第三章--问诊(4)doc资料.ppt

第三章-问诊(4)【教学要求】【教学要求】1 1 掌握问诊的内容，常见现在症状的内容。掌握问诊的内容，常见现在症状的内容。2 2 熟悉问诊的方法及注意事项，常见现在症状的表现及其临床意义。熟悉问诊的方法及注意事项，常见现在症状的表现及其临床意义。3 3了解问诊的意义。了解问诊的意义。第一节第一节 问诊的意义及方法问诊的意义及方法一、问诊的意义一、问诊的意义1 1、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医生分析病情、辨证诊断与、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据。治疗提供可靠依据。2 2、为有目的地进行理化仪器检查提供线索。、为有目的地进行理化仪器检查提供线索。3 3、为其他诊法检查提供基础。、为其他诊法检查提供基础。4 4、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗助于开展心理治疗。二、问诊的方法二、问诊的方法 1 1、问诊应选择较安静适宜的环境进行，以免受到干扰，尤其对某些问诊应选择较安静适宜的环境进行，以免受到干扰，尤其对某些病因不便告人的患者，应单独询问，以便其叙述病情。询问病情，宜直接病因不便告人的患者，应单独询问，以便其叙述病情。询问病情，宜直接询问病员本人；询问病员本人；若因病重意识不清时，可向知情人或伴随者询问，但当病人能陈述时，若因病重意识不清时，可向知情人或伴随者询问，但当病人能陈述时，应及时加以核实或补充，以便资料准确，可靠。应及时加以核实或补充，以便资料准确，可靠。2 2、问诊时，对病人的态度既要严肃认真，又要和蔼可亲，细心询问，问诊时，对病人的态度既要严肃认真，又要和蔼可亲，细心询问，耐心听取。耐心听取。3 3、语言应通俗易懂，切忌使用听不懂的医学术语语言应通俗易懂，切忌使用听不懂的医学术语。4 4、病人叙述不够清楚，可作某些提示，但绝不能凭主观去暗示套病人叙述不够清楚，可作某些提示，但绝不能凭主观去暗示套 问，以免病情资料片面、失真，影响正确的诊断。问，以免病情资料片面、失真，影响正确的诊断。5 5、问诊时，要围绕主诉内容进行，因为主诉是病人最为痛苦的病、问诊时，要围绕主诉内容进行，因为主诉是病人最为痛苦的病 情，深入询问。情，深入询问。6 6、对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，病情缓解再对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，病情缓解再 详细地询问。详细地询问。第二节第二节 问诊的内容问诊的内容 问诊的内容：问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问之时，应根据就诊对象询问之时，应根据就诊对象 如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。一、一般情况一、一般情况 包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。住址等。意义：意义：便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。二、主诉二、主诉（一）主诉是病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间。（一）主诉是病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。发热、咳嗽三天。发热、咳嗽三天。（二）要求（二）要求:1 1、抓住主诉。主诉包括单主诉抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个痛苦病人只有一个痛苦)、及复合主诉（病、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。人有两个或两个以上的痛苦）。2 2、提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。前三者可合并，时间必须单列出）。3 3、文字精炼，不写病程，不写病名。文字精炼，不写病程，不写病名。（三）意义（三）意义1 1、主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。2 2、可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。3 3、是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。三、现病史三、现病史 现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，发展和现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，发展和变化，以及诊治经过。现病史应注意从以下几个方面进行询变化，以及诊治经过。现病史应注意从以下几个方面进行询问问。