中医内科学-10心悸.ppt

心悸概述是指自觉心中急剧跳动，惊惕不安，不是指自觉心中急剧跳动，惊惕不安，不能自主的一种病证。能自主的一种病证。常伴有气短、胸闷、眩晕、失眠、脉律常伴有气短、胸闷、眩晕、失眠、脉律失常等症。或阵发性或持续性。失常等症。或阵发性或持续性。因惊恐、劳累而发，时作时止，不发如因惊恐、劳累而发，时作时止，不发如常人，病情较轻者为常人，病情较轻者为惊悸惊悸；终日悸动，稍劳尤甚，病情较重者为终日悸动，稍劳尤甚，病情较重者为怔怔忡。忡。素问素问.至真要大论篇至真要大论篇：“心憺憺大动心憺憺大动”灵素灵素.本神篇本神篇：“心怵惕心怵惕”素问素问.痹论篇痹论篇：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“”“心痹者，脉不通，烦者心下鼓心痹者，脉不通，烦者心下鼓”张仲景金匮要略伤寒论提出：张仲景金匮要略伤寒论提出：主要病因：惊扰、水饮、虚痨及汗后受邪等主要病因：惊扰、水饮、虚痨及汗后受邪等炙甘草汤炙甘草汤隋代隋代.巢元方诸病源候论巢元方诸病源候论.风惊悸候：风惊悸候：”风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令人气虚，亦受于风邪，风邪迫于心，则或恐惧忧迫，令人气虚，亦受于风邪，风邪迫于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定。惊不自安，惊不已，则悸动不定。“唐代孙思邈提出：唐代孙思邈提出：因虚致悸因虚致悸金元时代，刘河间金元时代，刘河间：水衰火旺：水衰火旺朱丹溪朱丹溪：血虚、痰火：血虚、痰火清代，王清任清代，王清任：瘀血内阻，血府逐瘀汤：瘀血内阻，血府逐瘀汤病因病机体虚年高：素体虚弱、久病失养；或劳欲过度，或年高体弱他病影响：热病伤阴、失血过多、久咳喘哮饮食不节：嗜食膏粱厚味七情所伤：心虚胆怯、长期忧思不解或大怒大恐感受外邪：风寒湿三气、风寒湿热之邪、或温病疫证日久肝气淤滞肺气壅滞脾肾阳虚痰饮上犯，逆凌于心温煦推动无力肺脾肾气虚气虚血瘀生化无源，气血不足-心失所养肝肾阴虚-相火亢盛，扰动心神-心肾不交心虚胆怯-心神不宁心悸气滞血瘀心脉瘀阻病位在心涉及肝脾肺肾病理因素：痰火、水饮、瘀血病理性质：虚实虚：脏腑虚损，气血阴阳衰少 实：痰火扰心，水饮凌心，心血瘀阻虚实之间或转化或兼夹并可互相影响辨证要点1.分清虚实虚：心悸气短、神疲乏力、自汗者为气虚；心悸头晕，面色无华者属血虚；心悸盗汗，潮热口干者属阴虚；心悸肢冷，畏寒气喘者属阳虚；实：伴口苦便秘者为痰火；心悸面浮，尿少肢肿者为水饮；心悸心痛，唇暗舌紫者为瘀血2.详辩脉象变化脉缓，促脉，结脉，代脉3.辨证辨病相结合明确其原发疾病 4.结合临床辅助检查24小时心电图，24 小时动态血压胸片，心肌酶谱治疗原则调补气血阴阳根据气血阴阳亏虚的不同，分别采用益气、养血、滋阴之法分治痰火饮瘀痰者，化痰；火者：实者降火，虚者清火；饮者，涤阴；瘀者活血化瘀佐以宁心安神养心安神或重镇安神分型论治一.心虚胆怯主症特点：心悸不宁，善惊易恐，（心虚心不自主，胆虚则决断无权心虚心不自主，胆虚则决断无权）少寐多梦，（心不藏神，神去则舍空）（心不藏神，神去则舍空）舌苔薄白或如常，脉象动数或细弦（心胆气虚，气血逆乱之相）（心胆气虚，气血逆乱之相）治法：镇惊定志，养心安神方药：安神定志丸+琥珀、磁石、朱砂一一.