温病求索--李士懋教授教学教材.ppt

温病求索-李士懋教授目录目录v1、引言、引言v2、火郁证、火郁证v3、温病的本质、温病的本质v4、温病的分类、温病的分类v5、温病的传变、温病的传变v6、温病的治则、温病的治则v7、温病的治疗、温病的治疗v8、医案、医案引言引言、温病的本质、温病的本质 温病的本质是郁热温病的本质是郁热，不论新感温病、伏气，不论新感温病、伏气温病、瘟疫、湿温，还是温病卫气营血、三温病、瘟疫、湿温，还是温病卫气营血、三焦等各个传变阶段，只要有热邪存在，其本焦等各个传变阶段，只要有热邪存在，其本质概为郁热。质概为郁热。引言引言二、温病的分类二、温病的分类 各种温病既然本质相同，且辩证论治规律各种温病既然本质相同，且辩证论治规律也没有原则区别，就没有必要繁琐地分为新也没有原则区别，就没有必要繁琐地分为新感、伏气、瘟疫等，枝蔓愈繁，滋惑愈多，感、伏气、瘟疫等，枝蔓愈繁，滋惑愈多，只分温热与湿温两类即可，其他分类可一概只分温热与湿温两类即可，其他分类可一概蠲除。蠲除。引言引言v三、温病的传变三、温病的传变 温病的本质统属里热郁伏，温病的本质统属里热郁伏，其传变也只有其传变也只有在气在血的区别在气在血的区别。至于卫气营血、三焦、九。至于卫气营血、三焦、九传、六经、正局与变局等传变，均可归属气传、六经、正局与变局等传变，均可归属气血传变之中，不必各执一说。血传变之中，不必各执一说。引言引言四、温病的治疗四、温病的治疗 温病本质是郁热，温病本质是郁热，其治疗原则就是清热透其治疗原则就是清热透邪邪。只要有热邪存在，则清透这一基本原则。只要有热邪存在，则清透这一基本原则就贯穿于各种温病的各个传变阶段。基此见就贯穿于各种温病的各个传变阶段。基此见解，温病治法亦颇简捷，勿须那么纷纭庞杂，解，温病治法亦颇简捷，勿须那么纷纭庞杂，徒生迷罔。徒生迷罔。火郁证概述火郁证概述v一、何谓火郁一、何谓火郁v二、火郁的病因病机二、火郁的病因病机v三、火郁的临床特点三、火郁的临床特点v四、火郁的治疗四、火郁的治疗温病的本质温病的本质 温病本质是什么？依传统观点而言，温病温病本质是什么？依传统观点而言，温病本质是感受温热之邪，热盛阴伤，本人认为，本质是感受温热之邪，热盛阴伤，本人认为，温病乃是郁热。温病乃是郁热。不论新感、伏邪、温疫、湿不论新感、伏邪、温疫、湿温化热，还是卫气营血、三焦等各个传变阶温化热，还是卫气营血、三焦等各个传变阶段，只要有热邪存在，其热统统属于郁热在段，只要有热邪存在，其热统统属于郁热在里。明确了这亠本质，对温病的分类、传变、里。明确了这亠本质，对温病的分类、传变、治疗，都有重大影响，所以，必须先将温病治疗，都有重大影响，所以，必须先将温病本质讨论清楚。本质讨论清楚。一、新感温病属郁热一、新感温病属郁热（一）卫分证（一）卫分证 新感温病初起的卫分证，其本质属郁热新感温病初起的卫分证，其本质属郁热。卫分证的临床表现为发热，微恶风寒，头痛，卫分证的临床表现为发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，或胸闷胸痛，口微渴，无汗或少汗，咳嗽，或胸闷胸痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。依八纲辩证的苔薄白，舌边尖红，脉浮数。依八纲辩证的表里划分，卫分证属表证范畴。所以叶天士表里划分，卫分证属表证范畴。所以叶天士说：说：“肺主气，其合皮毛，故云在表。肺主气，其合皮毛，故云在表。”温温病表证，与伤寒表证有着本质不同，其治疗病表证，与伤寒表证有着本质不同，其治疗亦大相迳庭。这点至关重要，惜多为人所忽亦大相迳庭。这点至关重要，惜多为人所忽略，致使两者混同。略，致使两者混同。表证的恶风寒，尚须具备以下特表证的恶风寒，尚须具备以下特点点v1初起即见初起即见 v2寒热并见寒热并见 v3持续不断持续不断v4伴有表证伴有表证（二）气分证（二）气分证 气分证的本质也是郁热气分证的本质也是郁热。气分证的范围。气分证的范围虽然较广，因邪热所侵犯的脏腑不同，而有虽然较广，因邪热所侵犯的脏腑不同，而有热壅于肺、热灼胸膈、无形热盛、阳明热结、热壅于肺、热灼胸膈、无形热盛、阳明热结、热郁少阳等不同，然皆属郁热。伏气温病热热郁少阳等不同，然皆属郁热。伏气温病热在气分，湿温证湿邪化热，邪在气分，甚至在气分，湿温证湿邪化热，邪在气分，甚至伤寒寒邪化热传入阳明，皆与新感温病的气伤寒寒邪化热传入阳明，皆与新感温病的气分证相同，本质都属郁热，治法亦同，清下分证相同，本质都属郁热，治法亦同，清下为其两大治疗。为其两大治疗。（三）营分证（三）营分证 热陷入营，亦属郁热，且热郁程度较气热陷入营，亦属郁热，且热郁程度较气分更甚，病位更深，出现神昏谵语、灼热肢分更甚，病位更深，出现神昏谵语、灼热肢厥，甚至舌蹇囊缩。