1 1、起病情况、起病情况起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。2 2、病情演变、病情演变按时间顺序，询问病情演变的主要情况。按时间顺序，询问病情演变的主要情况。3 3、诊治经过、诊治经过曾作过的诊断和治疗情况。曾作过的诊断和治疗情况。4 4、现在症状、现在症状包括的内容较多，另作专门讨论。包括的内容较多，另作专门讨论。四、既往史四、既往史 既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去曾既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去曾患疾病的情况。既往史应从以下两个方面进行询问。患疾病的情况。既往史应从以下两个方面进行询问。1 1、既往健康状况、既往健康状况 可能与现患病有关，故可作为分析判断病情的依据。可能与现患病有关，故可作为分析判断病情的依据。2 2、既往患病情况、既往患病情况 （1 1）传染病，）传染病，“肝病肝病”、痹病等。是否接受过预防接种，有无药物或其、痹病等。是否接受过预防接种，有无药物或其他过敏史，作过何种手术治疗等，都应加以询问。他过敏史，作过何种手术治疗等，都应加以询问。（2 2）病人既往所患病，可能与现患病证密切相关。）病人既往所患病，可能与现患病证密切相关。五、个人生活史五、个人生活史 个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。因为社会因素、个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。因为社会因素、生活习惯、劳动条件等生活习惯、劳动条件等,对某些疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系对某些疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。个人生活史的询问包括个人生活史的询问包括 生活经历生活经历出生地、居住地、经历地。出生地、居住地、经历地。精神情志精神情志性格特征、精神状况。性格特征、精神状况。饮食起居饮食起居饮食嗜好，起居习惯。饮食嗜好，起居习惯。婚姻生育婚姻生育是否结婚，结婚年龄，生育子女情况是否结婚，结婚年龄，生育子女情况 六、家族史六、家族史 家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、兄弟、姐妹、丈家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情况，必要时询问直系亲属的死亡原夫妻子、子女等人的健康和患病情况，必要时询问直系亲属的死亡原因。因为某些疾病具有传染性、遗传性，因而询问家族史，有助于对因。因为某些疾病具有传染性、遗传性，因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断。现患疾病的诊断。第三节第三节 问现在症状问现在症状 问现在症状是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情问现在症状是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。相关的全身情况进行详细询问。症状是病理变化的反映，是诊病、辨证的主要依据。问现在症状，症状是病理变化的反映，是诊病、辨证的主要依据。问现在症状，是问诊的主要内容，对确诊病情有重要作用，中医历来极为重视。如痞是问诊的主要内容，对确诊病情有重要作用，中医历来极为重视。如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，唯有病人自身能感觉到，通过询闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。问方能得知。问现在症状的内容涉及范围较为广泛。张景岳在总结前人问诊经验问现在症状的内容涉及范围较为广泛。张景岳在总结前人问诊经验的基础上写成十问歌，十问内容言简意赅，目前仍有指导意义，但的基础上写成十问歌，十问内容言简意赅，目前仍有指导意义，但在实际运用时，也要根据病人的不同病情，灵活而有主次地进行询问，在实际运用时，也要根据病人的不同病情，灵活而有主次地进行询问，不能千篇一律的机械套问。不能千篇一律的机械套问。十问歌十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”一、问寒热一、问寒热 问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之一，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，是问诊的重点内容。一，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，是问诊的重点内容。