吞咽障碍(李芬).ppt

吞咽障碍(李芬)Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望定义定义 吞吞咽咽障障碍碍指指口口腔腔、咽咽、食食管管等等吞吞咽咽器器官官发发生生病病变变或或功功能能异异常常时时，患患者者的的饮饮食食出出现现障障碍碍或或不不便便而而 引引 起起 的的 许许 多多 自自 觉觉 症症 状状。进食速度慢、吞咽费力、喘鸣、进食速度慢、吞咽费力、喘鸣、咳嗽、哽噎、食物通过受阻鼻腔反咳嗽、哽噎、食物通过受阻鼻腔反流。体征为：口臭、流涎、湿声、流。体征为：口臭、流涎、湿声、吸入性肺炎、营养不良和脱水等。吸入性肺炎、营养不良和脱水等。临床表现常为临床表现常为:吞咽的生理过程吞咽的生理过程口腔期口腔期食食团团从从口口腔腔进进入入咽咽的的过过程程。首首先先通通过过咀咀嚼嚼在在舌舌的的后后面面形形成成食食团团，然然后后舌舌上上举举，接接触触硬硬腭腭，通通过过由由下下颌颌舌舌骨骨肌肌为为主主的的肌肌群群收缩，将食团推向软腭后方至咽。收缩，将食团推向软腭后方至咽。口腔准备期口腔准备期食食物物进进入入口口腔腔，通通过过牙牙舌舌 颌颌 面面颊颊各各器器官官的的协协调调运运动动，使使食食物物变变成成准准备备吞吞咽咽的的状态。状态。咽期咽期食食团团从从咽咽进进入入食食管管口口的的过过程程，食食团团刺刺激激了了软软腭腭部部的的感感受受器器，引引起起一一系系列列肌肌肉肉的的反反射射性性收收缩缩，过过程程极极快快，约约0.10.1秒秒，由由反反射射性性活活动组成，为非随意动作。动组成，为非随意动作。食管期食管期自自食食管管入入口口沿沿食食管管下下行行至至胃胃。由由食食管管肌肌肉肉的的顺顺序序收收缩缩完完成成，正正常常运运行行时时间间约约“6“6到到1010秒，属于不随意运动。秒，属于不随意运动。吞咽的生理过程吞咽的生理过程吞咽障碍的评定吞咽障碍的评定 吞咽障碍临床检验法吞咽障碍临床检验法 口腔功能评估口腔功能评估 吞咽功能评估吞咽功能评估 -反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验 -饮水试验饮水试验 摄食摄食-吞咽过程评估吞咽过程评估 吞咽障碍的康复治疗吞咽障碍的康复治疗功能代偿技术功能代偿技术功能恢复训练功能恢复训练改善口面部肌群运动训练改善口面部肌群运动训练增强舌肌运动训练增强舌肌运动训练声带内收训练声带内收训练咽收缩训练咽收缩训练增强吞咽反射训练增强吞咽反射训练增强喉上抬能力增强喉上抬能力功能恢复训练功能恢复训练吸吮及抬高训练吸吮及抬高训练空吞咽训练空吞咽训练 3 3、咬咬肌肌训训练练：将将软软硬硬适适中中的的物物品品插插入入切切牙牙间间，瞩瞩患患者者咬咬住住，逐逐渐渐牵牵引引下下颌颌关关节节，使使其其张张口口，持持续续数数秒秒或或数数分分，轻轻按按咬咬肌肌，降降低低其其紧紧张张性性；抗较大阻力下开口抗较大阻力下开口/闭口；用力咬臼齿。闭口；用力咬臼齿。功能恢复训练功能恢复训练 （一一）改改善善口口面面部部肌肌群群运运动动训训练练：目目的的为为增增强强口口面面肌肌功功能及运动协调性，减少流涎，增强口腔对食团的控制能力。能及运动协调性，减少流涎，增强口腔对食团的控制能力。