不仅气机窒塞，而且血厥，甚至舌蹇囊缩。不仅气机窒塞，而且血行亦凝泣，故尔出现舌绛唇暗、脉沉细数。行亦凝泣，故尔出现舌绛唇暗、脉沉细数。（四）血分证（四）血分证 血分证的实质仍是郁热血分证的实质仍是郁热，是在营分证的，是在营分证的基础上，进而出现动血。血分证的出血，不基础上，进而出现动血。血分证的出血，不仅是热邪迫血妄行，还有瘀血阻滞，血不循仅是热邪迫血妄行，还有瘀血阻滞，血不循经而妄行，两个因素相合而造成动血。此时经而妄行，两个因素相合而造成动血。此时的治疗原则为凉血散血。散血，不仅是活血的治疗原则为凉血散血。散血，不仅是活血化瘀，还有散血中伏火的意思。瘀血除，气化瘀，还有散血中伏火的意思。瘀血除，气机畅，郁热方能外达。机畅，郁热方能外达。可见，新感温病，不论卫气营血各个阶可见，新感温病，不论卫气营血各个阶段，其本质都属郁热段，其本质都属郁热.（五）关于（五）关于“在一经不移在一经不移”问题问题 叶天士云：叶天士云：“伤寒多有变证，温热虽久，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移。在一经不移。”二、伏气温病属郁热二、伏气温病属郁热 伏气温病，医家皆谓伏气化热，里热外达，伏气温病，医家皆谓伏气化热，里热外达，此属郁热。此属郁热。诚如章虚谷所云：诚如章虚谷所云：“温病由伏气温病由伏气者，邪自内发，未病时，己郁而成热。一旦者，邪自内发，未病时，己郁而成热。一旦触发，势如燎原，故急清里热，表热亦除。触发，势如燎原，故急清里热，表热亦除。是内热为发病之本，表热为传变之标。即或是内热为发病之本，表热为传变之标。即或非伏气蕴酿，凡感温病，终是阳邪。非伏气蕴酿，凡感温病，终是阳邪。”对伏对伏气温病属郁热这一本质，医家并无异议，故气温病属郁热这一本质，医家并无异议，故尔从略。尔从略。三、温疫属郁热三、温疫属郁热 早在早在内经内经就已明确认识到，温疫是就已明确认识到，温疫是具有很强传染性的一类特殊疾病。内经具有很强传染性的一类特殊疾病。内经曰：曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似相似。”吴又可结合自己治温疫的丰富实践吴又可结合自己治温疫的丰富实践经验，全面发展了经验，全面发展了内经内经的疫病学说，著的疫病学说，著有不朽之作有不朽之作温疫论温疫论。综上所述，温病无论新感、伏邪、温疫，综上所述，温病无论新感、伏邪、温疫，其本质是相同的，都是郁热。明确了这亠点，其本质是相同的，都是郁热。明确了这亠点，对温病的分类、传变、辨证论治规律的认识，对温病的分类、传变、辨证论治规律的认识，都有重要意义，故不厌其烦详论之。都有重要意义，故不厌其烦详论之。温病的分类温病的分类 归纳起来大致分归纳起来大致分新感温病、伏气温病、新感温病、伏气温病、温疫温疫三类。三类。新感温病中，又分为风温、温热、温疫、暑新感温病中，又分为风温、温热、温疫、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟、温毒；伏气温、湿温、秋燥、冬温、温疟、温毒；伏气温病有春温、伏暑。温病有春温、伏暑。依邪气性质分，又分为温热与湿热两大类。依邪气性质分，又分为温热与湿热两大类。温病的分类温病的分类 有没有这样繁琐分类的必要？本人认为没有没有这样繁琐分类的必要？本人认为没有。因为各种温病（湿温尚未化热、化燥者有。因为各种温病（湿温尚未化热、化燥者除外），就其性质而言，统属郁热。其病理除外），就其性质而言，统属郁热。其病理机制亦相同，统属郁热阴伤。其治疗大法亦机制亦相同，统属郁热阴伤。其治疗大法亦相同，皆当以清透为主，阴伤者兼以养阴。相同，皆当以清透为主，阴伤者兼以养阴。既然各种温病皆相同，也就没有繁琐分类的既然各种温病皆相同，也就没有繁琐分类的必要，必要，只分温热与湿热两大类即可。只分温热与湿热两大类即可。下面，下面，逐次阐述本观点的理由。逐次阐述本观点的理由。伏气温病伏气温病温疫温疫 温病应分温热与湿热温病应分温热与湿热温病的传变温病的传变v一、温病传变阶段划分的目的和原则一、温病传变阶段划分的目的和原则v二、温病不同传变学说的评价二、温病不同传变学说的评价二、温疫不同传变学说的评价二、温疫不同传变学说的评价v（一）吴又可的九传学说（一）吴又可的九传学说v（二）叶天士卫气营血传变（二）叶天士卫气营血传变v（三）吴鞠通三焦传变（三）吴鞠通三焦传变 v（四）柳宝诒的六经传变（四）柳宝诒的六经传变v（五）杨粟山气血传变（五）杨粟山气血传变v（六）薛生白的正局与变局传变（六）薛生白的正局与变局传变（一）吴又可的九传学说（一）吴又可的九传学说 温疫论温疫论统论疫有九传治法统论疫有九传治法：“有但表有但表不里者，有里而不表者，有表而再表者，有不里者，有里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有再分传者，里而再里者，有表里分传者，有再分传者，有表里偏盛者，有先表而后里者，有先里而有表里偏盛者，有先表而后里者，有先里而后表者。