2015年输尿管结石病人的护理业务学习.ppt

输尿管结石病人的护理 肾结石多发生在青壮年，左右侧发病率相似，双侧占10%。输尿管结石90%以上来自于肾脏，双侧输尿管结石占5%。l输尿管有三个生理狭窄，第一个狭窄位于肾盂，输尿管交界处（输尿管 起始部）；第二个狭窄在输尿管越过髂血管处（小骨盆入口处）；第三 个狭窄在输尿管，膀胱交界处（膀胱入口处）结石易滞留或嵌顿在三个 狭窄部。l输尿管内径特点自上而下由粗变细，故输尿管下1/3处是最常见发生结 石的部位。一一、概述输尿管三个生理狭窄输尿管起始部小骨盆入口处膀胱入口处二、护理评估v（1）健康史vA患者对上尿路结石形成原因的认识程度。vB患者血尿、疼痛的发生是否与活动有关，有无。肾绞痛的表现；评估血尿的量及严重程度。vC患者的全身情况，有无尿路感染的表现，有无出血性疾病，实验室检查及重要脏器功能尤其是肾功能检查结果。以了解患者对手术等治疗方法的承受能力，选择改善患者全身情况的措施。vD患者及家属对手术的心理反应，拟行手术术式，术后患者恢复情况。护理评估vE患者有无损伤性并发症的迹象。vF患者及家属是否得到关于上尿路结石形成原因及预防结石复发的健康指导。v(2）临床表现v肾和输尿管结石临床表现个体差异很大，症状是由结石本身所产生的局部刺激、梗阻、继发感染和肾功能障碍所引起，症状的严重程度与结石的部位、数目、大小、活动情况、有无并发症及其程度有关，最常见的症状是疼痛和血尿。护理评估v1疼痛 肾绞痛是上尿路结石最常见的表现，肾绞痛的原因可能有两个:一个是肾或输尿管结石突然阻塞肾盂或输尿管引起梗阻上方尿路扩张，刺激疼痛感受器引起疼痛；另一个是结石对输尿管或肾盂壁的局部刺激，引起输尿管和肾盂平滑肌痉挛或疼痛介质的释放。表现为痉挛样疼痛，剧烈难忍，呈阵法性，发作时病人辗转不安、面色苍白、全身冷汗，常伴有恶心、呕吐、和腹胀，疼痛部位和放射的范围与结石的位置有关，肾或输尿管上段结石，疼痛位于腰或上腹部，并沿输尿管走行方向，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧，输尿管中段结石，疼痛放射至中下腹，输尿管末端结石，常伴有膀胱刺激症状。疼痛时血压下降、脉搏细数。护理评估v腹肌紧张，结石部位有深压痛。疼痛可以自行缓解，缓解后病人常很疲倦，并伴有多尿。肾绞痛见于约40%的肾结石病人以及60%左右的输尿管结石病人。vA,一侧肾区绞痛或钝痛：较小、易活动的结石常表现为肾绞痛，较大结石摩擦、压迫或引起肾积水的表现为肾钝痛。vB、剧烈肾绞痛；当结石嵌顿在肾盂与输尿管交界处，造成急性梗阻，引起肾盂、输尿管平滑肌强烈蠕动或痉挛，可发生剧烈肾绞痛。vC、典型的肾绞痛；为突发的阵发性剧痛，从腰部开始，沿输尿管向下放射至下腹、外阴、大腿内侧，病人表现出辗转不安、面色苍白、冷汗、恶心、呕吐等。v2、血尿 血尿是肾和输尿管结石的另一个常见症状，可以是肉眼血尿或镜下血尿，约80%的上尿路结石病人有血尿，其中2/3是镜下血尿，1/3是肉眼血尿，由结石直接损伤肾或输尿管黏膜所致。多见于疼痛发作或活动后。疼痛和血尿相继出现是肾和输尿管结石的特点，多为镜下血尿，损伤重时有肉眼血尿。肾绞痛伴血尿是上尿路结石的典型表现。v3、上尿路结石伴感染 急性或慢性感染有腰痛、发热、寒战和脓尿，尿常规检查尿中白细胞增多。v4,无尿 无尿比较少见，原因可能有以下几种情况；双侧上尿路完全梗阻；孤立肾上尿路完全梗阻；一侧肾无功能，另一侧上尿路完全梗阻；一侧上尿路完全梗阻，另一侧正常肾反射性尿闭。出现无尿一般在一周以内积极处理，肾功能可以恢复。v5,肾功能不全症状 双侧上尿路结石导致的梗阻和感染，可以造成肾功能衰竭，出现一系列肾功能不全的表现。