狼疮性肾炎浅谈说课材料.ppt

狼疮性肾炎浅谈n特 点n n累及多系统、多脏器 皮肤、肾脏、血液、神经系统等皮肤、肾脏、血液、神经系统等n n具有多种自身抗体n n多见于青年女性，男女之比约为 1:9n n发病年龄高峰：1340 岁，60岁约5%二、病二、病 因因 和和 发发 病病 机机 制制 目前仍未真正明了，多因素参与目前仍未真正明了，多因素参与系统性红斑狼疮致病机制中的影响因素系统性红斑狼疮致病机制中的影响因素系统性红斑狼疮致病机制中的影响因素系统性红斑狼疮致病机制中的影响因素致病因素致病因素具具 体体 项项 目目遗传因素补体缺陷补体缺陷HLAHLA（DR2DR2，DR3DR3）甘露糖结合蛋白，肿瘤坏死因子等甘露糖结合蛋白，肿瘤坏死因子等激激 素素雌激素（发病的危险和病情活动性）雌激素（发病的危险和病情活动性）雄激素（减少疾病活动）雄激素（减少疾病活动）泌乳素（发病危险增加）泌乳素（发病危险增加）环境因素环境因素紫外线紫外线药物（肼屈嗪、氯丙嗪、苯妥英、普鲁卡因胺、青霉胺）、药物（肼屈嗪、氯丙嗪、苯妥英、普鲁卡因胺、青霉胺）、芳香胺、感染芳香胺、感染n环环 境境 因因 素素 n药药 物物n 肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等n 机 制：可能与肼、胺、巯基团有关n病病 毒毒n 动物实验：一种慢病毒-C病毒及其片断n紫外线紫外线n 诱发、加重本病三、三、SLE SLE 临临 床床 表表 现现SLE 临临 床床 表表 现现n 90%90%为女性，主要累及青年为女性，主要累及青年n 40 40岁者约岁者约101020%20%n 老年、儿童及男性狼疮并不罕见老年、儿童及男性狼疮并不罕见n发发 热热n狼疮活动时狼疮活动时n热型不规则，急起高热或长期低热热型不规则，急起高热或长期低热n可为唯一首发症状可为唯一首发症状n畏寒、寒战少见，除了伴有感染时畏寒、寒战少见，除了伴有感染时SLE 临临 床床 表表 现现n皮皮 肤肤n皮肤红斑皮肤红斑n面部蝶形红斑，面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现n手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑n盘状红斑：盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位SLE 临临 床床 表表 现现n皮皮 肤肤n光敏感n雷诺氏现象n紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现n指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起n弥漫或斑秃状脱发SLE 临临 床床 表表 现现n关节、肌肉关节、肌肉n多关节痛多关节痛，关节红肿或畸形少见，关节红肿或畸形少见n肌肉痛，肌肉痛，有时伴近端肌萎缩有时伴近端肌萎缩n骨无菌性坏死，骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位胫骨等部位n n血管痉挛、血管炎血管痉挛、血管炎n n长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素SLE 临临 床床 表表 现现n心心 脏脏n n可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织状动脉和传导组织n n心包炎：心包炎：n n临床：胸痛临床：胸痛n n体检：心包摩擦音体检：心包摩擦音n nX X线：心影增大线：心影增大n n心超：心包积液心超：心包积液n n心包液：浆液纤维素性或血性，可找到心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LELE细胞细胞SLE 临临 床床 表表 现现n n心肌炎心肌炎n n心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常严重心率失常n n心内膜炎心内膜炎n n心尖区收缩及舒张期杂音心尖区收缩及舒张期杂音n n冠状动脉病变冠状动脉病变n n高血压、长期服用激素、病程长者高血压、长期服用激素、病程长者n n临床：不典型心绞痛临床：不典型心绞痛n n运动试验阳性，运动试验阳性，ECGECG：ST-TST-T段压低段压低n n肺心病肺心病n胸膜、肺胸膜、肺n n胸膜炎胸膜炎n胸痛、胸膜摩擦音n n狼疮性肺炎狼疮性肺炎n间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张n