急诊模式的探讨.ppt
广西中医学院一附院急诊医学科 王政林1急诊医学科：急诊医学科：“历史悠久历史悠久”的的“新兴新兴学科学科”l 急诊室l 急诊科l急诊医学医疗体系（EMSS）：院前-急诊科-EICU急救急救呼叫系统急救运输急救通讯现场急救人员构成和素质急诊基地医院和急诊科的功能以及和综合医院的结合下面结合急诊医学发展历程、特点及进展来探讨急诊模式问题2应社会需要而生应社会需要而生l对几次战争伤亡人数和原因的分析第一次世界大战伤死率高达84第二此世界大战伤死率45朝鲜战争伤死率25越南战争普鲁士对法战争伤死率2以下l对交通意外急救结果的分析l对心源性猝死的重视3在探讨中发展在探讨中发展l美国 60年代侧重于创伤与中毒l欧洲 70年代侧重于与创伤与疾病l中国 80年代侧重于疾病与创伤4美国模式美国模式将病人接到医院来将病人接到医院来l有统一的呼救电话911911l有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等l急救车为法定紧急车辆l有急救直升机l急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士急救医士急救医士急救医士l院前急救与院内急救统一记录表格急救统一记录表格急救统一记录表格急救统一记录表格l急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系直接通讯联系直接通讯联系直接通讯联系，急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导医生的指导医生的指导医生的指导5美国模式美国模式院内急救院内急救l医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生）l很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人“注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过4小时”l急诊科内不再分科l急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同l急诊科医生有安排病人的特权6美国模式美国模式急诊医学教育急诊医学教育l70年代，其他专业的医生从事急诊工作l80年代，其他专业医生培训急诊医生l90年代后，急诊医生培训急诊医生l有成型的教材l全国至少有超过20个急诊医学住院医生Programl政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新认定）以及急救医士的从业资格考试l公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训7欧洲模式欧洲模式将医院将医院 送到病人身边送到病人身边瑞典l自然情况岛国，水域面积大寒冷季节长人口稀少，老龄化严重l医疗情况全民公费医疗医疗设施完善，人均病床数多社会稳定，暴力少疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题8急诊医学医疗体系急诊医学医疗体系l院前急救医派送中心(Dispatch Center)为核心l急救车和急救直升机属各个医院或政府机构l急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车l急救车属法定紧急车辆l有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护l直升机是一种常规的急救运输工具l平均反应时间为58分钟，到达医院的时间20分钟l急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系9急诊科急诊科l所有医院有急诊室l很少有医院有“急诊科”l急诊抢救工作由麻醉科医生来完成l需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫相应的当班医生l医院平均住院日短。后续有恢复医院、康复医院等l急诊留滞病人少l通常没有EICU和大型的观察病房10急诊医学在中国急诊医学在中国1980年10月我国卫生部颁发“加强城市急救工作”文件；1983年又颁发了“城市医院急诊室(科)建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急救科；1986年11月通过了“中华人民共和国急救医疗法”(草案第二稿);2009年5月卫生部颁发急诊科建设与管理指南11急诊医学在中国急诊医学在中国 1983年l第一个急诊科l急诊医学会成立l第一届全国急诊医学研讨会12急诊医学在中国急诊医学在中国l 1987年5月成立了全国急诊学会。