PICC的维护.ppt

PICC术后维护与并发症的管理术后维护与并发症的管理吉林大学第一医院吉林大学第一医院血液肿瘤诊治中心血液肿瘤诊治中心宋艳凤宋艳凤PICC的全称：的全称：经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管 -peripherally inserted central catheter 导管尖端位于上腔静脉导管尖端位于上腔静脉 是当前医疗护理的新理念是当前医疗护理的新理念是高科技时代在医疗护理领域里开发的一门新技术是高科技时代在医疗护理领域里开发的一门新技术 是中心静脉输液的可靠渠道是中心静脉输液的可靠渠道 是当今先进护理的必经之路。是当今先进护理的必经之路。锁锁 穿穿p锁骨下静脉穿刺置管术（简称锁穿）因其部位开放、固定，血流锁骨下静脉穿刺置管术（简称锁穿）因其部位开放、固定，血流量充足，置管后活动不受限制。量充足，置管后活动不受限制。p适用于长期输液而周围静脉不易穿刺、测量中心静脉压、适用于长期输液而周围静脉不易穿刺、测量中心静脉压、TPNTPN以以及长期输入刺激性药物的患者，必要时还可以从锁穿处采血、抢救及长期输入刺激性药物的患者，必要时还可以从锁穿处采血、抢救时加压输液。时加压输液。p锁骨下静脉是不可见血管，穿刺时易出现各种并发症，故危险性锁骨下静脉是不可见血管，穿刺时易出现各种并发症，故危险性大、成功率较低，而且感染率高、留置时间短，必需由医生操作。大、成功率较低，而且感染率高、留置时间短，必需由医生操作。PICCPICC及锁穿的换药流程及锁穿的换药流程p 准备用物准备用物：无菌巾、换药碗、无菌巾、换药碗、75%75%酒精棉球、安尔碘或碘伏棉球、无菌透明敷酒精棉球、安尔碘或碘伏棉球、无菌透明敷 料（料（10*1210*12）、一次性）、一次性20ml20ml注射器（内含生理盐水注射器（内含生理盐水20ml20ml）、一次）、一次 性性10ml10ml注射器（内含肝素溶液注射器（内含肝素溶液5ml5ml）、可来福头、弹力绷带、输）、可来福头、弹力绷带、输 液贴、洗手液、换药登记本、污物盒。液贴、洗手液、换药登记本、污物盒。p 评估病人评估病人：根据情况取平卧位或端坐位，暴露导管穿刺部位，观察穿刺点有根据情况取平卧位或端坐位，暴露导管穿刺部位，观察穿刺点有 无红、肿、渗血、渗液；导管有无移动，是否脱出或进入体内；无红、肿、渗血、渗液；导管有无移动，是否脱出或进入体内；敷贴有无潮湿、脱落、污染等。敷贴有无潮湿、脱落、污染等。p 洗手、戴口罩洗手、戴口罩PICCPICC及锁穿的换药流程及锁穿的换药流程p 清洁清洁：病人手臂下垫一无菌巾，自下而上去除敷料，注意勿将导管拔出体外；病人手臂下垫一无菌巾，自下而上去除敷料，注意勿将导管拔出体外；用酒精棉球去除皮肤胶布痕迹。用酒精棉球去除皮肤胶布痕迹。p 消毒消毒：用安尔碘或碘伏棉球，消毒穿刺点为中心直径用安尔碘或碘伏棉球，消毒穿刺点为中心直径2020厘米的周围皮肤厘米的周围皮肤3 3遍以遍以 上，待干。注意勿将导管拉出。锁穿的缝针处及蓝色翼下方要严格消上，待干。注意勿将导管拉出。锁穿的缝针处及蓝色翼下方要严格消 毒，并清理好血迹。毒，并清理好血迹。p 脱碘脱碘：距离穿刺点距离穿刺点1ml1ml用酒精棉球环形脱碘用酒精棉球环形脱碘3 3遍以上，待干。锁穿要注意蓝色翼遍以上，待干。锁穿要注意蓝色翼 缝针处下方充分待干，防止针眼处发红。缝针处下方充分待干，防止针眼处发红。PICCPICC及锁穿的换药流程及锁穿的换药流程p 更换可来福头更换可来福头：卸下旧可来福头，用卸下旧可来福头，用酒精酒精棉球充分清洁连接器接口及整个连棉球充分清洁连接器接口及整个连 接器，接上新可来福头。接器，接上新可来福头。p 冲管冲管：用连接头皮针头的用连接头皮针头的20ml20ml注射器（内含生理盐水注射器（内含生理盐水20ml20ml）接上可来福头，脉接上可来福头，脉 冲式正压封管，再用冲式正压封管，再用10ml10ml注射器（内含肝素溶液注射器（内含肝素溶液5ml5ml），脉冲式正压封管。，脉冲式正压封管。p 固定固定：用透明敷料固定导管全部及连接器一半，体外导管呈用透明敷料固定导管全部及连接器一半，体外导管呈S S或或U U型状弯曲。透型状弯曲。透 明敷帖上注明换药日期、导管长度、换药人姓名。纱布包裹可来福头，明敷帖上注明换药日期、导管长度、换药人姓名。纱布包裹可来福头，用胶布或弹力绷带固定。用胶布或弹力绷带固定。PICCPICC及锁穿的换药流程及锁穿的换药流程p 整理整理：妥善安置病人，整理用物，洗手。