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煤化企业事故汇编2015年4月26目 录 原料车间35吨炉皮带称控制器损坏事故1一、事故经过1二、事故原因分析1三、防范措施1水汽车间软水岗位供一次水事故2一、事故经过2二、事故原因分析2三、预防措施3235吨锅炉灭炉事故3一、事故经过3二、事故原因分析3三、预防措施355吨炉燃烧室防爆门起爆事故4一、事故经过4二、事故原因分析4三、预防措施41#6M50压缩机大修后试车期间曲轴箱打烂的事故5一、事故经过：5二、事故原因：5三、防范措施：5造气1#AI1100风机电机轴承烧事故6一、事故经过6二、事故分析6三、应接受的教训及预防措施：735kv变电站联络柜短路造成全厂停车事故7一、事故经过：7二、原因分析：7三、防范措施：8造一D500风机315KW电机烧的事故8一、事故经过8二、事故原因分析9三、接受的教训：9尿素车间K101 CO2压缩机一级活塞杆断事故10一、事故经过：10二、事故原因分析10三、预防措施：113#冰机900KW电机轴承轴磨损的事故11一、事故经过：11二、事故分析：11三、吸取的教训：12原料气车间4.06事故12一、事故经过12二、事故原因12三、事故损失12四、防范措施133#6M50机五段缓冲器违章检修事故13一、事故经过13二、事故原因13三、防范措施142#6M50压缩机六七段缸套裂纹事故14一、事故经过：14二、原因分析：14三、吸取教训：15变换饱和塔着火事故15一、事故经过：15二、原因分析;16三、防范措施:161#6M50机5200KW电机滑动轴承烧事故16一、事故经过：16二、事故原因分析：17三、从中吸取的教训：17四、采取的措施：1855T炉630KW电机轴承损坏的事故18一、事情经过18二、事故原因分析18三、事故结论19四、预防措施192#6M50压缩机四五级活塞杆断的事故19一、事故经过19二、原因分析20三、预防措施20造二5#造气炉渣箱明爆、着火事故20一、事故经过20二、事故原因20三、事故损失21四、防范措施21维修电工杨彦国左手无名指指尖意外砸伤事故21一、事故经过21二、事故原因21三、防范措施22巡检工王胜利意外坠落事故22一、事故经过22二、事故原因22三、防范措施23尿素车间电脑失电引发尿素停车事故23一、事故经过23二、原因分析23三、吸取的教训24四、预防措施24尿素CO2 压缩机吸入活性碳事故24一、事故经过：24二、事故原因25三、下步措施：25合成氨循环水1#抽风机风扇叶损坏事故26一、事故经过;26二、事故原因分析26三、整改方案：26四、预防措施：26原料车间35吨炉皮带称控制器损坏事故一、事故经过2008年6月13日大夜班6点左右，原料车间粉混合煤岗位杨金山在35吨炉皮带称控制器岗位房屋内点燃蚊香后外出打扫卫生。燃烧未完的蚊香引燃屋内废纸等杂物，致皮带称控制器被烤坏。车间知道后对事故责任人进行责任追究和严肃处理，且车间内部通过各种手段对控制器进行修复。二、事故原因分析经过对现场查看和询问相关人员，造成此次事故原因如下：1、杨金山同志点燃蚊香引起着火是这起事故的直接原因。2、此控制器房屋堆积杂物，未引起本岗位班长的重视，是这起事故的间接原因。3、车间在此次事故过程中，考虑事情不全，思维方式不对，现场管理不到位，导致此次事故的发生。三、防范措施1、车间立即对皮带称控制器房屋内杂物清理干净。2、车间对此房屋进行加锁，并责成专人负责进行巡回检查。3、车间要以此事故为教训，对当事人及全体员工进行安全教育。4、其它车间要以此事故引以为戒，出现事故不能隐报、瞒报，否则，严肃处理。5、各个车间要对全体员工进行安全教育，要时刻铭记：细节决定成败。水汽车间软水岗位供一次水事故 一、事故经过2008年7月16日因水汽车间对软水岗位树脂再生床进行检修，软水停运至今。水汽车间在停供软水之前，于7月7日以车间名义下发关于严禁因水紧张直接开一次水近路向后工段送一次水的通知。2008年7月26日下午2点40分左右，造气车间10吨吹风炉上水困难，上水泵水压表压力为1.8-2.0MPa（日常上水水压为1.0MPa左右），随停炉进行检查，在打开上联箱后发现，结垢堵塞严重，结垢厚度为3-5mm且较软。