n胸腔积液胸腔积液n n肺出血肺出血n n临床临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛SLE 临临 床床 表表 现现n神神 经经 系系 统统n约10%的患者为首发症状n临床：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、n 甚至昏迷等n脑电图、脑脊液C4测定n周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤n少数：无菌性脑膜炎SLE 临临 床床 表表 现现n消消 化化 系系 统统n口腔粘膜溃疡n腹水n腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等n肝脏损害n脾肿大n淋淋 巴巴 结结n淋巴结肿大，颈部为主，阵发性发作SLE 临临 床床 表表 现现n血血 液液 系系 统统n n常见：正常色素细胞性贫血n n6%15%自身免疫性溶血性贫血n n其它：血小板减少、白细胞降低n n三系单独或同时降低n n LE细胞SLE 临临 床床 表表 现现n眼眼n n复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊n n合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎n n眼底点状出血、视乳头水肿、渗出眼底点状出血、视乳头水肿、渗出n月月 经经n n常不规则常不规则n n循环中有抗凝物者出血量多循环中有抗凝物者出血量多SLE 临临 床床 表表 现现四四 系统性红斑狼疮的诊断标准系统性红斑狼疮的诊断标准系统性红斑狼疮的诊断标准系统性红斑狼疮的诊断标准系统性红斑狼疮的诊断标准系统性红斑狼疮的诊断标准n n19821982年美国风湿性疾病学会年美国风湿性疾病学会SLESLE分类诊断标准分类诊断标准 n n 诊断敏感性和特异性达到诊断敏感性和特异性达到96%96%n n 包括包括1111项症状、体征和实验室检查指标项症状、体征和实验室检查指标n n 符合其中符合其中4 4项及以上即可诊断项及以上即可诊断SLESLEn n19971997年美国风湿病学学会年美国风湿病学学会n n 修订了第修订了第1010条标准条标准n n 去除了其中的第去除了其中的第1 1项项LELE细胞阳性细胞阳性n n 增加了抗磷脂抗体阳性增加了抗磷脂抗体阳性1 1项项表表 1997 1997年美国风湿病学会修订的年美国风湿病学会修订的SLESLE分类标准分类标准标标 准准定定 义义1.1.颧部红斑颧部红斑遍及颊部的扁平或高出皮肤表面的固定性红斑，常不累及鼻唇沟附近皮肤遍及颊部的扁平或高出皮肤表面的固定性红斑，常不累及鼻唇沟附近皮肤2.2.盘状红斑盘状红斑 隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可能有萎缩性瘢痕隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可能有萎缩性瘢痕3.3.光敏感光敏感 日光照射后引起的皮肤过敏日光照射后引起的皮肤过敏4.4.口腔溃疡口腔溃疡医生检查到口腔或鼻咽部溃疡，通常为无痛性溃疡医生检查到口腔或鼻咽部溃疡，通常为无痛性溃疡5.5.关节炎关节炎非侵蚀性关节炎，累及非侵蚀性关节炎，累及 2 2个关节，以关节肿痛和渗液为特点个关节，以关节肿痛和渗液为特点6.6.浆膜炎浆膜炎1 1）：胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音、胸膜渗液）：胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音、胸膜渗液2 2）：心包炎：心电图异常，心包摩擦音、心包渗液）：心包炎：心电图异常，心包摩擦音、心包渗液7.7.肾脏病变肾脏病变1 1）：持续性蛋白尿：）：持续性蛋白尿：0.5g/d0.5g/d或或+2 2）：管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型）：管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型8.8.神经系统异神经系统异常常抽搐、精神病抽搐、精神病9.9.血液系统异血液系统异常常1 1）：溶血性贫血伴网织红细胞增加，）：溶血性贫血伴网织红细胞增加，2 2）：白细胞减少，）：白细胞减少，3 3）：淋）：淋巴细胞减少，巴细胞减少，4 4）：血小板减少）：血小板减少 10.10.