球菌引起化脓性感染-故又称化脓性球知识讲解.ppt

球菌引起化脓性感染-故又称化脓性球二、临床意义二、临床意义 凝固酶阳性葡萄球菌是重要致病菌，以急性凝固酶阳性葡萄球菌是重要致病菌，以急性 化脓性感染为特征，感染还可扩散或转移。化脓性感染为特征，感染还可扩散或转移。常见的感染有疖痈、切口创伤等局部感染和常见的感染有疖痈、切口创伤等局部感染和 骨髓炎等全身性感染。致病性与侵袭性酶类骨髓炎等全身性感染。致病性与侵袭性酶类 (如血浆凝固酶如血浆凝固酶)和多种毒素有关。某些菌株和多种毒素有关。某些菌株 还能产生肠毒素引起食物中毒；产生剥脱毒还能产生肠毒素引起食物中毒；产生剥脱毒 素可引起人类烫伤样皮肤综合征；产生毒性素可引起人类烫伤样皮肤综合征；产生毒性 休克综合征毒素引起毒性休克综合征休克综合征毒素引起毒性休克综合征(TSS)(TSS)。凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤粘膜凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤粘膜 正常菌群，是医院感染的主要病原菌，正常菌群，是医院感染的主要病原菌，其中表皮葡萄球菌引起人工瓣膜性心其中表皮葡萄球菌引起人工瓣膜性心 内膜炎、静脉导管感染、腹膜透析性内膜炎、静脉导管感染、腹膜透析性 腹膜炎、血管移植物感染和人工关节腹膜炎、血管移植物感染和人工关节 感染等；腐生葡萄球菌则是女性尿路感染等；腐生葡萄球菌则是女性尿路 感染的重要病原菌，成为重要的条件感染的重要病原菌，成为重要的条件 致病菌和免疫受损患者的感染菌。致病菌和免疫受损患者的感染菌。感染的发生常和细菌产生夹膜多糖或糖感染的发生常和细菌产生夹膜多糖或糖萼有关，它能增强细菌与生物性瓣膜、萼有关，它能增强细菌与生物性瓣膜、导管等物质表面的粘附或在其表面形成导管等物质表面的粘附或在其表面形成一层生物膜而保护细菌对抗杀菌物质作一层生物膜而保护细菌对抗杀菌物质作用。葡萄球菌的耐药性已演变为医院感用。葡萄球菌的耐药性已演变为医院感染和临床治疗的棘手问题。染和临床治疗的棘手问题。三、微生物特性 直径直径0.50.51.5m1.5m、革兰阳性球菌，、革兰阳性球菌，排列呈葡萄串样，无鞭毛和芽胞。排列呈葡萄串样，无鞭毛和芽胞。能形成荚膜。能形成荚膜。兼性厌氧菌，营养要求不高，最适生长温兼性厌氧菌，营养要求不高，最适生长温度度35353737，最适，最适 pH7.4 pH7.47.67.6。普通培。普通培养基上形成养基上形成2 23mm3mm呈金黄色、白色、柠檬呈金黄色、白色、柠檬色等不透明圆形凸起菌落，血琼脂平板上色等不透明圆形凸起菌落，血琼脂平板上有透明溶血环。能在有透明溶血环。能在10101515NaClNaCl琼脂琼脂中生长，接种于高盐琼脂平板上，有利于中生长，接种于高盐琼脂平板上，有利于菌种检出。菌种检出。抵抗力最强，耐干燥，对多种抗生素和抵抗力最强，耐干燥，对多种抗生素和消毒剂不敏感。生化反应活泼、能分解消毒剂不敏感。生化反应活泼、能分解多种糖类和蛋白质，触酶阳性。多种糖类和蛋白质，触酶阳性。G+CmolG+Cmol为为30303939，携带青霉素酶和乙酰基转移，携带青霉素酶和乙酰基转移酶的质粒，能通过转导转移耐药性。酶的质粒，能通过转导转移耐药性。四、微生物检验 （一）（一）采取标本应避免正常菌群污染。采取标本应避免正常菌群污染。（二）（二）直接显微镜检查直接显微镜检查 无菌体液如脑脊液和关节穿刺液涂片革无菌体液如脑脊液和关节穿刺液涂片革 兰染色，查见细菌具有重要临床价值；兰染色，查见细菌具有重要临床价值；其他体液标本如同时伴有炎性细胞也其他体液标本如同时伴有炎性细胞也 具有参考价值，可向临床初步报告具有参考价值，可向临床初步报告“查查 见属革兰阳性葡萄球菌见属革兰阳性葡萄球菌”。其他体液标本如同时伴有炎性细其他体液标本如同时伴有炎性细胞也具有参考价值，可向临床初胞也具有参考价值，可向临床初步报告步报告“查见属革兰阳性葡萄球菌查见属革兰阳性葡萄球菌”。（三）分离培养与鉴定（三）分离培养与鉴定 临床标本可接种血平板，污临床标本可接种血平板，污 染标本接种在选择平板上，如甘染标本接种在选择平板上，如甘 露醇高盐平板，血液标本则用肉露醇高盐平板，血液标本则用肉 汤增菌培养基。汤增菌培养基。孵育过夜平板上可见直径约为孵育过夜平板上可见直径约为2-3mm2-3mm，呈金黄色、白色或柠檬色的光滑、不呈金黄色、白色或柠檬色的光滑、不透明、凸起圆形菌落，有时可见透明、凸起圆形菌落，有时可见-溶血环，挑取菌落作鉴定试验。溶血环，挑取菌落作鉴定试验。鉴定病原性葡萄球菌的方法 1 1凝固酶试验凝固酶试验 试验所用的血浆为试验所用的血浆为 EDTA EDTA抗凝兔血浆。