甲状旁腺疾病教案资料.ppt

甲状旁腺疾病概述概述原发性甲状旁腺功能原发性甲状旁腺功能亢进症亢进症病因病因 n n原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多。病因不明。n n腺瘤约占80以上。腺瘤小者埋藏于正常腺体中，大者直径可几厘米。腺瘤有完整的包膜，常有囊变、出血、坏死或钙化。瘤组织绝大多数属主细胞，也可由透明细胞组成，腺瘤内找不到残留的脂肪细胞。病变累及一个腺体者占90，多发性腺瘤少见。腺瘤亦可发生于胸纵隔、甲状腺内或食管后的异位甲状旁腺。n n增生肥大近年来发现由主细胞增生所致的病例较前增多（约占15左右）。增生肥大时往往四个腺体均有累及，外形不规则，无包膜，腺体中一般无囊肿、出血和坏死等改变，细胞组织以大型水样透明细胞为主，间有脂肪细胞。由于增生区周围有组织的压缩，形成假包膜易误为腺瘤。n n癌肿包膜、血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分装、转移等 病理生理病理生理n甲状旁腺激素分泌过多，骨吸收增加，钙自骨动员至血循环，引起血钙过高，同时肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。n n肿瘤的自主性、血钙过高不能抑制甲状旁腺，故血钙持续增高，病理生理病理生理n n如肾功能完好，尿钙排泄量随之增加而使血钙稍下降，但持续增多的甲状旁腺激素作用，引起广泛骨质吸收脱钙等改变，骨基质分解、粘蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成尿结石或肾钙盐沉着症（nephrocalcinosis），加以继发性感染等因素，肾机能常遭受严重损害。病理生理病理生理n n后期肾功能不全时，磷酸盐不能充分排出，血磷浓度反见回升，而血钙则可降低。本病虽以破骨细胞动员为主，但成骨细胞活动亦有代偿性增加，故血清碱性磷酸酶增高。n n尿cAMP增加，是由于PTH作用于肾小管上皮细胞的作用临床表现临床表现n n本病以2050岁者较多见，女性多于男性约2倍。起病缓慢，有以屡发肾结石而发现者，有以骨痛为主要表现，有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者，也有以多发性内分泌腺瘤病而发现者，有始终无症状者。临床表现临床表现（一）高血钙低血磷症群为早期症状，常被忽视。（一）高血钙低血磷症群为早期症状，常被忽视。1 1、消化系统消化系统可有胃纳不振、可有胃纳不振、便秘便秘、腹胀腹胀、恶心恶心、呕吐呕吐等症状。部分患者伴有等症状。部分患者伴有十二指肠溃疡病十二指肠溃疡病，可，可能与血钙过高刺激胃粘膜分泌能与血钙过高刺激胃粘膜分泌胃泌素胃泌素有关。如同有关。如同时伴有时伴有胰岛胃泌素瘤胰岛胃泌素瘤，如，如卓卓-艾综合征艾综合征（ZollingerEllisonsyndromeZollingerEllisonsyndrome），则），则消化性溃疡消化性溃疡顽固顽固难治、部分患者可伴有多发性难治、部分患者可伴有多发性胰腺炎胰腺炎，原因未明，原因未明，可能因可能因胰腺胰腺有钙盐沉着，有钙盐沉着，胰管胰管发生阻塞所致。发生阻塞所致。n n2、肌肉四肢肌肉松弛，张力减退，患者易于疲乏软弱。心动过缓，有时心律不齐，心电图示QT间期缩短。n n3 3、泌尿系统由于血钙过高致有多量钙自尿排出，、泌尿系统由于血钙过高致有多量钙自尿排出，患者常诉患者常诉多尿多尿、口渴、多饮，尿结石发生率也较、口渴、多饮，尿结石发生率也较高，一般在高，一般在60609090之间，临床上有之间，临床上有肾绞痛肾绞痛，血尿或继发尿路感染，反复发作后可引起肾功能血尿或继发尿路感染，反复发作后可引起肾功能损害甚至可导致损害甚至可导致肾功能衰竭肾功能衰竭。n n本病所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性、本病所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性、双侧性，结石常具有逐渐增多、增大等活动性现双侧性，结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象，象，肾实质肾实质钙盐沉积。