心虚胆怯心虚胆怯组方组方：龙齿、琥珀、磁石：镇惊宁神：龙齿、琥珀、磁石：镇惊宁神：朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定志朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定志加减加减心虚胆怯，神不自主而心悸者，加炙甘心虚胆怯，神不自主而心悸者，加炙甘草草、黄芪、黄芪兼心阴不足兼心阴不足，加柏子仁、酸枣仁、，加柏子仁、酸枣仁、五味五味子子、天冬或天王补心丹、天冬或天王补心丹若心悸心烦，精神抑郁，胸胁时痛若心悸心烦，精神抑郁，胸胁时痛，加，加柴胡、合欢皮、郁金柴胡、合欢皮、郁金二二.心脾两虚心脾两虚主症特点主症特点：心悸不安，怔忡、健忘、失眠心悸不安，怔忡、健忘、失眠（心主血脉，心血不足，不能养心）（心主血脉，心血不足，不能养心）头晕目眩，面色无华头晕目眩，面色无华（心主血脉，其华在面，心血不能上荣于面，不能上承于脑）（心主血脉，其华在面，心血不能上荣于面，不能上承于脑）神倦气短，或自汗（血虚及气，气血亏虚，神倦气短，或自汗（血虚及气，气血亏虚，卫表不固）卫表不固）舌淡红，脉细弱舌淡红，脉细弱（心血不足）（心血不足）治则治则：补血养心，益气安神：补血养心，益气安神方药方药：归脾汤：归脾汤组方：当归、龙眼肉：补益心血；黄芪人参、白术、炙甘草益气健脾以生血；茯神、远志、枣仁，宁心安神；木香，行气，使补而不滞。加减：若乏力、气短、神疲明显，重用人参、黄芪、白术、甘草，少佐肉桂，取少火生气之意。兼心阴不足，见心烦口干舌红，加麦冬、玉竹、北沙参、五味子等。兼心气虚怯，善惊易怒，加生龙齿。三 阴虚火旺主症特点：心悸不宁，思虑劳心尤甚，心烦，手足心热，少寐多梦（肾阴不足，水不济火，不能（肾阴不足，水不济火，不能上济于心，心火内动，扰动心神）上济于心，心火内动，扰动心神）头晕目眩、耳鸣、面赤升火头晕目眩、耳鸣、面赤升火（阴亏于下，阳扰于上）（阴亏于下，阳扰于上）腰酸（腰酸（腰为肾之府，肾阴亏虚，肾府失养）腰为肾之府，肾阴亏虚，肾府失养）舌红、苔少（阴虚火旺之候）舌红、苔少（阴虚火旺之候）治法治法：滋阴清火、养心安神：滋阴清火、养心安神方药方药 ：黄连阿胶汤合朱砂安神丸：黄连阿胶汤合朱砂安神丸前方：滋阴清火，交通心肾、清心定惊前方：滋阴清火，交通心肾、清心定惊后方：泻心火，养心阴，补心血，宁心神后方：泻心火，养心阴，补心血，宁心神其中，黄连、黄芩，清心火；阿胶、芍药、其中，黄连、黄芩，清心火；阿胶、芍药、鸡子黄滋养阴血。鸡子黄滋养阴血。加减：一般加酸枣仁、珍珠母、牡蛎等加强加减：一般加酸枣仁、珍珠母、牡蛎等加强安神定惊安神定惊阴虚而火不旺者，改用天王补心丹阴虚而火不旺者，改用天王补心丹肾阴亏虚，虚火妄动肾阴亏虚，虚火妄动，见遗精腰酸，酌加龟，见遗精腰酸，酌加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸。板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸。盗汗者盗汗者，加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止，加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止汗；汗；若阴虚夹有瘀热若阴虚夹有瘀热，可加丹参、赤勺、丹皮、，可加丹参、赤勺、丹皮、知母等清热凉血，活血化瘀；知母等清热凉血，活血化瘀；兼有痰热兼有痰热，合用黄连温胆汤，合用黄连温胆汤四四 心阳虚弱心阳虚弱主症主症：心悸不安，动辄优甚，胸闷气短（久病体虚，：心悸不安，动辄优甚，胸闷气短（久病体虚，损伤阳气，水气凌心，心失温养），形寒肢冷，面色损伤阳气，水气凌心，心失温养），形寒肢冷，面色苍白（心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温熏），苍白（心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温熏），舌淡，苔白，脉沉细无力或脉象虚弱。