鉴于10吨吹风炉水源来自软水岗位，经对软水储罐凉水罐水质进行分析，软水硬度为5.9,而一次水硬度为5-6,软水工艺指标为0.04.二、事故原因分析事故发生后，经事故调查组调查，造成此次事故的原因为：1、由于水汽车间软水操作工业务水平差，没有认识到一次水进入锅炉的危害，不顾车间的规定违规操作，是此次事故的直接原因；2、车间管理不到位，虽然下了通知，但没有认真落实执行，是导致此次事故发生的重要原因；3、作为生产部，没有尽到监管职责，在软水停运的情况下，没有认真调查落实吹风炉用水情况，也是造成此次事故的原因之一；4、调度值班期间对工艺指标执行情况没有深入细致的检查，也是造成此次事故的原因之一。以上原因造成一次水长时间进入10吨吹风炉而引起结垢，最终被迫停炉处理。三、预防措施1、软水岗位操作人员，严格按照工艺指标执行，杜绝不合格水向软水罐送，要加强分析，实事求是地填写分析数据，严禁少做、少记、弄虚作假。2、若软水岗位出现不正常现象时，及时与当班调度联系，及时调节，保证正常生产使用合格的软水。3、车间工艺主任加强对本车间各个岗位工艺指标执行情况的检查力度，每天至少两次现场检查，做好记录，车间主任要对工艺副主任每天检查的情况进行核实。4、车间必须加强干部员工的业务技术学习和培训，保证每周三题的正常落实，要有记录。5、用水单位（水汽车间、造气车间）记录报表增加水质分析记录。6、生产部对各车间的主要工艺指标执行情况，每天至少现场核查一次，同时也要对当班调度的工艺检查进行监督，保证填表数据与实际数据的一致性。235吨锅炉灭炉事故一、事故经过2008年9月3日大夜班4：20左右，2炉炉堂1点温度下滑，甲班操作人员石磊立即进行处理，但因处理不当造成2炉灭炉。二、事故原因分析经在现场查看记录和询问相关人员，造成此次事故的原因是在处理炉堂1点温度下滑时，处理措施不当造成的。三、预防措施车间要加大对操作人员业务知识培训力度，特别是在炉温出现不正常情况下应采取的处理补救措施。55吨炉燃烧室防爆门起爆事故一、事故经过2008年9月7日7点多，55吨炉点起并逐渐转入正常，8点多因35吨锅炉停运造成整个生产系统蒸汽紧张。为了缓和蒸汽紧张局面，在55吨炉不具备送吹风气的情况下，甲班正调度谭建党同志直接安排造气送两台吹风气，结果导致燃烧室内部起爆，造成燃烧室防爆门突然起爆。二、事故原因分析经过到现场调查和询问相关人员：当时燃烧室炉堂上部温度为636,不具备送吹风气条件（温度要求750）,结果造成此次事故。原因分析如下：1、调度谭建党同志对当时情况把握不准，安全意识淡薄，盲目指挥送两台吹风气。2、车间操作人员未坚持原则，在关键问题上不能坚持立场。三、预防措施1、生产部加大对各班调度业务培训力度，强化安全意识，灌输“生产让步于安全”这一指挥原则。2、各级管理干部要汲取此次教训，不能为了生产盲目指挥、违章指挥，且教育广大操作人员要坚持原则，履行自己的岗位职责，执行正确指令，拒绝违章指挥。1#6M50压缩机大修后试车期间曲轴箱打烂的事故一、事故经过：2009年6月23日20时9分1#6M50压缩机修复后试运行开机，当时是空负荷试机，20时11分各项准备工作就绪，电工、仪表工、操作工、沈阳金博技术人员候工、厂级领导郑国庆、车间主任吕胜军、副主任张传周、动力部部长臧青峰、副部长陈洪林、主管压缩机安装的工程师佘庆祥、生产部部长李进平、安装负责人毕保国、毕保顺经理等有关人员全部到位。确认无问题后，操作工点动开关，启动压缩机运行2分钟正常，无发现任何异常，并及时停机，有关人员对现场进行检查，确认无问题后，第二次20时13分再次启动压缩机空载运行5分钟，此时各有关人员到本机跟前听、模、观察，各种仪表、温度、指示均正常，确认无任何问题后，于20时18分第三次启动压缩机，计划空载运行4小时，运行至20时29分，一级连杆螺栓突然断裂，操作人员立即停机，由于该机空载无负荷，在惯性的作用下，连杆敲击曲轴箱体上部，造成曲轴箱体上部打烂。