儿童社区获得性肺炎管理指南2013版.ppt

儿童社区获得性肺炎的管理指南中华医学会儿科学分会呼吸学组目录社区获得性肺炎疾病概述儿童获得性肺炎的病原学特征儿童获得性肺炎的诊断儿童CAP的治疗和特异性预防社区获得性肺炎的定义社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎指南对肺炎、医院外和原本健康的儿童三个定义作出了强调CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念其包括肺炎发生在社区但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎医院外 不是通常泛指的“下呼吸道感染”CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状有胸部x线片的异常改变肺炎这是出于CAP病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性健康儿童中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.儿童CAP的流行病学是5岁以下儿童死亡的首位病因是儿童住院的最常见原因CAP是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.目录社区获得性肺炎疾病概述儿童获得性肺炎的病原学特征儿童获得性肺炎的诊断儿童CAP的治疗和特异性预防CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等。儿童CAP病原学特征病原学特点根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原。其次是副流感病毒I型、型、型和流感病毒A型、B型年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫,必须注意儿童CAP往往有混合病原感染MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在15岁儿童中亦不少见不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况年龄组常见病原少见病原28d-3月细菌 肺炎链球菌 大肠埃希氏 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌沙眼衣原体病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒型、型、型细菌 非发酵革兰阴性菌 百日咳杆菌 流感嗜血杆菌（b型、不定型）卡他莫拉菌病毒 巨细胞病毒 流感病毒A型、B型 腺病毒 人类偏肺病毒不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况年龄组常见病原少见病原3月-5岁细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌（b型、不定型）卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌肺炎支原体病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 副流感病毒型、型、型 流感病毒A型、B型细菌 肺炎克雷伯杆菌 大肠埃希氏 结核分枝杆菌嗜肺军团菌肺炎衣原体病毒 鼻病毒 人类偏肺病毒 肠道病毒 人禽流感病毒 新型冠状病毒 EB病毒、麻疹病毒不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况年龄组常见病原少见病原5岁-15岁细菌 肺炎链球菌 肺炎支原体病毒 流感病毒A型、B型细菌 化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 结核分枝杆菌 流感嗜血杆菌（b型、不定型）肺炎衣原体嗜肺军团菌病毒 腺病毒 EB病毒 新型冠状病毒 人禽流感病毒影响CAP病原检测结果的因素影响CAP病原检测结果的因素为了提高我国儿童CAP病原学诊断、科学合理使用抗菌药物,提倡采用先进分子生物学技术及多病原联合检测病原学检测技术的敏感性与特异性地域、年代卫生环境社会经济新发病原出现、病原的变异、抗菌药物使用及耐药性等123中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.目录社区获得性肺炎疾病概述儿童获得性肺炎的病原学特征儿童获得性肺炎的诊断儿童CAP的治疗和特异性预防儿童CAP的临床症状发热呼吸增快头痛胸壁吸气性凹陷喘鸣腹痛咳嗽呼吸困难屏气胸痛中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.湿性啰音等体征对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57)临床征象对病原学的价值发热呼吸困难呼吸频率胸壁吸气性凹陷喘鸣临床征象诊断价值发热是CAP的重要症状:腋温38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应视为病情严重胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.湿性啰音病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助呼吸频率(RR)增快提示肺炎，临尤其是5岁以下儿童，在所有床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74)与特异性(67)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次/min与低氧血症的相关敏感度为63、特异度为89临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎腋温38.512呼吸增快3两肺干湿哕音并存其他病原感染6临床体征和胸片呈肺实变征象54喘鸣症状少见细菌性肺炎特征临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎细菌性肺炎种类临床症状危害及相关疾病SP肺炎发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等警惕超抗原反应所致的SP休克SP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸葡萄球菌肺炎发热、中毒症状明显；早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等易在短时间内形成肺脓肿,它也可以是年长儿流行性感冒