（心阳不足，舌淡，苔白，脉沉细无力或脉象虚弱。（心阳不足，鼓动无力）。鼓动无力）。治则治则：温补心阳，安神定志：温补心阳，安神定志方药方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味桂枝，甘草，温补心阳；龙骨牡蛎，安神定悸桂枝，甘草，温补心阳；龙骨牡蛎，安神定悸加减：心阳不足明显，宜加人参、附子。兼有阴伤，加减：心阳不足明显，宜加人参、附子。兼有阴伤，加麦冬、玉竹、五味子。加麦冬、玉竹、五味子。变证变证1.1.病重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧，重用人参、病重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧，重用人参、附子，加黑锡丹。附子，加黑锡丹。2.2.肾阳不足者，或出现迟脉、结脉、代脉者，选麻黄肾阳不足者，或出现迟脉、结脉、代脉者，选麻黄附子细辛汤。附子细辛汤。五五 痰火扰心痰火扰心主症特点主症特点：心悸时发时止，受惊易作（痰火扰心，心神不安）心悸时发时止，受惊易作（痰火扰心，心神不安）胸闷烦躁，失眠噩梦（痰火内蕴，损伤心气，阻胸闷烦躁，失眠噩梦（痰火内蕴，损伤心气，阻遏气机，痰火上扰心神）遏气机，痰火上扰心神）口苦，便秘（津液被灼）苔黄腻，脉弦滑（痰热口苦，便秘（津液被灼）苔黄腻，脉弦滑（痰热之象）之象）治法治法：清热化痰，宁心安神：清热化痰，宁心安神方药：黄连温胆汤方药：黄连温胆汤黄连：清心降火除黄连：清心降火除烦；半夏：橘红，茯苓，燥湿烦；半夏：橘红，茯苓，燥湿化痰，行气降逆；生姜、大枣，甘草和中化痰，行气降逆；生姜、大枣，甘草和中加减：火郁伤阴：舌红少津，加天麦冬、天花粉加减：火郁伤阴：舌红少津，加天麦冬、天花粉若痰火壅结，俯气不通，加全栝楼、生大黄若痰火壅结，俯气不通，加全栝楼、生大黄。六 风热扰心主症特点：心悸胸闷，胸骨隐痛，身热或微恶风寒，咽痛，四肢酸楚或咳痰，苔薄脉浮（感受风热之邪，由表入里，客及咽卫，正邪相争，内舍于心，阻塞心脉，心气受阻）治法：疏风清热，通络宁心银翘散加减（加丹参、玉竹、太子参、苦参养阴宁心）加减：邪入气分，热毒盛，加石膏、知母、黄连、板兰根七 心血瘀阻主症特点：心悸，胸闷，（心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，心阳被遏）心痛时作，痛如针刺（心络孪急）唇紫，舌紫舌暗紫，或有瘀斑，脉涩或结代（淤血阻滞）治法：活血化瘀，理气通络方药：桃仁红花煎加减：阳虚致瘀：加附子，桂枝，干姜胸痛甚，加乳香，没药，三七病案分析李，女，37岁 职员 1989年12月13日就诊20年前曾有膝、踝关节肿胀疼痛、发热病史，近二年来经常在疲劳后出现心慌，外院诊断为风湿性心脏病休息后能好转，故未予重视。平日畏寒怕冷，胃纳欠佳多食易腹胀，神疲乏力，耳鸣腰酸。近一周来，发现小便量少、下肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸闷、气喘，艰于平卧，休息后不能缓解。刻诊：面色苍白，肌肤潮湿，口唇紫，舌紫暗，苔薄白，脉细弱，脉律不齐。查EKIT：HR94/分，房颤律。第一步：明确诊断第二步：寻找病因病机第三步：辨清虚实缓急第四步：辨别涉及脏腑 第五步：应作哪些进一步检查 第六步：治疗