金黄色葡萄球抗凝兔血浆。金黄色葡萄球 菌、中间型葡萄球菌呈现阳性反菌、中间型葡萄球菌呈现阳性反 应。应。(1)(1)玻片凝固酶试验：金黄色葡萄玻片凝固酶试验：金黄色葡萄 球菌表面有结合的凝固酶球菌表面有结合的凝固酶(聚集聚集 因子因子)，与血浆中的纤维蛋白原，与血浆中的纤维蛋白原 交联使菌体快速凝聚。交联使菌体快速凝聚。(2)(2)试管凝固酶试验：细菌分泌到试管凝固酶试验：细菌分泌到 菌体外的凝固酶被血浆中的协菌体外的凝固酶被血浆中的协 同因子激活形成复合物，再使同因子激活形成复合物，再使 纤维蛋白原转变成纤维蛋白。纤维蛋白原转变成纤维蛋白。2.2.耐热核酸酶试验耐热核酸酶试验 大多数金大多数金 黄色葡萄球菌、施氏葡萄球黄色葡萄球菌、施氏葡萄球 菌、中间葡萄球菌、猪葡萄菌、中间葡萄球菌、猪葡萄 球菌能产生耐热核酸酶。球菌能产生耐热核酸酶。将待测菌的过夜肉汤培养物置沸将待测菌的过夜肉汤培养物置沸水浴水浴15min15min后，滴加于含甲苯胺蓝后，滴加于含甲苯胺蓝核酸琼脂上已打好的直径为核酸琼脂上已打好的直径为2 25mm5mm小孔内，置小孔内，置3535孵育，孵育，1h1h后观察后观察结果，绕孔周围蓝色琼脂转变为结果，绕孔周围蓝色琼脂转变为粉红环为阳性。粉红环为阳性。大多数的表皮葡萄球菌和金黄色葡大多数的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌、施氏葡萄球菌、中间葡萄萄球菌、施氏葡萄球菌、中间葡萄球菌和猪葡萄球菌为阳性。球菌和猪葡萄球菌为阳性。磷酸酶试验磷酸酶试验 将待测菌种点种在加有硝基酚将待测菌种点种在加有硝基酚磷酸盐的磷酸盐的pH5.6pH5.66.8MH6.8MH琼脂上，琼脂上，孵育孵育181824h24h，菌落周围出现黄，菌落周围出现黄色为阳性。色为阳性。溶血葡萄球菌、里昂葡萄球菌、溶血葡萄球菌、里昂葡萄球菌、施氏葡萄球菌和中间葡萄球菌为施氏葡萄球菌和中间葡萄球菌为 试验阳性。试验阳性。将孵育将孵育24h24h斜面培养物接种在含斜面培养物接种在含 吡咯烷酮吡咯烷酮-萘基酰胺肉汤中萘基酰胺肉汤中,35 ,35 孵育孵育2h2h，加入试剂后，加入试剂后2 2分钟内呈现分钟内呈现 深紫红色为阳性。深紫红色为阳性。吡咯烷酮芳基酰胺酶试验吡咯烷酮芳基酰胺酶试验(四)药物敏感性试验 葡萄球菌属细菌药敏试验选择抗生素：葡萄球菌属细菌药敏试验选择抗生素：A A组组(常规首选药物常规首选药物)为苯唑西林、青为苯唑西林、青 霉素；霉素；B B组组(临床使用主要药物临床使用主要药物)阿齐霉素、阿齐霉素、克林霉素、甲氨苄啶磺胺甲嗯唑、克林霉素、甲氨苄啶磺胺甲嗯唑、万古霉素；万古霉素；C C组组(对对A A组耐受、过敏或无反应者组耐受、过敏或无反应者)用环丙沙星、庆大霉素、氯霉素；用环丙沙星、庆大霉素、氯霉素；U U组组(尿道中分离细菌尿道中分离细菌)用诺氟沙星、用诺氟沙星、呋喃妥因。呋喃妥因。耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌通过药敏试验可筛选出耐甲氧西林葡萄球菌通过药敏试验可筛选出耐甲氧西林葡萄球菌(methecillin resistant Staphylococcus(methecillin resistant Staphylococcus，MRS)MRS)，它是携带，它是携带mec Amec A基因、编码低亲和力基因、编码低亲和力青霉素结合蛋白导致耐甲氧西林、所有头孢青霉素结合蛋白导致耐甲氧西林、所有头孢菌素、碳青霉烯类、青霉素类菌素、碳青霉烯类、青霉素类+青霉素酶抑青霉素酶抑制剂抗生素的葡萄球菌，该菌是医院内感染制剂抗生素的葡萄球菌，该菌是医院内感染的重要病原菌，感染多发生于免疫缺陷患者、的重要病原菌，感染多发生于免疫缺陷患者、老弱患者及手术、烧伤后的患者、极易导致老弱患者及手术、烧伤后的患者、极易导致感染暴发流行，治疗困难、病死率高。感染暴发流行，治疗困难、病死率高。(六六)检验结果分析与报告检验结果分析与报告葡萄球菌是临床上常见的细菌，经涂葡萄球菌是临床上常见的细菌，经涂片染色镜检观察革兰阳性球菌和典型片染色镜检观察革兰阳性球菌和典型菌落形态，若触酶试验阳性者，应先菌落形态，若触酶试验阳性者，应先用凝固酶试验检查，将其分成凝固酶用凝固酶试验检查，将其分成凝固酶阳性和凝固酶阴性细菌。阳性和凝固酶阴性细菌。前者大多为金黄色葡萄球菌，应及前者大多为金黄色葡萄球菌，应及时快速鉴定和进行药敏试验，尽快时快速鉴定和进行药敏试验，尽快报告临床。后者大多是从输液导管、报告临床。后者大多是从输液导管、人工植入组织中分离出的细菌，应人工植入组织中分离出的细菌，应视为病原菌，须鉴定到菌种。