1慢性胃炎.ppt

慢性胃炎河南中医学院一附院消化内科杜正光1胃胃 炎炎（gastritis）v定义：是指各种病因引起的胃粘膜的炎定义：是指各种病因引起的胃粘膜的炎性病变。性病变。v分类分类:（发病急缓（发病急缓）急性胃炎急性胃炎 慢性胃炎慢性胃炎234慢性胃炎（chronicgastritis）v定义：是指各种病因引起的胃粘膜的慢是指各种病因引起的胃粘膜的慢性炎性病变。以淋巴细胞和浆细胞的浸性炎性病变。以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞润为主，嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞可存在。可存在。v本病常见，本病常见，50岁以上者的发病率可达岁以上者的发病率可达50%。5慢性胃炎慢性胃炎v分类分类：(1)炎症浸润部位：浅表性胃炎萎缩性胃炎特殊类型(2)胃镜：充血渗出性胃炎平坦糜烂性胃炎萎缩性胃炎隆起糜烂性胃炎出血性胃炎反流性胃炎皱襞增生性胃炎（3）病变部位：慢性胃窦部胃炎（B型）慢性胃体部胃炎（A型）6v病因和发病机理：一.幽门螺杆菌（helicobacterpylori,Hp）感染目前认为HP是慢性胃炎最主要的病因。HP有鞭毛，在胃内HP穿过黏液层，移向粘膜层，分泌黏附素紧贴在上皮细胞表面繁殖，不易去除。慢性胃炎7幽门螺杆菌发现的故事幽门螺杆菌发现的故事J.Robin Warren(J.Robin Warren(澳大利亚佩思皇家医院澳大利亚佩思皇家医院)v在在过过去去的的100100多多年年间间里里曾曾有有多多篇篇描描述述胃胃内内存存在在螺螺旋旋状状细细菌菌的的报报道道，但但都都不不受受重重视视。例例如如，19401940年年FreedburgFreedburg就就发发现现了了几几例例并并作作了了一一短短篇篇报报道道。但但19541954年年PalmerPalmer进进行行的的专专门门研研究究却却否否定定了了胃胃内内有有这这种种细细菌菌存存在在。医医学学教教科科书书的的教教条条也也明明确确得得很很，正正常常胃胃内内无无细细菌菌生生长长，胃胃内内的的酸酸环环境境会会将将吞吞入入的的微微生生物物迅迅速速杀杀死死，只只有有胃胃萎萎缩缩、溃溃疡疡坏坏死死碎碎屑屑中中才才会会有有微微生生物物生生长长，可可能能属属继继发发性性感感染染，且大凡是真菌。且大凡是真菌。v 19791979年年4 4月月，在在一一份份胃胃粘粘膜膜活活检检标标本本常常规规H-EH-E病病理理检检查查时时，除除了了重重度度活活动动性性慢慢性性胃胃炎炎的的变变外外，我我发发现现粘粘膜膜表表面面有有一一条条奇奇怪怪的的蓝蓝线线，转转成成高高倍倍镜镜后后观观察察，发发现现是是无无数数杆杆菌菌紧紧粘粘着着胃胃上上皮皮。我我觉觉得得这这很很不不寻寻常常，因因此此拿拿给给同同事事们们看看。但但是是他他们们都都说说看看不不到到，这这使使我我十十分分气气恼恼。我我就就尝尝试试着着对对切切片片作作WarthinWarthin StarryStarry银银染染色色，结结果果细细菌菌清清晰晰可可见见，低低倍倍镜镜下下就就能能看看到到，数数量量比比想想象象的的更更多多，范范围围更更大大。我我高高兴兴得得不不得得了了。用用蜡蜡块块标标本本作作电电镜镜检检查查同同样样也也清清楚楚看看到到这这种种大大量量的的细细菌菌，形形态态与与弯弯曲曲菌菌（CampylobacterCampylobacter）相相似似属属细细菌菌。这这下下子子，同同事事们们也也肯肯定定这这种种细细菌菌的的存存在在，但但重重要要性性则则是另外一回事。是另外一回事。