀、。外伤患者出现局部肿胀、疼痛、活动障碍，甚至神经根或脊髓受疼痛、活动障碍，甚至神经根或脊髓受压等症状，由于外伤机制和脊柱支重的压等症状，由于外伤机制和脊柱支重的关系，骨折断端常重叠或嵌入，椎体变关系，骨折断端常重叠或嵌入，椎体变扁。扁。X线表现：1 1、椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压，、椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压，由于骨端嵌入，所以不仅不见骨折线，由于骨端嵌入，所以不仅不见骨折线，反而可见横行不规则线状致密带反而可见横行不规则线状致密带2 2、脊椎后突成角、移位，甚至发生椎体、脊椎后突成角、移位，甚至发生椎体错位。错位。3 3、常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增、常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增宽，可并发棘突撕脱骨折，横突也可发宽，可并发棘突撕脱骨折，横突也可发生骨折。生骨折。CT检查CTCT可以充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折片可以充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片或椎管内血肿等。或椎管内血肿等。椎体骨折可分为椎体骨折可分为爆裂骨折爆裂骨折和和单纯压缩性骨折单纯压缩性骨折，前者表现为椎体垂直方向上的粉碎骨折，骨折前者表现为椎体垂直方向上的粉碎骨折，骨折片向左右前后各个方向移位以及椎体的楔形改片向左右前后各个方向移位以及椎体的楔形改变。后者仅表现为椎体密度增高而见不到骨折变。后者仅表现为椎体密度增高而见不到骨折线，在失状重建像上见椎体变扁呈楔形。线，在失状重建像上见椎体变扁呈楔形。CTCT较较容易发现各种附件骨折和椎间小关节脱位，如容易发现各种附件骨折和椎间小关节脱位，如椎弓骨折、椎板骨折和横突骨折。椎弓骨折、椎板骨折和横突骨折。爆裂骨折爆裂骨折腰腰1椎体粉碎骨折并脊髓末端挫裂伤椎体粉碎骨折并脊髓末端挫裂伤髋关节脱位髋关节脱位MRI检查 MRI检查对于观察脊柱骨折、椎间盘突出和软组织挫裂伤较好，尤其对于椎管狭窄的显示，脊髓挫裂伤和脊髓受压的程度，以及鉴别急性骨折和陈旧性骨折等方面，均有较高的诊断价值。MRI检查 脊柱椎体骨折以正矢状位观察为佳，骨折的椎体变扁，上下径变小。骨髓信号异常，急性期T1WI为低信号，T2WI为高信号。陈旧性骨折骨髓信号与正常骨髓信号一致。椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折骨挫伤骨挫伤骨挫伤是指由于外伤所致的骨小梁的断裂和骨挫伤是指由于外伤所致的骨小梁的断裂和骨髓的水肿、出血，而相应的软骨和骨皮质为正骨髓的水肿、出血，而相应的软骨和骨皮质为正常，常，X平片和平片和CT难以发现。难以发现。在在MRIT1加权像上呈斑片状低信号，在加权像上呈斑片状低信号，在T2加加权像上呈高信号。权像上呈高信号。骨挫伤的发现是很重要的，因骨挫伤可预示骨挫伤的发现是很重要的，因骨挫伤可预示更严重的关节其他结构损伤的可能性，因此要仔更严重的关节其他结构损伤的可能性，因此要仔细观察关节其他结构有无损伤。另外，骨挫伤本细观察关节其他结构有无损伤。另外，骨挫伤本身亦可解释骨和关节外伤后的疼痛等症状。身亦可解释骨和关节外伤后的疼痛等症状。椎间盘病变椎间盘病变椎间盘突出影像检查椎间盘突出影像检查椎间盘病变的程度由轻到重可分为椎间盘病变的程度由轻到重可分为椎间盘变性、椎间盘变性、椎间盘膨出、椎间盘膨出、椎间盘突出。椎间盘突出。椎间盘变性膨出椎间盘变性膨出在在CTCT图像上。椎间盘椎间盘变性变性见椎间盘内低密度氮见椎间盘内低密度氮气聚积，气聚积，CTCT值为负值。值为负值。在在MRI图像上，椎间盘椎间盘变性变性T T2 2WIWI上髓核高信号上髓核高信号消失。