免疫学异免疫学异常常1 1）：抗）：抗dsDNAdsDNA、抗、抗SmSm抗体阳性、抗体阳性、2 2）：抗磷脂抗体阳性：）：抗磷脂抗体阳性：梅毒血清试验假阳性梅毒血清试验假阳性11.11.抗核抗体抗核抗体阳性阳性狼狼 疮疮 性性 肾肾 炎炎n n肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的n n临床表现之一临床表现之一n n狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为292965%65%n n临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。n n确诊确诊SLESLE时，临床时，临床LNLN为为24.24%24.24%；n n半年后为半年后为42.42%42.42%；n n一年为一年为61.29%61.29%；n n二年时为二年时为72.4%72.4%；n n四年时高达四年时高达92.31%92.31%。n n可见可见SLESLE患者若不在早期死于肾外疾患，绝大多患者若不在早期死于肾外疾患，绝大多n n数病例最终都会发生狼疮性肾炎。数病例最终都会发生狼疮性肾炎。狼疮性肾炎的诊断标准狼疮性肾炎的诊断标准狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎:1.尿蛋白定量0.5g/24h。2.尿RBC5个/HPF(离心尿)。3.肾功能异常包括肾小球和(或)肾小管功能。4.肾活检异常。狼疮性肾炎的临床分型狼疮性肾炎的临床分型 孤立性血尿和(或)蛋白尿型 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型 肾小管间质损害型 亚临床型狼狼 疮疮 性性 肾肾 炎炎 的的 病病 理理 分分 型型狼狼 疮疮 性性 肾肾 炎炎 临临 床床 活活 动动 指指 标标狼疮性肾炎临床活动指标狼疮性肾炎临床活动指标 重度活动：710分 中度活动：36分 轻度活动：13分 病情稳定或活动静止期：1分以下(分值重叠或空隔者从权，可酌情上靠或下靠)狼疮性肾炎患者入院需要完成的狼疮性肾炎患者入院需要完成的实验室检查实验室检查n n血液检查：血液检查：n n 血常规血常规 肝功能、肾功能肝功能、肾功能 体液免疫（补体体液免疫（补体C C3 3、C C4 4）n n （补体的活性与补体下降的程度与病变的活动有关）（补体的活性与补体下降的程度与病变的活动有关）n n 自身抗体谱（自身抗体谱（ds-DNAds-DNA与疾病的活动性相关）与疾病的活动性相关）n n CRP CRPn n ESR ESRn n 胸片、腹部胸片、腹部B B超、血管彩超超、血管彩超狼狼 疮疮 性性 肾肾 炎炎 的的 肾肾 穿穿 刺刺 活活 检检狼疮性肾炎的肾穿刺活检狼疮性肾炎的肾穿刺活检狼疮性肾炎的肾穿刺活检狼疮性肾炎的肾穿刺活检n n目的及意义：目的及意义：n n1 1、有助于对狼疮性肾炎作出正确的诊断和分型、有助于对狼疮性肾炎作出正确的诊断和分型n n2 2、可以对肾脏病变的活动度和慢性化评分，使用量、可以对肾脏病变的活动度和慢性化评分，使用量 n n 化指标评估肾脏病变的可逆性。化指标评估肾脏病变的可逆性。n n3 3、对持续大量蛋白尿的患者，肾活检有助于区分是、对持续大量蛋白尿的患者，肾活检有助于区分是 肾脏病变活动，膜型狼疮肾炎还是肾小球硬化。肾脏病变活动，膜型狼疮肾炎还是肾小球硬化。肾穿刺活检的指针肾穿刺活检的指针 尿蛋白尿蛋白110 g0 g24 h24 h；血清肌酐水平血清肌酐水平98umol98umolL(L(女女)或或l15moll15molL(L(男男)；在适当治疗下肾功能仍呈进行性减退；在适当治疗下肾功能仍呈进行性减退；狼疮性肾炎活动：尿红细胞增多，出现红细胞管型。狼疮性肾炎活动：尿红细胞增多，出现红细胞管型。狼疮性肾炎的肾穿刺活检狼疮性肾炎的肾穿刺活检狼疮性肾炎的肾穿刺活检狼疮性肾炎的肾穿刺活检狼狼 疮疮 性性 肾肾 炎炎 的的 分分 型型 治治 疗疗根根 据据 临临 床床 分分 型型 治治 疗疗 1 1、一般临床表现为孤立性血尿和、一般临床表现为孤立性血尿和(或或)蛋白尿者蛋白尿者 参照病理参照病理型或型或型轻度给予治疗型轻度给予治疗 2 2、一般临床表现为急性肾炎、肾病综合征者、一般临床表现为急性肾炎、肾病综合征者 参照病理参照病理型、型、型或型或型治疗型治疗 3 3、临床表现为急进性肾炎、临床表现为急进性肾炎 首先给予甲基强的松龙冲击首先给予甲基强的松龙冲击 而后参照病理而后参照病理型治疗型治疗根根根根 据据据据 病理病理病理病理 分分分分 型型型型 治治治治 疗疗疗疗病理分型病理分型治治 