视为病原菌，须鉴定到菌种。对凝固酶阴性葡萄球菌，可先用呋对凝固酶阴性葡萄球菌，可先用呋喃唑酮纸片（喃唑酮纸片（100g/100g/片片)，杆菌肽，杆菌肽纸片纸片(0.04u(0.04u片片)作药敏试验和氧化作药敏试验和氧化酶试验，以此与微球菌属细菌鉴别，酶试验，以此与微球菌属细菌鉴别，微球菌对杆菌肽敏感而对呋喃唑酮微球菌对杆菌肽敏感而对呋喃唑酮耐药、氧化酶试验阳性，与葡萄球耐药、氧化酶试验阳性，与葡萄球菌属正好相反。菌属正好相反。若药物敏感性试验是甲氧西林耐药若药物敏感性试验是甲氧西林耐药的菌株，则报告该菌株耐所有青霉的菌株，则报告该菌株耐所有青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和素、头孢菌素、碳青霉烯类和-内内酰胺药酰胺药-内酰胺酶抑制剂类抗生素，内酰胺酶抑制剂类抗生素，同时对氨基糖苷类，大环内酯类和同时对氨基糖苷类，大环内酯类和四环素类抗生素也耐药。四环素类抗生素也耐药。第二节第二节 链球菌属链球菌属 一、分一、分类类分分类类发发生生变变化化，D群群链链球球菌菌独独立立为为肠肠球球菌菌属属,N群群链链球球菌菌为为乳乳球球菌菌属属。鉴鉴定定仍仍用用传传统统的的分分类类方方法法，分为：分为：1.具有具有A、C、G抗原群抗原群溶血性链球菌。溶血性链球菌。包括包括:菌落直径大于菌落直径大于0.5mmA群的化脓群的化脓性链球菌性链球菌,C群、群、G群的马链球菌和似马链群的马链球菌和似马链球菌；球菌；菌落直径小于菌落直径小于0.5mm具具A、C、G抗原，称米勒链球菌，主要包括咽喉炎抗原，称米勒链球菌，主要包括咽喉炎链球菌、中间型链球菌和星座链球菌链球菌、中间型链球菌和星座链球菌3种。种。还有溶血和不溶血的细菌。还有溶血和不溶血的细菌。2.具有具有B抗原群抗原群溶血性链球菌又称溶血性链球菌又称无乳菌。无乳菌。3.溶血或草绿色溶血包括肺炎链球溶血或草绿色溶血包括肺炎链球菌和草绿色链球菌群。菌和草绿色链球菌群。4.不溶血不溶血D群抗原链球菌称牛链球菌。群抗原链球菌称牛链球菌。二、临床意义 化脓性链球菌是致病力最强的链球菌化脓性链球菌是致病力最强的链球菌,能产生多种毒素、能产生多种毒素、M蛋白、脂磷壁酸和蛋白、脂磷壁酸和链激酶、链道酶、透明质酸酶等致病因链激酶、链道酶、透明质酸酶等致病因子，可引起咽炎、呼吸道感染、丹毒、子，可引起咽炎、呼吸道感染、丹毒、心内膜炎和脑膜炎等，产毒株还可引起心内膜炎和脑膜炎等，产毒株还可引起猩红热。该群细菌可致变态反应性疾病猩红热。该群细菌可致变态反应性疾病如急性肾小球肾炎，风湿热等。如急性肾小球肾炎，风湿热等。无乳链球菌是新生儿脑膜炎的常见菌，无乳链球菌是新生儿脑膜炎的常见菌，该菌定居于妇女生殖道，故感染多发于出该菌定居于妇女生殖道，故感染多发于出生后生后24h，以肺炎为主。晚发型为产后，以肺炎为主。晚发型为产后7天天至至3月月,以脑膜炎和菌血症为主。以脑膜炎和菌血症为主。B群链球菌对成人侵袭力较弱，主要有群链球菌对成人侵袭力较弱，主要有肾盂肾炎、子宫内膜炎肾盂肾炎、子宫内膜炎;糖尿病泌尿生殖道糖尿病泌尿生殖道功能失调，肿瘤和免疫功能低下者易受功能失调，肿瘤和免疫功能低下者易受B群链球菌感染。群链球菌感染。C、G群群溶血性链球菌可引起上溶血性链球菌可引起上述相似的感染。米勒链球菌是口腔、述相似的感染。米勒链球菌是口腔、上呼吸道、消化道、泌尿生殖道正常上呼吸道、消化道、泌尿生殖道正常菌群，引起手术和创伤等内源性感染。菌群，引起手术和创伤等内源性感染。肺炎链球菌是大叶性肺炎、支气肺炎链球菌是大叶性肺炎、支气管炎的病原菌，还可引起中耳炎、乳管炎的病原菌，还可引起中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜菌血症。荚膜的突炎、鼻窦炎、脑膜菌血症。荚膜的侵袭力起重要作用，溶血素、神经胺侵袭力起重要作用，溶血素、神经胺酸酶也是其主要致病物质。酸酶也是其主要致病物质。草绿色链球菌是人体正常菌群，从草绿色链球菌是人体正常菌群，从血液中分离出该菌常被认为是污染的血液中分离出该菌常被认为是污染的细菌。然而它可引起瓣膜异常患者的细菌。然而它可引起瓣膜异常患者的亚急性细菌性心内膜炎。血液链球菌、亚急性细菌性心内膜炎。血液链球菌、温和链球菌、格氏链球菌、口腔链球温和链球菌、格氏链球菌、口腔链球菌、中间型链球菌、常分离自深部脓菌、中间型链球菌、常分离自深部脓肿、尤其是肝和脑脓肿。肿、尤其是肝和脑脓肿。三、微生物特征三、微生物特征直径小于直径小于2m的革兰阳性球菌，呈链状排的革兰阳性球菌，呈链状排列，无芽胞和动力，形成荚膜。肺炎链球菌列，无芽胞和动力，形成荚膜。