（当时沈阳金博压缩机厂技术员候工，事故发生时不在现场）二、事故原因：事故发生后，公司领导组织人员认真分析事故原因：一级连杆螺栓断裂，这两根连杆螺栓是新安装上的连杆螺栓，新购进沈阳金博压缩机厂的配件，断裂部位中间断裂，连杆下瓦甩出，连杆与曲轴脱接，造成曲轴箱体打烂。三、防范措施：1、进货渠道严格把关，入厂物质严格检验。2、选择有信誉技术力量雄厚的厂家。3、建全质保体系与经济责任挂勾。4、制定好检修方案层层把关。造气1#AI1100风机电机轴承烧事故一、事故经过 2009年10月10日23点50分，西区值班电工郑烔接班后巡检至造气风机时，发现该电机轴承严重发热，隨及通知造气操作工停机，避免了事故扩大，经停机后检查，该电机轴承与轴因发热而抱死。该电机是2009年1月6日从漯河豫通电机大修厂大修后投入运行的，6月28日电仪车间按排加注高速黄油一次，几个月来一直在运行。其间电机没有加油记录。二、事故分析1、根据事故现场检查，造成轴承与轴抱死的原因，是由于轴承室内缺油引起的。缺油后，由于电机高速运行，产生热量轴承发热后磨损加剧高温熔化粘连，造成粘接事故，动力部查验电仪车间交接班记录与巡检记录时，都显示接班正常。查轴承温度巡检记录时填写也是正常。2、造气风机岗位操作工没有任何记录。3、经与漯河电机修理厂家，豫通电机修理厂联系，电机在修理换轴承后，只加入少量的锂基脂润滑油。6月28日加油一次，返厂投运后至事故发生时，电机已连续运行4个月。4、技术指标显示，该类高速电机应定期停下检查检修（主要是检查轴承及润滑油量、接线头、线路）测过桥轴承间隙、风叶振动量等。5、风机电机轴承冒烟、发热时正逢大小夜班交接时发生的，小夜班人员未检查到，大夜班是路过发现的，证明小夜班人员巡检力度差。三、应接受的教训及预防措施：1、车间应编排出设备定期检修计划，合理地对设备进行维护保养，解决那些疑难问题及设备带病运行状况。发现事故苗头及时消除，避免设备存在事故隐患，造成大的事故发生。2、值班人员和维修人员在岗位上要认真进行巡检，通过听、摸、看的检查模式，及时发现问题及时处理，防止设备事故的发生。3、要处理好车间与车间的相互沟通配合，维修工与操作工的沟通，共同管理好设备。4、应尽快把造气风机电机电流表配置好、调准，以便在以后的工作中便于判断。35kv变电站联络柜短路造成全厂停车事故一、事故经过：2009年11月7日19：50分左右，35kv变电站值班人员赵书亮听到高压配电室内“砰”的一声巨响，随即全站停电，经检查发现35kv变电站高压联络柜（6KV）跑进一只体长约400mm的黄鼠狼，致使6kv母线发生弧光短路，造成停车，期间次生200m3罗茨风机跳车，电机倒转，风机机壳、转子打烂事故。二、原因分析：1、由于本站经过三次改造，在安装、设计上都达不到国家建设部规定的电力设施安装要求，虽然经过多次安全防护改造，还未避免有地下孔洞未封堵现象，造成了这次事故的发生。同时也验证了本公司电器设备继电保护的灵敏性与可靠性。2、安全管理、安全排查防范不到位。通过对现场检查发现，该联络柜地下槽至低压电盘进线端墙体有孔洞，可能为黄鼠狼进入配电室现场提供条件。黄鼠狼进入地槽后，便沿着下端电缆爬入6kv联络柜造成短路，以致全站停电、全厂停车。三、防范措施：1、加强对厂区110kv站、35kv站及其它配电室安全隐患排查，堵塞漏洞、亡羊补牢。并对所有配电站进、出口线进行混凝土封堵，检查地槽是否有孔洞，避免诸如老鼠、蛇之类动物爬入，影响电气安全。2、对厂区杂草全面清除，消除动物隐身之患，并对配电室周围投放无公害鼠药，加强灭鼠管理，并进一步完善诸如防鼠板等电气防护设施。3、生产部、安环部及车间要加强安全管理，强化安全隐患排查、整改和治理。4、公司干部、员工要汲取此次事故教训，防止类似事故再次发生。造一D500风机315KW电机烧的事故一、事故经过2009年11月11日18点20分，造气车间风机岗位操作工郝明涛发现D500风机315KW电机冒烟，去配电室准备急停风机，因误认为停不下风机，急忙赶到风机处，还未接近风机时，此时电机靠背轮联轴器端已着火，他又返回配电室时，此时只听啪啪两声响，证明电机因高电流，保护动作跳闸。此时风机三楼操作室通知值班电工，电工到现场后，着火已被息灭，打开轴承端盖检查，发现轴承卡簧已被甩出，轴承在端盖内间隙量超大，滚珠已烧坏，电机经磨擦后产生沟槽，轴承小端盖高温熔化有裂缝，定子线圈对地揺不起来，绝缘为零，判断已烧毁（有现场照片）。