寒是指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种，鉴别寒是指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种，鉴别如下：如下：分类分类临床特征临床特征形成机理形成机理恶寒恶寒自觉怕冷，得温寒冷不缓解自觉怕冷，得温寒冷不缓解阳气被郁阳气被郁失其温煦失其温煦恶风恶风遇风觉冷，避风可缓解遇风觉冷，避风可缓解畏寒畏寒经常怕冷，得温寒冷可缓解经常怕冷，得温寒冷可缓解阳气亏虚阳气亏虚 失其温煦失其温煦 热热发热发热 除指体温（除指体温（36.8c36.8c）高于正常外，尚包括全身、局部的发热感觉。）高于正常外，尚包括全身、局部的发热感觉。寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰。临床常见的寒热症状：临床常见的寒热症状：恶寒发热恶寒发热、但寒不热但寒不热、但热不寒但热不寒、寒热往来四类寒热往来四类。（一）恶寒发热（一）恶寒发热 恶寒发热恶寒发热：指病人恶寒与发热同时并见，多见于外感表证。：指病人恶寒与发热同时并见，多见于外感表证。机机 理理：外邪侵袭肌表，卫阳失温则恶寒，卫阳郁遏则发热。外邪侵袭肌表，卫阳失温则恶寒，卫阳郁遏则发热。所以，恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据，所以，恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据，但无论是否发热，恶寒为必有之症，但无论是否发热，恶寒为必有之症，故中医有故中医有 “有有 一分恶寒，便有一分表证一分恶寒，便有一分表证”之说。之说。1 1、恶寒重发热轻、恶寒重发热轻患者感觉恶寒明显，并有轻微发热患者感觉恶寒明显，并有轻微发热外感风寒的特征，外感风寒的特征，主风寒表证主风寒表证1 1、发热重恶寒轻、发热重恶寒轻患者感觉发热较重，同时由感觉轻微怕冷患者感觉发热较重，同时由感觉轻微怕冷外感风热的特征外感风热的特征主风热表证主风热表证1 1、发热轻而恶风、发热轻而恶风患者感觉有轻微发热并有遇风觉冷患者感觉有轻微发热并有遇风觉冷外感风邪的特征外感风邪的特征主伤风表证主伤风表证（二）但寒不热（二）但寒不热 指病人只感怕冷而不觉发热。指病人只感怕冷而不觉发热。根据发病缓急，病程长短，可分为二种类型。根据发病缓急，病程长短，可分为二种类型。新病恶寒新病恶寒：多因寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。病人突然恶寒，四肢不温：多因寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。病人突然恶寒，四肢不温 或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者，为里实寒证。或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者，为里实寒证。久病畏寒久病畏寒：多因阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人经常畏寒肢冷，：多因阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人经常畏寒肢冷，得温可缓，舌淡嫩，脉沉迟无力，为里虚寒证。得温可缓，舌淡嫩，脉沉迟无力，为里虚寒证。（三）但热不寒（三）但热不寒 病人只发热而不觉寒冷，或反恶热的病人只发热而不觉寒冷，或反恶热的 多属阳盛阴虚的里热证。多属阳盛阴虚的里热证。根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热壮热、潮热潮热、微热微热三种类型：三种类型：1 1、壮、壮 热热 高热持续（体温高热持续（体温3939度以上），不恶寒反恶热度以上），不恶寒反恶热 面赤、汗多、烦渴饮冷、脉洪大等。多见于面赤、汗多、烦渴饮冷、脉洪大等。多见于里实热里实热证证 2 2、潮、潮 热热 病人定时发热，或按时热甚，有一定规律如潮汐之有定时病人定时发热，或按时热甚，有一定规律如潮汐之有定时阳明潮热阳明潮热热势较高，日晡热势较高，日晡更甚更甚腹痛拒按，大便燥结腹痛拒按，大便燥结阳明腑证阳明腑证湿温潮热湿温潮热身热不扬，午后身热不扬，午后热甚热甚头身困重，苔黄而腻头身困重，苔黄而腻湿温病湿温病阴虚潮热阴虚潮热午后或夜间即发午后或夜间即发低热低热五心烦热，骨蒸发热五心烦热，骨蒸发热阴虚内热证阴虚内热证3 3、微、微 热热373738C38C之间之间,长期低热或体温正常仅自觉发热长期低热或体温正常仅自觉发热1 1）气虚发热）气虚发热：长期低热，烦劳则甚，兼少气懒言，自汗，神疲乏力，脉虚：长期低热，烦劳则甚，兼少气懒言，自汗，神疲乏力，脉虚 脾胃虚损，清阳不升，郁而发热脾胃虚损，清阳不升，郁而发热2 2）温病后期发热）温病后期发热：低热，手足心热甚，兼咽干，神疲，脉虚：低热，手足心热甚，兼咽干，神疲，脉虚 热邪耗损真阴，余邪未尽热邪耗损真阴，余邪未尽3 3）小儿夏季热）小儿夏季热：夏季小儿长期低热，不已，兼烦躁，口渴，无汗，多尿：夏季小儿长期低热，不已，兼烦躁，口渴，无汗，多尿 等，至秋凉时常自愈等，至秋凉时常自愈 因小儿气阴不足，不能适应夏季炎热气候所致因小儿气阴不足，不能适应夏季炎热气候所致 （四）寒热往来（四）寒热往来 恶寒与发热交替发作恶寒与发热交替发作邪正相争，互为进退的病理表现，邪正相争，互为进退的病理表现，半表半里证的特征，可见于半表半里证的特征，可见于少阳病少阳病和和疟疾。