肺炎链球菌呈矛尖状，宽端相对尖端向外。呈矛尖状，宽端相对尖端向外。兼性厌氧菌，肺炎链球菌和草绿色链球菌兼性厌氧菌，肺炎链球菌和草绿色链球菌某些菌种需要某些菌种需要CO2：促进其生长。营养要求：促进其生长。营养要求高，须在培养基中加入血液、血清。最适生高，须在培养基中加入血液、血清。最适生长温度长温度3537，pH7.47.6，血平板上形，血平板上形成灰白色，透明表面光滑的小菌落，环绕菌成灰白色，透明表面光滑的小菌落，环绕菌落形成落形成、三种特征性溶血现象，液三种特征性溶血现象，液体培养形成絮状和颗粒沉淀。体培养形成絮状和颗粒沉淀。发酵葡萄糖和多种糖，不产气，乳发酵葡萄糖和多种糖，不产气，乳酸为代谢终末产物，触酶阴性。链球酸为代谢终末产物，触酶阴性。链球菌基因菌基因DNA中中G+Cmol为为3134。抗原结构复杂，主要有多糖抗原和蛋抗原结构复杂，主要有多糖抗原和蛋白抗原，前者位于细胞壁以此可将链白抗原，前者位于细胞壁以此可将链球菌分类为球菌分类为A、D、C、D、F、G等等13群。群。本菌属对干燥和消毒剂敏感，除肺本菌属对干燥和消毒剂敏感，除肺炎链球菌外，较少引起细菌耐药性。炎链球菌外，较少引起细菌耐药性。四、微生物检验四、微生物检验1.主要采咽拭标本、痰液、脓汁和血液主要采咽拭标本、痰液、脓汁和血液等标本，采集后在等标本，采集后在2h内送验，对内送验，对B群群溶血链球菌的检查，第溶血链球菌的检查，第3537周妊娠周妊娠妇女的阴道分泌物，置于含多粘菌素妇女的阴道分泌物，置于含多粘菌素(10gm1)和萘啶酸和萘啶酸(15ggm1)选择性培养肉汤中孵育选择性培养肉汤中孵育1824h，再，再作分离培养。作分离培养。2.直接显微镜检查标本涂片革兰染色直接显微镜检查标本涂片革兰染色镜检，见链状排列革兰阳性球菌有镜检，见链状排列革兰阳性球菌有助于无正常菌群污染标本，荚膜肿助于无正常菌群污染标本，荚膜肿胀试验用于检查肺炎链球菌。胀试验用于检查肺炎链球菌。3.直接检测抗原咽拭标本的直接检测抗原咽拭标本的A群和阴群和阴道标本的道标本的D群链球菌可用抗原检测，群链球菌可用抗原检测，先将标本放于含亚硝酸液中孵育片先将标本放于含亚硝酸液中孵育片刻，用刻，用ELISA方法检测。标本含菌方法检测。标本含菌数少可出现假阴性。数少可出现假阴性。4.分离培养与鉴定分离培养与鉴定用血平板培养有助于识别溶血特性和用血平板培养有助于识别溶血特性和进一步鉴定。初代分离需用进一步鉴定。初代分离需用5CO环环境境,3537孵育孵育24h,观察菌落性状：观察菌落性状：溶血的溶血的A、C、G群菌落较大，直径大群菌落较大，直径大于于0.5mm，而米勒链球菌则小于，而米勒链球菌则小于0.5mm。B群链球菌菌较大，溶血环较群链球菌菌较大，溶血环较A、C、G群模糊，群模糊，溶血菌落呈草绿色，肺炎链溶血菌落呈草绿色，肺炎链球菌因荚膜多糖使菌落呈粘性。牛型链球菌因荚膜多糖使菌落呈粘性。牛型链球菌则为无溶血环呈灰色。球菌则为无溶血环呈灰色。链球菌属鉴定方法链球菌属鉴定方法1.-溶血链球菌鉴定溶血链球菌鉴定(1)Lancefield群特异性抗原鉴定：群特异性抗原鉴定：B群群为无乳链球菌，为无乳链球菌，F群为米勒链球菌。群为米勒链球菌。(2)PYR试验：化脓性链球菌产生的吡试验：化脓性链球菌产生的吡咯烷酮芳基酰胺酶水解吡咯烷酮咯烷酮芳基酰胺酶水解吡咯烷酮B-萘基酰胺，加入萘基酰胺，加入N、N-二甲氧基肉二甲氧基肉桂醛试剂后产生桃红色。桂醛试剂后产生桃红色。(3)杆菌肽敏感试验：可作为筛选试验。杆菌肽敏感试验：可作为筛选试验。0.04U杆菌肽药敏纸片贴在待测菌的杆菌肽药敏纸片贴在待测菌的血平板上，血平板上，35孵育过液后，观察孵育过液后，观察抑菌环抑菌环,化脓性链球菌敏感为阳性。化脓性链球菌敏感为阳性。(4)VP试验：挑取平板上孵育过夜菌落试验：挑取平板上孵育过夜菌落置于置于2mlVP肉汤中，孵育肉汤中，孵育6h后加入后加入VP试剂，摇匀试剂，摇匀30秒，出现桃红色者秒，出现桃红色者为阳性。为阳性。(5)CAMP试验：无乳链球菌能产生试验：无乳链球菌能产生CAMP因子促进金葡菌溶血能力，因子促进金葡菌溶血能力，可作为初步鉴定试验。先将金葡可作为初步鉴定试验。先将金葡菌菌(ATCC25923)沿直径划线接种，沿直径划线接种，再沿垂直方向接种无乳链球菌，再沿垂直方向接种无乳链球菌，两线不得相接，间隔约两线不得相接，间隔约34mm。35孵育过夜，划线交界处出现孵育过夜，划线交界处出现箭头状溶血为阳性。箭头状溶血为阳性。2.非非溶血链球菌鉴定溶血链球菌鉴定(1)optochin试验：含试验：含5optochin纸片贴于涂布有待测菌的平板上纸片贴于涂布有待测菌的平板上,35孵育过夜，抑菌圈大于孵育过夜，抑菌圈大于14mm即为敏感。