二、事故原因分析1、该风机从2009年6月5日投运，风机连续运行时间久，期间没有维护保养的机会，造气、电仪两车间对其重视不够。电机该加油时没有顾上加油，长期运行缺油引起事故。2、电仪车间对该电机巡检力度不够，平时检查只观察表面现象，没有查出实质性的东西，况且检查中也是走马观花看一下，没有做到听、摸、看等程序。3、电仪外维修对设备检查间隔时间周期长，中间有断档，缺档现象。4、造气操作工对设备的巡检力度不够，责任心不强，对每小时的巡检不认真，检查设备所需要的听针，温度计没有，况且电流表不准，也不向有关人员反映，业务素质较差。三、接受的教训：1、车间内应合理安排设备的定期保养、维修，定期检查；力争给设备创造一个安全运行的条件。2、要加强员工平时对设备的维护保养知识；提高员工对岗位的设备性能的熟悉程度。加强对业务素质的培训，考核，对工作要精心。3、合理安排一些关键设备的安全附件装置，便于观察和发现问题。 尿素车间K101 CO2压缩机一级活塞杆断事故一、事故经过：2009年11月12日13时49分，尿素车间正在运行中的CO2压缩机有异常响声，操作工张贵欣在现场作紧急停车处理，但按钮停不下来。通知主控楼控制室停车，主控楼控制室用系统停车按钮停下压缩机，期间约有3秒钟，在停车之前即发生了机体内的响声，停机后，经盘车观察到一级活塞杆从紧固螺母处断掉。经对电器设备检查，CO2压缩机控制室按钮线有一根线脱掉，所以现场停车时停不下来。二、事故原因分析1、该活塞杆是2009年8月15日因原用一级活塞杆断了以后，更换的从北京库存的未经检测的活塞杆，从8月17日运转至11月12日，累积时间不足三个月，从断面看是因受力不均匀造成的，明显有旧痕旧伤。经过技术分析认为：因在8月16日更换活塞杆时就已测得活塞间隙，西侧偏小3，为保证活塞与缸座间气隙，在有关技术人员协商后，增加了一只2厚的垫片用来调整，把西侧间隙调整到5，因调整垫片的机械强度不同于活塞杆和紧固螺栓。垫片经过120MPa压力拧紧后由于连续运行，调整垫片可能因锁紧螺母松动而接触不均匀，运行中造成垫片破碎，改变了接触面，致活塞杆尾部受力不均衡折断活塞杆。2、活塞杆锁紧螺母有松动，平时检查不仔细没有发现机械运转中的细微变化致活塞杆因长期疲劳断掉。3、四级十字头锁紧螺母松动后，操作工未发现，整个曲轴运动中有振动，振源外传引发出一级活塞杆断。4、活塞杆的质量问题，因活塞杆从北京运回来后，任何资料也没有，投入使用前也未作过检测，活塞杆是好是坏无从查找，活塞杆质量也存在一定缺陷。三、预防措施：1、加强对设备的维护，加强巡检，检查要认真细致，包括每一个细小的环节都要分析原因，绝不可掉以轻心。2、对进口设备和库存部件都要做一次详尽的检查，质量差或技术不详的备件不予使用。3、认真做好设备的各种记录和台账。4、编制CO2压缩机的检修计划，定期对设备进行维护保养。 5、要对CO2压缩机的负荷统一规定，严禁设备过载和负荷猛加猛减，避免备件产生疲劳后引发故障。3#冰机900KW电机轴承轴磨损的事故一、事故经过：2009年11月14日大夜班接班，冰机操作工王丽在进行巡检时发现3#冰机电机前轴承处发热冒烟，隨即停机。当晚电工即把前端盖打开，因轴承走内圆，电机转子轴承位已磨损有沟槽，且有高温后的金属色变。二、事故分析：该电机为二级高速电机，2009年元月6日经漯河豫通电机厂修复后投运，9月27日由电仪车间注油一次，其运行时间已达1450小时。1、按照电动机维修保养规范，高速电机轴承注油时间500-700小时，而且要少注油，勤注油。该电机注油没有按规定进行。2、据电机修理厂家判断，结合尾部轴承端盖内存油分析，该电机轴承损坏的原因是因缺油引起的。三、吸取的教训：1、按电机维护保养规程，定期对电机轴承注油保养。2、对电机设备尤其是高速、高负载电机要勤检查，并做好运转记录，便于前后进行对照，判明设备运转状况。3、对包机人员要进行包机管理方面的教育，力求达到精心操作、精心保养，确保电器设备长周期运行。