的合并症，同样要警惕超抗原反应所致的休克HI肺炎以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影常继发于流行性感冒大肠埃希菌肺炎常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于SA肺炎百日咳肺炎咳嗽可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎腺病毒肺炎多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性表现为持续高热，与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳肺部密集湿哕音为突出表现典型的胸部影像学表现为大片肺实变临床征象对病原学的提示病毒性肺炎多见于婴幼儿；喘鸣症状常见；腋温一般0.960.92肺外并发症无有判断标准出现上述所有表现存在以上任何一项注：*呼吸明显增快：婴儿RR70次/min.年长儿RR50次/min中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.呼吸空气条件下，SaO2092(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)，RR50 7次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟持续高热3-5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者拒食或有脱水征者家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿住院指征CAP住院指征有下列1项者收住或转至ICU的指征休克和(或)意识障碍呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸吸入氧浓度(FiO2)0.6，Sa020.92(海平面)或0.90(高原)指征收住或转至ICU的指征，具备4个指征中的1项者中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.放射学诊断评估对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查。胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规胸片征象对CAP病原学的提示性差对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查Text613在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎524对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.需要行胸部CT213456临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象胸片难以明确肺炎部位和范围者需同时了解有无纵隔内病变胸片显示大叶性肺炎或肺不张临床怀疑间质性肺炎鉴别诊断需要CT检查儿童CAP实验室检查MP检测临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确诊依据实验室检查血氧饱和度CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度血培养拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查细菌培养与胸腔积液涂片有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.一般检查红细胞沉降率、C反应蛋白浓度或血清降钙素原浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP病毒检测拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒目录社区获得性肺炎疾病概述儿童获得性肺炎的病原学特征儿童获得性肺炎的诊断儿童CAP的治疗和特异性预防治疗原则重度CAP轻度CAP轻度CAP可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗重度CAP应收住院治疗，选择区/县级及以上医院中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.儿童CAP的治疗抗病原微生物治疗糖皮质激素治疗对症支持治疗对症支持治疗包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.抗病原微生物治疗单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用CAP初始治疗均是经验性的 CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.CAP初始经验性治疗轻度CAP治疗重度CAP治疗重度CAP多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一：阿莫西林克拉维酸(5:1)、氨苄西林舒巴坦(2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1)头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；怀疑sA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；考虑细菌合并有MP或cP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松头孢噻肟抗菌药物的选择：初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是选择抗菌药物的首要原则中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法(上)抗微生物药物剂量及给药间隔mg(kg次)最大剂量(g/次)给药途径青霉素类青霉素G2.5万5.0万U/(kg次),q 6 h大剂量5.0万10.0万u/(kg次)，q 6 h肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注青霉素V812,q 68 h口服氨苄西林常用剂量：1525,q 68 h大剂量：5075,q 68 h2.0口服或肌肉注射或静脉滴注阿莫西林常用剂量：l015,q 68 h大剂量：2530,q 68 h2.0口服羧苄西林2550,q 