肺炎链球菌敏感。即为敏感。肺炎链球菌敏感。(2)胆汁溶菌试验：将胆汁溶菌试验：将O5ml的麦氏浓的麦氏浓度细菌悬液和等量的度细菌悬液和等量的2去氧胆盐置去氧胆盐置于于试试管管内内，35孵孵育育2小小时时后后,菌菌液液变清为阳性。肺炎链球菌为阳性。变清为阳性。肺炎链球菌为阳性。(3)胆汁七叶苷试验：将待测菌落接种胆汁七叶苷试验：将待测菌落接种于胆汁七叶苷斜面，于胆汁七叶苷斜面，35孵育孵育48小小时，斜面黑色为阳性。牛链球菌试时，斜面黑色为阳性。牛链球菌试验阳性。验阳性。3草绿色链球菌鉴定草绿色链球菌鉴定 链球菌群链球菌群VP脲酶脲酶精氨酸精氨酸七叶苷七叶苷甘露醇甘露醇山梨醇山梨醇温和温和链球菌群链球菌群-变异变异链球菌群链球菌群+-+唾液唾液链球菌群链球菌群+/-+/-+-米勒米勒链球菌群链球菌群+-+/-+/-(五五)抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素O试验试验常用于风湿热的辅助诊断，活常用于风湿热的辅助诊断，活动性风湿热患者的抗体效价一般动性风湿热患者的抗体效价一般超过超过400单位。单位。(六六)药物敏感性试验药物敏感性试验A组为红霉素、青霉素、甲氨苄啶磺组为红霉素、青霉素、甲氨苄啶磺胺甲嗯唑等；胺甲嗯唑等；B组为头孢吡肟、头孢噻肟、氧氟沙星、组为头孢吡肟、头孢噻肟、氧氟沙星、培南类等；培南类等；C组为阿莫西林、头孢呋辛、氯霉素、组为阿莫西林、头孢呋辛、氯霉素、利福平等。青霉素是抗链球菌的首选药利福平等。青霉素是抗链球菌的首选药物，此外头孢菌素、红霉素、万古霉素物，此外头孢菌素、红霉素、万古霉素也是治疗链球菌感染的药物。也是治疗链球菌感染的药物。有报道有报道A群链球菌红霉素耐药株和群链球菌红霉素耐药株和牛链球菌万古霉素耐药株，耐青霉牛链球菌万古霉素耐药株，耐青霉素的肺炎链球菌和草绿色链球菌。素的肺炎链球菌和草绿色链球菌。若来源于血和脑脊液，对该菌株应若来源于血和脑脊液，对该菌株应检测对头孢曲松、头孢噻肟和美洛培检测对头孢曲松、头孢噻肟和美洛培南的南的MIC以判断敏感、中介或耐药。以判断敏感、中介或耐药。(七七)检验结果分析与报告检验结果分析与报告-溶血性链球菌和肺炎链球菌溶血性链球菌和肺炎链球菌系毒力强的致病菌，均应及时报系毒力强的致病菌，均应及时报告，及时使用抗生素以减少发生告，及时使用抗生素以减少发生并发症。并发症。C、G群大菌落群大菌落-溶血性链球菌是溶血性链球菌是咽喉炎病原体，而米勒链球菌群是正咽喉炎病原体，而米勒链球菌群是正常菌群，但在脓肿或伤口中分离的应常菌群，但在脓肿或伤口中分离的应视为致病菌而非污染菌。视为致病菌而非污染菌。牛链球菌生物型牛链球菌生物型1和心内膜炎及胃和心内膜炎及胃肠道癌症有关。肠道癌症有关。第三节 肠球菌属 一、分一、分类类肠球菌属归类链球菌科，但种系肠球菌属归类链球菌科，但种系分类法证实粪肠球菌和屎肠球菌分类法证实粪肠球菌和屎肠球菌不同于链球菌属的细菌，将其命不同于链球菌属的细菌，将其命名为肠球菌属。有名为肠球菌属。有19种肠球菌，种肠球菌，分成分成5群，临床分离的肠球菌多属群，临床分离的肠球菌多属于于2群。群。二、临床意义二、临床意义肠球菌所致感染最多见于尿路感肠球菌所致感染最多见于尿路感染，多与尿路器械操作、留置导尿、染，多与尿路器械操作、留置导尿、尿路结构异常有关，是重要的医院尿路结构异常有关，是重要的医院感染病原菌。腹腔和盆腔创伤时也感染病原菌。腹腔和盆腔创伤时也常见肠球菌感染。近年来用抗生素常见肠球菌感染。近年来用抗生素而出现的耐药性，使肠球菌感染率而出现的耐药性，使肠球菌感染率不断上升。不断上升。肠球菌引起的菌血症常发生于有肠球菌引起的菌血症常发生于有严重基础疾患的老年人、长期住院严重基础疾患的老年人、长期住院的免疫功能低下患者。偶尔可见呼的免疫功能低下患者。偶尔可见呼吸道或中枢神经系统的肠球菌感染，吸道或中枢神经系统的肠球菌感染，在临床诊断前应认真评估分离菌的在临床诊断前应认真评估分离菌的临床意义。临床意义。三、微生物特性三、微生物特性 革兰阳性球菌、卵圆形、链状排列。无芽革兰阳性球菌、卵圆形、链状排列。无芽胞和荚膜，个别菌种有稀疏鞭毛。胞和荚膜，个别菌种有稀疏鞭毛。兼性厌氧菌，最适生长温度兼性厌氧菌，最适生长温度35；大多数；大多数菌株在菌株在1045均能生长。在含均能生长。在含6.5NaCl肉汤中能生长，在肉汤中能生长，在40胆汁培养基中能分解胆汁培养基中能分解七叶苷，多数菌种具有吡咯烷酮芳基酰胺酶，七叶苷，多数菌种具有吡咯烷酮芳基酰胺酶，能水解吡咯烷酮能水解吡咯烷酮-萘基酰胺萘基酰胺(PYR)，不含细，不含细胞色素氧化酶和触酶。粪肠球菌培养于血培胞色素氧化酶和触酶。