v(3)辅助检查v1，病史 与活动有关的疼痛和血尿或有典型的肾绞痛时，可考虑上尿路结石。表现为典型肾绞痛时，可能性更大。肾绞痛合并血尿或与活动有关的血尿和腰痛，应该考虑为上尿路结石。病史中注意与结石有关的手术史、有无长期卧床病史，病人的职业，饮食习惯和有无大量应用某种药物的病史，有些结石有家族性或遗传性，因此要了解家族中有无结石病人。v2，体格检查 肾绞痛发作时患侧有叩压痛，有肾积水时，肾区可以触及积水的肾脏，当合并感染时，压痛叩击痛更明显。输尿管下段结石，有时男性可以经直肠指检，已婚女性可以经阴道指检触及。有肾功能不全的病人，常有贫血、水肿、血压增高及代谢性酸中毒的表现。v3，实验室检查v（1）尿常规检查：多数病人有镜下血尿，合并感染时，尿中白细胞增多。新鲜尿液尿沉渣检查有时可以发现草酸钙、磷酸钙、尿酸、膀氨酸结晶。尿PH与结石的成分有关，远端肾小管酸中毒时，尿PH通常大于6.0v（2）尿细菌培养及药敏实验;对结石成分的判断有帮助，并且对治疗有指导意义。v（3）常规血液检查。肾功能不全的病人血尿素氮和肌酐高于正常v4X线检查 有95%患者尿路平片可显示结石，能够了解结石的位置、大小、数目和可能的成分，在选择治疗方法上起着一定的作用，治疗过程中可以了解结石是否取尽，治疗后是否有残留结石，有无结石的复发。v5尿路造影 又称排泄性尿路造影，可确定结石的部位、梗阻和肾功能情况。对平片不显影的阴性结石。v6,B超检查。三、治疗原则v肾与输尿管结石的治疗目的是减轻病人的痛苦，保护肾功能，并且尽量祛除结石。v（一）非手术治疗v非手术治疗适用于结石直径小于0.6CM，无明显梗阻、感染者。v1.自行排尿v（1）疑为上尿路结石时，应注意观察每次排出的尿液，视有无结石排出。v（2）大量饮水，日饮水量在3000ml以上，以稀释尿液，增加尿量，减少尿中晶体深沉；是预防结石形成和增大的最有效的方法，有利结石的排出。保持尿量在20003000ml/d，此法适用于各类结石。睡前及半夜饮水，保持夜间尿液呈稀释状态，有利于减少晶体形成。v（3）做跳跃运动，在不增加病人心肺负荷，体力能随的情况下，适当做一些跳跃运动或其他体育运动，有助于结石排出。v2.药物排石用于治疗尿酸结石和胱氨酸结石。v3.饮食调节 v4.控制感染 根据尿细菌培养及药物敏感试验选择用抗生素。v5.肾绞痛的治疗 v（二）体外冲击波碎石v体外冲击波碎石是近年来临床上广泛用于治疗尿石症的方法，是依靠冲击波聚集于结石上，将结石击碎，由于冲击波在水中传播能量消耗最少，因此，冲击波的发生和聚集都在水中进行，软组织含水量很大，冲击波通过时能量变化很小，对正常组织没有明显损害。理论上所有的上尿路结石都可以采用ESWL，但是结石过大，击碎后排出困难，反而造成肾功能的损害，因此一般碎石最好选择2cm以下的结石。v（三）手术治疗v1.非开放性手术 用经皮肾镜、经输尿管镜取石，或经超声在碎石后取石，亦可与ESWL联合应用，治疗复杂性肾结石。v（1）输尿管镜取石或碎石术，适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL者。v（2）经皮肾镜取石或碎石术，经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜；于直视下取石或碎石，手术完毕后放置肾造瘘管引流。该术适用于2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石。v2.开放性手术 肾盂、肾实质、输尿管切开取石术，肾部分切除术。v输尿管切开取石术：适用于嵌顿较久或经非手术治疗无效的结石。四、护理诊断v1.疼痛 与疾病、排石过程有关。v2.潜在并发症 与尿路梗阻、肾积水、感染有关。v3.并发症 肾实质损伤、出血、狭窄、周围脏器损伤。