温热类第5节教学教材.ppt

温热类第5节1风热犯卫风热犯卫（多见于风温）n【证候】发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，微咳，咽喉红痛，舌边尖红，舌苔薄白欠润，脉浮数。分析思路病变层次卫分病变部位肺（卫）病性-风热病机:风热侵袭，卫受邪郁，肺气失宣n【病机】风热袭表，肺卫失宣n【治则】辛凉解表，宣肺泄热n【方药】银翘散、桑菊饮n鉴别：鉴别：n二方均为辛凉解表方剂，适用于风热侵犯肺卫之证，但两者清解之力有轻重区别。鉴别辛凉平剂辛凉平剂n银翘散以辛凉为主而稍佐辛温之品，其解表力较强。适应以卫气闭郁卫气闭郁,表热较重表热较重者，以发热恶寒咽痛为主证。n辛凉轻剂辛凉轻剂n桑菊饮辛凉与宣肺止咳药配伍,偏于肺失宣降，肺失宣降，表证较轻表证较轻，以咳嗽为主主证者。讨论：n1、银翘散服法：为散，勿过煮，频服。n “上杵为散，鲜苇根汤煎，香气大出即取服，勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚入中焦矣。病重约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，不解者再作服。n体现了“治上焦如羽”的原则n2、银翘散的配伍体现了宣透原则，有轻可去实之能。吴鞠通称其为“辛凉平剂”（少量辛温药于清凉之剂之中），后世列为主治风温初起之代表方剂。辛凉轻剂，平剂，重剂讨论辛凉轻剂 桑菊饮辛凉平剂 银翘散辛凉重剂 白虎汤n 所谓辛凉轻剂，平剂，重剂的确定是依据三方透邪外达之力度，白虎汤为辛凉重剂虽为气分证代表方，但透邪外达作用却是一致的。临床应用n口渴较甚加天花粉、沙参以生津清热n兼项肿咽痛加马勃、玄参以解毒消肿n咳嗽较甚杏仁、桔梗合用以宣利肺气n痰多加瓜萎、川贝等化痰止咳n恶寒已减，可减少或减去荆芥、豆豉。2燥热犯卫燥热犯卫（多见于秋燥）n【证候】发热，微恶风寒，头痛，少汗;干咳无痰或少而粘，甚则咳声嘶哑，咽干鼻燥，口微渴;舌边尖红，苔薄白而燥，右脉数大.n证候特点：卫分证津液干燥证（干，声嘶，苔燥）n 辨证要点：发热微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥.n 治法：辛凉甘润，清透肺卫n 方剂：桑杏汤燥热犯卫n因病在上，诸药用量及气味俱轻，重则必过病所，体现“治上焦如羽”。桑杏汤全方辛凉甘润合用，使邪去津液不伤，津复肺气自平。【临床运用】n咽喉红肿干痛，加牛蒡子、桔梗、玄参、甘草以生津润燥。n干咳少痰，加海蛤壳、栝楼皮、枇杷叶润燥化痰。n发热较重，加银花、连翘清透表邪。临床应用n燥干清窍：发热，口渴，耳鸣，目赤，龈肿，咽痛等清窍干燥症，苔薄黄而干，脉数。n治宜清透气分燥热，润燥利窍。n翘荷汤加减温病条辩临床应用n翘荷汤温病条辩薄荷-辛凉清利头目连翘、黑栀皮清宣上焦气分燥热绿豆衣桔梗、甘草-甘宣透、润燥、利咽。鉴别n注意风温初起与秋燥初起的鉴别n初起均有肺卫见证n鉴别关键是有无津液干燥见证二二 气分证治气分证治n证候复杂多变.n病位有在肺、胸膈、胃肠、胆、三焦等不同,从而出现相应表现。n治疗以寒凉药物直接清泄里热。(一）邪热在肺一）邪热在肺n1肺热壅盛肺热壅盛（多见于风温）n【证候与分析】身热，汗出，烦渴;咳喘，甚则气急鼻煽，胸闷胸痛;咳痰粘稠不爽，痰多黄稠;舌红苔黄，脉数 n证候特点：气分证肺气宣降失司 (咳喘、痰粘、气急、鼻煽)n【病机】邪热壅肺，肺失宣降n【治则】清热宣肺平喘n【方药】麻杏石甘汤温病条辨 注意麻黄石膏的用量比例。