粪肠球菌培养于血培养基中，可合成细胞色素或触酶。含养基中，可合成细胞色素或触酶。含D群链群链球菌球菌D抗原。抗原。G+Cmol为为3745。四、微生物检验四、微生物检验1.常规采集血、尿、创伤标本和常规采集血、尿、创伤标本和其他拭子，标本于其他拭子，标本于1小时内接小时内接种完毕。种完毕。2.直接涂片染色镜检可见成短链直接涂片染色镜检可见成短链排列排列,卵圆形革兰阳性球菌。卵圆形革兰阳性球菌。3.接种于含血平板，若含革兰阴性杆菌可接种于含血平板，若含革兰阴性杆菌可选用选择鉴别培养基，常用叠氮胆汁七选用选择鉴别培养基，常用叠氮胆汁七叶苷琼脂，可抑制革兰阴性菌生长，而叶苷琼脂，可抑制革兰阴性菌生长，而肠球菌分解七叶苷为黑色菌落；肠球菌分解七叶苷为黑色菌落；3537孵育孵育24h后，形成灰白不透明、表面后，形成灰白不透明、表面光滑、直径光滑、直径0.51大小的圆形菌落，大小的圆形菌落，血平板上为血平板上为溶血或不溶血。溶血或不溶血。细菌鉴定方法细菌鉴定方法 菌属菌属万古霉万古霉素素分解葡萄分解葡萄糖糖PYR胆汁七叶胆汁七叶苷苷NaCL10 45肠球菌属肠球菌属敏感敏感-+乳球菌属乳球菌属敏感敏感-+可变可变+可变可变链球菌属链球菌属敏感敏感-可变可变明串珠明串珠菌属菌属耐药耐药+-可变可变可变可变-可变可变(五五)药物敏感试验药物敏感试验A组为青霉素或氨苄青霉素，组为青霉素或氨苄青霉素，B组为万古霉素；组为万古霉素；C组为四环素类和红霉素、氯霉素、组为四环素类和红霉素、氯霉素、利福平；利福平；U组为环丙沙星、诺氟沙星等。组为环丙沙星、诺氟沙星等。肠球菌的耐药性对一般剂量或中肠球菌的耐药性对一般剂量或中剂量氨基糖苷类耐药和对万古霉素剂量氨基糖苷类耐药和对万古霉素低度耐药。临床上联合使用青霉素低度耐药。临床上联合使用青霉素G、氨苄青霉素与氨基糖苷类抗生、氨苄青霉素与氨基糖苷类抗生素成为治疗肠球菌首选方法。素成为治疗肠球菌首选方法。对重症感染患者分离的肠球菌应鉴定到对重症感染患者分离的肠球菌应鉴定到种，由于医院内感染肠球菌呈上升趋势，故种，由于医院内感染肠球菌呈上升趋势，故对肠球菌分型的流行病学调查显得越来越重对肠球菌分型的流行病学调查显得越来越重要，传统的分型可用生物分型、抗生素耐药要，传统的分型可用生物分型、抗生素耐药谱、噬菌体、细菌素等分型方法，但费时费谱、噬菌体、细菌素等分型方法，但费时费力，较为先进的分子生物学方法分型，尤其力，较为先进的分子生物学方法分型，尤其是在耐药株暴发流行时，显示其重要价值。是在耐药株暴发流行时，显示其重要价值。(六六)检验结果分析与报告检验结果分析与报告第四节奈瑟菌属和布兰汉菌属一、分一、分类类奈瑟菌科包括奈瑟菌属、卡他布奈瑟菌科包括奈瑟菌属、卡他布兰汉菌属、莫拉菌属、金氏菌属和不兰汉菌属、莫拉菌属、金氏菌属和不动杆菌属。奈瑟菌属包括淋病奈瑟菌、动杆菌属。奈瑟菌属包括淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌及卡他布兰汉菌。脑膜炎奈瑟菌及卡他布兰汉菌。二、临床意义二、临床意义1.淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌是性病病原菌，临床淋病奈瑟菌是性病病原菌，临床表现为：表现为：淋病；淋病；盆腔炎；盆腔炎；口口咽部和肛门直肠病；咽部和肛门直肠病；淋菌性结膜淋菌性结膜炎；炎；播散性淋病。播散性淋病。淋病奈瑟菌致病物质包括菌毛、淋病奈瑟菌致病物质包括菌毛、外膜蛋白、外膜蛋白、IgA蛋白酶、脂多糖和蛋白酶、脂多糖和铁调节蛋白。铁调节蛋白。2.脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌是流行性脑脊髓膜炎脑膜炎奈瑟菌是流行性脑脊髓膜炎病原体病原体,通过呼吸道感染后多数为隐性通过呼吸道感染后多数为隐性感染或表现为上呼吸道症状，少数可感染或表现为上呼吸道症状，少数可发展为败血症，进而形成化脓性脑膜发展为败血症，进而形成化脓性脑膜炎。炎。3.卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌是导致中耳炎，鼻窦卡他布兰汉菌是导致中耳炎，鼻窦炎，慢性阻塞性肺炎的病原体。炎，慢性阻塞性肺炎的病原体。三、微生物特性三、微生物特性为革兰阴性双肾样，坦面相邻的双球为革兰阴性双肾样，坦面相邻的双球菌菌,直径约为直径约为0.61.5m，无动力无芽，无动力无芽胞胞,某些菌种形成荚膜，孵育某些菌种形成荚膜，孵育24h后在培后在培养基上发生自溶。需要丰富营养，对脂养基上发生自溶。需要丰富营养，对脂肪酸敏感肪酸敏感,在培养基中需加入淀粉。在培养基中需加入淀粉。