消失。椎间盘椎间盘膨出膨出CTCT、MRIMRI均表现为椎间盘的边缘均均表现为椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘，椎间盘后缘与匀地超出相邻椎体终板的边缘，椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致即向前微凹，也可相邻椎体终板后缘形态一致即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧影。呈平直或对称性均匀一致的轻度弧影。椎间盘变性椎间盘变性 椎间盘膨出椎间盘膨出 椎间盘变性椎间盘变性 正常椎间盘正常椎间盘椎间盘突出 椎间盘突出多发生在青壮年，男性多见，椎间盘突出多发生在青壮年，男性多见，常有慢性损伤史，可发生在颈椎、胸椎与常有慢性损伤史，可发生在颈椎、胸椎与腰椎，以下腰椎最常见。腰椎，以下腰椎最常见。椎间盘由纤维环、髓核、软骨板三部分构椎间盘由纤维环、髓核、软骨板三部分构成。椎间盘突出即后方纤维环破裂髓核突成。椎间盘突出即后方纤维环破裂髓核突出。压迫硬膜囊和神经根，引起患部疼痛、出。压迫硬膜囊和神经根，引起患部疼痛、脊柱活动受限及放射性疼痛。脊柱活动受限及放射性疼痛。椎间盘髓核如穿破软骨板，向椎体内突出，椎间盘髓核如穿破软骨板，向椎体内突出，则称则称许莫氏结节。许莫氏结节。椎间盘突出影像检查椎间盘突出影像检查椎间盘突出椎间盘突出 CT CT直接征象是突出于椎体后缘的局限性直接征象是突出于椎体后缘的局限性弧形软组织密度影，其内可出现钙化；间弧形软组织密度影，其内可出现钙化；间接征象是硬膜外脂肪层受压、变形甚至消接征象是硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失，硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压。失，硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压。椎间盘突出椎间盘突出 腰腰4-5间盘突出间盘突出CT表现表现（中央偏左型）（中央偏左型）软组织窗骨窗软组织窗骨窗腰腰-间盘脱出间盘脱出CT表现表现（中央型，间盘钙化）（中央型，间盘钙化）椎间盘层面椎间盘层面 腰腰椎体上终板层面椎体上终板层面 椎间盘椎间盘椎间盘脱出椎间盘脱出CT表现表现颈间盘脱出、游离颈间盘脱出、游离 胸间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离 腰间盘脱出腰间盘脱出脱脱出出CT表现表现椎间盘脱出椎间盘脱出CT表现表现颈间盘脱出、游离颈间盘脱出、游离 胸间盘脱出胸间盘脱出椎间盘脱出椎间盘脱出CT表现表现颈间盘脱出、游离颈间盘脱出、游离 胸间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离 腰间盘脱出腰间盘脱出椎椎间盘脱出间盘脱出CT表现表现颈间盘脱出、游离颈间盘脱出、游离 胸间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离 腰间盘脱出腰间盘脱出椎椎间盘脱出间盘脱出CT表现表现颈间盘脱出、游离颈间盘脱出、游离 胸间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离 腰间盘脱出、腰间盘脱出、游离游离 腰间腰间椎间盘脱出椎间盘脱出CT表现表现颈间盘脱出、游离颈间盘脱出、游离 胸间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离 腰间盘脱出腰间盘脱出胸胸间盘脱出、游离间盘脱出、游离 腰间盘脱出腰间盘脱出椎间盘突出椎间盘突出MRIMRI检查检查MRIMRI矢状面图像上，突出的椎间盘呈半球状、矢状面图像上，突出的椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧后方突出，其信号强度与舌状向后方或侧后方突出，其信号强度与椎间盘信号一致。