肾小管内钙盐沉积和质钙钙盐沉积。肾小管内钙盐沉积和质钙盐沉着可引起肾功能衰竭。盐沉着可引起肾功能衰竭。n n骨骼系症状初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛。下肢不能支持重量，行走困难，常被误诊为关节炎或肌肉病变；病久后渐现骨骼畸形（部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊表现）。身长缩短，可有病理性骨折，甚而卧床不起。n n其他症群少数患者可出现精神症状如幻觉、偏执病，多发性内分泌腺瘤型（胃泌素瘤、垂体瘤，伴甲状旁腺腺瘤有时伴胃肠类癌瘤，称Wermer综合征）或型（Sipple综合征：嗜铬细胞瘤，甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症）。实验室检查：实验室检查：n n血钙：早期血钙大多增高，对诊断最有意义。血钙如反复多次超过2.75mmol/L，应视为疑似病例。早期病例的血钙增高程度较轻，且可呈波动性，故应多次反复测定。血钙经常维持于正常水平，在本病中是极罕见的。但肾功能不全时血磷上升后血钙常降低，血钙浓度与血清甲状旁腺素浓度和甲状旁腺肿瘤重量之间存在平行关系。n n血磷多数低于血磷多数低于1.0mmol/L1.0mmol/L（3.0mg/dl3.0mg/dl），但诊断意），但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可被提高。磷排泄困难，血磷可被提高。n n血清甲状旁腺素测定测定血清血清甲状旁腺素测定测定血清iPTHiPTH以及血钙可将以及血钙可将患者分为：患者分为：原发性甲旁亢需手术治疗，原发性甲旁亢需手术治疗，高钙高钙原因需进一步检查二组。在经病理证实的原发性原因需进一步检查二组。在经病理证实的原发性甲旁亢中，甲旁亢中，9090患者的血清患者的血清iPTHiPTH和钙均明显高于和钙均明显高于正常值。如仅有血钙增高而正常值。如仅有血钙增高而iPTHiPTH基本不增高则应基本不增高则应考虑癌症或其他原因所致的血钙增高，继发性甲考虑癌症或其他原因所致的血钙增高，继发性甲旁亢时血旁亢时血iPTHiPTH也可明显增高，但血钙多数正常或也可明显增高，但血钙多数正常或偏低。偏低。n n尿尿钙、磷排泄量增加。主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3天后（每日摄钙低于150mg），24小时尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg以下；如在普通饮食下进行，则本病尿钙常超过250mg。n n尿中cAMP及羟脯氨酸排泄增多，后者增多系骨质吸收较灵敏指标。影像学检查影像学检查n n99mTc扫描可发现85-100%的甲状旁腺腺瘤。n nCT、MRI、超声诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n n骨痛、尿路结石多发骨折n n血钙、PTHn n定位检查n n继发性：多见于慢性肾功能不全、VitD缺乏等。治疗治疗n n手术探查和治疗n n内科治疗 多饮水 限制钙的摄入 双膦酸盐 雌激素等甲状旁腺危象（高钙危象）甲状旁腺危象（高钙危象）n n严重高血钙4mmol/Ln n表现乏力、厌食、恶心、呕吐、失水、神志改变、昏迷处理处理n n补充生理盐水：每2-4小时1000ml 静滴。注意心、肾功能n n利尿剂：在充分补足血容量的基础上，科给予速尿，静注或口服40-100mg，2-6小时1次。日最大量不超过1000mg。n n降钙素：降低骨钙的释放。密钙息100-200u bidn n二膦酸盐n n透析继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进n n各种原因致低钙血症，刺激甲状旁腺增生肥大，分泌过多PTHn n常见于肾功能不全、Vit D缺乏三发性甲状旁腺功能亢进三发性甲状旁腺功能亢进n n在继发性甲状旁腺功能亢进的基础上，甲状旁腺部分增生转为腺瘤，自主分泌过多PTH，少见。甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症hypoparathyroidism n n由于甲状旁腺激素(PTH)分泌减少和(或)功能障碍的一组临床症状。n n主要表现低钙、高磷、PTH减少或反应缺陷，神经肌肉兴奋性增高病因病因n nPTH分泌不足 手术后：误切 供血受损 特发性（1）早期发病型：先天性甲状旁腺胚胎发育障碍。（2）晚期发病型 （3）功能性甲状旁腺功能减退症：病因病因n n（1）早期发病型：先天性甲状旁腺胚胎发育障碍。常合并细胞免疫功能低下 血清中可有甲状旁腺抗体、肾上腺抗体检出 可以有多发内分泌腺缺陷 可有家族史病因病因n n（2）晚期发病型 属散发病例n n（3）功能性甲状旁腺功能减退症：严重低镁血症病理生理病理生理n n临床生化特征：低钙高磷n nPTH减少：骨钙释放减少 肾脏排磷减少 1，25-（OH）2D3减少 尿钙排出相对增多 血钙过低尿钙减少 尿cAMP减少n n颅内基底神经节钙化 临床表现临床表现n n神经肌肉症状 取决于低钙的程度、速度和时间 症状主要有指端或口周麻木、刺痛；手足和面部肌肉痉挛、搐搦 长期低钙可有锥体外系症状临床表现临床表现n n精神症状：烦躁、易激动、抑郁n n白内障n nECG QT延长n n儿童发病者：牙齿钙化不全 智力发育障碍n n皮肤、毛发实验室和辅助检查实验室和辅助检查n n血液 血钙多低于2mmol/L 血磷升高 PTH水平低下 1，25-（OH）2D3 水平下降实验室和辅助检查实验室和辅助检查n n尿液 尿钙、尿磷、尿cAMP排出减少，滴注外源性PTH上述指标显著增加n n头颅X线平片n nECG诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n n症状：手足搐搦n n高钙、低磷n nPTH降低或测不出n n滴注外源性PTH后尿磷、尿cAMP显著增加n n假性甲状旁腺功能减退：PTH增高 外源性PTH滴注后尿磷不增加 伴有其他发育异常n n其他低钙搐搦治疗治疗n n以补充钙剂和维生素D为主，目的是使血钙接近正常同时避免高尿钙1.手足搐搦发作期处理 即刻静注10%葡萄糖酸钙10-20ml，慢，大于10分钟 可重复 1-3次 地西泮 苯妥英钠 肌注治疗治疗2.2.间歇期间歇期 高钙高钙低磷低磷食品食品 长期维生素长期维生素D 0.25-1.5ug D 0.25-1.5ug 每天每天 双氢速甾醇（双氢速甾醇（DHTDHT）钙剂：每日补充元素钙钙剂：每日补充元素钙0.5-1.0g0.5-1.0g 碳酸钙含钙月碳酸钙含钙月40%40%枸橼酸钙适合高尿钙患者枸橼酸钙适合高尿钙患者 低镁者补镁低镁者补镁移植移植 假性甲状旁腺功能减退症和假假性甲状旁腺功能减退症和假-假假性甲状旁腺功能减退症性甲状旁腺功能减退症特点特点n n显性遗传性疾病n nPTH受体缺陷n n甲状旁腺功能减退的表现而PTH正常或增高n n伴有先天发育异常n n假-假性仅有体态异常没有生化改变假性甲状旁腺功能减退伴亢进症假性甲状旁腺功能减退伴亢进症PseudohypohyperparathyroidismPHHP1.PHHP a型：Gs蛋白缺陷 限制PTH作用2.PHHP b型:Gs蛋白对PTH反应后产生cAMP正常，但细胞内磷酸化反应缺陷 a滴注PTH后尿cAMP、尿磷均不增加 b滴注PTH后尿cAMP增加，尿磷不增加假性甲状旁腺功能减退伴亢进症假性甲状旁腺功能减退伴亢进症n nII型：靶细胞对cAMP无反应 滴PTH、钙后 尿磷、cAMP增加治疗治疗n n同甲状旁腺功能减退症n n低钙相对容易纠正参考书籍参考书籍n n王吉耀主编，内科学8年制，人民卫生出版社，2005n n陈灏珠，林果为主编，实用内科学13版，人民卫生出版社，2009n nWilson et al,Williams textbook of endocrinology.11th edition,2011n n陈家伦主编，临床内分泌学，上海科学技术出版社，2011此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