需氧生长，需氧生长，CO2和湿度刺激奈瑟菌和湿度刺激奈瑟菌生长，最适生长温度为生长，最适生长温度为3537。氧化酶阳性，触酶阳性，对糖分解能氧化酶阳性，触酶阳性，对糖分解能力、硝酸盐还原能力和力、硝酸盐还原能力和DNA合成酶不合成酶不同，常作为鉴别依据。抵抗力弱，对同，常作为鉴别依据。抵抗力弱，对化学消毒剂敏感。化学消毒剂敏感。+mol奈瑟菌奈瑟菌属为属为4654，布兰汉菌属为，布兰汉菌属为4048。四、微生物检验四、微生物检验1.采集脑脊液、血液、瘀点穿刺液等标采集脑脊液、血液、瘀点穿刺液等标本后本后,立即送检，或用血平板床边接种立即送检，或用血平板床边接种后立即孵育。后立即孵育。2.直接镜检直接镜检涂片固定革兰染色，显微镜涂片固定革兰染色，显微镜观察可见革兰阴性双球菌和胞内含球观察可见革兰阴性双球菌和胞内含球菌的多形核白细胞，有助于男性淋病菌的多形核白细胞，有助于男性淋病早期诊断。女性宫颈拭子标本涂片可早期诊断。女性宫颈拭子标本涂片可见胞内、胞外大量革兰阴性双球菌见胞内、胞外大量革兰阴性双球菌,由由于女性阴道有正常菌群寄居，故必须于女性阴道有正常菌群寄居，故必须由培养结果得以证实方可报告。由培养结果得以证实方可报告。脑脊液或皮肤瘀点渗出液涂片所见革阴脑脊液或皮肤瘀点渗出液涂片所见革阴性双球菌和白细胞内的革兰阴性双球菌，性双球菌和白细胞内的革兰阴性双球菌，有助于流行性脑脊髓膜炎早期诊断。有助于流行性脑脊髓膜炎早期诊断。3.抗原检测和核酸检测抗原检测和核酸检测利用利用ELISA检测淋检测淋病奈瑟菌抗原，该法在检测男性尿道分病奈瑟菌抗原，该法在检测男性尿道分泌物标本和涂片染色具有相同的敏感度泌物标本和涂片染色具有相同的敏感度和特异度，但在宫颈和直肠拭子中，由和特异度，但在宫颈和直肠拭子中，由于奈瑟菌属存在共同抗原，其特异性较于奈瑟菌属存在共同抗原，其特异性较革兰染色涂片镜检低。革兰染色涂片镜检低。4.分离培养与鉴定。分离培养与鉴定。奈瑟菌属鉴定奈瑟菌属鉴定1.推测性鉴定推测性鉴定G-双球菌和氧化酶试验阳性是两个推测双球菌和氧化酶试验阳性是两个推测性鉴定指标。区分性鉴定指标。区分G-双球菌和双球菌和G-球杆菌方球杆菌方法法是是将将待待检检菌菌接接种种于于巧巧克克力力平平板板上上,贴贴10U的青霉素纸片，的青霉素纸片，35孵育孵育1824小时，挑小时，挑取纸片边缘生长的菌落，涂片取纸片边缘生长的菌落，涂片染色观察，染色观察，若菌体延长成长索状则为若菌体延长成长索状则为G-球杆菌，而球杆菌，而G-双球菌则仍保持双球菌形态，某些菌体出双球菌则仍保持双球菌形态，某些菌体出现肿胀。现肿胀。2.确证性鉴定确证性鉴定利用生化反应，如脑膜炎奈瑟菌、利用生化反应，如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌葡萄糖试验产酸，而卡淋病奈瑟菌葡萄糖试验产酸，而卡他布兰汉奈瑟菌为阴性；脑膜炎奈他布兰汉奈瑟菌为阴性；脑膜炎奈瑟菌麦芽糖试验产酸，而淋病奈瑟瑟菌麦芽糖试验产酸，而淋病奈瑟菌为阴性。菌为阴性。(五五)药物敏感性试验药物敏感性试验药物敏感试验选择药物为青霉素、头药物敏感试验选择药物为青霉素、头孢菌素、四环素、环丙沙星和壮观霉素。孢菌素、四环素、环丙沙星和壮观霉素。治疗首选药物为青霉素。治疗首选药物为青霉素。近年来，由于淋病奈瑟菌耐药质粒转近年来，由于淋病奈瑟菌耐药质粒转移，由其介导的耐青霉素酶的淋病奈瑟移，由其介导的耐青霉素酶的淋病奈瑟菌临床上多见，该菌表现对青霉素和四菌临床上多见，该菌表现对青霉素和四环素耐药，对壮观霉素和三代头孢菌素、环素耐药，对壮观霉素和三代头孢菌素、喹诺酮类敏感，强调临床实验室的药敏喹诺酮类敏感，强调临床实验室的药敏试验结果，以有助于合理用药。试验结果，以有助于合理用药。对引起的下呼吸道感染卡他布兰对引起的下呼吸道感染卡他布兰汉菌，既往对青霉素敏感，近年来汉菌，既往对青霉素敏感，近年来报告耐药菌株日渐增多，可用广谱报告耐药菌株日渐增多，可用广谱青霉素与青霉素酶抑制剂的合剂进青霉素与青霉素酶抑制剂的合剂进行治疗。行治疗。(六六)检验结果分析与报告检验结果分析与报告淋病的早期和正确诊断，具有医淋病的早期和正确诊断，具有医学和社会的重要意义，诊断报告必学和社会的重要意义，诊断报告必须慎重，对各种实验室诊断试验需须慎重，对各种实验室诊断试验需掌握其敏感性和特异性的程度，必掌握其敏感性和特异性的程度，必须综合分析各种试验的结果，最后须综合分析各种试验的结果，最后的确证还依赖于分离培养和鉴定。的确证还依赖于分离培养和鉴定。脑膜炎奈瑟菌的快速诊断能为治脑膜炎奈瑟菌的快速诊断能为治疗提供时机，故瘀点及脑脊液的染疗提供时机，故瘀点及脑脊液的染色，涂片镜检是快速简便方法。色，涂片镜检是快速简便方法。