一般石膏是麻注意麻黄石膏的用量比例。一般石膏是麻黄用量的黄用量的5 51010倍。倍。临床应用n痰多咳甚气急加葶苈子、桑白皮以肃降肺气n胸痛加郁金、佛手、桃仁理气通络n痰中带血加白茅根、侧柏叶、仙鹤草以凉血止血n咳嗽痰黄稠加瓜萎实，浙贝母，鱼腥草以清肺化痰n酿痰阻气恋邪难解加芦根、瓜蒌、荸荠、桔梗、浙贝母等。n波营窜血外发红疹银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶,玄参方。n（1）肺痈）肺痈痰热瘀血壅结于肺，蕴蓄成痈n证候咳吐腥臭黄痰，甚则痰中带血，苔黄腻，脉滑数。n治则清肺化痰，逐瘀排脓n方药苇茎汤合桔梗汤（苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗，甘草）n（2）暑热犯肺）暑热犯肺n证候身热，头晕，心烦，咳痰n治则清暑宣肺，化痰止咳。n方药雷氏清宣金脏法（牛蒡子、川贝母、马兜铃、杏仁、瓜萎皮、桔梗、冬桑叶、枇杷叶）2燥热伤肺燥热伤肺n【证候】身热，干咳无痰或少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，鼻咽干燥，心烦口渴，少气乏力，舌边尖红赤，苔薄白燥或薄黄燥，脉数。燥热伤肺n证治特点 n 气分证:身热苔黄脉数n 肺失清肃:气逆咳喘n 燥伤肺津:干咳无痰、鼻咽干、苔燥n病机n燥热壅肺，损伤气阴燥热伤肺n治法 清肺泻热，养阴润燥n方药 清燥救肺汤n 辛凉 辛寒 甘润 宣降肺气n(注意石膏用量宜小)讨论n注意：本证舌边尖红，苔薄白燥需与表证鉴别；心烦伴痰中带血又要区别于营分证。n由于燥热在肺，肺燥津伤严重，喻嘉言创清燥救肺汤，救肺意在急清燥热生津，用清热润燥生津之品。由于肺主气，肺阴受损，无论有无气虚，可加人参、甘草益气以助生津救肺，正如难经：“损及肺者益其气”。本方也可去掉阿胶滋腻，以防恋邪。临床运用：n若卫表尚有郁热酌加连翘、牛蒡子等以透邪外出，并去阿胶以防恋邪n痰多可加瓜篓、贝母以化痰n痰中带血可加侧柏叶、白茅根、仙鹤草等以凉血止血n胸满胁痛甚者酌加丝瓜络、郁金、橘络等和络止痛3肺热腑实肺热腑实n【证候】n身热，痰涎壅盛，喘促不宁，腹满，便n秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。n【分析思路】n病变层次气分n病变部位肺肠n病机:肺经痰热壅阻，肠腑热结不通n肺肠并病n 辨证要点：辨证要点：痰喘，潮热，便秘。n治法】宣肺化痰，泄热攻下n【方药】宣白承气汤温病条辨n生石膏生大黄杏仁粉瓜萎皮n吴鞠通：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”.nn（1）肺燥肠闭）肺燥肠闭n证候咳嗽不爽而多痰，胸满腹胀，大便秘结，舌红而干。n治则肃肺化痰，润肠通便n方药五仁橘皮汤n证候分析n病变层次气分n病变部位肺,肠n咳嗽不爽燥热伤肺，失于宣畅n胸满痰多肺气输布失常，津液停聚成痰。n腹胀，大便秘结肺失布津，大肠失于濡润，传导失职。临床应用n临证亦可加桔梗、前胡、紫箢等开通肺气以恢复肺之输布津液功能。n津液耗伤重者，要注意补充水分，多饮水，蜂蜜、新鲜水果汁等。4肺热发疹肺热发疹n【证候】身热，咳嗽，胸闷，肌肤红疹，苔薄白，舌质红，脉数。n【治则】宣肺泄热，凉营透疹n【方药】银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方温病条辨讨论本证病机为肺经气分热邪波及营络，病属气营同病.n根据“疹为太阴风热”，故本证属风温病特征之一。