妥善安置病人，整理用物，洗手。p 记录记录：PICCPICC维护记录单上记录：日期、导管刻度、流速是否通畅及维护状况、维护记录单上记录：日期、导管刻度、流速是否通畅及维护状况、是否更换可来福头、更换敷料类型。是否更换可来福头、更换敷料类型。p 宣教宣教：告知导管维护知识和下次维护时间。告知导管维护知识和下次维护时间。p 报费报费：根据换药时所用的物品及时报费。根据换药时所用的物品及时报费。并发症的管理并发症的管理导导 管管 维维 护护更换敷料更换敷料冲洗导管冲洗导管更换接头更换接头健康教育健康教育导导 管管 维维 护护 更更 换换 敷敷 料料目的：预防感染目的：预防感染频率：频率：每每7天更换天更换1-2次次敷料松动或潮湿时随时敷料松动或潮湿时随时更换更换更换敷料的原则更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术更换敷料必须严格无菌操作技术穿刺后建议使用无菌透明贴膜固定。穿刺后建议使用无菌透明贴膜固定。透明贴膜应在导管置入后第一个透明贴膜应在导管置入后第一个2424小时更换，以后小时更换，以后每周更换每周更换1-21-2次次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换，以免病菌侵入。更换，以免病菌侵入。如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每2424小时小时更换一次。更换一次。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。同时检查导管和皮肤的状况，并将检查结果记录下来，以后可用同时检查导管和皮肤的状况，并将检查结果记录下来，以后可用作比较作比较。更更 换换 敷敷 料料更换敷料的方法更换敷料的方法无菌操作无菌操作用一只手稳定住导管的圆盘（用一只手稳定住导管的圆盘（hubhub），），另一只手将敷料向穿刺点上另一只手将敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以防导管脱出。方（由下至上）撕下，以防导管脱出。变换导管圆盘位置，观察并确认导管没有发生移位。变换导管圆盘位置，观察并确认导管没有发生移位。不要向体内不要向体内不要向体内不要向体内插入已脱出的导管。插入已脱出的导管。插入已脱出的导管。插入已脱出的导管。消毒穿刺点，并使穿刺点完全干燥。消毒穿刺点，并使穿刺点完全干燥。提醒：提醒：酒精对导管材料有损坏，酒精对导管材料有损坏，消毒时不要碰导管。消毒时不要碰导管。更更 换换 敷敷 料料防止导管自由进出体内的方法防止导管自由进出体内的方法加强固定 摆放摆放S状弯曲状弯曲 扣上白色固定翼扣上白色固定翼 贴以无菌胶布贴以无菌胶布 无菌胶布固定连接器无菌胶布固定连接器 贴以透明贴膜贴以透明贴膜 胶布蝶形交叉加强固定胶布蝶形交叉加强固定 再以胶布横固定接头再以胶布横固定接头 更更 换换 敷敷 料料臂围和穿刺点臂围和穿刺点测量并记录上臂周长。测量并记录上臂周长。注意：这一测量应在手臂外展注意：这一测量应在手臂外展9090度，位于臂和肘之间（通常在肘度，位于臂和肘之间（通常在肘上上4 4横指）的部位进行。横指）的部位进行。如果周长增加如果周长增加2 2厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应特厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应特别注意。别注意。危重病人需要测量双上肢臂围对照危重病人需要测量双上肢臂围对照危重病人需要测量双上肢臂围对照危重病人需要测量双上肢臂围对照观察穿刺点情况观察穿刺点情况鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生。发生。