8幽门螺杆菌发现的故事幽门螺杆菌发现的故事J.Robin WarrenJ.Robin Warrenv19811981年年，一一位位年年轻轻人人出出现现了了，他他就就是是Barry Barry Marshall,Marshall,本本院院消消化化科科注注册册医医生生，发发表表一一篇篇科科研研论论文文，由由于于对对建建议议科科题题不不感感兴兴趣趣，有有人人建建议议他他来来了了解解一一下下我我的的工工作作“一一位位病病理理学学家家正正试试图图将将胃胃炎炎归归因因于于细细菌菌感感染染”。Barry Barry MarshallMarshall向向我我了了解解情情况况后后，对对我我的的工工作作也也不不感感兴兴趣趣，也也不不相相信信我我的的论论点点。不不过过他他答答应应给给我我提提供供胃胃粘粘膜膜活活检检标标本本。活活检检取取自自胃胃窦窦外外观观正正常常的的粘粘膜膜、一一定定避避开开溃溃疡疡等等明明显显病病变变部部位位。结结果果证证实实我我的的观观点点，胃胃炎炎和和感感染染并并非非继继发发于于溃溃疡疡。Barry Barry MarshallMarshall突突然然对对这这种种细细菌菌表表现现出出极极大大的的兴兴趣趣，并并从从此此把把一一生生的的精精力力都都投投入入到到对对这这种种细细菌菌的的研研究究中中去去。至至今今我我还还不不明明白白他是怎么突然感兴趣的。他是怎么突然感兴趣的。v 我我们们对对100100例例胃胃镜镜检检察察病病人人进进行行收收集集包包括括临临床床症症状状、标标准准化化胃胃窦窦活活检检作作病病理理检检查查和和细细菌菌培培养养，以以分分析析细细菌菌、胃胃炎炎与与临临床床症症状状、胃胃镜镜表表现现的的关关系系。结结果果出出乎乎预预料料，组组织织学学发发现现的的细细菌菌及及其其胃胃炎炎与与大大多多数数临临床床症症状状、胃胃镜镜表表现现几几乎乎无无关关。临临床床症症状状方方面面仅仅口口臭臭及及打打膈膈和和细细菌菌有有关关，不不论论胃胃镜镜表表现现如如何何，这这些些做做胃胃镜镜的的病病人人多多数数有有上上腹腹痛痛。胃胃镜镜诊诊断断的的胃胃炎炎与与组组织织学学诊诊断断的的胃胃炎炎极极不不吻吻合合。细细菌菌培培养养方方面面，由由于于这这种种细细菌菌很很象象弯弯曲曲菌菌，我我们们就就按按弯弯曲曲菌菌分分离离培培养养法法进进行行培培养养，但但没没有有象象粪粪便便分分离离弯弯曲曲菌菌那那样样在在培培养养基基中中加加抗抗生生素素。起起初初，培培养养总总是是失失败败，直直到到复复活活节节才才发发现现几几例例阳阳性性。彻彻底底检检查查分分析析原原因因后后，发发现现问问题题可可能能出出在在培培养养箱箱漏漏气气。将将培培养养箱箱修修补补后后，培培养养从从此此变变得得非非常常可可靠靠。最最后后，Barry Barry MarshallMarshall汇汇总总胃胃镜镜检检查查结结果果，我我们惊奇地发现，所有十二指肠溃疡病人胃内都有这种细菌！们惊奇地发现，所有十二指肠溃疡病人胃内都有这种细菌！9幽门螺杆菌发现的故事幽门螺杆菌发现的故事J.Robin WarrenJ.Robin Warrenv所所有有这这发发现现都都十十分分有有趣趣，但但临临床床医医生生还还是是不不信信服服。19831983年年我我在在杂杂志志上上发发表表了了我我所所工工作作的的短短篇篇报报道道。Martin Martin SkirroSkirro在在他他的的研研究究室室作作一一点点与与我我们们相相似似的的工工作作，并并将将结结果果呈呈送送杂志。杂志。19841984年年4 4月，我们的论文终于一字不改地发表了。月，我们的论文终于一字不改地发表了。v 我我们们继继续续对对这这种种细细菌菌进进行行研研究究，早早期期研研究究涉涉及及诊诊断断、治治疗疗、证证据据三三方方面面。诊诊断断方方面面的的许许多多试试验验都都是是Barry Barry MarshallMarshall提提出出的的，如如治治疗疗前前血血清清学学试试验验、呼呼气气试试验验、快快速速尿尿素素酶酶试试验验（CLOtestCLOtest）、组组织织学学、涂涂片片、培培养养等等。