脑卒中的分级预防详解教学文稿.ppt

脑卒中的分级预防详解缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性卒中心源性卒中穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不明病因不明病因发病机制危险因素危险因素血栓形成血栓形成非常明确的危险因素非常明确的危险因素 高血压高血压 高脂血症高脂血症 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 无症状性颈动脉疾病无症状性颈动脉疾病 心房纤颤心房纤颤 镰状细胞贫血镰状细胞贫血可能的危险因素可能的危险因素 肥胖肥胖 寡动寡动 空腹血糖异常空腹血糖异常 不良饮食营养不良饮食营养 酗酒酗酒 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 违禁药物滥用违禁药物滥用 高凝状态高凝状态 激素替代治疗口服避孕药激素替代治疗口服避孕药 炎症过程炎症过程 呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停脑血管病的首位危险因素即是高血压。脑血管病的首位危险因素即是高血压。其他脑血管病的危险因素还有心脏病、糖、其他脑血管病的危险因素还有心脏病、糖、脂代谢紊乱、嗜烟酗酒、肥胖、缺少身体脂代谢紊乱、嗜烟酗酒、肥胖、缺少身体活动、遗传和心理因素等。活动、遗传和心理因素等。脑血管病的预防(一级预防）脑血管病的危险因素早发现、早治疗脑血管病的危险因素早发现、早治疗变更生活方式变更生活方式降低体重降低体重戒酒或限制摄入（戒酒或限制摄入（喝大酒者喝大酒者）规律的有氧运动规律的有氧运动 戒烟戒烟富含水果、蔬菜和低脂的饮食富含水果、蔬菜和低脂的饮食控制高血压控制高血压许多许多RCTs研究均表明：研究均表明：高血压性缺血性卒中和出血性卒中的患者，高血压性缺血性卒中和出血性卒中的患者，控制血压可使卒中的相对风险减少控制血压可使卒中的相对风险减少 35%45).我国高血压患者的特点我国高血压患者的特点 发病率南低北高发病率南低北高高盐摄入，低钾（尿高盐摄入，低钾（尿 K/Na 0.15 US 0.45）盐敏感性高血压患者比例高盐敏感性高血压患者比例高 昼夜血压差变异大昼夜血压差变异大 高同性半胱氨酸血症高同性半胱氨酸血症（H型高血压）型高血压）一级预防一级预防基石地位基石地位ESO，2008高血压患者，降血压治疗目标值是高血压患者，降血压治疗目标值是120/80mmHg 高血压前期（高血压前期（120139/8090mmHg）者，如）者，如伴有充血性心力衰竭、伴有充血性心力衰竭、MI、DM或慢性肾功能衰或慢性肾功能衰竭，应给以抗高血压药（竭，应给以抗高血压药（I，A）二级预防二级预防ESO，2008急性期过后应给以降血压治疗，包括血压正常者（急性期过后应给以降血压治疗，包括血压正常者（I，A）强调个体化，未推荐明确的达标值强调个体化，未推荐明确的达标值对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的患者，对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的患者，不建议强化降压不建议强化降压 我国，我国，2010参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情况参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情况降压目标一般应达到降压目标一般应达到140/90 mmHg 或以下或以下理想应达到理想应达到130/80 