更更 换换 敷敷 料料冲冲 洗洗 导导 管管警警 告告使用使用10ml以上以上注射器注射器冲冲 洗洗 导导 管管目的：目的：保持导管通畅保持导管通畅标准维护方式：标准维护方式：治疗间歇期每治疗间歇期每7 7天天1-21-2次次 在每次静脉输液、给药后在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注或输注血液或血制品以及输注TPNTPN后后操作步骤：操作步骤：消毒正压接头（消毒正压接头（3030秒以上）秒以上）用用10ml10ml以上注射器抽好生理盐水以上注射器抽好生理盐水把注射器插入正压接头，用脉冲方式冲入生理把注射器插入正压接头，用脉冲方式冲入生理盐水盐水正压封管：在注射最后正压封管：在注射最后0.5ml0.5ml生理盐水时，边生理盐水时，边注射边向后缓慢拔注射器注射边向后缓慢拔注射器冲冲 洗洗 导导 管管冲冲 洗洗 导导 管管目的：目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低，保持导管内正压何时更换：每7天一次正压接头可能发生损坏时更更 换换 接接 头头操作步骤：操作步骤：使用无菌技术打开正压接头的包装，用生理盐水预使用无菌技术打开正压接头的包装，用生理盐水预充一下正压接头充一下正压接头把原来的正压接头去掉把原来的正压接头去掉酒精棉消毒路厄氏接头的外面至少酒精棉消毒路厄氏接头的外面至少3030秒秒连接新的正压接头连接新的正压接头以脉冲方式用以脉冲方式用10ml10ml生理盐水冲洗导管生理盐水冲洗导管牢固固定正压接头和连接处牢固固定正压接头和连接处正压接头用纱布包裹固定正压接头用纱布包裹固定更更 换换 接接 头头1 1、保持插管部位清洁干燥，不能擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、膜下有汗液时，及时、保持插管部位清洁干燥，不能擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、膜下有汗液时，及时 找护士更换。找护士更换。2 2、带管患者不影响从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用带管一侧手、带管患者不影响从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用带管一侧手 臂提过重物品（臂提过重物品（55公斤公斤），带管一侧手臂不能作引体向上、举哑铃等持重锻炼。），带管一侧手臂不能作引体向上、举哑铃等持重锻炼。3 3、注意观察导管周围有无发红、肿胀、疼痛及渗出，如有异常及时告知医生或护士。、注意观察导管周围有无发红、肿胀、疼痛及渗出，如有异常及时告知医生或护士。4 4、携带、携带PICCPICC导管的患者可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴。淋浴前用保鲜膜在肘部缠绕两至导管的患者可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴。淋浴前用保鲜膜在肘部缠绕两至 三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无浸水，如有浸水应及时换药。三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无浸水，如有浸水应及时换药。5 5、治疗间歇期，每周对、治疗间歇期，每周对PICCPICC导管进行冲管、换贴膜、换正压接头一次，锁穿二次，注意不导管进行冲管、换贴膜、换正压接头一次，锁穿二次，注意不 要遗忘。要遗忘。6 6、当做造影检查时，请提醒医生不要通过、当做造影检查时，请提醒医生不要通过PICCPICC导管高压推注造影剂。导管高压推注造影剂。7 7、出院后若不能及时回原置管医院进行维护、治疗，请于当地正规医院内由专业护士为您、出院后若不能及时回原置管医院进行维护、治疗，请于当地正规医院内由专业护士为您 维护、治疗。维护、治疗。PICCPICC和锁穿的健康教育和锁穿的健康教育 并发症的管理并发症的管理导管维护导管维护 静脉炎化学因素机械因素细菌因素化学因素血管内膜不能接受所输入的液体或药物（刺激性）人体对导管的材料产生反应机械因素机械因素所导致的静脉炎是最常见的并发症。通常在置入导管后机械因素所导致的静脉炎是最常见的并发症。通常在置入导管后48-7248-72小时以内有体征。小时以内有体征。机械性静脉炎和导管置入部位有直接关系。机械性静脉炎和导管置入部位有直接关系。该发生率女性多于男性，左侧置管多于右侧。该发生率女性多于男性，左侧置管多于右侧。头静脉穿刺，穿刺困难，导管过粗，穿刺技术不熟练。头静脉穿刺，穿刺困难，导管过粗，穿刺技术不熟练。机械刺激性静脉炎的临床表现机械刺激性静脉炎的临床表现:沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状有时可以表现成局限症状:局部的硬结局部的硬结机械刺激性静脉炎形成的原因机械刺激性静脉炎形成的原因:穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应引发变态反应细菌因素由细菌感染而引起静脉内膜发炎。