疟疾。指病人时冷时热，一日数发无定时指病人时冷时热，一日数发无定时少阳病少阳病病理机制：病理机制：外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。1.1.寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时2.2.寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时 寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症 疟疾疟疾 病理机制：病理机制：由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。二、问汗二、问汗素问素问阴阳别论说：阴阳别论说：“阳加于阴谓之汗阳加于阴谓之汗”。汗是由阳气蒸化津液从毛窍达于体表而成。汗是由阳气蒸化津液从毛窍达于体表而成。正常汗出有：调和营卫，滋润皮肤等作用，正常汗出有：调和营卫，滋润皮肤等作用，病理性汗出：应注意询问汗之有无，汗出时间、多少、部位病理性汗出：应注意询问汗之有无，汗出时间、多少、部位 及其主要兼证等。及其主要兼证等。（一）表里证汗出（一）表里证汗出 1 1、表证有汗、表证有汗 多属中风表虚证或表热证。由于风性开泄，热性升多属中风表虚证或表热证。由于风性开泄，热性升 散，风热袭表，腠理疏松所致。散，风热袭表，腠理疏松所致。2 2、表证无汗、表证无汗 多属伤寒表实证。因寒性收敛，毛窍闭塞所致。多属伤寒表实证。因寒性收敛，毛窍闭塞所致。3 3、里证汗出、里证汗出 多属里热证。因里热炽盛，迫津外泄所致。多属里热证。因里热炽盛，迫津外泄所致。症见症见:汗多，伴发热、口渴等症。汗多，伴发热、口渴等症。4 4 里证无汗里证无汗 多属阳虚或津亏证。因阳虚蒸化无力，或津亏化源不足多属阳虚或津亏证。因阳虚蒸化无力，或津亏化源不足 所致所致。（二）特殊汗出（二）特殊汗出 具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况等）的病理性汗出，具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况等）的病理性汗出，为特殊汗出为特殊汗出 自汗、盗汗、绝汗、战汗自汗、盗汗、绝汗、战汗1 1、自汗、自汗概念：经常日间汗出不止，活动后更甚，称为自汗概念：经常日间汗出不止，活动后更甚，称为自汗主证：主证：阳虚、气虚阳虚、气虚证。证。机理：机理：由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗。每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。故见自汗。每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。2 2、盗汗、盗汗概念：入睡之后汗出，醒后则汗止，称为盗汗概念：入睡之后汗出，醒后则汗止，称为盗汗主证：主证：阴虚阴虚内热证。内热证。机理：机理：因入睡之时，卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄，故睡时汗因入睡之时，卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳归表，肌表固密，虽阴虚内热，也不能蒸津外出，故出；醒后卫阳归表，肌表固密，虽阴虚内热，也不能蒸津外出，故醒后汗止。醒后汗止。3 3、绝汗、绝汗 亡阴之汗亡阴之汗以汗出如油，热而粘手为特征。以汗出如油，热而粘手为特征。（兼高热烦渴，脉细数疾）（兼高热烦渴，脉细数疾）亡阳之汗亡阳之汗以大汗淋漓，质稀清冷为特征。以大汗淋漓，质稀清冷为特征。（兼身凉肢厥，脉微欲绝）（兼身凉肢厥，脉微欲绝）病势危重病势危重在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，故又称在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，故又称“脱汗脱汗”。4 4、战汗、战汗 病势深重阶段，先寒战不能自主，持续一段时间，而后大汗出病势深重阶段，先寒战不能自主，持续一段时间，而后大汗出 战汗是邪正相争，病变发展的转折点，应注意病情变化。战汗是邪正相争，病变发展的转折点，应注意病情变化。濒湖脉学濒湖脉学四言举要：四言举要：“汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难。汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难。”（三）局部汗出（三）局部汗出 身体的某一部位汗出或不出汗，也是体内病变的反映，其病理有身体的某一部位汗出或不出汗，也是体内病变的反映，其病理有虚实寒热之别，应注意询问了解具体部位及伴随症状，以审证求因。虚实寒热之别，应注意询问了解具体部位及伴随症状，以审证求因。