mmHg或以下（或以下（II，B）降血压药物的选择降血压药物的选择推荐利尿药，利尿药推荐利尿药，利尿药+ACEI个体化原则，考虑到患者的具体情况（肾个体化原则，考虑到患者的具体情况（肾功损害、心脏病、糖尿病等）功损害、心脏病、糖尿病等）改变不利生活方式改变不利生活方式2型糖尿病与脑卒中型糖尿病与脑卒中2DM显著增加卒中的风险显著增加卒中的风险在卒中的各个疾病阶段（发病、致残、死亡），在卒中的各个疾病阶段（发病、致残、死亡），2DM是额外的风险负担是额外的风险负担2DM使年轻人、女性的卒中风险增加使年轻人、女性的卒中风险增加尽管使用抗血小板药，首发或复发卒中事件经常尽管使用抗血小板药，首发或复发卒中事件经常发生发生胰岛素抵抗是卒中的独立危险因素胰岛素抵抗是卒中的独立危险因素卒中预防的关注点卒中预防的关注点平稳降血压，提倡长效降压药平稳降血压，提倡长效降压药血糖平稳，血糖大起大落都是卒中的危险血糖平稳，血糖大起大落都是卒中的危险因素因素心源性卒中诊断并不容易心源性卒中诊断并不容易注意抗血栓药物的变异性注意抗血栓药物的变异性脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防CHADS2危险分层危险分层下列情况，每个下列情况，每个1分分 心衰、高血压、心衰、高血压、75岁以上、糖尿病岁以上、糖尿病既往有卒中或既往有卒中或TIA史，加史，加2分分低危：低危：01分分 中危：中危：23分分 例如：既往有卒中的例如：既往有卒中的76岁高血压患者（岁高血压患者（4分）分）高危：高危：46分分 Go AS.JAMA 2001;285:2370缺血性卒中伴有房颤患者缺血性卒中伴有房颤患者华法林抗凝（华法林抗凝（INR2.03.0）不能用华法林者，不能用华法林者，ASA单药治疗单药治疗不推荐氯吡格雷不推荐氯吡格雷+ASA双联治疗双联治疗LMWH可作为短期停用华法林的衔接治疗可作为短期停用华法林的衔接治疗 抗血小板治疗抗血小板治疗 (单一抗血小板药物单一抗血小板药物 双重抗血小板药物双重抗血小板药物)预防卒中的抗血小板治防卒中的抗血小板治疗:有效性比有效性比较*药物物 剂量量 与安慰剂比较相对风险与安慰剂比较相对风险减少减少(%)阿司匹林阿司匹林 75 1,300 mg/d 25 氯吡格雷吡格雷 75 mg/d 30 潘生丁潘生丁加上加上 200 mg 2次次/d 35 40 阿司匹林阿司匹林缓释片片抗血小板治疗的分层治疗抗血小板治疗的分层治疗根据危险因素分层（根据危险因素分层（Essen 评分）评分）根据发病机制和药物作用靶点根据发病机制和药物作用靶点根据药物基因学根据药物基因学个体化治疗个体化治疗抗血小板药物仍存在明显的缺陷抗血小板药物仍存在明显的缺陷出血风险增加出血风险增加 ASA及氯吡格雷均存在剂量依赖的出血风及氯吡格雷均存在剂量依赖的出血风险，二者联用时其风险进一步增加险，二者联用时其风险进一步增加 Angiolillo DJ.American Journal of Cardiology 2009;103(Suppl):27A-34A 抗血小板药物力度越大，出血风险越高抗血小板药物力度越大，出血风险越高 所有出血所有出血 ASA（325mg/d）（）（4.8%），氯吡格雷（），氯吡格雷（2.9%），），aggrenox（3.6%），），ASA加氯吡格雷（加氯吡格雷（10.1%）单药治疗引起大出血单药治疗引起大出血 ASA（1%），氯吡格雷（），氯吡格雷（0.85%），），aggrenox（0.93%），），ASA加氯吡格雷（加氯吡格雷（1.7%），抗凝药），抗凝药（2.5%）Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008.Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507 西洛他西洛他唑预唑预防卒中研究防卒中研究2（CSPS2）设计设计 多中心多中心,双双盲盲,随随机机,前瞻性前瞻性对对比比研研究究 278个研个研究机究机构构，2,557 非心源性栓塞的缺血性卒中患者非心源性栓塞的缺血性卒中患者 2003 年年12月月 2006年年10月月西洛他西洛他唑唑100mg，日，日2次次.阿司匹林阿司匹林 81mg/d(双双盲盲双双模模拟拟)治治疗时间疗时间:最少最少1 年，年，最多最多5 年年(卒中卒中)主要主要终终点事件点事件发发生情况生情况治治疗组疗组患者患者数数量量发发生例生例数数整整个个观观察事件察事件发发生率生率/每年每年.