横断面图像上，突出的椎间盘信号一致。横断面图像上，突出的椎间盘呈三角形或半圆形局限突出于椎体椎间盘呈三角形或半圆形局限突出于椎体后缘。局部硬膜囊受压、变形及神经根和后缘。局部硬膜囊受压、变形及神经根和脊髓受压以脊髓受压以T2WIT2WI图像显示较好。图像显示较好。正常腰椎矢状面正常腰椎矢状面MRIMRI表现表现 T T1 1WI WI T T2 2WIWI中高信号中高信号中低信号中低信号中低信号中低信号高信号高信号脊髓等信号脊髓等信号脊髓等信号脊髓等信号许莫氏结节、许莫氏结节、椎间盘变性椎间盘变性骨与关节感染骨与关节感染一、一、骨髓炎骨髓炎二、骨关节结核二、骨关节结核一、一、骨髓炎骨髓炎一、一、骨髓炎骨髓炎一、一、骨髓炎骨髓炎一、一、骨髓炎骨髓炎二、骨关节结核二、骨关节结核脊椎结核脊椎结核脊椎结核是骨关节结核中最常见的，好发于儿脊椎结核是骨关节结核中最常见的，好发于儿童和青年。发病部位以腰椎最多，胸椎次之。童和青年。发病部位以腰椎最多，胸椎次之。临床临床临床上大多数病人发病隐匿，病程缓慢。全身临床上大多数病人发病隐匿，病程缓慢。全身症状可有低热，食欲差和乏力。局部常有脊柱活症状可有低热，食欲差和乏力。局部常有脊柱活动受限，颈、背、腰痛或脊柱后突畸形。脊柱结动受限，颈、背、腰痛或脊柱后突畸形。脊柱结核形成的脓肿，可产生压迫症状，如压迫食道和核形成的脓肿，可产生压迫症状，如压迫食道和气管，引起吞咽困难和呼吸不畅；脊髓受压可出气管，引起吞咽困难和呼吸不畅；脊髓受压可出现双下肢感觉运动障碍；腰大肌脓肿可流注入髂现双下肢感觉运动障碍；腰大肌脓肿可流注入髂窝，甚至可在臀部形成寒性脓肿。窝，甚至可在臀部形成寒性脓肿。线线表现：骨质破坏：由于脊柱承重关系，破坏的椎体常塌陷变扁或呈楔形，并常导致局部后突畸形。椎间隙变窄或消失：因相邻两椎体的终板被破坏，髓核疝入椎体或被破坏所致。椎间盘完全破坏后,相邻的椎体可互相融合在一起。冷脓肿：为病椎周围软组织的干酪性脓肿。腰椎结核形成腰大肌脓肿，表现为一侧或两侧腰大肌轮廓不清或呈弧形突出；腰腰2-4椎体结核伴脓肿钙化椎体结核伴脓肿钙化CT：CT与线相比能更清楚地显示骨质破与线相比能更清楚地显示骨质破坏，特别是较隐蔽和较小的破坏；可帮坏，特别是较隐蔽和较小的破坏；可帮助了解脓肿位置及大小，与周围大血管、助了解脓肿位置及大小，与周围大血管、组织器官的关系；可显示椎管内受累情组织器官的关系；可显示椎管内受累情况。况。骨质破坏、死骨、冷脓肿骨质破坏、死骨、冷脓肿椎体骨质破坏，死骨，冷脓肿椎体骨质破坏，死骨，冷脓肿MRI表现：表现：1、对于椎体、椎体上下缘和附件的骨质破坏，、对于椎体、椎体上下缘和附件的骨质破坏，MRI均能很好的显示，均能很好的显示，T1加权像为低信号，加权像为低信号，T2加权像为高信号，脊柱结核多累及两个以上椎体。加权像为高信号，脊柱结核多累及两个以上椎体。2、脊柱结核多伴有椎间隙狭窄，受累椎间盘、脊柱结核多伴有椎间隙狭窄，受累椎间盘也变窄，与邻近正常椎间盘相比，也变窄，与邻近正常椎间盘相比，T1和和T2加权加权像均表现为较低的信号。像均表现为较低的信号。3、对于椎旁寒性脓疡的显示，、对于椎旁寒性脓疡的显示，MRI可清楚的可清楚的显示其大小、形状、范围以及对周围器官和组织显示其大小、形状、范围以及对周围器官和组织的推压。寒性脓疡的信号强度的推压。寒性脓疡的信号强度T1加权像与肌肉相加权像与肌肉相似，似，T2加权像为高信号加权像为高信号.4、脊柱结核的寒性脓疡、干酪坏死、肉芽、脊柱结核的寒性脓疡、干酪坏死、肉芽组织以及移位的碎骨片可压迫硬膜囊和脊组织以及移位的碎骨片可压迫硬膜囊和脊髓，髓，MRI可清楚显示硬膜囊和脊髓受压的可清楚显示硬膜囊和脊髓受压的范围和程度。范围和程度。5、使用、使用GD-DTPA做增强扫描时，受累做增强扫描时，受累椎体、椎间盘及寒性脓疡的周边有异常对椎体、椎间盘及寒性脓疡的周边有异常对比增强。比增强。结束结束