第七章 肠杆菌科 第一节 概述 肠杆菌科包括肠杆菌科包括24个与医学有关的菌属个与医学有关的菌属,G+Cmol39-59。1.四类引起人类腹泻和肠道感染的细菌：埃四类引起人类腹泻和肠道感染的细菌：埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌希菌属、志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属。属。2.八种与医院感染有关的条件致病菌：枸橼八种与医院感染有关的条件致病菌：枸橼酸杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、多源酸杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、多源菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、普罗威登菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、普罗威登菌属和摩根菌属；菌属和摩根菌属；3.其中鼠疫耶尔森菌、伤寒沙门菌对其中鼠疫耶尔森菌、伤寒沙门菌对人致病性较强。此外，许多细菌既人致病性较强。此外，许多细菌既是正常菌群，也是条件致病菌。在是正常菌群，也是条件致病菌。在机体抵抗力下降，寄居部位的改变机体抵抗力下降，寄居部位的改变或菌群失调时能引起机会感染。或菌群失调时能引起机会感染。二、临床意义二、临床意义占临床分离菌总数的占临床分离菌总数的50和和-总数的总数的80,将近将近50的败血症的败血症70以上的泌尿以上的泌尿道感染和大量的肠道感染是由肠杆菌科道感染和大量的肠道感染是由肠杆菌科细菌引起的。细菌引起的。1.人类肠道外感染人类肠道外感染除志贺菌较少引起肠外除志贺菌较少引起肠外感染，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产感染，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌、产气肠杆酸克雷伯菌、奇异变形杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌等均可引菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌等均可引起泌尿道、呼吸道、伤口和中枢神经系起泌尿道、呼吸道、伤口和中枢神经系统的感染统的感染;且往往为医院感染。鼠疫耶尔森菌可且往往为医院感染。鼠疫耶尔森菌可引起烈性传染病鼠疫。引起烈性传染病鼠疫。2.人类肠道感染人类肠道感染埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属和耶埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属和耶尔森菌属。主要引起各种急、慢性肠尔森菌属。主要引起各种急、慢性肠道感染、食物中毒、旅行者腹泻及肠道感染、食物中毒、旅行者腹泻及肠热症等。热症等。三、共同特性三、共同特性(1)1.形态结构形态结构-杆状或球杆状、无芽孢、多数有鞭杆状或球杆状、无芽孢、多数有鞭毛，能运动。致病性菌株有菌毛。毛，能运动。致病性菌株有菌毛。2.抗原成分抗原成分抗原是细胞壁成分脂多糖。以核抗原是细胞壁成分脂多糖。以核心多糖为中心的三层结构，内侧是脂类心多糖为中心的三层结构，内侧是脂类A,为内毒素的毒性成分。外侧是由重复为内毒素的毒性成分。外侧是由重复的特异多糖，决定抗原的特异性。的特异多糖，决定抗原的特异性。H抗原是不耐热的蛋白质抗原，氨基酸抗原是不耐热的蛋白质抗原，氨基酸序列和空间构型决定序列和空间构型决定H抗原的特异性。抗原的特异性。表面抗原是包绕在抗原外侧的多糖抗表面抗原是包绕在抗原外侧的多糖抗原，由多糖结构决定抗原特异性。大肠原，由多糖结构决定抗原特异性。大肠埃希菌称埃希菌称K抗原、伤寒沙门菌称抗原、伤寒沙门菌称Vi抗原抗原和志贺菌称和志贺菌称B抗原等。抗原等。O抗原和抗原和H抗原是肠杆菌科血清学分抗原是肠杆菌科血清学分群和分型的依据。表面抗原存在时可阻群和分型的依据。表面抗原存在时可阻断。抗原与相应抗体之间的反应，加热断。抗原与相应抗体之间的反应，加热处理能消除表面抗原的阻断作用。处理能消除表面抗原的阻断作用。共同特性共同特性(2)3.变异性变异性S-R变异是初次分离的细菌，菌体变异是初次分离的细菌，菌体抗原上都有特异性多糖链，菌落为光滑抗原上都有特异性多糖链，菌落为光滑型。在人工培养基中反复传代时，细胞型。在人工培养基中反