常见常见:但头汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但头汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等但还需注意汗的冷热、色泽等。1 1、头汗、头汗 仅见头部或头项部汗出较多者，谓之头汗，（但头汗出）仅见头部或头项部汗出较多者，谓之头汗，（但头汗出）多属上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越或进食阳旺所致：多属上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越或进食阳旺所致：上焦热盛，迫津外泄，故见头汗，多兼面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、上焦热盛，迫津外泄，故见头汗，多兼面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等脉数等。中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，逼津上越，而致头汗，常兼肢重，身热不扬、中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，逼津上越，而致头汗，常兼肢重，身热不扬、苔黄腻等。苔黄腻等。进食辛辣、热汤、饮酒之时，而使阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，进食辛辣、热汤、饮酒之时，而使阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，若素体阳气偏盛，则尤为常见若素体阳气偏盛，则尤为常见 2 2、半身汗出、半身汗出 指身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于指身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。上半身，或见于下半身。无汗的半身是病变的部位无汗的半身是病变的部位风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致。所致。素问素问生气通天论生气通天论：“汗出偏沮，使人偏枯汗出偏沮，使人偏枯”，即属此类病变。即属此类病变。半身汗出多见于半身汗出多见于中风中风、痿证痿证及及截瘫截瘫病人病人 3 3、手足心汗、手足心汗 手足心微汗出者，一般为生理现象。手足心微汗出者，一般为生理现象。如汗出过多，伴咽干口燥，五心烦热，脉细数如汗出过多，伴咽干口燥，五心烦热，脉细数 阴经郁热熏蒸所致；阴经郁热熏蒸所致；手足心汗，连绵不断，兼烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数手足心汗，连绵不断，兼烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数 多属阳明热盛之故；多属阳明热盛之故；若汗出过多，伴头身困重，身热不扬，苔黄腻者若汗出过多，伴头身困重，身热不扬，苔黄腻者 中焦湿热郁蒸所致。中焦湿热郁蒸所致。4 4、心胸汗、心胸汗 心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。多见于虚证。多见于虚证。如伴神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠如伴神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠心脾两虚；心脾两虚；若见心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软若见心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软心肾不交心肾不交 5 5、阴汗、阴汗 外阴部及其周围汗出过多外阴部及其周围汗出过多下焦湿热下焦湿热三、问疼痛三、问疼痛 疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。机体各个部位都可发生疼痛，且导致的原因很多，机体各个部位都可发生疼痛，且导致的原因很多，如：感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等，阻滞脏腑经络，如：感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等，阻滞脏腑经络，闭塞气机，使气血运行不畅，闭塞气机，使气血运行不畅，“不通则痛不通则痛”因实而致病；因实而致病；若因气血不足，阴精亏损，使脏腑经络失养，若因气血不足，阴精亏损，使脏腑经络失养，“不荣则痛不荣则痛”因虚而致痛。因虚而致痛。问疼痛，应注意问疼痛的问疼痛，应注意问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶部位、性质、程度、时间、喜恶（一）、问疼痛性质（一）、问疼痛性质 询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。