具具 体体 方方 法法1 1、口口轮轮匝匝肌肌的的训训练练：指指尖尖叩叩击击或或用用冰冰块块击击打打唇唇周周；小小口口呼呼吸吸或或进进行行吸管呼吸运动；抗阻力下紧闭唇。吸管呼吸运动；抗阻力下紧闭唇。2 2、頬肌训练：用冰块、刷子刺激颊部；按摩患颊皮肤。、頬肌训练：用冰块、刷子刺激颊部；按摩患颊皮肤。4 4、用压舌板给予阻力，使舌做抗阻运动。、用压舌板给予阻力，使舌做抗阻运动。功能恢复训练功能恢复训练具具 体体 方方 法法（二）（二）增强舌肌运动训练：增强舌肌运动训练：目的增强舌对食团控制能力，防止食团目的增强舌对食团控制能力，防止食团过早通过口腔，引起吞咽前误吸。过早通过口腔，引起吞咽前误吸。1 1、做舌的主动水平前伸，后缩，侧方运动。、做舌的主动水平前伸，后缩，侧方运动。2 2、抬高舌背、抬高舌背 3 3、卷舌运动、卷舌运动 功能恢复训练功能恢复训练（三）（三）增强吞咽反射训练：增强吞咽反射训练：目的为增强咽反射，防止吞咽目的为增强咽反射，防止吞咽反射减弱、消失或延迟造成的吞咽前吸入。反射减弱、消失或延迟造成的吞咽前吸入。具具 体体 方方 法法1 1、咽部冷刺激：用冰块、冰棉签刺激上腭基部。、咽部冷刺激：用冰块、冰棉签刺激上腭基部。2、假声发声。假声发声。3 3、舌控制法：将舌放置在中切牙间进行吞咽。、舌控制法：将舌放置在中切牙间进行吞咽。5 5、吸气时闭口，呼气时开口伸舌呈爆破状、吸气时闭口，呼气时开口伸舌呈爆破状。6 6、增加咽刺激：增加食物的粘稠度、酸度、增加视觉刺激。、增加咽刺激：增加食物的粘稠度、酸度、增加视觉刺激。4 4、空吞咽训练。、空吞咽训练。（四）声带内收训练：（四）声带内收训练：目的是通过训练增强声带闭锁肌目的是通过训练增强声带闭锁肌功能，达到屏息时声带闭合。功能，达到屏息时声带闭合。功能恢复训练功能恢复训练具具 体体 方方 法法1、经鼻深吸气，双手置于胸前紧扣，保持肘关节屈曲、经鼻深吸气，双手置于胸前紧扣，保持肘关节屈曲9090，尽力下压手掌，闭唇屏气，尽力下压手掌，闭唇屏气5s5s，反复数次。，反复数次。2 2、清嗓动、清嗓动作。作。4 4、屏气发声运动：屏气时做双手支撑椅、屏气发声运动：屏气时做双手支撑椅面做推压运动，突然松手，呼气发声。面做推压运动，突然松手，呼气发声。3 3、声门紧闭训练、声门紧闭训练。功能恢复训练功能恢复训练（五五）增增强强喉喉上上抬抬能能力力：目目的的增增强强喉喉上上抬抬能能力力，保保证证喉喉入入口口闭闭合合，增增大大咽咽部部空空间间。增增强强使使食食管管上上括括约约肌肌开开放放的被动牵引力。的被动牵引力。具具 体体 方方 法法 1 1、嘱患者头前伸，颏下肌伸展、嘱患者头前伸，颏下肌伸展2 23s3s，在颏下加阻力，在颏下加阻力，使其做抗阻低头动作。使其做抗阻低头动作。2 2、抬高舌背，上抵硬腭，发辅音。、抬高舌背，上抵硬腭，发辅音。目目的的为为改改善善咽咽闭闭合合功功能能，增增强强清清咽咽能能力力。具具体体方法：唇舌肌的抗阻训练，假声训练及舌控制法。方法：唇舌肌的抗阻训练，假声训练及舌控制法。功能恢复训练功能恢复训练目的为使舌从上述基础能过渡到复杂吞咽模式；具体目的为使舌从上述基础能过渡到复杂吞咽模式；具体方法：在每次吞咽训练结束前均应做空吞咽动作数次。方法：在每次吞咽训练结束前均应做空吞咽动作数次。目的为产生吞咽动作。