原料气车间4.06事故一、事故经过2010年4月6日大夜班4时30分，接到调度停车指令后，造二系统开始停车，并分别对各炉进行惰性气置换，后各炉处于停车位置，11时50分左右听到一声爆鸣，查为6#炉烟囱爆鸣，因原因不明未作防范处理，14时32分时又听到巨大声响，查为6#炉管道系统爆炸造成6#炉下行煤气座板阀上阀盖炸烂，阀芯脱出，并造成与下行煤气管相连的蒸汽总阀体震裂，后操作工紧急处置相关漏点。二、事故原因经现场查证，及召开事故分析会，事故原因分析如下:1、事故时该炉未处在安全停车位置，主要原因是未按操作规程停炉点火。2、操作工违犯操作规程，车间干部事先考虑不周，当班班长检查不细是导致此次事故的主要原因。三、事故损失从现场损坏情况来看，下行煤气座板阀上阀盖采购价3000元，DN300蒸汽总三通采购价2000元，直接经济损失为5000元。四、防范措施1、生产部要加强各车间停车过程的监管力度，并要求车间严格遵守化工企业安全操作规程，杜绝类似事故再次发生。2、原料气车间要实施安全技改，改柱塞式探孔点火为快开式探孔点火，便于操作人员停炉时点火，并确保炉膛始终有明火。3、停炉时各阀门必须处于安全状态（位置），检修阀必须关闭，炉膛必须点火。4、车间要加强安全学习，杜绝习惯认识导致习惯违章。3#6M50机五段缓冲器违章检修事故一、事故经过2010年4月18日23点左右，安阳外维队在检修3#6M50压缩机五段缓冲器漏点时，在五入缓冲器对法兰口时未采取隔离措施，导致汽缸内的余气进入缓冲器内；在五入缓冲器卸下来以后，未进行置换直接进行点焊作业，被气缸内的余气轻微灼伤。事故发生后立即把伤者送医院救治。 二、事故原因1、违章作业：压缩车间和安阳外维队未按安全检修规程通知安环部办理动火作业证、未进行置换、分析，就盲目对3#6M50机五段缓冲器进行焊接作业，是造成此次事故的主要原因。 2、安全防范措施不到位，安阳外维队在检修时抱侥幸心理，对可能出现的后果预料不及，没有对需要补焊的五段缓冲器进行蒸汽置换和分析是造成事故的直接原因。3、个人自我防范意识不强，在明知未办理动火作业证、未进行置换、分析的情况下，就盲目作业，是造成事故的直接原因。 4、作为压缩车间当日值班干部，在自己辖区内施工未履行监护职责，也是造成事故的直接原因。三、防范措施1、严格执行安全检修规程。2、加强安全教育，提高安全意识和自我防范能力。3、加强督察监管力度，防范未然。4、公司干部、员工要汲取此次事故教训，防止类似事故再次发生。2#6M50压缩机六七段缸套裂纹事故 一、事故经过：2010年5月29日大夜班，6时23分，运行中的2#6M50机六级严重超压，经判断可能是活塞环磨碎而粘接在活门室上（因为该机于4时左右已更换了活门，当时从活门室中发现有大量活塞环碎片）。随即决定更换活塞环。六七级缸盖拆掉后，及时发现了顶部活门室外，气室处有一道长约150mm160mm裂纹，且此时冷却水中已经串入气体。出口处水温度约有60左右，再仔细检查后又发现该缸体内缸套串动位置转了一个约15°角距离。由于缸套的串动，不得不决定重新镗缸，更换缸套。更换缸套的价位在23500元左右。二、原因分析：1、造成活塞环碎的原因是缸内缺润滑油；活塞环在运动中摩擦形成高温而破碎，缺润滑油的原因是缸套转动，堵塞了注油孔，使油注不到缸内。2、造成缸套转动的原因是：在检修中没有把缸头垫安装好，因缸套没有受到缸头的顶力，缸套随活塞产生往返串动，受外碰撞力的影响产生了裂纹，该机所出现的事故纯属于检修之中的技术性错误和检修质量失误造成的。三、吸取教训：1、设备的检修过程也是对每一位参与检修者责任心的衡量，同时又是考验检修技术和检修质量好坏的验证，因此我们在工作中都要树立较强的责任心。按每台设备检修规程，进行一丝不苟的检修。2、此次事故虽然出在压缩机的检修中，在检修其它设备中或多或少也存在类似问题，因此通过此次事故我们都要反思一下自己的工作，工作中多问几个为什么。例如：好在哪、缺陷是什么，怎样去克服。只有认真对待问题，我们工作才会顺利。 3、要求维保队要与压缩车间密切配合好，平时工作要认真，多搞一些技术方面的交流与沟通，遇事要多承担责任，不能推委扯皮，把我们该作的工作认认真真的做好。