人人HRLog-rank test p-valueEstimate(95%CI)Estimate(95%CI)西洛他西洛他唑组唑组1337822965.90.0276(0.02230.0343)0.743(0.5640.981)0.0357*阿司匹林阿司匹林组组13351193203.60.0371(0.03100.0445)Criteria of non-inferiority:Upper limit of 95%Cl *:P-value was lower than significance level 0.0471 for hazard ratio1.33These results demonstrate non-inferiority of cilostazol to aspirin for secondary stroke prevention.在缺血性卒中的二级预防中，西洛他唑在缺血性卒中的二级预防中，西洛他唑 并并不比阿司匹林逊色，出血性卒中明显减少不比阿司匹林逊色，出血性卒中明显减少 西洛他唑组的头痛、头晕、心悸、心动过西洛他唑组的头痛、头晕、心悸、心动过速明显增多速明显增多抗血小板药物仍存在明显的缺陷抗血小板药物仍存在明显的缺陷治疗失败治疗失败 或或“药物抵抗药物抵抗”足量的抗血小板药物，仍有足量的抗血小板药物，仍有10%20%的患者血栓事件复发的患者血栓事件复发 要注意抗血小板药物的变异要注意抗血小板药物的变异 阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗氯吡咯雷抵抗氯吡咯雷抵抗CYP2C19的基因突变（的基因突变（2、3等位基因纯合等位基因纯合子），不良代谢导致疗效降低子），不良代谢导致疗效降低 Holmes Jr,et al.JACC20;2010:56(4):321-341动脉血栓形成多因素、多作用机制的复杂过程动脉血栓形成多因素、多作用机制的复杂过程抗血小板药物仅是针对其中的某个环节抗血小板药物仅是针对其中的某个环节药物经消化道吸收程度药物经消化道吸收程度 个体差异、药物之间相个体差异、药物之间相互作用（互作用（如如ASA与与NSAIDs、氯吡格雷与质子泵抑制剂、氯吡格雷与质子泵抑制剂）、肝）、肝脏细胞色素脏细胞色素P450酶（酶（CYP酶）基因多态性均是酶）基因多态性均是引起药物作用个体差异及治疗失败的可能原因引起药物作用个体差异及治疗失败的可能原因 寻求新的抗血小板药物寻求新的抗血小板药物ADP-P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂普拉格雷（普拉格雷（Prasugrel）比氯吡格雷更强、起效更）比氯吡格雷更强、起效更迅速迅速 替卡格雷（替卡格雷（Ticagrelor/ADZ6140）停药后血小板）停药后血小板功能能较快的恢复正常功能能较快的恢复正常 坎格雷洛（坎格雷洛（cangrelor）一种经静脉给药的速效、一种经静脉给药的速效、短时、可逆的短时、可逆的P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂 寻求新的抗血小板药物寻求新的抗血小板药物凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗剂 通过血小板表面的血小板蛋白酶通过血小板表面的血小板蛋白酶-活化受体活化受体（PAR）家族介导，其中）家族介导，其中PAR-1起最主要的作用起最主要的作用 SCH530348（Vorapaxar）E-5555 Dominick JA,et al.European Heart Journal 2010;31:1728 Martorell L,et al.Thrombosis&Haemostasis2008;99:305-315 寻求新的抗血小板药物寻求新的抗血小板药物三氟柳（三氟柳（Triflusal）一种水杨酸结构类似物，一种水杨酸结构类似物，COX-1抑制剂抑制剂对对COX-2无明显影响，对缺血性卒中和心梗的无明显影响，对缺血性卒中和心梗的抗血小板效果与抗血小板效果与ASA类似，但出血并发症更少类似，但出血并发症更少目前缺乏进一步的临床试验对其进行评价目前缺乏进一步的临床试验对其进行评价 寻求新的抗血小板药物寻求新的抗血小板药物沙格雷酯（安步乐克，沙格雷酯（安步乐克，Sarpogelate）选择性选择性5-HT2A受体拮抗剂受体拮抗剂日本日本S-ACCESS研究研究 1510例新发缺血性卒中例新发缺血性卒中患者。