68 h2.0肌肉注射或静脉滴注美洛西林75,q 68 h3.0肌肉注射或静脉滴注哌拉西林2550,q 68 h2.0肌肉注射或静脉滴注苯唑西林2550,q 68 h2.0静脉滴注氯唑西林12.525.0,q 68 h2.0静脉滴注氨苄西林+舒巴坦(规格：2:l 注射剂)(25.0/12.5)(75.037.5),q 68 h1.0/0.5静脉滴注阿莫西林+克拉维酸(规格：7:1口服剂)(20.002.85)(30.00/4.29),q 8 h(规格：5:1注射剂)(25.005.00),q 68 h1.0/0.1341.0/0.2口服静脉滴注替卡西林+克拉维酸(规格：15:1注射剂)(50.003.34)(75.005.00),q 68 h(规格：30:l注射剂)(30.001.oo)(50.001.70),q 68 h3.0/0.23.0/0.1静脉滴注哌拉西林+他唑巴坦(规格：8:1注射剂)大于9月龄100.0/12.5 q 8 h 29月龄80.0/10.0 q 8 h4.0/0.5静脉滴注阿莫西林+舒巴坦(规格：2:1注射剂)按阿莫西林计算30,q 68 h肌肉注射或静脉滴注中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.抗微生物药物剂量及给药间隔mg(kg次)最大剂量(g/次)给药途径头孢菌素类头孢拉定6251250,q 6 h125025.00,q 68 h1.01.0口服肌肉注射或静脉滴注头孢唑啉1525,q 68 h1.0肌肉注射或静脉滴注头孢羟氨苄1525,q 12 h1.0口服头孢克洛1015,q 8 h0.5口服头孢丙烯7.515.0,q12 h0.5口服头孢地尼36,q 8 h0.2口服肌肉注射或静脉滴注头孢呋辛1015,q 12 h1525,q 68 h0.751.0肌肉注射或静脉滴注头孢噻肟50,q 8 h2.0静脉滴注头孢曲松4080,q d2.0肌肉注射或静脉滴注头孢哌酮1550,q 8 h2.0肌肉注射或静脉滴注头孢他啶1550,q 8 h2.0肌肉注射或静脉滴注头孢哌酮+舒巴坦(规格：2:1注射剂)常用剂量：(15.0/7.5)(30.0/15.0)q 6 hq 12 h大剂量：(40.0/20.0)(80.0/40.0)q 6 hq 12 h舒巴坦不超过80.0mg/(kgd)静脉滴注头孢吡肟3050,q 812 h1.5肌肉注射或静脉滴注儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法(中)中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法(下)抗微生物药物剂量及给药间隔mg(kg次)最大剂量(g/次)给药途径大环内酯类红霉素1015，q 8 h1015，q 12 h0.5口服静脉滴注罗红霉素2.55,q 12 h0.15口服阿奇霉素10 q d,连用3 d0.5口服克拉霉素7.5,q 12 h0.5口服其他多西环素8岁以上,2.2,q 12 h(第一日),后2.24.4,qd0.1口服万古霉素10,q 6 h或20,q 12 h0.5静脉滴注利奈唑胺10,q 8 h0.6口服或静脉滴注利福平1020,qd0.3口服氨曲南30,q 68 h0.5肌肉注射或静脉注射厄他培南15,q 12 h1.0静脉滴注亚胺培南1525,q 6 h0.5静脉滴注美罗培南1020,q 8 h0.5静脉滴注帕尼培南轻症感染：1020,q 8 h重症或难治f生感染：2530,q 68 h0.5静脉滴注克林霉素10,q 812 h0.45口服或静脉滴注甲硝唑12.5,q 12 h 首剂15.0,继之7.5,q 68 h0.51.0口服静脉滴注中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.抗菌药物的疗程CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程RSA肺炎疗程宜延长至2128 dHI肺炎、MSSA肺炎14 d左右革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21 dMP肺炎、CP肺炎疗程平均1014 d，个别严重者可适当延长嗜肺军团菌肺炎2128dSP肺炎疗程710 d中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.123456抗菌药物的疗效评估1234初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，重点观察体温、烦躁、气促等症状是否改善外周血白细胞和C反应蛋白的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据抗菌药物的疗效评估1234要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，重点观察体温、烦躁、气促等症状是否改善外周血白细胞和C反应蛋白的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药抗菌药物的疗效评估1234要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，重点观察体温、烦躁、气促等症状是否改善外周血白细胞和C反应蛋白的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在抗菌药物的疗效评估1234中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，重点观察体温、烦躁、气促等症状是否改善外周血白细胞和C反应蛋白的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查儿童CAP的特异性预防对高危婴幼儿可给予RSV单克隆抗体(Palivizumab等)预防治疗已有肺炎链球苗疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.小结社区获得性肺炎是5岁以下儿童死亡的首位病因，是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，也是是儿童住院的最常见原因肺炎链球菌是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿；年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致CAP的诊断可以通过临床征象粗略判断病原菌感染种类，除此之外还有影像学和实验室检查来诊断儿童CAP的治疗方式包括对症支持治疗、糖皮质激素治疗和抗病原微生物治疗等，其中尤其重视抗病源微生物的初始经验性治疗为主；预防治疗主要包括给予RSV单克隆抗体和接种疫苗.谢谢 谢谢