疗疗型型型型按系统性红斑狼疮的常规治疗按系统性红斑狼疮的常规治疗尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d，泼尼松治疗，按临床活动程度调整剂量和疗程，泼尼松治疗，按临床活动程度调整剂量和疗程型型型型泼尼松泼尼松+免疫抑制剂联合应用免疫抑制剂联合应用泼尼松：泼尼松：1.51.52mg/kg d2mg/kg d，6 68 8周，根据治疗反应缓慢减量，周，根据治疗反应缓慢减量，至相当于至相当于101015mg/d15mg/d或或202030mg30mg，qodqod，维持至少，维持至少2 2年年初发时或疾病暴发时给予甲基强的松龙冲击初发时或疾病暴发时给予甲基强的松龙冲击151530mg/kg d30mg/kg d，3d3d为为1 1疗程，根据病情可间隔疗程，根据病情可间隔3 35d5d重复重复1 13 3疗程疗程型型泼尼松泼尼松1 11.5mg/kg d1.5mg/kg d，逐渐减量至，逐渐减量至10mg/d10mg/d，维持，维持1 12 2年年增生明显者按病理增生明显者按病理型、型、型治疗型治疗型型具有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗具有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗如果同时伴有活动性病变，仍应给予泼尼松和免疫抑制剂治疗如果同时伴有活动性病变，仍应给予泼尼松和免疫抑制剂治疗狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案糖皮质激素是高效的免疫抑制剂糖皮质激素是高效的免疫抑制剂 是目前治疗狼疮肾炎的首选药物是目前治疗狼疮肾炎的首选药物n n 显著抑制炎症反应显著抑制炎症反应n n n n 具有抗增殖和免疫抑制作用具有抗增殖和免疫抑制作用n n n n 对淋巴细胞有直接毒性作用对淋巴细胞有直接毒性作用n n n n 抑制抗原抗体反应抑制抗原抗体反应狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案激素的剂量问题激素的剂量问题：（成人）：（成人）小剂量：小剂量：10-20mg/d10-20mg/d；中剂量：中剂量：20-40mg/d20-40mg/d；大剂量：大剂量：40-90mg/d40-90mg/d 狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案大剂量激素应用的指征大剂量激素应用的指征 大量蛋白尿或进行性肾功能低下大量蛋白尿或进行性肾功能低下;血清抗血清抗DNADNA抗体及免疫复合物增高抗体及免疫复合物增高;低补体血症低补体血症;肾活检病理改变为弥漫增殖型。肾活检病理改变为弥漫增殖型。中剂量激素应用的指征中剂量激素应用的指征 合并应用免疫抑制剂合并应用免疫抑制剂狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案激素使用原则激素使用原则 首首 剂剂 要要 足足 减减 量量 要要 慢慢 维维 持持 时时 间间 长长狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案强的松口服强的松口服强的松口服强的松口服：初始量：初始量：1 11.5mg/kg d1.5mg/kg d 症状、指标控制后渐减至症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d 维持量：维持量：5 515mg/d15mg/d 急性期、活动期：分次给药急性期、活动期：分次给药 病情稳定：晨起顿服病情稳定：晨起顿服甲强龙冲击：甲强龙冲击：甲强龙冲击：甲强龙冲击：指针：指针：临床类型为临床类型为RPGNRPGN、急性肾炎综合征、急性肾炎综合征(尤其有肉眼血尿尤其有肉眼血尿)；肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；伴细胞性新月体、袢坏死；严重狼疮性血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺严重狼疮性血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺 炎、肺出血炎、肺出血(需排除感染需排除感染)、狼疮性脑病、狼疮危象及严、狼疮性脑病、狼疮危象及严 重皮损。重皮损。