n肌肤发疹说明邪热有外达之机，以银翘散宣肺达邪，治疗的目的在于使疹透发，前人有“疹易透发，勿宜补气”的原则，是热病发疹的治疗要义.讨论n本证用银翘散体现了“治上焦如羽”的原则。去豆豉乃去其解表之用，方中荆芥亦可去之；加用细生地、丹皮、大青叶、玄参以凉营泄热解毒，使本方两解气营。n透发并非升提，禁用升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳等辛温升散之品，防劫阴动血。此外，也不宜过早使用犀角等凉泄药，以免冰伏邪热。(二）热在胸膈二）热在胸膈（多见于风温、春温）n1 热郁胸膈热郁胸膈n证候证候身热不甚，心烦懊恼，起卧不安。n【治法】清宣郁热n【方药】栀子豉汤【方药】栀子豉汤n2热灼胸膈热灼胸膈n【证候】身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安，唇焦，咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数。n【治法】清泄膈热n【方药】凉膈散凉膈散（太平惠民和剂局方）热在胸膈n分析n 热郁胸膈（轻证）初起，属气分、身热不甚、心烦懊恼。n 热灼胸膈以热甚烦躁、胸膈灼热如焚为辩证要点，邪热燔灼胸膈，犯及心胃，津液受损，腑气不降。n治法n 轻证：清宣郁热 栀子豉汤n 重证：清泄膈热 凉膈散讨论n热郁胸膈证虽热在气分，但热势不甚，蕴郁胸膈，气机不畅,里热未甚，津伤较轻,当“火郁发之”.n热灼胸膈，里热亢盛,充斥上下,津伤严重，治以凉膈泄热，清上泻下。热灼胸膈证治的讨论热灼胸膈证便秘机理为：热炽胸膈及肠，腑气不通。不同于腑实证.。n凉膈散治疗关键在于泻下邪热，借通腑给胸膈邪热以出路，意在“以泻代清以泻代清”.n“以下代清”是本治法的特色之一，这里“下”仅仅是手段，是导无形之热以下行，并非专为便秘而设，因此，但见胸膈灼热，无论有无便秘，均可投用。讨论n和剂局方凉膈散，为粗末，入竹叶，蜜少许，水煎去渣，食后服。小儿酌减，得利下，住服。n本方配伍特点：上能宣透，下能导泄，胸膈肺热自清。临证加减n上焦热盛，津伤口渴加天花粉生津止渴，重用栀子清热生津。n兼呕逆加生姜、竹茹和胃降逆n若兼咳嗽加杏仁、枇杷叶、牛蒡子宣肺止咳n热甚重用黄芩直折里热。n上中焦火毒炽盛可加入生石膏、知母、黄连等以泻火解毒；n口渴，咽燥可加入花粉、芦根以生津止渴。临证加减n痰热结胸者，症见心下痞，按之痛，用小陷胸加枳实汤辛开散结，苦寒降泄。n身热较盛，宜加强清泄胸膈之热，可用柴胡注射液肌注，病情较重者，可合用双黄连粉剂或穿琥宁等静脉点滴。n现代：治疗感冒，流行性脑膜炎，乙型脑炎，高血压，胆囊炎、胆结石、急性眼结膜炎、妇科疾病、小儿肺炎。（三）邪热在胃（三）邪热在胃n1邪热犯胃邪热犯胃病机邪正剧争，热炽津伤。【治法】清热生津n【方药】白虎汤（伤寒论）n讨论：n、白虎本为达热出表。由于病机特点是里热蒸腾，邪机向外，所以使用“辛凉重剂”。辛能宣透，寒可清热，清热解肌，达热出表。n、白虎汤“四禁”n 浮弦而细 浮有表，弦细为阴不足。n 脉沉 邪在里，有力为腑实，无 力为肾虚。n 汗不出 里热未盛或表闭。n 不渴者 未伤津。n“不可与也”含义是不能原方使用。临证运用临证运用如兼肺热痰咳可加入杏仁、瓜萎皮、银花、鱼腥草以清肺化痰n火炽津伤火炽津伤:高热，小便短涩不利，口渴无汗，舌干红，苔黄燥苍老，脉细数。治以清热泄火，甘苦化阴冬地三黄汤温病条辨n气营（血）两燔气营（血）两燔:证见身热，烦渴，斑疹出血，苔黄舌绛。