变换饱和塔着火事故一、事故经过：2010年6月11日，净化车间副主任龚成山安排拆除饱和热水塔人孔盲板进行通风处理，登高证办理后，维修人员李建堂、焦长运等自上而下进行盲板拆除工作。饱和塔上部第一个盲板拆除后无异常现象，第二个盲板拆除后，当拆塔人员下至第三个人孔平台时，准备拆第三个人孔盲板时发现第一个人孔内有黑烟冒出（当是时间为10：30左右），作业人员当即与项目负责人龚成山联系，直至13:30分左右塔内火被扑灭，在14：00复燃，15：30分扑灭、封人孔自然降温二、原因分析; 客观原因：正常生产时，触媒粉随变换气带入热水塔，经热水循环使其附着于饱和塔填料之上；而系统置换时，饱和塔水放空，加之气温较高，触媒干燥，在拆除上部及饱和塔下部盲板后，形成烟囱放空，大量空气进入，氧与触媒粉剧烈反应，且饱和塔填料上附着有焦油，引发着火事故。主观原因：1、维修人员拆除盲板时，未完全按安全操作规程规范作业。2、车间干部监管不到位，在发生事故时未采取必要的安全措施就离开。3、在变换系统检修时，未合理安排设备人孔拆卸时间和对饱和塔进行冷却降温措施。三、防范措施: 1、对员工进行安全知识和安全技能教育培训，教育员工按安全操作规程规范作业，提高员工整体素质。2、教育员工发生事故时要采取必要的安全措施后再离开3、在变换系统检修时，合理安排设备人孔拆卸时间，待设备内部温度冷却至50以下时再进行拆卸作业；或进行饱和塔拆盲板前启动变换热水泵进行水循环，并不断置换待塔温降至50以下时再作业。1#6M50机5200KW电机滑动轴承烧事故 一、事故经过：2010年9月11日6时40分，1#6M50机正在运转中，操作班长朱耀中在操作室内仪表盘上发现该电机轴瓦温度升至75时把1#6M50机停了下来（查记录6点时温度40)，并发现电机滑动轴承处冒白烟，用手触摸轴承外壳烫手，估计温度约有100左右。此时证实滑动轴承已烧，合金已全部熔化。公司领导及动力部人员与6时58分到现场时，检查轴承油温在86以上。检查供油站时，泵出口压力0.65MPa，经过过滤的压力只有0.15MPa，前后压差近0.4MPa，且油泵还在运转中。供油压力低的状况至于从何时开始，车间干部及操作工都说不清楚。二、事故原因分析：1、造成滑动轴承烧的原因是缺油引起的。2、造成缺油的原因是供油站过滤网堵塞、油量小、压力低、润滑油注不到轴瓦处引发的。3、车间干部的责任心不强、工作粗放、且不认真是导致事故发生的起因，比如说如果能提前发现供油压差大，只要把滤网倒换一下，几秒中就能解决问题，就可避免事故的发生。而且在设备长时间运转中，竟然没有一个人注意到油压低的现象。4、操作工在操作中不精心，没有彻底掌握工艺要领，油压压差大，轴承油温升高等，没能引起足够认识，也没向有关部门反映，而且记录表上记录数字千篇一律，盲目照抄结果，显示不出温度变化情况。5、仪表信号失灵，轴瓦油温高时没有及时报出声光信号以便引起操作工的注意力。三、从中吸取的教训：1#6M50机滑动轴承烧的因素是由管理者和操作者的责任心不强而引起，期间充分暴露了我公司规章制度落实中存在的严重缺陷。平时工作中，我们只要努力尽到自己的职责、精心操作、精心养护设备、认真落实责任制。操作工努力做到“四懂”“三会”，车间能认真开好班前班后会，做到车间、班组、操作人员之间的沟通，遵循公司倡导的“用心做事，追求卓越”企业文化精神。像类似于此类事故将不会发生。四、采取的措施：1、经过此次事故，需要进行一些必要的技术改造，如在轴承过桥处增设抛油圈，增加轴瓦润滑油加入量。2、改造油的供油渠道，电机轴瓦供油可调整为主油泵供油。3、要求电仪车间把全公司各处仪器仪表保护信号全面普查调整，力求准确灵敏。4、认认真真地落实好设备的润滑管理，坚决做好“五定、三过滤”的润滑管理工作和视镜油位的标示，确保设备在良好的润滑状态下工作。5、认真落实各项责任制度，召开多层次会议。操作中从点滴抓起，记录必须是指标的真实数据，防止记假数，从记录中显示出各类事故的起因及后果。55T炉630KW电机轴承损坏的事故 一、事情经过2010年12月13日21时30分，水汽车间巡检工王胜利巡检时发现55T炉引风机电机后轴承端盖处有冒热现象。随后报告给班长杜华伟，班长安排副操作芦伴友通知电工，杜华伟到现场并报告给文红军，文红军和电工到现场，认定为轴承有问题，随后电工班长陈戚涛赶到现场，认定情况很严重，必须立即停电机。