v知识缺乏 与患者缺乏疾病预防知识有关。v部分生活自理缺陷 与手术、疾病有关。五、护理目标v1.患者主舒适感增加，疼痛减轻。v2.护士在病人住院期间严密观察病人病情变化，如有异常及时通知医生配合抢救。v3.患者能复述疾病的相关知识。v4.患者主诉生活自理得到满足。六、护理措施v1.疼痛护理向患者解释疼痛与活动的关系，尽可能减少大幅度的运动，了解并使用以往有效的非药物性缓解疼痛的方法，如使用分散注意力和放松技术，配合局部热敷、针灸等，使疼痛缓解。遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录疗效。v2.患者肾功能得到一定程度的恢复尿路梗阻、反复感染可加重肾功能损害。v(1)指导患者药积极配合非手术治疗，促进溶石、排石，如多饮水，增加尿量；适当活动，体位排石；酸化尿液，内服利尿。排石的中草药和溶石药等，有利于防止感染性结石增大的作用。每次排尿时注意是否有结石排出，为了便于观察，最好将尿排在透明容器内。v（2）密切观察血压、脉搏、呼吸、及神志变化；注意肾功能、尿量及水、电解质平衡，一侧肾功能不全者应密切随访健侧肾功能。v（3)应用抗生素控制急性尿路感染，观察患者有无尿频、尿急、尿痛、发热及脓尿等。v（4）非手术治疗无效，有频繁肾绞痛、血尿严重导致肾积水者，应做好手术切开取石的准备。v3.患者术后无继发感染的发生v（1）术后一般均置管引流，注意引流液性状及有无出血，如有尿外渗，要检查引流管是否脱落、扭曲、折叠。v（2）肾周围引流管，要确定无尿外渗时才可拔除。如有高热或漏尿达10天以上，应检查有无残余结石感染或流不畅。v4.患者术后无继发出血的发生v（1）肾部分切除术后，至少卧床2周，防止肾实质出血。出血多时，留尿比色，动态观察。v（2）手术肠功能恢复后，可进普食，多食用含纤维丰富的食物，保持排便通畅。术后7-14天出现的继发性出血，多与用力排便、剧烈咳嗽有关。v5.患者术后并发症得到预防、及时评估和处理放性手术可能会发生肾实质损伤、出血、狭窄、损伤周围脏器等并发症。v（1）应注意观察造瘘管的引流，患者有无腹痛、血尿、发热、尿液不畅等。v（2）保持肾造瘘通畅，定时冲洗，每次冲洗量依肾积水与出血情况而定。v（3）注意脉搏、血压及尿色，以了解肾内出血情况。v6.上尿路结石的复发及预防结石手术取出排发率很高。肾输尿管结石病人取石术后5年复发率8%-21%，10年复发率为24%-37%，20年时高达70%-80%体外冲击波碎石术后，半年有15%会有结石七、治疗方法护理配合v(一）非手术治疗v1肾绞痛的护理 发作期病人应卧床休息，明确诊断遵遗嘱立即用药物止痛，病情较重者应输液治疗。v2，促进排石 鼓励病人大量饮水，在病情允许的情况下，适当做一些跳跃或其他体育运动，改变体位，以增加病人代谢，促进结石排出，同时保证病人身体安全，防止发生外伤。v3、病情观察 观察尿液内是否有结石排出，每次将尿液排于容器内，再用滤网将其滤过，将滤过的碎渣、小结石送检。对尿白细胞增多时，需输液和应用敏感的抗生素，控制感染。v（二）体外冲击波碎石v1、术前护理v（1)心理护理:向病人讲明该方法简单、安全有效、可重复治疗，以解除病人恐惧心理，争取其主动配合，术中不能顺意移动体位。v（2）术前准备：术前3日忌进易产气食物，术前1日口服缓泻剂，术晨禁食水。v2术后护理v（1）饮食：若病人无药物反应，如头晕、恶心、呕吐等可正常进食。多饮水可增加尿量，促进结石排出。v（2）体位：若病人无全身反应及明显疼痛者，适当活动、经常变换体位，可增加输尿管蠕动、促进碎石排出。肾下盏结石可采用头低位，并叩击背部加速排石。巨大肾结石碎石后因短时间内大量碎石突然充填输尿管而发生堵塞，可引起“石街”和继发感染，严重者引起肾功能改变。