在在治治疗疗方方面面，Barry Barry MarshallMarshall尝尝试试铋铋剂剂和和抗抗生生素素。关关于于铋铋剂剂是是Barry Barry MarshallMarshall在在一一旧旧版版WillianWillian OslerOsler内内科科学学教教材材得得到到的的启启示示，结结果果的的确确有有效效。至至于于证证据据方方面面，Barry Barry MarshallMarshall和和新新西西兰兰的的Arthur Arthur MorrisMorris医医生生均均使使用用确确定定致致病病菌菌的的KochKoch原原则则：所所有有病病人人都都能能分分离离出出同同样样的的细细菌菌，培培养养细细菌菌能能引引起起相相同同的的病病变变。前前者者是是明明确确肯肯定定的的，后后一一条条则则是是由由这这两两位位可可敬敬的的医医生生自自愿愿试试验验才才证证实实，两两位位医医生生胃胃镜镜活活检检检检查查细细菌菌均均阴阴性性，在在服服食食培培养养的的细细菌菌后后，都都发发生生了了胃胃炎炎，细细菌菌检检查查阳阳性性。Barry Barry MarshallMarshall医医生生的的急急性性胃胃炎炎很很重重，但但很很快快自自己己给给自自己己治治好好了了。Arthur Arthur MorrisMorris医医生生则则不不断断给给我我寄寄来来胃胃镜镜活活检检标标本本，检检查查一一直直存存在在细细菌菌和和慢慢性性胃胃炎炎，费费了好几年工夫才治好。了好几年工夫才治好。10幽门螺杆菌发现的故事幽门螺杆菌发现的故事J.Robin WarrenJ.Robin Warrenv一一些些早早期期研研究究病病例例显显示示存存在在不不同同的的临临床床类类型型。我我妻妻子子就就是是早早期期研研究究病病例例中中的的一一员员，她她患患有有关关节节炎炎需需要要服服NSAINSAI类类药药物物，服服药药后后关关节节炎炎好好了了，但但又又出出现现胃胃痛痛；停停用用NSAINSAI类类药药物物，胃胃痛痛好好了了，但但关关节节炎炎又又复复发发，如如此此反反复复。我我带带她她看看医医生生，Barry Barry MarshallMarshall检检查查证证实实有有细细菌菌，将将细细菌菌杀杀灭灭后后继继续续用用NSAINSAI类类药药物物，胃胃就就不不痛痛了了。而而且且妻妻子子治治好好后后发发觉觉我我有有口口臭臭，检检查查竟竟然然也也有有细细菌菌，但但没没有有一一点点胃胃部部不不适适，根根除除细细菌菌后妻子就不感觉我有口臭了。后妻子就不感觉我有口臭了。v 自自我我们们的的研研究究报报道道后后，全全世世界界掀掀起起了了的的研研究究热热潮潮。消消化化科科研研究究它它与与消消化化病病的的关关系系，非非消消化化科科就就研研究究它它与与各各种种非非消消化化病病的的关关系系，动动物物界界也也发发现现各各种种螺螺杆杆菌菌。杂杂志志应应运运而而生生，世世界界性性螺螺杆杆菌菌大大会定期召开，螺杆菌研究论文不计其数。会定期召开，螺杆菌研究论文不计其数。v 人人们们常常问问我我，作作为为幽幽门门螺螺杆杆菌菌的的发发现现者者对对我我个个人人意意味味着着什什么么？我我很很难难回回答答。不不过过，这这一一发发现现改改变变了了我我的的生生活活。我我继继续续当当病病理理学学顾顾问问，许许多多研研究究工工作作和和写写作作都都是是在在下下班班后后完完成成的的。我我的的妻妻子子WinWin是是一一位位执执业业医医师师和和精精神神病病学学家家，当当没没人人相相信信我我的的时时候候，她她坚坚定定地地支支持持和和帮帮助助我我。后后来来，这这一一发发现现被被海海外外接接受受，我我们们应应邀邀到到世世界界各各地地讲讲学学和和旅旅行行。