经调查电工记录，15时57分巡检时电机后轴承温度30.5，20时30分巡检时电机后轴承温度为27.3，属正常温度。22时25分经电工拆开后轴承端盖轴承保子器铆钉已断开四个。二、事故原因分析630KW，55T炉引风机电机是2010年12月12日更换的6326轴承，于2010年12月12日18时30分投入运行，运行26小时后出现保子器铆钉断开后使轴承滚珠在运行中阻力增大，温度升高所致，分析原因如下;1、轴承质量问题：轴承在989转/分运行，投入不到27小时，保子器铆钉断开四个，判断是质量问题。2、装配质量：装配质量的可能性较小，装配时为两个车间装配，生产部李进平在场，安装按操作程序进行。三、事故结论轴承质量事故（该轴承为仓库积压轴承）四、预防措施1、轴承装备要认真检查轴承质量，严格按规程进行装配，严禁带手套操作，否则罚款50元。2、水汽车间应该增加红外线测温仪，加强巡检力度和准确度，做好记录。3、电工的巡检要对重点岗位和高速电机每班不低于三次检查，并做好记录。4、严格按操作规程操作，遇突发事故应及时停机处理避免延误检修时间使事故扩大。2#6M50压缩机四五级活塞杆断的事故 一、事故经过2010年12月21日零点甲班值班，接班时2#、3#机运行正常，1#机备用，一点时班长柴留根巡检时没有发现异常，1:30分值班干部袁宝玉签到后巡检2#机仍没有发现异常情况，1:50分突然听到一声异常响声，操作工朱奇磊、班长柴留根意识到问题的严重性，立即采取紧急停车，随后通知有关岗位，倒开1#机。停机后经检查发现五级活塞杆断成两节。二、原因分析此活塞杆从生产编号判断（03-5-2）原安装压缩机所配置活塞杆，2006年06月投运以来，没有更换过，长期运行机械疲劳而引起四五级活塞杆断的机械事故。三、预防措施1、加强设备管理，对传动部件进行定期检查。2、加强巡回检查，加强业务技术培训，提高业务技能，发现问题及时、果断处理，避免更大设备事故发生。3、严把配件质量关，采购正规厂家配件。造二5#造气炉渣箱明爆、着火事故 一、事故经过2011年1月7日甲班小夜班20：01分(电脑显示)，造二各炉例行二次下灰工作。此时，5#炉已热备近半班(222分钟)，副操武贺军随手动上吹蒸汽吹扫，此后，启开该炉打自动投运，微机程序转入第二循环时，东渣箱突发明爆并着火。 二、事故原因经现场查证及召开事故分析会，事故原因分析如下:1、炉底及渣箱残存大量未吹扫干净的煤气 。2、开炉前热备炉未处在安全停车位置(未点火)，烟囱蒸汽吸引未开，炉膛微正压，加之负引力不足，炉底及渣箱残存煤气不能及时导出燃烧掉。3、习惯性违犯操作规程，开炉后热备炉未作升温养炉工作，且微机投自动前，手动蒸汽总吹扫时间不足(电脑显示)或入炉蒸汽量(调节)不足，致吹风阶段空气遇炉底(渣箱)残存煤气突发明爆着火事故。 4、事故次日，原料气车间对5#炉进行抢修同时，也对该炉上、下行煤气阀、吹风阀进行了起、落试验；并对上、下吹蒸汽阀进行了解体检查，均未发现异常现象，基本排除设备问题。三、事故损失从现场损坏情况来看，该事故造成直接经济损失约1.4万元。四、防范措施1、原料气车间要加强对各班组安全操作规程宣贯力度，规范热备炉开、停炉操作规程，杜绝类似事故再次发生。2、原料气车间要实施安全技改，在下行煤气管及渣箱增设蒸汽吹净阀，开炉前手动炉底蒸汽吹扫，消除事故隐患。3、开炉转自动运行程序时应避开下吹位置。4、公司各单位要加强安全学习，杜绝习惯认识导致习惯性违章。维修电工杨彦国左手无名指指尖意外砸伤事故 一、事故经过2011年02月10日下午14时，电仪车间安排电工外维修班，对1#合成循环机电机进行安装作业。16时10分左右，在安装1#合成循环机电机滑环时，杨彦国被意外砸伤，造成左手无名指指端受伤。二、事故原因1、本次合成1#循环机电机安装，车间未制定详细的电器设备安装安全措施方案，未执行公司安全作业票证管理制度，未办理设备检维修安全作业票证，作业中安全防范措施不到位，是造成此次事故的主要原因。2、电仪车间未按公司总经理张震多次在调度会上强调要求：各车间要把素质高，业务过硬的人放在车间现场最关键的作业岗位；加上维修电工杨彦国自我安全防范意识薄弱，是造成本次事故的直接原因。