v3）病情观察：严密观察和记录碎石后排尿情况。淡红色血尿一般可自行消失；用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做结石成分分析；定时摄腹部平片观察结石排出情况。若需再次治疗，间隔时间不少于7日。v（三）手术治疗v1、术前护理v（1）心理护理：多关心和帮助病人，解除思想顾虑，消除恐惧心理。v（2）术前准备：输尿管结石病人入手术室前需排腹部平片定位，并尽可能减少活动保持原体位。继发性结石或老年病人，应注意心、脑、肺重要脏器功能及全身情况，特别注意原发病的护理，减少手术后并发症。v2术后护理v（1)体位，活动v（A上尿路结石术后应侧卧位或半卧位，以利引流。肾实质切开者，应卧床2周，减少肾出血。经皮肾镜出血多者，也应限制活动减少出血。v经膀胱镜钳夹碎石后，适当变换体位，增加排石。v（B）因手术体位要求，部分病人手术后有腰，腹部不适应的症状，休息后可自行缓解。v（2)输液和饮食：肠蠕动恢复后，可进食，并注意观察病人腹部情况；若出现胃肠道不适立即禁食，严密观察。输液并鼓励病人多饮水每日3000-4000ML，以保证充足的体液量；血压稳定者可用利尿剂，以增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的。v（3）病情观察：严密观察和记录尿液性质、量、及患侧肾功能情况。对出血明显、尿量异常者应积极处理。v（4)引流管的护理：见各种导尿管的护理。八、健康教育 根据结石成分、代谢状态及流行病学因素，对结石的预防是治疗结石的一个重要关节。坚持长期预防，对减少或延迟结石复发十分重要。v1.大量饮水 以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积。成人保持每日尿量在2000ML以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。v2.解除局部因素 尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。v3，饮食指导 根据结石成分调节饮食。含钙结石者宜食用含纤维丰富之食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白，精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、番茄，土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏。v4，药物预防 根据结石成分，测量血、尿钙磷，尿酸，膀氨酸和尿PH，采用药物降低有害成分，碱化或酸化尿液，预防结石复发。维生素B6有助于减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度。枸橼酸钾、碳酸氢钠等可使尿PH保持在6.57以上，对尿酸和膀氨酸结石有预防意义。口服别嘌醇可减少尿酸形成，对含钙结石亦有抑制作用。v5，心理护理 做好结石病人的心理护理，建立良好的生活习惯，结石的治疗应该从根本上以预防为主，需要长期、坚持不懈的努力。除此以外，一些结石是由疾病或生理原因引起的，单纯依靠预防是不够的，积极治疗原发病非常有必要。尿石症对病因治疗的延误会给病人造成很严重的后果。做好疾病知识的宣传是很有必要的。v6、预防骨脱钙 伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿排出。v7.复诊 治疗后定期行尿液化验、X线或B型超声检查，观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。