治以清气凉血养阴,方药白虎加生地汤n阳明热盛，津气耗伤较轻：证兼背微恶寒，脉芤。治宜清暑兼以益气生津，方如白虎加人参汤。n胃热阴伤：身热自汗，面赤，神迷，身重难以转侧（气随津泄气机失运），多睡眠，鼻鼾，语言难出，苔黄燥，脉数。暑热盛，津气耗伤，治宜泄热救津，方用竹叶石膏汤。n暑伤津气：身热心烦，溺黄，口渴自汗，气短而促，肢倦神疲，苔干，脉虚无力。暑热渐轻，津气耗伤渐重，治宜清热涤暑，益气生津。方用王氏清暑益气汤。n津气欲脱：身热已退，汗出不止，气短喘喝，脉虚欲绝或散大。正脱纯虚无邪，治宜补气敛津，生脉固脱，方用生脉散。阳气暴脱者合用参附汤作用比较n白虎加人参汤：n清泄暑热力强，益气生津作用弱，用于暑盛而津气耗伤不甚者.n王氏清暑益气汤：n清暑之力较逊，益气生津作用强，用于暑热稍轻而津气耗伤较重者。（四）邪热在肠（四）邪热在肠n1热结肠腑热结肠腑n【证候】日晡潮热，大便秘结或纯利清水，腹满硬痛，或时有神昏谵语，舌苔焦燥或起芒刺，脉沉实有力。n(注“热结旁流”因燥屎内结，热迫津液下注，以致粪水从旁而下，纯利稀水.)n【治法】攻下软坚泄热n【方药】调胃承气汤伤寒论n【讨论】温病条辨五承气汤方证n1腑实兼小肠热盛：腑实症兼小便短赤疼痛。攻下热结，清泄火腑，用导赤承气汤。“二肠合治”法。n2腑实兼热闭心包：腑实症兼神昏，舌蹇，肢厥，舌绛。攻下热结，清心开窍，用牛黄承气汤。（生大黄未9g，调服安宫牛黄丸二丸）五承气汤方证n3腑实兼阴液亏损：腑实症兼口干唇裂，舌苔焦燥。攻下热结，滋阴增液，用增液承气汤。n4腑实兼气液两亏：腑实症兼口干咽燥，倦怠少气，撮空肢颤，目不了了，苔焦脉弱。攻下热结，补益气阴，用新加黄龙汤。n宣白承气汤方证见前。2肠热下利肠热下利n【证候】身热，咳嗽，口渴，烦热n下利稀便，色黄热臭，肛门灼热，n苔黄，脉数。n【辨证要点】身热下利，苔黄，脉数。【病机】肺胃邪热迫注大肠n【治则】苦寒清热止利，重在清肠中郁热，肠热清下利止。n【方药】葛根芩连汤伤寒论讨论：为什么肺胃邪热迫注大肠会下利？邪热蕴积，肠中糟粕为邪热所蒸，腐化为糜，下迫大肠，故下利色黄热臭。本证虽在肠腑，但无燥屎，故不可攻下。下则肠中津液必伤。n 邵步清：仍是无形之热蕴蓄其中，非实满之邪盘踞于内，故用葛根之升，不任硝黄之下注也。用黄连、黄芩苦寒泄热坚阴，使热不下迫，则利可止。甘草甘缓，缓和下迫之势。【临证加减】n如恶心呕吐，加半夏、姜竹茹以和胃降逆止呕。n腹痛较重加白芍、木香行气和营止痛。下利赤白加白头翁、败酱草以清热解毒，凉血止利。n肺热甚加桑叶、银花清宣肺热。n胃热甚加石膏、知母、竹叶清泄胃热。肺燥肠热：（燥热下移大肠）与肠热下利证的区别主要在于肺邪的轻重。本证与热结旁流区别二者均有下利，且均气味恶臭。热结旁流是大肠燥热，内有燥屎，津液下渗，故见下利稀水而腹满痛拒按。本证无燥屎内结，而是肠热下迫，大肠津液与粪便一齐渗下，故大便黄臭而稀，内有粪便，二者病机不同。n 补充补充肺燥肠热（肺中燥热下移大肠）肺燥肠热（肺中燥热下移大肠）证候咳嗽痰少粘，甚至咳痰带血，胸胁疼痛，腹部灼热，大便泄泻，舌红苔黄干，脉数治法润肺清肠方药阿胶黄芩汤（阿胶、黄芩、甜杏仁、生桑皮、白芍、鲜车前草、生甘草、甘蔗梢）。肺燥肠闭证与肺燥肠热证区别 n肺燥肠闭n病理是肺有燥热，津液不布，液亏肠闭。n临床表现以咳嗽痰多不爽便秘为主。n治疗肃肺化痰，润肠通便，五仁橘皮汤。n肺燥肠热n病理是燥热化火，损伤肺络，移热大肠。n临床表现以咳嗽咯血泄泻为主。n治疗润肺清肠，用阿胶黄芩汤。