由细菌感染而引起静脉内膜发炎。PICCPICC导管所引起静脉感染率小于导管所引起静脉感染率小于1%1%虽然发病率很低，但细菌感染对于抵抗力虽然发病率很低，但细菌感染对于抵抗力已经低的患者仍然有威胁性。有时会导致已经低的患者仍然有威胁性。有时会导致并发症。并发症。静脉炎的治疗机械性静脉炎：隔隔湿热敷湿热敷：20分钟分钟/次，次，4次次/日；避免剧烈活动，鼓励其做握拳活动；日；避免剧烈活动，鼓励其做握拳活动；抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状化学性和细菌性静脉炎要通知医生，遵照要通知医生，遵照医嘱给予治疗。医嘱给予治疗。-药物配伍禁忌，药物之间不相溶药物配伍禁忌，药物之间不相溶-未正压封管至血液返流未正压封管至血液返流-采血后未彻底冲管采血后未彻底冲管-脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞-因病人体位导管打折因病人体位导管打折 导管阻塞导管阻塞预防：-采用正确的封管技术-注意药物间配伍禁忌；输注脂肪乳剂应定时冲管注意：注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。负压方式使完全堵塞的导管再通负压方式使完全堵塞的导管再通脲激酶20ml空注射器导管阻塞导管阻塞处理：处理：-检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确认导管检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确认导管尖端位置正确尖端位置正确-用用10ml10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。-酌情拔管酌情拔管-利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊）。家属商定，分析利与弊）。可能与下列因素有关可能与下列因素有关:导管固定不良导管固定不良导管易位导管易位导管末端位置不理想导管末端位置不理想病理学家病理学家VirchowVirchow的血栓形成的三个病理因素的血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态凝状态 血栓血栓 血栓生成的预防血栓生成的预防根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管格的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗剂和溶栓治疗保持导管末端在适当位置保持导管末端在适当位置血栓形成的症状血栓形成的症状/诊断诊断/治疗治疗-症状：症状：疼痛，肿胀，两臂肤色差异，温疼痛，肿胀，两臂肤色差异，温度不同。度不同。-诊断：诊断：超声波或血管造影。超声波或血管造影。-治疗：治疗：拔管，轻者体内自疗，重者肝素拔管，轻者体内自疗，重者肝素输液。输液。导管引起的感染导管引起的感染(CRI)(CRI)原因：在穿刺点有皮肤感染，导管螺纹口或肝素帽有细菌原因：在穿刺点有皮肤感染，导管螺纹口或肝素帽有细菌生长。无菌操作技术不严谨。在使用时未遵照正规消毒程生长。无菌操作技术不严谨。在使用时未遵照正规消毒程序。序。专家研究结果证明：多数感染的原因是医护人员所致，而专家研究结果证明：多数感染的原因是医护人员所致，而不是患者体内的细菌所致。不是患者体内的细菌所致。预防措施：严格无菌操作程序（置管、给药、更换敷贴、预防措施：严格无菌操作程序（置管、给药、更换敷贴、导管校正、维修）导管校正、维修）感染感染 CRI的诊断提示提示 CRI CRI 的临床表现的临床表现发热发热寒战寒战/发抖发抖,血压过低血压过低,休克休克换气过度换气过度 /呼吸衰竭呼吸衰竭腹部疼痛、恶心、呕吐腹部疼痛、恶心、呕吐突发性意识不清突发性意识不清预防CRI的策略选用高水汽渗透性的透明敷料贴选用高水汽渗透性的透明敷料贴使用适当的固定技术，减少导管自行进入体内使用适当的固定技术，减少导管自行进入体内减少对已留置器材的无谓触动减少对已留置器材的无谓触动严格无菌操作严格无菌操作正确的护理，可使导管保留至治疗所需的时间。