后表者。”吴氏将此九传，称为吴氏将此九传，称为“治疫紧要治疫紧要关节关节”。（二）叶天士卫气营血传变（二）叶天士卫气营血传变v叶氏的卫气营血传变，已被后人奉为温病辨叶氏的卫气营血传变，已被后人奉为温病辨证论治的纲领，温病理论形成的标志，具有证论治的纲领，温病理论形成的标志，具有与与伤寒论伤寒论的六经传变同等重要的地位。的六经传变同等重要的地位。v1卫分证：卫分证的实质是热郁气分。卫分证：卫分证的实质是热郁气分。陈光淞所云：陈光淞所云：“卫为气之标，气为卫卫为气之标，气为卫 之本。之本。”2营分证营分证（三）吴鞠通三焦传变（三）吴鞠通三焦传变 三焦传变主要是讲病位，温邪由上焦到三焦传变主要是讲病位，温邪由上焦到下焦、由浅入深的过程，而揭示温病的性质，下焦、由浅入深的过程，而揭示温病的性质，还要结合卫气营血传变理论。如上焦篇有卫还要结合卫气营血传变理论。如上焦篇有卫分证、气分证、营分证、血分证。上焦，只分证、气分证、营分证、血分证。上焦，只说明病位和涉及的脏腑，而卫气营血则说明说明病位和涉及的脏腑，而卫气营血则说明病的性质。病的性质。三焦传变的缺陷有三三焦传变的缺陷有三1 1三焦传变主要揭示温病的传变部位，而对疾病性质难以反三焦传变主要揭示温病的传变部位，而对疾病性质难以反映明确。映明确。2 2病变部位说的也不够清楚。依三焦划分，上焦心肺，中焦病变部位说的也不够清楚。依三焦划分，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾。下焦篇谈的是肝肾真阴耗伤的病变，那么脾胃，下焦肝肾。下焦篇谈的是肝肾真阴耗伤的病变，那么肝热生风、热入血分等实热证归于何焦，比较含混。肝热生风、热入血分等实热证归于何焦，比较含混。3 3温病的传变，也不是按吴氏所规定的路线，由上到中、到温病的传变，也不是按吴氏所规定的路线，由上到中、到下。按所谓伏气温病，初起即里热阴伤或在气分，或在营血，下。按所谓伏气温病，初起即里热阴伤或在气分，或在营血，就不依三焦传变。若云吴氏三焦传变指新感温病，其实新感就不依三焦传变。若云吴氏三焦传变指新感温病，其实新感温病亦不全按三焦的顺序传变，温邪可直趋中道，或伏募原，温病亦不全按三焦的顺序传变，温邪可直趋中道，或伏募原，或归三焦，并不都是首先犯肺而出现上焦病变。温病侵袭途或归三焦，并不都是首先犯肺而出现上焦病变。温病侵袭途径是径是因虚而袭，何处阴虚，温邪就袭于何处因虚而袭，何处阴虚，温邪就袭于何处，非必依三焦顺，非必依三焦顺序传变。所以，三焦传变，难与六经传变相提并论。序传变。所以，三焦传变，难与六经传变相提并论。（四）柳宝诒的六经传变（四）柳宝诒的六经传变 温热逢源温热逢源论伏邪外发须辨六经形证论伏邪外发须辨六经形证曰：曰：“凡凡外感病，无论暴感伏气，或由外而入内，则由三阳外感病，无论暴感伏气，或由外而入内，则由三阳传入三阴；或由内而达外，则由三阴而外出三阳。传入三阴；或由内而达外，则由三阴而外出三阳。六经各有见证，即各有界限可凭。六经各有见证，即各有界限可凭。”又曰：况伤寒又曰：况伤寒温热，为病不同，而六经之见证则同；用药不同，温热，为病不同，而六经之见证则同；用药不同，而六经之立法则同。治温病者，乌可舍六经而不讲而六经之立法则同。治温病者，乌可舍六经而不讲哉。哉。”但柳氏所云三阴三阳，皆为热证，与伤寒三但柳氏所云三阴三阳，皆为热证，与伤寒三阴之虚寒不同。阴之虚寒不同。（五）杨粟山气血传变（五）杨粟山气血传变 杨氏云：杨氏云：“伤寒得天地之常气，风寒外感，伤寒得天地之常气，风寒外感，自气分而传入血分。温病得天地之杂气，邪自气分而传入血分。温病得天地之杂气，邪毒入内，由血分而发出气分。毒入内，由血分而发出气分。”（六）薛生白的正局与变局传变（六）薛生白的正局与变局传变v正局：正局：v正局病变的性质：为湿重于热或湿热并重者。正局病变的性质：为湿重于热或湿热并重者。v正局的病位：包括三个部分：（第一，脾胃；第二，正局的病位：包括三个部分：（第一，脾胃；第二，募原；第三，二经之表募原；第三，二经之表。）v变局：变局：v变局病变的性质：为湿热已然化热化燥。此即薛氏所变局病变的性质：为湿热已然化热化燥。此即薛氏所云云“阳明、太阴，湿久郁生热，热甚则少火皆成壮火。阳明、太阴，湿久郁生热，热甚则少火皆成壮火。”v变局的病位：除脾胃病变之外，多兼少阳、厥阴热证。变局的病位：除脾胃病变之外，多兼少阳、厥阴热证。