沙格雷酯的疗效并不比患者。沙格雷酯的疗效并不比ASA差差 沙格雷酯治疗组患者的出血并发症显著减少沙格雷酯治疗组患者的出血并发症显著减少尚未在其他种族的卒中人群中进行研究尚未在其他种族的卒中人群中进行研究抗栓治疗的选择抗栓治疗的选择根据药物的安全性、耐受性、有效性和费用根据药物的安全性、耐受性、有效性和费用最多采用的是阿司匹林（最多采用的是阿司匹林（ASA）(过敏、出血除外过敏、出血除外)服服ASA期间仍发生血栓事件者，改用氯吡格雷期间仍发生血栓事件者，改用氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷ASA：急性冠脉综合征和放支架者：急性冠脉综合征和放支架者华发令：仅限于心源性性卒中华发令：仅限于心源性性卒中 或不能耐受抗血小板治疗者或不能耐受抗血小板治疗者症状性颈动脉狭窄症状性颈动脉狭窄-CAS和和CEA安全性是否相当安全性是否相当 比较早期结果比较早期结果 治疗后治疗后30d并发症发生率并发症发生率比较所有的亚组是否一样比较所有的亚组是否一样 增加样本例数，所有的试验增加样本例数，所有的试验pool data长期效果是否相当长期效果是否相当 比较卒中的长期发病率比较卒中的长期发病率 比较血管的长期开通情况比较血管的长期开通情况一些研究的结论一些研究的结论 CAS治疗后有较高的卒中和死亡发生率，尤治疗后有较高的卒中和死亡发生率，尤其是年龄较大者。其是年龄较大者。CAS患者心梗发生率较少患者心梗发生率较少对年轻的患者，死亡和卒中的早期发生率似对年轻的患者，死亡和卒中的早期发生率似乎一样乎一样CEA是首选的治疗，但年轻者、不能做是首选的治疗，但年轻者、不能做CEA者，可以选择者，可以选择CAS长期效果等，有待于一些正在进行中的试验长期效果等，有待于一些正在进行中的试验的完成的完成无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄（aCAS）aCAS常见常见 50%狭窄：狭窄：2%8%；80%：1%2%男性更为常见男性更为常见随年龄增长，其患病率增加随年龄增长，其患病率增加 60岁：岁：8%10%共病的患病率增加共病的患病率增加 冠心病：冠心病：20%40%周围动脉病：周围动脉病：15%25%de Weerd M,et al.Stroke 2009;40:1105-1113 Jacobowitz GR,et al.J Vasc Surg 2003;38:705无症状性颈动脉狭窄外科试验无症状性颈动脉狭窄外科试验（ACST）75%无症状的患者，成功的无症状的患者，成功的CEA能使能使10年的卒中风险年的卒中风险 下降（下降（46%）卒中风险下降的半数中是致残性和致命性卒中卒中风险下降的半数中是致残性和致命性卒中 不论是男性还是女性，卒中的不论是男性还是女性，卒中的10年风险降低都是显著的年风险降低都是显著的 Halliday A et al.Lancet 2010;376:1074-1084aCAS内科治疗的改善内科治疗的改善OXVASC Ontario cohort study468例例aCAS60%与与2003年前比较，强化内科治疗后血管事件显著减少年前比较，强化内科治疗后血管事件显著减少 其中微栓塞其中微栓塞 12.6%-3.7%（p0.001）卒中（卒中（2年）年）8.8%-1.0%（p0.001）血管事件（卒中等）血管事件（卒中等）17.6%-5.5%（、）（、）Marquardt L,et al.Stroke 2010;41e11-17 Spence JD et al.Arch Neurol 2010;67:180-18621世纪，对世纪，对aCAS患者的最佳治疗仍不清楚患者的最佳治疗仍不清楚 