n【证候】n身热口渴，小便短赤，舌红苔黄，脉数n口苦心烦，干呕n胸胁满闷不舒，脉弦分析n气分里热伤津n胆热犯胃，胃失和降n热郁少阳，经脉不利n本证以身热、口苦、心烦、脉弦数为辨证要点。n病机热郁少阳胆腑（外蒸、上扰、犯胃、伤津）。n【治则】苦寒清热，宣郁透邪，养阴n【方药】黄芩汤加豆豉元参方。温热逢源【临床运用】n胆经郁热较甚，可用吴鞠通黄连黄芩汤（黄连、黄芩、郁金、豆豉）。n如口苦干呕甚，加黄连、龙胆草清泄胆火。n兼表者加葛根、蝉衣、薄荷疏邪透表。n兼见寒热往来者，属邪犯胆经，加柴胡以和解少阳胆经郁热。n火郁三焦者，症见憎寒壮热，火毒充斥周身，治宜宣泄郁火，方用升降散。（白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄）春温初起为什么热郁胆腑?n叶天士释春温“入春发于少阳，以春木内应肝胆也。”n黄芩汤加豆豉元参方治疗，酸甘化阴之芍药、大枣、甘草加元参，示人春温初起里热阴伤，须清热坚阴。本方集清热、养阴、透邪三法兼备。（六）热盛动风（六）热盛动风n【证候】高热不退，头痛头胀，烦闷躁扰，甚则神昏，手足抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，舌红苔黄，脉象弦数，或舌红绛，脉细弦数。n【治法】凉肝息风，增液舒筋n【方药】羚角钩藤汤通俗伤寒论【临床运用】n气、营、血阶段均能因热盛而引动肝风，n气分热盛加石膏、知母n阳明热结加大黄、芒硝。n血分热盛加水牛角、赤芍、丹皮、紫草。n发痉较重加全蝎、蜈蚣、地龙。n兼昏谵合用紫雪丹或清开灵、醒脑静注射液开窍息风。n痰涎壅盛者，加胆南星、天竺黄、竹沥等清化痰热。三、营分证治三、营分证治n营分阶段的病理特点：营热阴伤，扰神窜络；痰热闭阻心包。n治疗:清营透热养阴或清心开窍为主。1热灼营阴热灼营阴辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌红绛。n【治法】清营解毒，透热养阴n【方药】清营汤温病条辨临床运用n犀角改用水牛角，可加大青叶、紫草以清解营分热毒。n（1）气营两燔）气营两燔症见壮热渴饮，心烦躁扰，舌红绛加减玉女煎清气凉营n（2）热在心营，下移小肠）热在心营，下移小肠症见身热夜甚，心烦不寐，小便短赤热痛，舌红绛，治以导赤清心汤清心凉营，清泻火腑。n（3）营热动风）营热动风：症见身热夜甚，心烦谵语，痉厥，舌红绛加用钩藤，丹皮、羚羊角清营透热，凉肝息风。2热陷心包热陷心包n【证候】身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇肢厥，舌色鲜绛，脉细数。上焦肺卫证误治，失治，形成或素体心阴不足，心气素亏，或感邪过重，热陷心包热陷心包n【治法】清心凉营，豁痰开窍n【方药】清宫汤送服安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹n清宫汤清宫汤温病条辨n玄参心犀角尖连心麦冬连翘心n莲子心竹叶卷心“三宝”功效异同n同n三宝性凉，皆清热解毒，开窍止痉。治疗温病窍闭神昏之危证。n安宫牛黄丸：n最凉，长于清热解毒，多用于高热昏迷。n紫雪丹：n药性偏凉，长于凉肝息风止痉，于高热痉厥证。至宝丹：长于芳香辟秽，多用于窍闭谵语证。临证运用n 痰热闭阻较甚注意豁痰开窍。n 热陷心包兼瘀血，用犀地清络饮。n 暑厥治疗用安宫或紫雪。3内闭外脱内闭外脱n【证候】身热，神志昏愦不语，倦卧，汗多气短，脉细无力，甚者身热骤降，烦躁不宁，呼吸浅促，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉细微欲绝。