1 1、胀痛：胀痛：指痛而且胀的感觉。是气滞作痛的特点。但头目胀痛，则多见于指痛而且胀的感觉。是气滞作痛的特点。但头目胀痛，则多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证肝阳上亢或肝火上炎的病证2 2、刺痛，、刺痛，痛如针刺，为血瘀之证，是瘀血致痛的特征之一。痛如针刺，为血瘀之证，是瘀血致痛的特征之一。3 3、冷痛，、冷痛，痛有冷感而喜暖。多因寒邪阻络或阳气亏虚所致痛有冷感而喜暖。多因寒邪阻络或阳气亏虚所致 见于腰背、脘腹及四肢关节等处。见于腰背、脘腹及四肢关节等处。4 4、灼痛：、灼痛：痛有灼热感而喜凉痛有灼热感而喜凉.多因火邪窜络，或阴虚火旺所致。多因火邪窜络，或阴虚火旺所致。5 5、绞痛：绞痛：痛剧如刀绞割。多因实邪阻闭气机或寒邪凝滞气机所致。痛剧如刀绞割。多因实邪阻闭气机或寒邪凝滞气机所致。6 6、痠痛：、痠痛：疼痛伴痠楚不适疼痛伴痠楚不适.风湿、气血虚、肾虚。风湿、气血虚、肾虚。7 7、隐痛：、隐痛：痛势不剧，但绵绵不休。痛势不剧，但绵绵不休。多因精血亏损，阳气不足失于温养所致。见于头、脘、腹等部位。多因精血亏损，阳气不足失于温养所致。见于头、脘、腹等部位。8 8、重痛：重痛：痛而有沉重感。多因湿邪困阻气机所致，其中头痛重痛，痛而有沉重感。多因湿邪困阻气机所致，其中头痛重痛，亦可因肝阳上亢，气血上壅所致。亦可因肝阳上亢，气血上壅所致。9 9、掣痛掣痛:痛痛而抽掣牵扯，连及它处。多因经脉失养或阻滞不通所致。而抽掣牵扯，连及它处。多因经脉失养或阻滞不通所致。10 10、空痛空痛:痛有空虚之感，多因气血、精髓亏虚失养所致。痛有空虚之感，多因气血、精髓亏虚失养所致。11 11、走窜痛、走窜痛:痛处游走不定。多见于气滞之证，风湿痹病。痛处游走不定。多见于气滞之证，风湿痹病。12 12、固定痛固定痛:指痛处固定不移。多见于血瘀之证、寒湿痹病。指痛处固定不移。多见于血瘀之证、寒湿痹病。凡新病，病势较剧而拒按者凡新病，病势较剧而拒按者 “不通则痛不通则痛”实证实证 凡久病，病势较缓而喜按者凡久病，病势较缓而喜按者 “不荣则痛不荣则痛”虚证。虚证。（二）、问疼痛部位（二）、问疼痛部位 由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系，所以通过询问疼痛的由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系，所以通过询问疼痛的部位，可了解病变所在的脏腑经络，对诊断有重要意义。部位，可了解病变所在的脏腑经络，对诊断有重要意义。部位确定后，必需结合审辨疼痛性质，方可确定其病因、病机和病证部位确定后，必需结合审辨疼痛性质，方可确定其病因、病机和病证的寒热虚实。的寒热虚实。1 1、头痛、头痛 头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。由于手三阳经和足三阳经均直接循行于头部，故有由于手三阳经和足三阳经均直接循行于头部，故有“头为诸阳之会头为诸阳之会”之说之说。此外，足厥阴肝经上行于头与督脉相交，其它阴经也多间接与头部联系此外，足厥阴肝经上行于头与督脉相交，其它阴经也多间接与头部联系，头痛连项太阳经头痛连项太阳经 两侧头痛少阳经两侧头痛少阳经 前额眉棱前头痛阳明经前额眉棱前头痛阳明经 巅顶痛厥阴经巅顶痛厥阴经2 2、胸痛、胸痛 胸痛指胸部正中或偏侧疼痛。胸痛指胸部正中或偏侧疼痛。由于胸居上焦，内藏心肺，所以胸痛多为心肺病变。由于胸居上焦，内藏心肺，所以胸痛多为心肺病变。问诊时应分辨胸痛的确切部位。问诊时应分辨胸痛的确切部位。然后再进一步了解疼痛的性质及兼症，综合分析引起胸痛的原因。然后再进一步了解疼痛的性质及兼症，综合分析引起胸痛的原因。血瘀心脉血瘀心脉虚里憋闷，痛如针刺虚里憋闷，痛如针刺 肺痈肺痈发热胸痛，咳吐脓血痰热毒壅肺发热胸痛，咳吐脓血痰热毒壅肺 3 3、胁痛、胁痛 胁痛是指胁的一侧或两侧疼痛。胁痛是指胁的一侧或两侧疼痛。两胁为足厥阴肝经、足少阳胆经循行所过的部位，两胁为足厥阴肝经、足少阳胆经循行所过的部位，肝胆又位居于胁部，则胁痛多与肝胆病变有密切关系。常见：肝胆又位居于胁部，则胁痛多与肝胆病变有密切关系。常见：肝郁气滞肝郁气滞 肝胆湿热肝胆湿热 肝胆火盛肝胆火盛 悬饮悬饮4 4、脘痛、脘痛 脘痛脘痛是指胃脘部疼痛。由于胃受纳腐熟水谷，以和降为顺，多种因是指胃脘部疼痛。由于胃受纳腐熟水谷，以和降为顺，多种因素易引起胃失和降，致胃脘疼痛。素易引起胃失和降，致胃脘疼痛。临床应注意结合疼痛的性质和兼症进行辨证以外，临床应注意结合疼痛的性质和兼症进行辨证以外，一般进食后痛势加剧者，多属实证；一般进食后痛势加剧者，多属实证；进食后疼痛缓解者，多属虚证。喜按为虚，拒按为实。进食后疼痛缓解者，多属虚证。喜按为虚，拒按为实。5 5、腹痛、腹痛 腹痛，包括大腹、小腹、少腹部疼痛。腹痛，包括大腹、小腹、少腹部疼痛。腹痛应问诊与按诊密切配合。腹痛应问诊与按诊密切配合。首先查明疼痛的确切部位，判断病变所在脏腑。然后结合疼痛性质及首先查明疼痛的确切部位，判断病变所在脏腑。然后结合疼痛性质及兼症，来了解致疼痛的原因，以辨病证虚实。兼症，来了解致疼痛的原因，以辨病证虚实。