WinWin对我的支持获得了某种回报：她总喜欢旅行。对我的支持获得了某种回报：她总喜欢旅行。11v 光镜下，它是一种革兰氏阴性光镜下，它是一种革兰氏阴性,常作常作S S形或弧弯曲的细形或弧弯曲的细菌。新鲜培养物的湿涂片在相差显微镜下观察可取得菌。新鲜培养物的湿涂片在相差显微镜下观察可取得非常好的效果，可见到典型的形态和活泼的动力。非常好的效果，可见到典型的形态和活泼的动力。v 电镜下，它是一种单极多鞭毛、末端钝圆、菌体作螺电镜下，它是一种单极多鞭毛、末端钝圆、菌体作螺旋形弯曲的细菌。在胃粘膜上皮细胞表面常呈曲型的旋形弯曲的细菌。在胃粘膜上皮细胞表面常呈曲型的螺旋或弧形。螺旋或弧形。幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌12 Bronsdon等1988年从Macaca nemestrina（平顶猴）胃内分离出Hp菌，从而证实了该动物是Hp的自然宿主之一，1991年他们又从该动物胃内分离出1株不同于Hp的螺杆菌，命名为H.nenestrinae，可能也是动物慢性胃炎的病原之一。131988年由Lee从猫胃中分离出来。141993年由Stanley从腹泻和健康狗粪便中分离出来，从人类中也可检出。151993年从猎豹（Acinonyxjubilatus）分离，形态与Hp相近。161994年由Fox从患慢性活动性肝炎的实验室小鼠肝脏和肠粘膜刮取物中分离出来。.17v细胞毒素相关基因细胞毒素相关基因 cagAcagA:v空泡毒素空泡毒素vacAvacA:v尿素酶尿素酶:尿素酶能水解尿素产生氨中和Hp周围的酸性微环境,使Hp能在胃腔中生存和开始定居。v粘液酶粘液酶:降解黏液。v脂酶脂酶:v磷脂酶磷脂酶A:A:v脂多糖脂多糖:刺激细胞因子的释放。v溶血素溶血素:vHPHP组分抗原：组分抗原：激发免疫反应。幽幽 门门 螺螺 杆杆 菌菌降解磷脂和脂质18v病因和发病机理：病因和发病机理：二二.自身免疫：自身免疫：抗壁细胞抗体（PCA）抗内因子抗体(IFA)等。三三.其他因素其他因素：幽门幽门括约肌功能失调等因素引起富含胆汁和胰液的十二指肠液，损害粘膜。NSAID,酗酒,刺激性食物等。慢性胃炎19抗壁细胞抗体亮绿色的免疫荧光物质是胃黏膜的壁细胞20v病理：病理：慢性胃炎是从浅表逐渐向深扩展至腺区，后致腺体破坏和减少（萎缩）的过程。浅表性胃炎浅表性胃炎的炎症细胞浸润局限在胃小凹和粘膜固有层的表层，腺体完整无缺。全粘膜炎全粘膜炎是指炎症细胞累及腺体区，逐步发展到腺体破坏、萎缩、消失，粘膜变薄。浸润细胞为淋巴细胞、浆细胞，中性浸润细胞为淋巴细胞、浆细胞，中性粒细胞。粒细胞。慢性胃炎进展中会出现胃腺细胞发生形态变化。肠腺化生肠腺化生（intestinalmetaplasia）胃腺细胞转变成肠腺样，含杯状细胞。假幽门腺化生假幽门腺化生指胃腺细胞转变成胃窦幽门腺的形态。不典型增生不典型增生（dysplasia）增生上皮细胞发育异常，核大无极性。慢性胃炎慢性胃炎2122v临床表现：临床表现：本病缺乏特异性症状。症状：症状：消化不良（上腹部饱胀、无规则腹痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐等）体征：体征：不明显。有时有上腹部压痛，贫血，舌炎等。慢性胃炎23慢性胃炎v实验室和其他检查：胃镜和活组织检查胃镜和活组织检查:是诊断慢性胃炎的主要方法。诊断慢性胃炎的主要方法。浅表性胃炎浅表性胃炎常以胃窦部最为明显，多为弥漫性胃粘膜表面粘液增多，有灰白色或黄白色渗出物，病变处粘膜红白相间或花斑状，似麻疹样改变，有时有糜烂。萎缩性胃炎萎缩性胃炎的粘膜多呈苍白或灰白色，亦可呈红白相间，白区凹陷；皱襞变细或平坦，由于粘膜变薄可透见呈紫兰色粘膜下血管；病变可弥漫或主要在胃窦部，如伴有增生性改变者，粘膜表面颗粒状或结节状。