n病机：邪热内闭心包，气阴外脱或阳气外脱。内闭外脱n分析思路n内闭心包-气阴欲脱n外脱阳气欲脱n【冶法】清心开窍固脱救逆n【方药】生脉散或参附汤合温病“三宝”n 热闭心包兼气阴欲脱，治以清心开窍、益气敛阴。方用生脉散合“三宝”之一。n 热闭心包兼阳气外脱，治以清心开窍、回阳救逆。方用参附汤合“三宝”之一。n临证注意：临证注意：n上述方药与温病“三宝”同时服用，以扶正祛邪，开闭固脱。回阳固脱之法，用于急救，用药当适可而止，待阳回脱止，不可再用，恐助热恋邪，须视具体证情辨治。四、血分证治四、血分证治n血分证指热邪深入，引起动血耗血所产生的一类证候。n来路:卫、气分之深陷血分营热深入血分；或伏气温病发于血分。多见于风温、春温、暑温等温热类温病的极期。血分证n血分证属血分邪热炽盛，化火生毒，阴血耗伤之候。n治疗:凉血解毒、滋阴增液、活血散血。n叶天士说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”.1热盛动血热盛动血n【治法】清热解毒，凉血散血n【方药】犀角地黄汤温病条辨因血分热盛，用犀角清热凉血解毒；生地协助犀角清血热，兼养阴生津；芍药养阴和营泄热，丹皮凉血散血。凉血中兼有养阴，热清血宁而无耗血之弊；凉血之中兼有散血，则出血止而无留瘀之弊。血热凉血耗血动血瘀血养阴活血讨论讨论:为什么要凉为什么要凉血散血血散血?临床运用n热毒较甚，昏狂斑紫，加水蛭、大黄、神犀丹以活血祛瘀解毒。n吐血加侧柏叶、白茅根、三七。n衄血加白茅根、黄芩、焦栀子。n便血加槐花、地榆。n尿血加小蓟、琥珀、白茅根。n气营两燔者，轻证（或斑重）用化斑汤（白虎汤合水牛角、玄参）（温病条辨）；重证用清瘟败毒饮（含白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤、犀角地黄汤）。2热与血结热与血结n【证候】n少腹坚满，按之疼痛，小便自利，大便色黑易下，神志如狂，时清时乱，口干，漱水不欲咽，舌紫绛或有瘀斑，脉细涩。n【治法】凉血逐瘀n【方药】桃仁承气汤温病条辨n大黄芒硝桃仁芍药丹皮当归n热瘀相结，若独清热则瘀不去，独祛瘀则热不解，故当清热祛瘀并用。本方是以伤寒论桃核承气去桂枝、炙甘草,附皮,当归变化而成。讨论n 热与血结是由于热在血中，耗血伤阴。血因热而稠、而滞、而瘀，是导致本病的主要原因。亦有素有蓄血，或经期感受温邪导致本病。n（1）辨证要点：以少腑坚满疼痛，舌质绛或有瘀斑，脉细涩为本证辨证要点。临床应用n热与血结也可以结在上焦，出现胸中痛，胸腹硬满拒按；方用犀角地黄汤加味（大黄、桃仁、红花、枳实）。n结于少阳之络脉，胸胁满连及少腑硬满刺痛。结于少阳用小柴胡汤加味（桃仁、山楂、丹皮、犀角、地黄）。n结于下焦服用桃仁承气汤,若大便通利，乃热瘀俱出之象，可停服，以观其脉证，决定下一步治疗措施。若闭结太甚，大便仍不通利，则非抵挡汤不可。此不可轻用，又不得不备。五、后期证治五、后期证治1余热未清，气阴两伤余热未清，气阴两伤n【证候】低热，口舌干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，时时泛恶，纳谷不馨，舌红而干，脉细数无力。n【治法】清热生津，益气和胃n【方药】竹叶石膏汤伤寒论讨论n气分热病后期，虚实夹杂，应邪正兼顾，方选白虎汤去知母，加麦冬、半夏、竹叶、人参，如吴谦所说“以大寒之剂易为清补之方”n与白虎加人参汤证鉴别：竹叶石膏汤证有胃气不和，时时泛恶，纳谷不馨，而白虎加人参汤证则无。