反指针：高血压、少尿、感染、股骨头坏死等反指针：高血压、少尿、感染、股骨头坏死等 狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案甲强龙冲击：甲强龙冲击：5001000mg/次3天或 1000mg qod3次n n冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，口腔涂片找霉菌。口腔涂片找霉菌。n n冲击滴注时间冲击滴注时间3030分钟分钟（防猝死）。防猝死）。n n静脉静脉H H2 2受体阻滞剂、抗菌素保护。受体阻滞剂、抗菌素保护。狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案 激素副作用激素副作用 (1)(1)脂代谢异常：脂代谢异常：向心性肥胖、满月脸、水牛背等向心性肥胖、满月脸、水牛背等(2)(2)蛋白质代谢异常：蛋白质代谢异常：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成 皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿童生长发育受抑制儿童生长发育受抑制(3)(3)糖代谢异常：糖代谢异常：血糖升高，类固醇性糖尿病血糖升高，类固醇性糖尿病(4)(4)消化系统：消化系统：应激性溃疡应激性溃疡(5)(5)电解质紊乱：电解质紊乱：潴钠、排钾，水肿、高血压等潴钠、排钾，水肿、高血压等(6)(6)对感染抵抗力减弱对感染抵抗力减弱(7)(7)造血系统：造血系统：多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多(8)(8)性功能障碍：性功能障碍：月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9)(9)神经、精神障碍神经、精神障碍(10)(10)眼：白内障眼：白内障(11)(11)运动系统：运动系统：肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死激素应用注意事项：激素应用注意事项：低盐、低糖、低脂饮食；低盐、低糖、低脂饮食；合并使用胃粘膜保护剂；合并使用胃粘膜保护剂；控制高血压和控制高血压和/或高血糖；或高血糖；尽早使用活性尽早使用活性VitDVitD衍化物，补钙；衍化物，补钙；TBTB史合并预防性抗痨；史合并预防性抗痨；定期痰、尿细菌和霉菌培养；定期痰、尿细菌和霉菌培养；肝功能损害，强的松肝功能损害，强的松 强的松龙强的松龙免 疫 抑 制 剂n n适 应 情 况：n n 单独使用激素无效单独使用激素无效n n 对长期大量激素不能耐受对长期大量激素不能耐受n n 更有效的控制更有效的控制SLESLE中的某些病损如狼疮性肾炎中的某些病损如狼疮性肾炎n n 狼疮危象狼疮危象n n 急性症状得到控制后为了进一步减少激素维持急性症状得到控制后为了进一步减少激素维持 n n 量或更顺利逐渐递减激素量或更顺利逐渐递减激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）来氟米特来氟米特 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZAAZA）霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMFMMF）雷公藤多甙雷公藤多甙 FK506 FK506、脱氧精胍菌素、脱氧精胍菌素 环孢素环孢素A A环磷酰胺（CTX）整个细胞周期均有作用，主要增生整个细胞周期均有作用，主要增生S S相，抗体抑相，抗体抑 制效果好，对制效果好，对T T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。用。CTX CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。防止肾功能衰竭。环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）指针：指针：活动性活动性LNLN，肾功能有下降倾向者；，肾功能有下降倾向者；肾组织有活动性病变；肾组织有活动性病变；大量激素治疗，大量激素治疗，LNLN仍继续进展者，或激索耐仍继续进展者，或激索耐 药或依赖，或激素副反应严重或禁忌应用药或依赖，或激素副反应严重或禁忌应用 反指针：感染（近两周内）反指针：感染（近两周内）WBC3000 WBC3000 肝酶升高肝酶升高 CTX CTX过敏过敏nCTX静脉冲击:n n0.50.51g/m1g/m2 2 次，次，1 1次次/月月66次；继之为次；继之为1 1次次/2/23 3个月个月,至完全缓解至完全缓解1 1年，但不超过年，但不超过3 3年。年。