医院病历质量控制检查标准参考模板范本.doc

医院病历质量控制检查标准受检单位： 年 月 日 检 查 内 容检 查 方 法评 分 细 则标准扣分扣 分 理 由一、科主任负责全面质管，有科室质量管理小组，有质量活动记录本1.实地查看资料2.现场提问 科主任不了解全面质管内容 扣2分 无科室质管小组 扣2分 年初有计划，督查有资料，整改有结果 扣4分/份 无每季度1次质量控制会议 扣4分 无每月1次检查活动记录（优点、缺点、改进措施） 扣4分 质量问题重复出现无改进 扣4分8二、落实病历书写基本规范（2010年版）、医疗机构病历管理规定（2013年版）要求现场抽取住院病历5份、归档病案5份查看执行情况 无门（急）诊病历和住院病历编号制度 扣2分 病历中有随意涂改情况 扣1分/处，扣完为止 住院病历内容不全，顺序不规范 扣2分/份 病历医嘱书写不规范 扣2分/份 检查报告存在缺失或书写不规范 扣2分 病程记录书写不及时或签字不及时 扣2分/份15三、业务学习及核心制度学习1.查资料2.查医护人员学习笔记本3.现场提问 科室未组织业务或核心制度学习 不得分 医护人员无学习笔记 扣1分/人 医护人员学习笔记不详细 扣1分/人5四、开展病历质控、评价、通报工作，且有院科整改反馈记录。1.查点评资料2.查点评缺陷整改记录3.查缺陷与绩效挂钩记录 未定期评阅 不得分 未按标准点评 扣2分/份 缺陷无分析及整改措施 扣2分/份 病案评价未与个人绩效考核挂钩 扣1分10五、病历管理制度建全、工作流程合理。住院病历回收及时，病历保管措施规范；复印、借阅、封存有专人办理，且有登记记录。1.实地查看资料2.现场提问 无制度不得分 制度不健全 扣 3分 岀院归档及时、无缺份，审查签字 扣1分/份 病历借阅、复印无登记 扣1分 无病历封存、复印、借阅的流程 扣1分 有非卫技人员或无资质人员的记录 扣4分/人10六、熟练掌握危急重症救治技能及相关设备的使用1.查资料2.现场考核护士及医师各1名3.现场检查设备运转 缺相关技能培训及考核记录 扣2分 操作不规范 1分/项 抢救设备不能正常运转 不得分 设备使用不规范 扣1分/人5七、科室人员紧急替代制度交接班制度 科室排班记录本交接班记录本会诊制度1.查制度2.查记录本3.查会诊执行情况4.随机查岗5.抽查医护人员了解情况 无紧急替代制度或交接班制度 不得分， 制度不完善 扣2分 无排班记录或排班记录本 不得分 休息48小时无请假记录 扣2分 危重病人未床头交接班，发现1例 不得分 未坚守工作岗位，出现脱岗 不得分 医护交接班本漏交或漏接 扣1分/天 科间紧急会诊10分钟 不得分10八、不良事件报告制度及医疗差错及事故报告登记本1.查阅报告制度2.查不良事件报告记录本3.抽问医务人员2人 无不良事件报告制度 不得分 无不良事件报告登记本 不得分 登记不完善，分析不深入 扣2分/项5九、医患沟通及同意书签署查病历 缺术前、术中及术后沟通记录 扣2分/例 各种知情同意书签名漏项 扣1/项 特殊用药、用血、危重变化无沟通 扣1分/项特殊检查特殊治疗未签订知情同意书 扣2分/项8十、疑难危重病例讨论制度1.疑难危重病例讨论制度2.查疑难、危重病历5份3.疑难危重病例讨论记录本 无人主持讨论会 扣1分/例 疑难、危重病历内无综合记录 扣2分/份 讨论记录上级医师未审签 扣2分 无疑难危重病例讨论本 不得分 疑难危重病例讨论本记录不规范 扣2分8十一、三级医师查房制度1.三级医师查房制度2.查病历5份3.三级医师查房记录 无三级医师查房记录 不得分 未按规定时间查房 扣1分/例 查房内容不规范 扣1分/例 上级医师查房，缺指导内容 扣1分/例 查房记录上级医师未审签 扣2分8十二、死亡病例讨论制度1.死亡病例讨论制度2.查死亡病历10份3.病历中死亡讨论记录4.死亡病例讨论记录本 无相应资质人员主持讨论会 扣1分/例 病历中缺死亡讨论 不得分 讨论时限超过1周 扣1分 讨论内容欠缺 扣1分/项（病因、抢救措施、经验教训、在场人员）死亡时间记录不一致或不及时、不准确 扣2分8检查得分： 专家签名： 年 月 日