壮火肆虐，充斥表里上下，外达少阳胆与三焦，则见壮火肆虐，充斥表里上下，外达少阳胆与三焦，则见耳聋、干呕；热陷厥阴心包及肝，则见痉厥昏谵。此耳聋、干呕；热陷厥阴心包及肝，则见痉厥昏谵。此即湿热证之变局。即湿热证之变局。本书所倡传变规律本书所倡传变规律气血传变气血传变 我们在学习、分析、总结前人各种温病传变学我们在学习、分析、总结前人各种温病传变学说的基础上认为：说的基础上认为：温病的本质为郁热在里，其传变，温病的本质为郁热在里，其传变，不外气血传变。不外气血传变。（一）气分证（一）气分证 气分证的主要特征：身热、口渴、舌红、苔白或气分证的主要特征：身热、口渴、舌红、苔白或黄、脉数实有力。黄、脉数实有力。（二）血分证（二）血分证 血分证的主要特征：身热夜剧、动血、舌绛无苔，血分证的主要特征：身热夜剧、动血、舌绛无苔，脉沉细数。脉沉细数。温病的治则温病的治则各家温病治则的评价各家温病治则的评价 要讨论叶天士、吴鞠通、喻嘉言、杨粟要讨论叶天士、吴鞠通、喻嘉言、杨粟山等人的学说。山等人的学说。（一）叶氏温病治则（一）叶氏温病治则v1在卫汗之可也在卫汗之可也 所谓正汗，其标准有四：微微汗出，遍身皆见,持续汗出，随汗出而热减脉缓。四者相关，不可分割，此即正汗。而邪汗恰与之相对：无汗或大汗，而非微汗；头汗或手心有汗，而非遍体皆见；阵阵汗出，而非持续不断；汗出热不衰，脉尚躁，而非热减脉缓。v2 2到气才可清气到气才可清气v3 3入营犹可透热转气入营犹可透热转气 v4.4.入血，直须凉血散血入血，直须凉血散血 v（二）（二）吴氏三焦治则吴氏三焦治则v（三）（三）喻嘉言的温病治则喻嘉言的温病治则 陆九芝谓：陆九芝谓：“温病热自内燔，其最重者，温病热自内燔，其最重者，只有阳明经腑两证。经证用白虎汤，腑证用只有阳明经腑两证。经证用白虎汤，腑证用承气汤。有此两法：无不可治之温病矣。承气汤。有此两法：无不可治之温病矣。”二、本书所倡温病治则二、本书所倡温病治则v在继承前人的基础上，结合作者实践体验，本书提在继承前人的基础上，结合作者实践体验，本书提出温病治则的三字诀：出温病治则的三字诀：清、透、滋。清、透、滋。v1、温病的本质是郁热。既有热邪，故当、温病的本质是郁热。既有热邪，故当清清之。此即：之。此即：“热者寒之。热者寒之。”v2、温病的本质是郁热，只要有热邪存在，从始至终、温病的本质是郁热，只要有热邪存在，从始至终都要都要透透。透邪的原则为：。透邪的原则为：祛其壅塞，展布气机祛其壅塞，展布气机。v3、温病最易伤津耗液。温病的治疗核心，在于保存、温病最易伤津耗液。温病的治疗核心，在于保存阴液，故曰：阴液，故曰：“留得一分津液，便有一分生机。留得一分津液，便有一分生机。滋滋阴是温病治疗的一大法门阴是温病治疗的一大法门。”郁热外达的标志有六：郁热外达的标志有六：v1汗汗：正汗的出现，标志已然里解表和矣。：正汗的出现，标志已然里解表和矣。v2脉脉：郁热脉当沉而躁数。沉乃气机郁滞，气血不得：郁热脉当沉而躁数。沉乃气机郁滞，气血不得外达以鼓荡充盈血脉所致。气机展布，气血得以外达，外达以鼓荡充盈血脉所致。气机展布，气血得以外达，则脉由沉伏转见中位或浮位，脉体亦可由细迟短涩转见则脉由沉伏转见中位或浮位，脉体亦可由细迟短涩转见洪大滑数。洪大滑数。v3舌舌：舌由绛紫而暗，转为红活；由无苔转为舌苔渐：舌由绛紫而暗，转为红活；由无苔转为舌苔渐布。布。v4神神：由昏谵或狂躁，转为神志清晰：由昏谵或狂躁，转为神志清晰v5色色：面色由红而暗滞，转为红活润泽。：面色由红而暗滞，转为红活润泽。v6症症：由肢厥转为四肢渐暖。至于身热，可较前显露，：由肢厥转为四肢渐暖。至于身热，可较前显露，不足为讶。不足为讶。v六者之中，以六者之中，以汗与脉汗与脉的转变为主要标志。的转变为主要标志。温病的治疗温病的治疗升降散伤寒瘟疫条辨升降散伤寒瘟疫条辨 v升降散为：白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一升降散为：白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱合研匀。钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱合研匀。病轻者分四次服，最重者分二次服。黄酒两病轻者分四次服，最重者分二次服。黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。杨氏将其列为治温盅，蜜一两，调匀冷服。杨氏将其列为治温15方之总方。方之总方。