n n n n无冲击条件者亦可给予口服无冲击条件者亦可给予口服CTXCTX或其他免疫抑制剂或其他免疫抑制剂(如如:环孢菌素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等环孢菌素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等)n n累积量：累积量：101012g12g CTXCTX副作用副作用 胃肠道反应：恶心、呕吐等胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发脱发 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 诱发感染诱发感染 肝脏损害肝脏损害 骨髓抑制：白细胞降低骨髓抑制：白细胞降低 性腺抑制：月经不规则、闭经等性腺抑制：月经不规则、闭经等 远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等硫硫 唑唑 嘌嘌 呤呤n n嘌呤类似物嘌呤类似物n n消化系统和血液系统副作用较明显消化系统和血液系统副作用较明显n n自身免疫性疾病用量自身免疫性疾病用量 1 12.5mg/kg/d2.5mg/kg/dn n禁忌与别嘌呤醇合用禁忌与别嘌呤醇合用n n定期监测血常规和肝功能定期监测血常规和肝功能n n（治疗的头（治疗的头4 4周每周每2 2周测血常规和肝功能，周测血常规和肝功能，n n 以后每以后每4 4周测一次，周测一次，WBCWBC3103109 9/L/L应停用）应停用）n n与糖皮质激素合用以减少激素用量或用于维持治疗与糖皮质激素合用以减少激素用量或用于维持治疗来来 氟氟 米米 特特n n新型免疫抑制剂，属异恶唑衍生物新型免疫抑制剂，属异恶唑衍生物n n口服口服80%80%被胃肠道吸收，与进食无关被胃肠道吸收，与进食无关n n主要排泄器官：肾脏（主要排泄器官：肾脏（43%43%）和肝脏（）和肝脏（48%48%）n n主要副作用：腹痛、腹泻、恶心、口腔溃疡、脱发、主要副作用：腹痛、腹泻、恶心、口腔溃疡、脱发、皮疹、感染及肝酶上升皮疹、感染及肝酶上升n n给药原则：负荷剂量：给药原则：负荷剂量：5050100mg/d100mg/d3天n n 维持剂量：维持剂量：202030mg/d30mg/dn n老年人和肾衰竭不需调整剂量老年人和肾衰竭不需调整剂量n n定期监测肝功能定期监测肝功能n n（治疗初查肝功能，以后每（治疗初查肝功能，以后每4 4周测一次）周测一次）n n可与糖皮质激素或非甾体类合用可与糖皮质激素或非甾体类合用吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯n n肌醇单磷酸脱氢酶抑制剂肌醇单磷酸脱氢酶抑制剂n n消化系统和血液系统副作用较明显消化系统和血液系统副作用较明显n推荐剂量：初始剂量：1.52g/d 分23次 口服 n 维持剂量：0.751g/d 分23次 口服n nGFRGFR25ml/min25ml/min，每日剂量不超过，每日剂量不超过2g2gn n肝功能不全者不需调整剂量肝功能不全者不需调整剂量n n用药第用药第1 1个月每周监测血常规，随后个月每周监测血常规，随后2 2个月内每个月内每2 2周监测周监测1 1次，以后次，以后1 1年内每月年内每月1 1次次4、LN肾功能衰竭的治疗：n n血液透析：急、慢性肾功能衰竭n nSLESLE活动性表现减轻，活动性表现减轻，n n皮质激素及免疫抑制剂药物的剂量减少皮质激素及免疫抑制剂药物的剂量减少 可能与透析过程中透析膜激活补体可能与透析过程中透析膜激活补体及透析时吞噬细胞消除免疫复合物能力增强及透析时吞噬细胞消除免疫复合物能力增强有关有关。n n肾移植：n n适用于无活动性病变，终末期肾衰适用于无活动性病变，终末期肾衰n n移植肾移植肾5 5年存活率年存活率60.4%60.4%，1010年年45.5%45.5%n n血浆置换：n n适用于弥漫增生型适用于弥漫增生型GN(IVGN(IV型型)伴大量新月体，伴大量新月体，有一定疗效，但费用昂贵有一定疗效，但费用昂贵狼 疮 性 肾 炎 的 预 后狼 疮 性 肾 炎 的 预 后 病理学类型与预后的关系病理学类型与预后的关系 病理学损伤程度与预后的关系病理学损伤程度与预后的关系 临床症状与预后的关系临床症状与预后的关系 治疗与预后的关系治疗与预后的关系病理学类型与预后的关系n n、型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。少数型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。