具体方法：体验吸吮及目的为产生吞咽动作。具体方法：体验吸吮及咽喉抬高动作。咽喉抬高动作。（六）咽收缩训练（六）咽收缩训练（八）空吞咽训练（八）空吞咽训练（七）（七）吸吮及抬高训练吸吮及抬高训练 功能代偿技术功能代偿技术 体位改变体位改变 特殊手法特殊手法 摄食训练摄食训练 饮食矫正及食物、流质的补给。饮食矫正及食物、流质的补给。药物治疗药物治疗 电刺激治疗电刺激治疗 手术治疗手术治疗（一）体位改变：根据食物的自身重力以改变食团的运动（一）体位改变：根据食物的自身重力以改变食团的运动途径，改变咽腔体积，促进吞咽，减少吸入。途径，改变咽腔体积，促进吞咽，减少吸入。具具 体体 方方 法法 1 1、口腔期吞咽障碍者训练时头后倾，利于食团向后、口腔期吞咽障碍者训练时头后倾，利于食团向后运动，便于入咽。运动，便于入咽。2 2、咽期吞咽障碍者训练时屈颈、头前倾，可助、咽期吞咽障碍者训练时屈颈、头前倾，可助喉上提、闭合以保持气道，防止食团误入气管。喉上提、闭合以保持气道，防止食团误入气管。3、一侧咽功能障碍者训练时头转向吞咽功能差的、一侧咽功能障碍者训练时头转向吞咽功能差的一侧以利于患侧梨状窝关闭，同时屈颈以提高声门闭合一侧以利于患侧梨状窝关闭，同时屈颈以提高声门闭合功能。头侧向健侧以利于食团由健侧通过。功能。头侧向健侧以利于食团由健侧通过。功能代偿技术功能代偿技术 （二）特殊手法：（二）特殊手法：吞咽障碍的患者在经口进食吞咽障碍的患者在经口进食前多需要特殊手法训练。前多需要特殊手法训练。2 2、超超声声门门上上吞吞咽咽：用用力力吞吞咽咽前前或或吞吞咽咽时时关关闭闭声声门门，有有助助于于关关闭闭喉喉前前庭庭入入口口，促促进进舌舌根根后后所所以以清清除除会厌谷残物。会厌谷残物。功能代偿技术功能代偿技术 1 1、声声门门上上吞吞咽咽：在在吞吞咽咽前前及及吞吞咽咽时时关关闭闭声声门门以以改改变变咽咽喉喉期期喉喉闭闭合合、保保持持气气道道。用用于于咽咽反反射射延延迟迟时时，声门闭合延迟，有吞咽前或吞咽时吸入者。声门闭合延迟，有吞咽前或吞咽时吸入者。（二）特殊手法：（二）特殊手法：吞咽障碍的患者在经口进食吞咽障碍的患者在经口进食前多需要特殊手法训练。前多需要特殊手法训练。4 4、多多次次吞吞咽咽：以以清清除除咽咽部部滞滞留留物物，液液体体与与固固体体交替吞咽。交替吞咽。功能代偿技术功能代偿技术 3 3、门门德德尔尔松松手手法法（MendelsonhnMendelsonhn手手法法）：目目的的使舌骨上、下肌群松弛。使舌骨上、下肌群松弛。具具体体方方法法：指指导导患患者者做做吞吞咽咽动动作作，当当喉喉上上提提时时治疗师用手握住患者的甲状软骨部，保持数秒。治疗师用手握住患者的甲状软骨部，保持数秒。1 1、一一口口量量：容容易易误误吸吸时时，每每口口食食物物要要从从少少量量（约约1 14ml4ml）开开始始，逐逐渐渐增增加加，摸摸索索合合适适的的一一口口量量，食食物物过过多多时时，食食块块难难以以通通过过咽咽门门而而积积存存在在咽咽部部，这这将将加加大大误误吸的危险；食物量过少时，则无法刺激吞咽反射。吸的危险；食物量过少时，则无法刺激吞咽反射。（三）摄食训练（三）摄食训练 功能代偿技术功能代偿技术2 2、调整进食速度：、调整进食速度：进食速度应当适当放慢，一般以进食速度应当适当放慢，一般以30min30min内摄入内摄入70%70%的食物量为宜。