大腹脐以上脾胃大腹脐以上脾胃 小腹脐以下肾、膀胱、大小肠、胞宫小腹脐以下肾、膀胱、大小肠、胞宫 少腹小腹两侧足厥阴肝经少腹小腹两侧足厥阴肝经 喜按为虚，拒按为实。喜冷为热，喜热为寒。喜按为虚，拒按为实。喜冷为热，喜热为寒。胀痛无定处气滞胀痛无定处气滞 刺痛不移血瘀刺痛不移血瘀 6 6、背痛、背痛 背痛指背脊、肩背部疼痛。背痛指背脊、肩背部疼痛。据经络的循行部位据经络的循行部位:背不可俯仰者，为督脉损伤所致；背不可俯仰者，为督脉损伤所致；背痛连及项部，为风寒客于太阳经输而致；背痛连及项部，为风寒客于太阳经输而致；肩背作痛，多为风湿阻滞，冷气不利所致。肩背作痛，多为风湿阻滞，冷气不利所致。7 7、腰痛、腰痛 腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。腰部中间为脊梁骨，两侧为肾所在部位，故称腰部中间为脊梁骨，两侧为肾所在部位，故称“腰为肾之府腰为肾之府”。腰脊或腰骶部疼痛腰脊或腰骶部疼痛寒湿腰痛寒湿腰痛：腰部冷痛沉重，阴雨天加重：腰部冷痛沉重，阴雨天加重瘀血腰痛：瘀血腰痛：腰部痛如针刺，固定不移腰部痛如针刺，固定不移肾虚腰痛肾虚腰痛：痛势绵绵，软弱无力：痛势绵绵，软弱无力属肾虚。临床常结合按诊，询问病人腰部两侧有无叩击痛，属肾虚。临床常结合按诊，询问病人腰部两侧有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。作为肾病诊断的重要指征。若腰脊疼痛连及下肢者，多属经络阻滞。腰痛连腹，绕如带状，若腰脊疼痛连及下肢者，多属经络阻滞。腰痛连腹，绕如带状，则为带脉损伤。则为带脉损伤。8 8、四肢痛、四肢痛 四肢痛是指四肢、肌肉、筋脉等部疼痛四肢痛是指四肢、肌肉、筋脉等部疼痛 -风寒湿侵袭或湿热蕴结，气血运行受阻所致。风寒湿侵袭或湿热蕴结，气血运行受阻所致。亦有脾胃虚损，水谷精微不达四肢而作痛。亦有脾胃虚损，水谷精微不达四肢而作痛。若独见足跟或胫膝酸痛，多属肾虚，多见于年老体衰之人若独见足跟或胫膝酸痛，多属肾虚，多见于年老体衰之人。9 9、周身痛、周身痛 周身痛是指头身、腰背、四肢等部均觉疼痛。周身痛是指头身、腰背、四肢等部均觉疼痛。临床应注意询问发病时间，了解病程长短。临床应注意询问发病时间，了解病程长短。一般新病周身痛，属实证，感受风寒湿邪居多；一般新病周身痛，属实证，感受风寒湿邪居多；若久病卧床不起而周身作痛，则属虚证，为气血亏虚，失其荣养所致。若久病卧床不起而周身作痛，则属虚证，为气血亏虚，失其荣养所致。四、问头身胸腹不适四、问头身胸腹不适 询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适，如头晕、胸闷、心悸、胁胀、询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适，如头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木等症状之有无，及其程度、特点等。脘痞、腹胀、身重、麻木等症状之有无，及其程度、特点等。但需特别注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导致的原因很多，但需特别注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导致的原因很多，因此必须结合其兼症综合分析，才能确定其病证及寒热虚实。因此必须结合其兼症综合分析，才能确定其病证及寒热虚实。除疼痛和上述症状外，头身胸腹的不适还有很多，如恶心、神疲、乏除疼痛和上述症状外，头身胸腹的不适还有很多，如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦恼、胆怯、身痒等等，都是病人的自觉症状，临床时也应力、气坠、心烦恼、胆怯、身痒等等，都是病人的自觉症状，临床时也应注意询问，并了解其临床意义注意询问，并了解其临床意义。1 1、头晕、头晕 头晕是指患者自觉头脑晕旋，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。头晕是指患者自觉头脑晕旋，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。头晕是临床上常见的症状之一，应注意引发或加重本症的可能因素及兼有头晕是临床上常见的症状之一，应注意引发或加重本症的可能因素及兼有症状。症状。头晕而胀，烦燥易怒，舌红脉弦数者头晕而胀，烦燥易怒，舌红脉弦数者 肝火上炎肝火上炎 头晕胀痛，腰膝酸胀，舌红少苔脉弦细者头晕胀痛，腰膝酸胀，舌红少苔脉弦细者 肝阳上亢肝阳上亢 头晕面白，神疲体倦，舌淡脉细弱者头晕面白，神疲体倦，舌淡脉细弱者 气血亏虚气血亏虚 头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者痰湿内阻头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者痰湿内阻 若外伤后头晕刺痛者若外伤后头晕刺痛者 瘀血阻滞瘀血阻滞2 2、胸闷、胸闷 胸部有痞塞满闷之感，谓之胸闷，或称胸痞。胸部有痞塞满闷之感，谓之胸闷，或称胸痞。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。