通过随机试验，评价支架治疗效果通过随机试验，评价支架治疗效果 2-arm 试验是有用的（试验是有用的（ACST-2）3-arm 试验是必要的试验是必要的（SPACE-2）对任何对任何1例例aCAS患者，危险因素的强化干患者，危险因素的强化干预是至关重要的预是至关重要的卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值危险危险分层分层临床描述临床描述启动他汀启动他汀的的LDL-C他汀治疗他汀治疗方案方案LDL-C目标值目标值极高极高危危(I)缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块有脑动脉粥样硬化易损斑块证据证据不考虑不考虑强化降脂强化降脂40%极高极高危危(II)缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下任，伴以下任一危险因素：一危险因素：糖尿病糖尿病冠心病冠心病代谢综合征代谢综合征持续吸烟持续吸烟 动脉硬化动脉硬化有颈内外动脉粥样硬化斑块证据有颈内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L（80mg/dl）高危高危其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）或）或LDL-C降低降低幅度幅度30-40%他汀类药物预防缺血性卒中他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志中华内科杂志.2008;47:873-875.研究设计入选患者入选患者单中心、观察性研究单中心、观察性研究旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响631名卒中后存活名卒中后存活者者所有患者出院时所有患者出院时均处方他汀均处方他汀随访随访12个月个月评估评估出院后他汀服用情况出院后他汀服用情况主要终点：出院后主要终点：出院后12个个月内的全因死亡月内的全因死亡Colivicchi F,et al.Stroke.2007;38：2652研究启示研究启示持续使用他汀持续使用他汀10年降低卒中再发风年降低卒中再发风 险，并提高生存率险，并提高生存率提示卒中患者应长期他汀治疗提示卒中患者应长期他汀治疗低低HDL-C 烟酸烟酸吉非贝齐（洁脂，吉非贝齐（洁脂，gemfibrozil）他汀的多效功能他汀的多效功能改善内皮功能改善内皮功能降低炎症反应降低炎症反应稳定动脉粥样硬化斑块稳定动脉粥样硬化斑块脑梗塞急性期（神经保护、血管保护）脑梗塞急性期（神经保护、血管保护）急性期后（神经修复）急性期后（神经修复）新突触形成、血管发生、新突触形成、血管发生、内源性细胞增生内源性细胞增生 Rodriguez-Yanez M.International J of Stroke 2008;3:85-8其它危险因素的干预其它危险因素的干预 高同型半胱氨酸血症（高同型半胱氨酸血症（3维生素疗法）维生素疗法）Hcy降低降低能够预防卒中再发能够预防卒中再发 雌激素替代治疗雌激素替代治疗 绝经后女性患者，不推荐使用雌、孕激素替代治疗绝经后女性患者，不推荐使用雌、孕激素替代治疗其它危险因素的干预其它危险因素的干预隐源性缺血性卒中隐源性缺血性卒中/TIA，APL（+）推荐抗血小板治疗推荐抗血小板治疗符合符合APL抗体综合征的缺血性卒中抗体综合征的缺血性卒中/TIA 给予抗凝治疗（给予抗凝治疗（INR2.03.0）卒中的预防是一项艰巨的全民系统工程卒中的预防是一项艰巨的全民系统工程改变不良生活方式（戒烟、戒酒、少盐、营养）改变不良生活方式（戒烟、戒酒、少盐、营养）健康宣教健康宣教血脂异常血脂异常(他汀类他汀类)、血糖控制、控制体重、血糖控制、控制体重良好的心态良好的心态体育锻炼体育锻炼颈内动脉内膜切除术（或者颈动脉支架）颈内动脉内膜切除术（或者颈动脉支架）谢谢谢谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