方解方解v用僵蚕、蝉蜕的意义用僵蚕、蝉蜕的意义v用姜黄的意义用姜黄的意义v用大黄的意义用大黄的意义 1温病表证阶段用大黄问题温病表证阶段用大黄问题 2邪犯上焦用大黄问题邪犯上焦用大黄问题 3温病下利用大黄问题温病下利用大黄问题升降散加减升降散加减v因因湿遏热郁湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等；者，加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等；v温邪袭肺温邪袭肺者，加豆豉、栀子、连翘、薄荷、牛蒡子等；者，加豆豉、栀子、连翘、薄荷、牛蒡子等；v情志拂逆致热郁情志拂逆致热郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等；者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等；v瘀血致郁瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等；者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等；v痰浊蕴阻而热郁痰浊蕴阻而热郁者，加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等；者，加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等；v食积中阻热郁食积中阻热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等；者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等；升降散加减升降散加减v阳明腑实热瘀者，加芒硝、枳实；阳明腑实热瘀者，加芒硝、枳实；v郁热重者，加石膏、知母、黄芩等；郁热重者，加石膏、知母、黄芩等；v热郁津伤热郁津伤者，加芦根、花粉、石斛等；者，加芦根、花粉、石斛等；v气血两燔者，加石膏、知母、黄芩、水牛角、生地、丹皮、气血两燔者，加石膏、知母、黄芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等；赤芍等；v热郁兼气虚者，加西洋参、生芪、山药等；热郁兼气虚者，加西洋参、生芪、山药等；v肝经郁热上扰肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁荼、胆草、栀子、石者，加桑叶、菊花、苦丁荼、胆草、栀子、石决明等。决明等。v总之，加减颇多，应用甚广。总之，加减颇多，应用甚广。新加升降散新加升降散 v余用升降散，恒加余用升降散，恒加豆豉豆豉10g、栀子、栀子7g、连翘、连翘15g、薄荷、薄荷4g，助其清透之力，名之曰新加升降散。助其清透之力，名之曰新加升降散。v1.1.加栀子、豆豉，乃受叶天士治风温诸案之启发。加栀子、豆豉，乃受叶天士治风温诸案之启发。v2.2.重用连翘者，受张锡纯之启发。重用连翘者，受张锡纯之启发。v3.3.少加薄荷者，取其辛凉宣散，辛以解郁，疏风热而外达。少加薄荷者，取其辛凉宣散，辛以解郁，疏风热而外达。杨氏治温杨氏治温15方方v杨粟山治温杨粟山治温15方，曰：方，曰：“轻则清之，神解散、清化汤、芳香轻则清之，神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤八方；重则饮、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤八方；重则泻之，增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一泻之，增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方；而升降散其总顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方；而升降散其总方也，轻重皆可酌用之。方也，轻重皆可酌用之。”v纵观杨氏所列各方，反映了一个重要学术观点，即温病本质纵观杨氏所列各方，反映了一个重要学术观点，即温病本质是郁热在里，所以各方都以清透为主，全力解决里热这一主是郁热在里，所以各方都以清透为主，全力解决里热这一主要矛盾。要矛盾。v清：轻者八方，皆用清：轻者八方，皆用芩、连、栀子芩、连、栀子，或加，或加石膏、知母、双花、石膏、知母、双花、连翘连翘等清热。重者六方，在以芩连、栀子清热的基础上，更等清热。重者六方，在以芩连、栀子清热的基础上，更增硝黄以逐热，或并用增硝黄以逐热，或并用木通、竹叶、车前、泽泻木通、竹叶、车前、泽泻等引热从小等引热从小便而出。便而出。