临证应用：临证应用：n余邪未尽，痰瘀滞络，闭阻机窍余邪未尽，痰瘀滞络，闭阻机窍n证候低热，肢颤拘挛，神呆。n治法清解余邪，活血通瘀，化痰搜络n方剂三甲散（醋地鳖虫、醋鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥）【临床运用】n干咳，口干渴，舌红少苔者，属肺胃阴伤，滋养肺胃阴液，若偏于肺阴伤，用沙参麦冬汤。若偏于胃阴伤，用益胃汤（沙参，麦冬，生地，玉竹，冰糖）n气阴两伤，症见气短，口燥，纳差，脉细弱，当益气养阴，用薛氏参麦汤。2阴虚火炽阴虚火炽n【证候】身热，心烦躁扰不寐，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。n【分析】本证为温热邪气久羁，上助手少阴心火，下灼足少阴肾水，致使水亏火旺，火愈亢而阴愈伤，阴愈亏而火愈炽。n以身热、心烦不寐、舌红、脉细数为辨证要点。n本证特点既有真阴亏损，又有邪火炽盛。【冶法】泻火育阴n【方药】黄连阿胶汤（温病条辨）临证运用：临证运用：n暑伤心肾暑伤心肾n证候证候心中烦热，消渴不已，肢体麻痹，舌红降，苔黄燥，脉细数。n治疗清心滋肾n方药连梅汤（黄连、乌梅、麦冬、生地、阿胶）连梅汤-酸泄酸敛n黄连-苦n乌梅-酸n麦冬n生地n阿胶甘泄热敛阴n3邪留阴分邪留阴分n【证候】n夜热早凉，热退无汗,能食形瘦,舌红少苔，脉沉细略数n【辨证要点】n夜热早凉，热退无汗，舌红少苔。n【病机】阴液亏损，余邪留伏阴分n【治则】滋阴清热，搜邪透络n【方药】青蒿鳖甲汤温病条辨4真阴耗竭真阴耗竭n【证候】低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌干绛或枯萎，甚或紫晦而干，脉虚细或结代。n1本证为邪热久留不退，耗伤肝血、肾阴，而呈现邪少虚多之候。n2、以低热、咽燥、齿黑、舌干绛、脉虚细或结代为辨证要点。n【病机】邪热久羁，耗伤肝血肾阴n【治则】滋补肝肾之阴n【方药】加减复脉汤（温病条辨）n本方是炙甘草汤（复脉汤）去姜、桂、参、枣、酒，加白芍组成。【临床运用】n本方多滋润之品，主治邪少虚多之证，若邪热尚盛不宜用，以防恋邪。n兼心火炽盛加黄连、栀子，仿黄连阿胶汤。n心悸者去麻仁，加龙骨、牡蛎、人参镇摄潜阳，益气固脱。n阴液下泄，大便微溏者加牡蛎以滋阴固摄。5虚风内动证虚风内动证n【证候】低热，手足蠕动，甚或瘛疭，心悸或心中憺憺大动，甚则心中痛，时时欲脱，形消神倦，咽干齿黑，舌干绛，脉虚细无力。n【治法】滋阴养血，柔肝息风n【方药】三甲复脉汤温病条辨三甲复脉汤温病条辨n分析:n 本证是肾精肝血亏虚，虚风内动之候。证候表现除动风证，还伴有心悸或心中澹澹大动，甚则心中痛，时时欲脱等。其机理主要是真阴耗竭，心失所养，心之络脉拘急而心中痛。时时欲脱是阴竭之极，阳气欲越，则见时时欲脱之状。n三甲复脉汤加减复脉汤生牡蛎、生鳖甲、生龟板：滋阴息风，治疗虚风内动。n大定风珠三甲复脉汤鸡子黄、五味子：滋阴息风，敛阴留阳，治疗时时欲脱。应用于纯虚无邪之证。关于加减复脉汤的运用n吴鞠通言：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”。“复脉”指使用加减复脉汤。该方作用为滋养肝肾阴液，意在急急复脉中之阴，凡下焦温病均可使用，故加减复脉汤是治疗下焦温病的主方、基本方。讨论n 热盛动风与虚风内动如何辨证治疗？n 从病机、病期、主证、兼证、治法、方药辨此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