少数型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。少数型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。少数患者发生病理类型转变，一般不会发生肾功能衰患者发生病理类型转变，一般不会发生肾功能衰患者发生病理类型转变，一般不会发生肾功能衰患者发生病理类型转变，一般不会发生肾功能衰竭；部分死于严重的肾外表现，如狼疮性脑病；竭；部分死于严重的肾外表现，如狼疮性脑病；竭；部分死于严重的肾外表现，如狼疮性脑病；竭；部分死于严重的肾外表现，如狼疮性脑病；或是死于过度使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物或是死于过度使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物或是死于过度使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物或是死于过度使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物而致的严重毒副反应而致的严重毒副反应而致的严重毒副反应而致的严重毒副反应n n型患者较型患者较型患者较型患者较、型患者临床症状重，型患者临床症状重，型患者临床症状重，型患者临床症状重，5 5 5 5年存活率年存活率年存活率年存活率为为为为75%-80%75%-80%75%-80%75%-80%或或或或80%80%80%80%以上。死亡的主要原因为慢性肾以上。死亡的主要原因为慢性肾以上。死亡的主要原因为慢性肾以上。死亡的主要原因为慢性肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭病理学类型与预后的关系n n型狼疮性肾炎预后较差，型狼疮性肾炎预后较差，n n早期研究报告认为早期研究报告认为5 5年成活率只有年成活率只有25%25%；n n近年来联合使用肾上皮质激素及细胞毒药物，近年来联合使用肾上皮质激素及细胞毒药物，n n预后已有相当大的改观，最佳者预后已有相当大的改观，最佳者5 5年成活率达年成活率达n n80%80%，1010年成活率为年成活率为60%60%。病理学类型与预后的关系n n型狼疮性肾炎预后与原发性膜性肾炎一样，型狼疮性肾炎预后与原发性膜性肾炎一样，n n单纯膜性狼疮性肾炎单纯膜性狼疮性肾炎5 5年成活率可达年成活率可达85%85%，但若，但若n n伴节段性硬化时则预后较差。伴节段性硬化时则预后较差。病理损伤程度与预后的关系n n在同一组织学类型中，肾脏损害严重程度在同一组织学类型中，肾脏损害严重程度n n与预后有关。提示预后不良：与预后有关。提示预后不良：广泛新月体形成广泛新月体形成 纤维素样坏死纤维素样坏死 肾小管萎缩肾小管萎缩 间质纤维化间质纤维化 节段性肾小球硬化节段性肾小球硬化 肾内血管硬化等肾内血管硬化等 临床症状与预后的关系预后不佳的危险因子：预后不佳的危险因子：大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征 高血压高血压高血压高血压 患病时已有肾功能损害等。患病时已有肾功能损害等。患病时已有肾功能损害等。患病时已有肾功能损害等。n n血清自身抗体的滴度与狼疮性肾炎预后的关血清自身抗体的滴度与狼疮性肾炎预后的关n n系尚有争论，大多数学者认为与预后关系不系尚有争论，大多数学者认为与预后关系不n n大。大。治疗与预后的关系 型狼疮性肾炎发病初连续用药少于型狼疮性肾炎发病初连续用药少于1 1年者，或年者，或平均每日用强的松少于平均每日用强的松少于15mg15mg者，易导致慢性肾者，易导致慢性肾功能不全。功能不全。联合使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物联合使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物CTX,CTX,可可使使型狼疮性肾炎型狼疮性肾炎5 5年成活率提高一倍。年成活率提高一倍。当疾病已进入慢性肾功能不全阶段后，应适当当疾病已进入慢性肾功能不全阶段后，应适当的停用免疫抑制剂药或减少免疫抑制药的用量，的停用免疫抑制剂药或减少免疫抑制药的用量，否则会加速慢性肾功能衰竭的进程。否则会加速慢性肾功能衰竭的进程。联系方式联系方式n n办公室：0311-89262609n n手机：15130085208此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