三、防范措施1、安环部要加强公司内部现场各类安全作业票证的查处力度，杜绝无证作业。2、动力部协助电仪车间，制定详细的机电设备检修安全技术方案，加强现有设备检维修归口维护及安全监管工作。3、人力资源部、安环部、各车间要加强公司员工安全培训，提高企业安全素质，提高全员安全防范意识，避免人身伤害事故的再次发生。巡检工王胜利意外坠落事故 一、事故经过2011年02月19日8:05左右，白班巡检工王胜利例行接班后巡检，在对55T炉两台给煤机巡检后，折返途中经二楼吊装孔时，恰逢55T炉门正压窜火，下意识躲避中踏空吊装孔未盖好的盖板(吊装孔长×宽:1300×1320;盖板长×宽:1400×1450)，并从3.6m高处坠落滑下，造成当事人腿部擦伤。二、事故原因1、上班(大夜)巡检工代世强，在班内实施炉孔清渣作业后，未及时把吊装孔盖板盖好便了事，交班又未对口交接，为事故埋下较大安全隐患，是此次事故的直接原因，为事故直接责任人。2、当班巡检工王胜利未严格执行交接班制度便接班，巡检中粗心大意，未发现吊装孔盖板安全隐患，加之自我安全防患意识不强，并违犯车间禁止从吊装孔盖板行走的规定，是造成此次事故的主要原因。3、吊装孔盖板设计太小，封盖后花纹盖板四周边沿仅大出吊装孔40mm，并用2T电动葫芦吊挂，虽然车间已要求禁止从吊装孔盖板行走的规定，但未采取防患措施设置防护栏及警示牌，为事故留下潜在隐患。三、防范措施1、对吊装孔盖板等隐患立即整改。2、严格交接班制度。 3、人力资源部、安环部、各车间要加强公司员工安全培训，提高企业安全素质，提高员工自我安全防范意识，避免人身伤害事故的再次发生。尿素车间电脑失电引发尿素停车事故 一、事故经过2011年2月20日1:08分尿素车间因电脑供电电源UPS断电后，安全联锁24V电源动作引发尿素车间高压系统停车。二、原因分析尿素主控室于0:45分，发现UPS电源发生欠压蜂鸣报警后，及时通知电工，值班电工李俊立赶至现场，经观察认为是仪表电源的问题，但期间没有向车间反映，随后蜂鸣声加剧，至1:08分尿素跳车。1、引起本次事故是因电工业务技术不熟练，电仪车间内部业务管理分工不清所致，在UPS电源断电30分钟内，没有排除故障致使UPS电源电量用尽，以致引发微机断电事故。2、引起UPS失电的原因是尿素配电室，电控柜上UPS供电系统CJ10-40交流接触器跳闸后，未被及时发现所致。（交流接触器跳闸的真正原因有待于分析、研究）三、吸取的教训1、员工的业务技术不熟炼，要加强学习，不断提高工作热情，牢固树立为生产服务的主人翁思想，加强企业文化的学习。2、克服电仪车间内部电工、仪表工工种之间不合理的业务分界，加强协调，共同研究和处理生产维修中的具体问题。四、预防措施1、电仪车间应改正尿素车间PDS供电线路、供电方式，实行专项专供，防止误操作和误动作。2、制定UPS供电系统应急预案，不断进行演练。3、加强车间内部电工、仪表工工种之间的交流和合作，加强业务技能方面的培训。4、定期对电器设备灰尘进行清扫和吹除，提高电器设备的绝缘等级。尿素CO2 压缩机吸入活性碳事故 一、事故经过：2011年3月23日小夜班17：30分左右，主控和现场压缩机岗位，发现K101CO2压缩机一出温度、压力呈上涨，二出压力呈下降趋势，迅速通知班长和车间，对压缩机监控运行。车间和班长对压缩机活门测温点等部位进行检查，18:00左右在K101一、二段间脱硫罐北罐出口管线处，听出管子内隐约有夹带物的沙沙声，怀疑有脱硫粉进入管线，立即把北罐切出系统进行吹净处理，并吹出脱硫剂颗粒约1斤左右。18:20左右，一出压力涨至380KPa左右，安全阀起跳，停车检查发现二段、三段吸入较多活性碳。二、事故原因北脱硫罐（28m3,17吨左右）由维修班22日负责装填，进口界面铺两层不锈钢丝网，上放两块栏板，防止吹翻偏流，出口界面，放不锈钢丝网后，用耐火球压住。至22日下午17:30左右装填结束。由于当时入塔（合成塔）H2S高(为120mg/)，小夜班吹净半小时后即投入使用，北罐切入系统1/2左右与南罐分流并用。运行过程中，23日15:00、16:00，一出温度涨4-