同年11月和 1989年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾害 医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提 高到一个新的水平。1320多年后的急诊医学十字路口l 专业领域不明,科研方向不清l 学科地位受到怀疑l 医院管理者不重视 l 专业技术队伍不稳定 l 硬件结构脆弱 所以很有必要探讨急诊发展模式！14SARS事件中急诊的作用急诊受重视l 始终站在第一线职责要求l 承担最大风险职业特点l 不计报酬，任劳任怨-学科特点 15目前我国急救网络的发展目前我国急救网络的发展l我国各城市大多均已建立了EMSS，但是水平不一，客观效率相差较大，从呼叫至救护车到现场的时间中外比较：l美国西雅图为5分钟以内l北京急救中心平均16分钟l上海急救中心在15分钟以内l其他城市有的可达1小时以上16社会需要急诊医学社会需要急诊医学l老龄化与带病生存的中国社会人群老龄化与带病生存的中国社会人群l前十位死因与医院急诊前十位死因与医院急诊心脑血管病心脑血管病31.7%31.7%肿瘤肿瘤 19.8%19.8%COPDCOPD呼衰呼衰 14.9%14.9%意外伤害意外伤害 7.1%7.1%自杀自杀 4.4%4.4%肺炎肺炎 3.5%3.5%TB 2.8%TB 2.8%其他感染其他感染 2.5%2.5%肝硬化肝硬化 2%2%围产期围产期 2%2%l早期、有力的干预可能提高救治成功率早期、有力的干预可能提高救治成功率l专业干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率17急救的重要理念急救的重要理念l黄金一小时 Gold hourl高级创伤生命支持计划 ATLSl损伤控制外科18临床医学发展趋势临床医学发展趋势l知识积累、分科更细主要以脏器为基础专科大夫/专病大夫对疾病了解深了张孝骞没有了土壤l分科细也有问题专业间界面多了、大夫知识窄了可能导致医疗质量下降19发展引出新专业发展引出新专业l继续继续“纵纵”向向l发展发展“横横”向向l普通内科普通内科l危重医学危重医学l急诊医学急诊医学l通科通科l装备、技术丰富l这些是老师那代没有这些是老师那代没有的的ICU/CCM急诊医学普内普外20EM专业范围专业范围l腹部及胃肠疾病l心血管疾病l皮肤疾患l免疫、变态反应性疾病l血液系统疾病l内分泌、代谢营养性疾病l头颈部疾患l婴幼儿及儿童期疾病 人体各部的急性病变l肌肉骨骼系统疾患l心理疾患l胸部及呼吸系疾患l泌尿生殖系疾患l急诊科管理l社会EMS管理l各种急诊必要操作技术自：American College of Emergency Physician21急诊医学在社会中位置急诊医学在社会中位置医院社会门诊急诊社区医学院前急救与灾害医学界面:薄弱、复杂、重要、机遇院前急救和灾害应院前急救和灾害应对主要在社会上活对主要在社会上活动，是社会生活的动，是社会生活的一部分，主要由政一部分，主要由政府承担发展责任。府承担发展责任。院内急诊是医院临院内急诊是医院临床医学一部分，主床医学一部分，主要由医院承担发展要由医院承担发展责任。责任。界面另一方也有责任界面另一方也有责任22独特的专业基础独特的专业基础l疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础各脏器功能间关联更密切，并有规律注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖l从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大 ABC治疗入手的常不是原发病治疗入手的常不是原发病23不严格按脏器而注重功能状态不严格按脏器而注重功能状态l有效ECF量l组织灌注l酸碱l电解质l心功能:左/右l无效ECFl脑皮层状态 GCSl脑干功能l疼痛强度l焦虑强度l肌力状态l血液功能:Hb 凝血l呼吸道通畅度、排痰能力l气体交换状态lWOB及呼吸状态l胃肠：消化、运动、血运l肝功能l肾功能l分解代谢强度l感染强度l营养状态与摄入l免疫l内分泌：皮质功能、其它l.每种功能按状态分级24急诊医学临床思维急诊医学临床思维有病有病什么脏器什么脏器什么病什么病严重度严重度危重期危重期生命威胁生命威胁处方处方传统专科传统专科急诊科急诊科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring先开火先开火后瞄准后瞄准Firingbeforeaiming25先开枪后瞄准先开枪后瞄准？l荒唐？Concorde，巴黎失事，立即全停911后美国打本.