v透：十五方皆用透：十五方皆用僵蚕、蝉蜕僵蚕、蝉蜕以透热，有的更增以透热，有的更增薄荷、豆豉、薄荷、豆豉、桔梗，牛蒡子、荆芥、防风桔梗，牛蒡子、荆芥、防风等，增强疏透之力。疏达气机，等，增强疏透之力。疏达气机，选选姜黄、枳实、厚朴、陈皮姜黄、枳实、厚朴、陈皮等。等。v热陷血分者，加用丹皮、泽兰、紫草、当归等凉血活血。热陷血分者，加用丹皮、泽兰、紫草、当归等凉血活血。v滋：热盛阴伤者，加用生地、元参、麦冬、白芍、花粉等清滋：热盛阴伤者，加用生地、元参、麦冬、白芍、花粉等清热滋阴热滋阴v所列各方，大同小异，都可看成是由升降散加减而成。要在所列各方，大同小异，都可看成是由升降散加减而成。要在悟透升降散的法度、方义，则其余悟透升降散的法度、方义，则其余14方之机理、方义，可方之机理、方义，可触类旁通。触类旁通。附医案附医案例一：风热外感例一：风热外感v马某，男，马某，男，5岁。岁。95年年1月月29日诊。上午开始发冷，傍晚体日诊。上午开始发冷，傍晚体温温395，须臾再测，复升至，须臾再测，复升至39.7。手足凉、无汗、头。手足凉、无汗、头痛、恶心、流涕，舌略红痛、恶心、流涕，舌略红,苔白，脉沉而躁数。两代单传，苔白，脉沉而躁数。两代单传，举家惊惶，急欲住院，又届春节，亦颇踌躇。余告勿虞，举家惊惶，急欲住院，又届春节，亦颇踌躇。余告勿虞，不必住院，及时服药即可不必住院，及时服药即可.因其脉虽沉数，但躁急未甚，中因其脉虽沉数，但躁急未甚，中有和缓之象，料不至有大变。有和缓之象，料不至有大变。v予新加升降散：予新加升降散：v僵蚕僵蚕8g 蜱蜕蜱蜕3g 姜黄姜黄5g 川军川军4g 豆豉豆豉10g 焦栀子焦栀子6g 连翘连翘12g 薄荷薄荷5g 竹叶竹叶4g 二剂。二剂。v嘱四小时服一煎。温覆，避风寒。嘱四小时服一煎。温覆，避风寒。v翌晨再诊，服两煎后，已通身见汗，身热渐降，肢端转温。翌晨再诊，服两煎后，已通身见汗，身热渐降，肢端转温。后半夜汗出不断，今晨身热己退，脉亦趋静，已思食。因后半夜汗出不断，今晨身热己退，脉亦趋静，已思食。因脉未全静，余热未靖，嘱把所剩一煎服完脉未全静，余热未靖，嘱把所剩一煎服完.。次日已外出玩。次日已外出玩耍，一如往昔。耍，一如往昔。例一：风热外感例一：风热外感v按：外感发热，乃常见病证。时值春节前，乍立春，尚凛寒。按：外感发热，乃常见病证。时值春节前，乍立春，尚凛寒。因舌见红，脉躁数，里之郁热已盛，故断为风热，而不泥于因舌见红，脉躁数，里之郁热已盛，故断为风热，而不泥于时令诊为风寒。体温虽高，且继续攀升，但脉躁数之中尚有时令诊为风寒。体温虽高，且继续攀升，但脉躁数之中尚有和缓之象，可料知热不致亢极而骤变。果药后通身汗出而愈。和缓之象，可料知热不致亢极而骤变。果药后通身汗出而愈。此种病证，脉之躁数程度，对判断病情轻重转归，有着重要此种病证，脉之躁数程度，对判断病情轻重转归，有着重要意义。躁数而亢急者，邪热必重意义。躁数而亢急者，邪热必重,既使暂时体温尚不甚高，半既使暂时体温尚不甚高，半日许可迅速升高，甚至可生骤变而喘急、惊搐、昏谵、肢厥。日许可迅速升高，甚至可生骤变而喘急、惊搐、昏谵、肢厥。若虽躁数，中有从容和缓之象，既使一时体温尚高，尚不足若虽躁数，中有从容和缓之象，既使一时体温尚高，尚不足虑，此易愈。余临床留意于此多年，屡试不爽，深感虑，此易愈。余临床留意于此多年，屡试不爽，深感内经内经对于躁脉的论述，确基于深厚的临床实践，否则焉能有此对于躁脉的论述，确基于深厚的临床实践，否则焉能有此深遽之卓见。深遽之卓见。例二：腮腺炎合并脑膜炎例二：腮腺炎合并脑膜炎v刘某，男，刘某，男，11岁。岁。93年年5月月12日日5日前患腮腺炎，右颊部肿日前患腮腺炎，右颊部肿大，高热不退。已住院大，高热不退。已住院3日，体温仍日，体温仍40.5。昨晚出现惊惕、。昨晚出现惊惕、谵语神识昏昧。父母与余相识，异常焦急，恳请往院诊视。谵语神识昏昧。父母与余相识，异常焦急，恳请往院诊视。碍于情急，姑以探视身份赴医院诊治。脉沉数躁急，舌绛红碍于情急，姑以探视身份赴医院诊治。脉沉数躁急，舌绛红苔薄黄而干。大便二日未解，睾丸无肿大。苔薄黄而干。大便二日未解，睾丸无肿大。v此少阳郁热内传心包。予新加升降散加减：此少阳郁热内传心包。予新加升降散加减：v僵蚕僵蚕9g 蝉蜕蝉蜕3g 姜黄姜黄5g 大黄大黄4g 豆豉豆豉10g 焦栀子焦栀子7g 黄芩黄芩8g 连翘连翘12g 薄荷薄荷5g 马勃马勃15g 板兰根板兰根10g 青蒿青蒿12gv二剂神清热退，颐肿渐消。二剂神清热退，颐肿渐消。例二：腮腺炎合并脑膜炎例二：腮腺炎合并脑膜炎v 按：此为热郁气分，少阳枢机不利，郁热不得透达，逼热内按：此为热郁气分，少阳枢机不利，郁热不得透达，逼热内陷心营，而见谵语、神识昏昧。新加升降散加味，升清降浊，陷心营，而见谵语、神识昏昧。