的食物量为宜。3 3、咽部残留食块的去除、咽部残留食块的去除：吞咽动作无力时，食块常吞咽动作无力时，食块常常残留在口腔和咽部，吞咽后能听到咕噜咕噜的声音。常残留在口腔和咽部，吞咽后能听到咕噜咕噜的声音。为了去除残留食块可选用下列方法：为了去除残留食块可选用下列方法：空吞咽：空吞咽：即不给予食物而进行吞咽。即不给予食物而进行吞咽。重复吞咽：重复吞咽：即吞入食物后多次进行空吞咽。即吞入食物后多次进行空吞咽。交替吞咽：交替吞咽：让患者交替吞咽固体和流质食物。让患者交替吞咽固体和流质食物。点头式吞咽：点头式吞咽：颈部后仰挤出会厌谷的残留食物，颈部后仰挤出会厌谷的残留食物，接着在做点头动作的同时进行吞咽，可去除残留食物。接着在做点头动作的同时进行吞咽，可去除残留食物。功能代偿技术功能代偿技术（三）摄食训练（三）摄食训练 1 1、经口进食：、经口进食：随着功能的改善，以阶梯式推进的随着功能的改善，以阶梯式推进的方法开始直接摄食训练，同时利用各种可以利用的功能方法开始直接摄食训练，同时利用各种可以利用的功能补偿手段减少误吸。补偿手段减少误吸。但要注意：但要注意：调整摄食姿势（患者可先尝试调整摄食姿势（患者可先尝试3030仰卧、仰卧、颈部前屈的姿势）；调整食物形态（避免进食干、黏食颈部前屈的姿势）；调整食物形态（避免进食干、黏食物，应采用稠厚流质）；餐具的选用（匙面小，难以黏物，应采用稠厚流质）；餐具的选用（匙面小，难以黏上食物的汤匙）。上食物的汤匙）。2 2、管饲进食：、管饲进食：对意识不清、评定及实验性进食确对意识不清、评定及实验性进食确定不能经口进食者，管饲是保证营养水分供给、避免误定不能经口进食者，管饲是保证营养水分供给、避免误吸的唯一方法。吸的唯一方法。功能代偿技术功能代偿技术（四）（四）饮食矫正及食物、流质的补给。饮食矫正及食物、流质的补给。目目前前尚尚无无药药物物能能提提高高吞吞咽咽能能力力。有有人人采采用用肉肉毒毒毒毒素素的的环环咽咽肌肌注注射射治治疗疗因因环环咽咽肌肌群群张张力力过过高高引引起起的的吞吞咽咽障障碍碍，该该治治疗疗近近期期效效果果良良好好，无无明明显显副副作作用用，但长期效果及疗效持续时间尚无定论。但长期效果及疗效持续时间尚无定论。功能代偿技术功能代偿技术（五）药物治疗五）药物治疗经上述治疗无效者，可采用手术治疗。常用的经上述治疗无效者，可采用手术治疗。常用的手术种类有：环咽肌切开术、食管内支架、代偿性手术种类有：环咽肌切开术、食管内支架、代偿性喉喉-舌骨舌骨-颏固定术等促进食团运送的手术；声带中颏固定术等促进食团运送的手术；声带中移术、气食管分路术、喉切开术等减少误吸的手术。移术、气食管分路术、喉切开术等减少误吸的手术。其中环咽肌切开术是目前证明治疗多种神经源性吞其中环咽肌切开术是目前证明治疗多种神经源性吞咽障碍的手术方式，主要适用于上食管括约肌开放咽障碍的手术方式，主要适用于上食管括约肌开放障碍者，不适用于口腔期障碍、吞咽反射差者。障碍者，不适用于口腔期障碍、吞咽反射差者。功能代偿技术功能代偿技术（六）电刺激治疗六）电刺激治疗选用吞咽治疗仪、中频电治疗仪治疗，每日选用吞咽治疗仪、中频电治疗仪治疗，每日1 12 2次。次。（七（七)手术治疗手术治疗