拉登。Baxter透析器2001/10/8-10/13，克罗地亚，血透中或后不明原因死亡；A与AF型透析器全世界停用，中国1.5万支，已用7000多无不良反应，全部召回l与先瞄准后开枪相辅相成l临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准26急诊医学的诊疗措施急诊医学的诊疗措施针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施27急诊病人的时间急诊病人的时间病情严重度时 间危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent治 疗诊 断28快速发展的急诊技术与观念快速发展的急诊技术与观念l快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪。l快速干预：气管穿刺置管、MV、融栓、血管内介入、CRRT、低温。l观念：所有可能的技术尽量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。均衡观念29急诊管理特点急诊管理特点l病人特点病人自主决定与选择是否看急诊病谱广、病情轻重程度差别大24小时服务、全年无休纠纷风险大l急诊任务特点救命救急/评估分流l工作人员特点年轻医师、老护士急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）l边缘学科，协调共事30急诊医学对医护人员的要求急诊医学对医护人员的要求l猴子的敏捷 agility31急诊医学对医护人员的要求急诊医学对医护人员的要求l狮子的体魄 physique32急诊医学对医护人员的要求急诊医学对医护人员的要求l老黄牛的精神 spirit33急诊医学对医护人员的要求急诊医学对医护人员的要求l骆驼的毅力 perseverance34急诊医学对医护人员的要求急诊医学对医护人员的要求l大象的脸皮 face35结论结论l急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业全意义上的新兴医学专业l医学进步要求对传统分科进行补充医学进步要求对传统分科进行补充l边缘学科边缘学科临床医学整体的不同分工临床医学整体的不同分工互相补充互相补充、衔接、衔接，各有侧重，各有侧重，但不能互相替代但不能互相替代提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训36回顾急诊医学特点回顾急诊医学特点l不注重确切原发病机理和诊断不注重确切原发病机理和诊断l不注重非紧急的原发病专项治疗不注重非紧急的原发病专项治疗l注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急l快捷有力措施解除快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦缓解危象和主要痛苦l是临床医学整体中一环，与各科共同工作是临床医学整体中一环，与各科共同工作37医院急诊区的各科协作医院急诊区的各科协作l急诊科统管，一定规模专业队伍l急诊任务重点是救命救急l急诊处理不超过6小时l观察不超过24小时，其次是评估分流有些医院急诊科有“急诊病房”,不得不l传统专科总住院医较多急诊介入l快捷专科服务Backup（green channel）AMI组,脑卒中、创伤组、胃镜、放射介入等38院内院内EMSSl医院统一领导下的急诊医疗协调委员会指导l以急诊科为中心的院内急救体系l急诊区急诊医学科专业医师为主导的急诊服务队伍各其它专业总住院医师为主的专科支持专科诊断和治疗措施的绿色通道收住院制度和滞留病人管理制度l非急诊区内急救：急诊主导的多科Team应召39急诊与各科摩擦急诊与各科摩擦？l产生不同急诊模式的重要原因办急诊室、专科急诊、回到老模式办急诊医院，自成体系、都自己来l医院管理的责任，事中协调、事后总结l学科主任认识的重要性急诊科其它科l组织保障：院级协调委员会40急诊亚专业急诊亚专业l院前急救l胸痛亚专业-胸痛单元l卒中亚专业-卒中单元l创伤亚专业-创伤组及病房l中毒亚专业l鉴别诊断亚专业lCPR亚专业41医院质量链医院质量链l环环相扣环环相扣l各专业和科室都是其中一环各专业和科室都是其中一环l谁也不能离开谁谁也不能离开谁l链的整体强度取决于其中最薄弱的一环链的整体强度取决于其中最薄弱的一环42急诊医学的专业范围l院前急救院前急救平时平时战争战争灾害灾害l院内急诊院内急诊急诊室急诊急诊室急诊病房及其它部位急诊病房及其它部位急诊43我国院前急救几种主要的我国院前急救几种主要的EMSS模式模式类型代表城市特点独立型北京、保定急救中心独立完成院前-急诊科-EICU急救一条龙服务依托型重庆、青岛、邯郸依托于综合性医院完成以上任务行政型广州统一的城市急救通讯指挥中心，院前急救由各医院分片出诊院前型上海、天津、南京以院前急救为主要任务，不设床位，出诊时随车人员为急救医师44院前急救理想模式院前急救理想模式南宁？