活检标本应时作病理学及幽门螺旋杆菌检测2425活检标本病理片中性粒细胞浸润26慢性胃炎v实验室和其他检查：检测检测HpHp （1）.快速尿素酶试验：快速尿素酶试验：这是目前临床最普遍应用的取胃粘膜活检标本初步判断是否有Hp感染的最简易方法。（2）.尿素呼气试验：尿素呼气试验：它是一类非侵袭性Hp感染诊断试验，又可分为两种。13C呼气试验和14C呼气试验。胶囊微量法14C呼气试验：降低污染、减少射线辐照、减低了成本。（3）.1515N-N-尿氨排出试验尿氨排出试验；（4）.PCR试验；（5）.细菌培养；27胃炎常常伴有螺旋杆菌的感染用亚甲基兰染色可见杆状菌。28v实验室和其他检查胃液分析：测定基础胃液分泌量（BAO）及增大组织胺或五肽胃泌素后测定量大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判断胃泌酸功能.胃酸正常/增多。胃酸缺乏/五肽促胃液素试验无胃酸分泌。血清学检查：促胃泌素水平下降。促胃泌素水平升高。可测到抗壁细胞抗体，抗内因子抗体等。慢性胃炎29v诊断：慢性胃炎症状无特异性，体征很少，故确诊要靠胃镜检查及胃粘膜活组织检查。在我国约有5080患者在胃粘膜中可找到幽门螺旋杆菌。怀疑自身免疫性胃炎的可检查自身抗体和血清胃泌素等。慢性胃炎30v鉴别：一、胃癌：慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者纤维胃镜检查及活检有助于鉴别。二、消化性溃疡：两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃为疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠X线钡餐透视及胃镜检查。慢性胃炎31v鉴别：三、慢性胆道疾病：如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹、腹胀、嗳气等消化不良的症状,易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。四、其他：如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出现食欲不振、消化不良等症状而延误诊治全面细微的查体及有关检查可防止误诊。慢性胃炎32v治疗：一、消除病因：祛除各种可能致病的因素，如避免进食对胃粘膜有强刺激的饮食及药品，戒烟忌酒。注意饮食卫生，防止暴饮暴食。积极治疗口、鼻、咽部的慢性疾患。加强锻炼提高身体素质。慢性胃炎33v治疗：二、药物治疗：疼痛发作时可用阿托品、普鲁本辛、颠茄合剂等。胃酸增高如疣状胃炎可用甲氰咪胍、雷尼替丁、氢氧化铝胺等。胃酸缺乏或无酸者可给予1稀盐酸或胃蛋白酶合剂，伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助消化药。胃粘膜活检发现幽门螺杆菌者加服抗菌素，如庆大霉素、痢特灵、卡那霉素、新霉素等。猴头菌片含多糖、多肽类物质可以应用，也可用生胃酮。胆汁反流明显者可用胃复安和吗叮啉以增强胃窦部蠕动，减少胆汁反流。消胆胺、硫糖铝可与胆汁酸结合、减轻症状。缺铁性贫血患者可口服硫酸亚铁。慢性胃炎34慢性胃炎v治疗：三、手术治疗：慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生在目前多认为系癌前病变，有人主张应考虑手术治疗。35慢性胃炎v预后：预后一般良好。浅表性胃炎可逆转至正常，亦可演变为萎缩性胃炎。少数萎缩性胃炎可能演变为胃癌。据报道，我国萎缩性胃炎的癌变率约变2.5。3637