新加升降散加味，升清降浊，透达气分郁热。气机畅通，郁热自可透达于外而解。透达气分郁热。气机畅通，郁热自可透达于外而解。v王孟英曰：王孟英曰：“凡视温证，必察胸脘。如拒按者，必先开泄。凡视温证，必察胸脘。如拒按者，必先开泄。”“虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投凉润，必参以辛虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投凉润，必参以辛开之品，始有效也开之品，始有效也。”柳宝诒亦云：柳宝诒亦云：“凡迂此等重症，第一凡迂此等重症，第一为热邪寻出路。为热邪寻出路。”v邪虽入营，亦必求其透转。透转之关键，在于气机之畅达，邪虽入营，亦必求其透转。透转之关键，在于气机之畅达，故以升降散疏瀹气机，透发郁伏之热邪，而不率用凉开之安故以升降散疏瀹气机，透发郁伏之热邪，而不率用凉开之安宫、紫雪。宫、紫雪。例三：麻疹肺炎例三：麻疹肺炎v司马某，女，司马某，女，1.3岁。岁。1964年年4月月7日诊。发热已六日，颈项日诊。发热已六日，颈项及耳后疹密而紫黯，身躯疹稀少。咳喘气粗，烦热渴饮，下及耳后疹密而紫黯，身躯疹稀少。咳喘气粗，烦热渴饮，下痢赤白，日十余行。脉数大，舌红苔黄腻。痢赤白，日十余行。脉数大，舌红苔黄腻。v此热毒夹滞壅结于内，疹出不透。急当清泄热毒，畅达气机，此热毒夹滞壅结于内，疹出不透。急当清泄热毒，畅达气机，佐以消导，予佐以消导，予增损双解散增损双解散加减：加减：v僵蚕僵蚕7g 蝉蜕蝉蜕3g 姜黄姜黄4g 酒军酒军3g 桔梗桔梗4g 防风防风3g 薄荷薄荷3g 芦根芦根6g 黄芩黄芩4.5g 黄连黄连4.5g 栀子栀子4g 石膏石膏8g 紫草紫草10g 槟榔槟榔4.5gv一剂，疹即出透，喘、痢热皆减。一剂，疹即出透，喘、痢热皆减。例三：麻疹肺炎例三：麻疹肺炎v按：按：医宗金鉴医宗金鉴云：云：“疹宜发表透为先，最忌寒凉毒内含疹宜发表透为先，最忌寒凉毒内含。”麻疹贵在出齐，疹色红活，使郁伏于内之疹毒尽达于表而麻疹贵在出齐，疹色红活，使郁伏于内之疹毒尽达于表而解。若过用寒凉，必冰伏气机，表气郁遏，疹不能达。即或解。若过用寒凉，必冰伏气机，表气郁遏，疹不能达。即或疹乍出，过寒亦使疹没，疹毒转而内攻，喘闷痉厥，变证丛疹乍出，过寒亦使疹没，疹毒转而内攻，喘闷痉厥，变证丛生。然热毒盛者，又当断然清透，不可因循踟蹰。生。然热毒盛者，又当断然清透，不可因循踟蹰。v此例于甫露即暗紫，热毒内盛明矣。郁热上攻于肺而作喘，此例于甫露即暗紫，热毒内盛明矣。郁热上攻于肺而作喘，夹滞下迫大肠而为痢。热毒壅遏，气机不畅，疹不能透发。夹滞下迫大肠而为痢。热毒壅遏，气机不畅，疹不能透发。予双解散，内清外透，使热分消，加紫草以活血散瘀。毒热予双解散，内清外透，使热分消，加紫草以活血散瘀。毒热得透，疹即出齐，喘利顿减。得透，疹即出齐，喘利顿减。例四：腺病毒肺炎例四：腺病毒肺炎v董某，女，董某，女，10个月。个月。1965年年4月月1日会诊。患腺病毒肺炎，日会诊。患腺病毒肺炎，高热七日不退，现体温高热七日不退，现体温397。咳喘痰鸣，呼吸气憋，烦。咳喘痰鸣，呼吸气憋，烦躁惊怵，腹微胀满，便稀而粘，日五六行。脉浮数有力，舌躁惊怵，腹微胀满，便稀而粘，日五六行。脉浮数有力，舌红苔薄少津，唇干暗紫。属温邪闭肺，肺热下移大肠。予红苔薄少津，唇干暗紫。属温邪闭肺，肺热下移大肠。予升升降散合葛根芩连汤降散合葛根芩连汤加味：加味：v僵蚕僵蚕6g 蝉蜕蝉蜕2g 姜黄姜黄3g 川军川军2g 葛根葛根4g 黄芩黄芩3g 黄连黄连3g 连翘连翘7g 杏仁杏仁2g 桔梗桔梗3g 羚羊羚羊1g 二剂二剂v不拘次数频服不拘次数频服.。v4月月2日复诊：药已服尽，昨夜身见微汗，今晨体温日复诊：药已服尽，昨夜身见微汗，今晨体温384，咳喘稍平。原方加芦根，咳喘稍平。原方加芦根10g，再进二剂。，再进二剂。例四：腺病毒肺炎例四：腺病毒肺炎v4月月3日三诊，遍身汗出絷絷，手足皆见。身热日三诊，遍身汗出絷絷，手足皆见。身热37.3，呼，呼吸己不憋气，咳喘大减，尚有痰声，思食，喜睡。脉虽尚吸己不憋气，咳喘大减，尚有痰声，思食，喜睡。脉虽尚数已见缓，舌红苔少。拟养阴清热以善后。数已见缓，舌红苔少。拟养阴清热以善后。v芦根芦根10g 前胡前胡4g 冬瓜仁冬瓜仁l0g 石斛石斛6g 炙杷叶炙杷叶4g 瓜蒌瓜蒌皮皮5g 石膏石膏5g 杏仁杏仁3g 寸冬寸冬4g 竹叶竹叶3g.v三剂药尽而愈。三剂药尽而愈。v按：腺病毒肺炎，属中医按：腺病毒肺炎，属中医“咳喘、肺胀咳喘、肺胀”范畴，虚实寒热范畴，虚实寒热皆有之。此例为皆有之。此例为温邪闭肺，表气不通，咳喘无汗温邪闭肺，表气不通，咳喘无汗；肺热下；肺热下移大肠而作利。