南宁？l通讯管理统一，分院定点合理布局45灾害医学l医学必须面对灾害l急诊医学一部分l院前-院内都相关l特点对病人：不以个体为中心医疗队伍：不以个体为中心，强调行政与统一指挥的突出重要性l需要准备：一套体制和预案（方案、人员、设备）46医疗急救链l从现场到后方医院l效率有条不紊、各司其职灾害源抢险队担架队高级抢救区一般抢救区分诊区尸体停放转运区公路停机坪家属区总指挥47灾害医疗救治的关键l避免紧缺的医疗资源用于轻症l各司其职，避免混乱48高级抢救区l有立即的生命危险A：呼吸道梗阻或呼吸困难、停止B：呼吸不全或趋于停止C：休克、心包填塞、活跃出血解除气胸镇痛、保暖、抗惊厥l可能干扰其它病人的人l需相应的空间、人员和设施、物品49院内急诊科建设院内急诊科建设50急诊医学l院前急救：院前急救：First AidFirst Aid病人在社会上（含灾害）病人在社会上（含灾害）政府主导政府主导专业人士专业人士+群众群众涉及社会多方面涉及社会多方面急救与转运急救与转运业务上尽量寻找提前业务上尽量寻找提前需一套需一套EMSSEMSS专业结构专业结构l院内急诊院内急诊In-hospital In-hospital Emergency CareEmergency Care病人已到医院内病人已到医院内病人范围更广病人范围更广专业性更强专业性更强与院内其他专业界面与院内其他专业界面l自身专业性自身专业性lteam workteam work51急诊在医院中重要性提高l收入：急诊收入占全院毛收入收入：急诊收入占全院毛收入10-25%人员人员5-7%，面积，面积3-5%l住院病人来源住院病人来源急诊来源逐年上升急诊来源逐年上升北京朝阳医院刘宝玉、李宁报告北京朝阳医院刘宝玉、李宁报告40%l住院医培养：住院医培养：主要抢救在主要抢救在DEM，2000/年年综合训练，急诊医学知识普及训练综合训练，急诊医学知识普及训练l窗口：检查、信誉、医疗服务质量代表窗口：检查、信誉、医疗服务质量代表l纠纷多纠纷多52院内急救的发展趋势1 1、急救绿色通道、急救绿色通道2 2、创伤治疗中心、创伤治疗中心3 3、急诊内外科、急诊内外科4 4、急救专业化趋向：、急救专业化趋向：EICUEICU、急诊手术室、急诊手术室2424小时开放、小时开放、MODSMODS与专科疾病急救与专科疾病急救53急诊亚专科l依需求l依可能l胸痛亚专科l脑卒中亚专科l鉴别诊断亚专科l创伤亚专科l中毒亚专科lEICU亚专科54急诊科理想运转模式急诊科理想运转模式l急诊科能否高效率、高质量抢救急危患者，是医院管理水平和技术水平的重要标志 1、具备条件的医院宜全科急救、及时分流 2、三甲医院目前宜成立内科组和创伤组，分工协作，扬长避短 3、开始起步，固定依托：有专业特色，中医特色55展望院内急诊展望院内急诊l医院将重视急诊、将主动研究如何发展医院将重视急诊、将主动研究如何发展扩建扩建调人、培训调人、培训加强与急救网联系加强与急救网联系加强对急诊结构、发展必要、前景、政策的研究加强对急诊结构、发展必要、前景、政策的研究l急诊医学将在与各传统专科的不断摩擦中发展急诊医学将在与各传统专科的不断摩擦中发展l政府将重视院前急救，将选择政策政府将重视院前急救，将选择政策游移，缓慢游移，缓慢56展望院前急救网（城市）展望院前急救网（城市）l全体市民普遍受到全体市民普遍受到BLSBLS培训培训l5 5分钟内救护车到现场分钟内救护车到现场l救护车内装备齐全救护车内装备齐全监护（监护（EKGEKG、SpO2SpO2、BPBP）、）、简易测定（血糖、血型、血气、简易测定（血糖、血型、血气、电解质）电解质）除颤、手术灯、呼吸机、除颤、手术灯、呼吸机、O2O2、吸引器、手术包吸引器、手术包通讯、数据传递、全球定位通讯、数据传递、全球定位专业医助专业医助l急救中心及各大医院通讯设施完备急救中心及各大医院通讯设施完备57展望院前急救网展望院前急救网（乡村）l区域规划、县镇两极医院为核心区域规划、县镇两极医院为核心l救护车队伍和指挥系统救护车队伍和指挥系统救护车与设备救护车与设备车上急救队伍车上急救队伍通讯联络通讯联络58总结：急诊模式的讨论总结：急诊模式的讨论l急诊是否有固定模式？是否需要固定模式？l院前急救-院内急救-EICU整体急救模式l可训练性、可掌握性急救技术l医务人员把创伤作为自己的专业，专门从事创伤急救与科研，注重急救的系统性和整体性，缩短了宝贵时间，提高了急救效果。这种高效急救模式已在各大医院悄然兴起l急救观念的更新与实际工作相结合59谢谢谢谢！60