胸闷、心悸、气短者胸闷、心悸、气短者 心阳气虚心阳气虚 胸闷心痛如刺者胸闷心痛如刺者 心血瘀阻心血瘀阻 胸闷痰多者胸闷痰多者 痰湿内阻，肺气壅滞痰湿内阻，肺气壅滞3 3、心悸、心悸 患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安，甚至不能自主的一种症状患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安，甚至不能自主的一种症状。因受惊而心悸，恐惧不安者，因受惊而心悸，恐惧不安者，-惊悸惊悸 心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者，心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者，-怔忡怔忡 惊悸、怔忡均属心悸，多是心神或心脏病变的反映。惊悸、怔忡均属心悸，多是心神或心脏病变的反映。惊悸惊悸常由外因所引起。惊悸的病情较轻；常由外因所引起。惊悸的病情较轻；怔忡怔忡是惊悸的进一步发展是惊悸的进一步发展，多由内因所引起，劳累即发，持续时间较长，病情较重。多由内因所引起，劳累即发，持续时间较长，病情较重。惊悸、怔忡均属心悸，其形成原因较多。临床上应据心悸的轻重特征及惊悸、怔忡均属心悸，其形成原因较多。临床上应据心悸的轻重特征及兼症之不同来进行辨证。兼症之不同来进行辨证。4 4、胁胀、胁胀 胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉-胁胀胁胀 由于肝胆居于右胁，其经脉均分布于两胁，故胁胀多见于肝胆病变。由于肝胆居于右胁，其经脉均分布于两胁，故胁胀多见于肝胆病变。胁胀易怒，情志不适胁胀易怒，情志不适肝气郁结肝气郁结 胁胀口苦，舌苔黄腻胁胀口苦，舌苔黄腻肝胆湿热肝胆湿热5 5、脘痞、脘痞 患者自觉胃脘部胀闷不舒患者自觉胃脘部胀闷不舒-脘痞，或称为脘胀。脘痞，或称为脘胀。是脾胃病变的反映。是脾胃病变的反映。脘痞，嗳腐吞酸者脘痞，嗳腐吞酸者饮食伤胃饮食伤胃 脘痞，食少便溏者脘痞，食少便溏者脾胃虚弱脾胃虚弱 6 6、腹胀、腹胀 患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，称为腹胀。患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，称为腹胀。腹胀有虚实之分腹胀有虚实之分:腹胀喜按者腹胀喜按者属虚属虚(脾胃虚弱，失于健运脾胃虚弱，失于健运)腹胀拒按者腹胀拒按者属实属实(食积胃肠，或实热内结，食积胃肠，或实热内结，阻塞气机阻塞气机)若腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者若腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者-“-“臌胀臌胀”。多因酒食不节，或情志所伤，或虫积血癥，致使肝、脾、肾功能失常，多因酒食不节，或情志所伤，或虫积血癥，致使肝、脾、肾功能失常，气、血、水互结，聚于腹内而成。气、血、水互结，聚于腹内而成。7 7、身重、身重 患者身体有沉重酸困的感觉，称患者身体有沉重酸困的感觉，称“身重身重”。与。与肺、脾肺、脾病变有关。病变有关。如风邪外袭，肺失宣降，水泛肌肤如风邪外袭，肺失宣降，水泛肌肤身重，甚则浮肿身重，甚则浮肿 或脾气虚弱，失于健运，脾为湿困，阳气被遏或脾气虚弱，失于健运，脾为湿困，阳气被遏 身重困倦、神疲，气短等症身重困倦、神疲，气短等症 湿热之邪，耗伤气阴，致机体失却濡养，亦有身重之感湿热之邪，耗伤气阴，致机体失却濡养，亦有身重之感 8 8、麻木、麻木 患者肌肤感觉减退，甚至消失患者肌肤感觉减退，甚至消失-“-“麻木麻木”(“”(“不仁不仁”)”)气血亏虚、肝风内动、湿痰瘀血气血亏虚、肝风内动、湿痰瘀血 9 9、乏力、乏力 患者自觉肢体倦怠无力患者自觉肢体倦怠无力-乏力。乏力。乏力是多种内科疾病的常见症状乏力是多种内科疾病的常见症状 常因气血亏虚或脾虚湿困等导致，与肝脾关系最为密切常因气血亏虚或脾虚湿困等导致，与肝脾关系最为密切五、问耳目五、问耳目耳能闻声辨音，目能视物察色，均为身体的感觉器官。耳能闻声辨音，目能视物察色，均为身体的感觉器官。耳与目又分别与内脏、经络有密切联系。耳与目又分别与内脏、经络有密切联系。了解耳目局部有无病变，推断了解耳目局部有无病变，推断肝、胆、肾肝、胆、肾等脏腑的传变。等脏腑的传变。（一）问耳（一）问耳 耳鸣、耳聋、重听都是听觉异常的常见症状。耳鸣、耳聋、重听都是听觉异常的常见症状。轻者为重听，重者为耳聋。轻者为重听，重者为耳聋。耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时并见，耳聋常由耳鸣发展而来耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时并见，耳聋常由耳鸣发展而来 医学入门医学入门“耳鸣乃是聋之渐也耳鸣乃是聋之渐也”注意询问其特点、新久、程度及兼症等注意询问其特点、新久、程度及兼症等1 1、耳鸣、耳鸣 患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或