方取辛凉宣达肺郁，苦寒清泄里热。俟遍移大肠而作利。方取辛凉宣达肺郁，苦寒清泄里热。俟遍身絷絷汗出，则邪热透达，里解表和。身絷絷汗出，则邪热透达，里解表和。腺病毒肺炎，主要征结在于肺闭。多伴高热、咳喘、痉厥、腺病毒肺炎，主要征结在于肺闭。多伴高热、咳喘、痉厥、肺实变、或并心衰、胸腔积液、心包积液等。其病机，乃肺实变、或并心衰、胸腔积液、心包积液等。其病机，乃虚实寒热，表里阴阳皆有，不可概以温病论之。虚实寒热，表里阴阳皆有，不可概以温病论之。例五：阳盛格阴例五：阳盛格阴v杨某，女，杨某，女，23岁。岁。1987年年7月月23日诊。产后下利，周身寒彻，日诊。产后下利，周身寒彻，虽盛夏犹著棉衣，裤脚尚怕风入，以带系之。曾服多种抗菌虽盛夏犹著棉衣，裤脚尚怕风入，以带系之。曾服多种抗菌素，中药曾予补益气血，健脾止泻，温补脾肾，温阳固涩等素，中药曾予补益气血，健脾止泻，温补脾肾，温阳固涩等剂，利时轻时重，周身寒冷如故。历时一个半月未愈，登门剂，利时轻时重，周身寒冷如故。历时一个半月未愈，登门求诊。脉沉滑数，舌红苔黄腻。求诊。脉沉滑数，舌红苔黄腻。v此湿热蕴遏胃肠，升降悖逆而下利，阳郁不达而身寒。予此湿热蕴遏胃肠，升降悖逆而下利，阳郁不达而身寒。予新新加升降散合葛根芩连汤加升降散合葛根芩连汤，三剂利止而恶寒除。，三剂利止而恶寒除。例五：阳盛格阴例五：阳盛格阴v按：肢冷、腹冷、腰冷、周身冷等，乃临床常见之症。阳虚按：肢冷、腹冷、腰冷、周身冷等，乃临床常见之症。阳虚阴盛固可冷，然阴盛固可冷，然阳郁而冷阳郁而冷者尤为多见。若脉沉而躁数舌红者者尤为多见。若脉沉而躁数舌红者,不论何处冷不论何处冷,甚至冷如冰甚至冷如冰,皆属阳郁所致皆属阳郁所致,不可误用热药温阳。不可误用热药温阳。笔者初临证时笔者初临证时,曾治武某产后身寒曾治武某产后身寒,虽炕如烙虽炕如烙,仍感周身寒彻仍感周身寒彻,囿囿于产后多虚，不识于产后多虚，不识火郁亦寒火郁亦寒，予附子回阳，渐加至三两，寒，予附子回阳，渐加至三两，寒益甚，终成坏证。此教训铭记难忘。益甚，终成坏证。此教训铭记难忘。v阳郁而寒与阳虚而寒的鉴别之点，重在阳郁而寒与阳虚而寒的鉴别之点，重在脉沉而躁数，且按之脉沉而躁数，且按之有力有力。既使舌不甚红，若见此脉，即可断为火郁。若脉虽沉。既使舌不甚红，若见此脉，即可断为火郁。若脉虽沉数，但按之无力，当属虚寒。凡脉沉而无力者皆虚，且愈虚数，但按之无力，当属虚寒。凡脉沉而无力者皆虚，且愈虚愈数，愈数愈虚，当予温补，不可误作火郁而犯虚虚之戒。愈数，愈数愈虚，当予温补，不可误作火郁而犯虚虚之戒。例六：麻疹肺炎合并心衰例六：麻疹肺炎合并心衰v王某，男，王某，男，1.7岁。岁。65年年11月月3日诊。患儿白胖，西医称为日诊。患儿白胖，西医称为渗出性体质。病已四日，高热达渗出性体质。病已四日，高热达415，头胸疹点隐隐，头胸疹点隐隐且色淡，躁扰肢厥，咳喘痰鸣，脉疾（心率且色淡，躁扰肢厥，咳喘痰鸣，脉疾（心率260分），分），按之无力，舌淡，面色青白。麻疹合并肺炎、心衰，疹未按之无力，舌淡，面色青白。麻疹合并肺炎、心衰，疹未透发。透发。v予：炮附子予：炮附子6g 红参红参5g 桂枝桂枝6g 升麻升麻3g 紫草紫草10g 二剂二剂v浓煎频服，令一昼夜二剂尽。浓煎频服，令一昼夜二剂尽。v至夜，疹已出齐，色较淡，身热略降（至夜，疹已出齐，色较淡，身热略降（39.3C），面色微），面色微见红润见红润,脉尚疾（心率脉尚疾（心率220次分）。上方去桂枝、升麻，次分）。上方去桂枝、升麻，加黄芪加黄芪6g、鹿茸、鹿茸1g，三剂。尽剂，疹没热退而愈。，三剂。尽剂，疹没热退而愈。例六：麻疹肺炎合并心衰例六：麻疹肺炎合并心衰v按：患儿肥胖色白，素体阳虚，不能托疹外透，余初以为高按：患儿肥胖色白，素体阳虚，不能托疹外透，余初以为高热疹出不透，仍依热疹出不透，仍依医宗金鉴医宗金鉴竹叶柳蒡汤加石膏、羚羊治竹叶柳蒡汤加石膏、羚羊治之，先后五例皆亡。后见之，先后五例皆亡。后见中医杂志中医杂志有篇报导，言及有篇报导，言及阳虚阳虚不能透疹者当予温托之法不能透疹者当予温托之法，遵而用之，后之六例皆愈。此教，遵而用之，后之六例皆愈。此教训刻骨铭心。每忆及此，扼腕长叹，余实乃庸医杀人。训刻骨铭心。每忆及此，扼腕长叹，余实乃庸医杀人。v中西医热的概念不能等同，西医发热是以体温为标志，而中中西医热的概念不能等同，西医发热是以体温为标志，而中医是指医是指脉数、舌红、烦躁口渴、溲赤便结脉数、舌红、烦躁口渴、溲赤便结等热证。体温高者，等热证。体温高者，中医可称为有寒或阳虚阴盛；体温低者中医仍可称为有热。中医可称为有寒或阳虚阴盛；体温低者中医仍可称为有热。此类患儿，余以为体温如此之高，必是热盛，而误予寒凉清此类患儿，余以为体温如此之高，必是热盛，