冠心病0104(改).ppt

陈苏宁陈苏宁陈苏宁陈苏宁 教授教授教授教授中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院 冠心病冠心病中医辨证治疗中医辨证治疗中医如何认识冠心病中医如何认识冠心病冠心病中医病名认识；冠心病中医病名认识；冠心病的中医病因病机认识；冠心病的中医病因病机认识；冠心病的中医辨证分型及方剂认识；冠心病的中医辨证分型及方剂认识；中医药防治冠心病常用中药：丹参、中医药防治冠心病常用中药：丹参、红花、人参、川芎等。红花、人参、川芎等。冠心病中医病名认识冠心病中医病名认识 祖国医学文献中没有冠心病这一病名，但祖国医学文献中没有冠心病这一病名，但是对冠心病的临床表现早有认识和详细记载，是对冠心病的临床表现早有认识和详细记载，对治疗也积累了丰富的经验。对治疗也积累了丰富的经验。冠心病的临床表现最早见于冠心病的临床表现最早见于内经内经，灵枢灵枢五邪五邪篇指出：篇指出：“邪在心，则病心邪在心，则病心痛。痛。”灵枢灵枢 厥论厥论：“真心痛，手足真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。张仲景张仲景金匮要略金匮要略正式提出正式提出“胸痹胸痹”的名称。的名称。胸痹心痛短气病胸痹心痛短气病篇说：篇说：“胸胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白的酒汤脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白的酒汤主之主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之蒌薤白半夏汤主之”。冠心病属于中医冠心病属于中医“胸痹胸痹”、“心痛心痛”、厥心痛（真心痛）的范畴。厥心痛（真心痛）的范畴。胸痹的定义：是指胸部闷痛，甚者胸痛彻胸痹的定义：是指胸部闷痛，甚者胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。冠心病中医病因病机认识冠心病中医病因病机认识 本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关，其病机总属志失调，年老体虚等因素有关，其病机总属本虚标实，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为本虚标实，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为阴寒、痰浊、血瘀交互为患。阴寒、痰浊、血瘀交互为患。寒邪内侵：素体阳衰，胸阳不足，寒邪内侵：素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳阻胸阳饮食不当：饮食不节，以致脾胃损饮食不当：饮食不节，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉伤，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络则气滞血瘀，胸阳失展络则气滞血瘀，胸阳失展情志失调：情志失调而致气血瘀滞，情志失调：情志失调而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛不通则痛年迈体虚：本病常见于中老年人，年迈体虚：本病常见于中老年人，可在本虚的基础上形成标实，导致可在本虚的基础上形成标实，导致气滞血瘀，而使胸阳失运，心脉阻气滞血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞滞胸痹胸痹冠心病中医辨证分型及治疗冠心病中医辨证分型及治疗 心血瘀阻：心血瘀阻：症状：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，症状：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。舌质紫暗，脉象沉涩。治法：活血化瘀，通络止痛。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：血府逐瘀汤加减。方药：血府逐瘀汤加减。痰浊壅塞：痰浊壅塞：症状：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉症状：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉 重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：栝蒌薤白半夏汤加味方药：栝蒌薤白半夏汤加味。阴寒凝滞：阴寒凝滞：症状：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘症状：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘 息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉 沉细。沉细。治法：辛温通阳，开痹散寒。治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：栝蒌薤白白酒汤加味。方药：栝蒌薤白白酒汤加味。心肾阴虚心肾阴虚 症状：胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰痠膝软，耳症状：胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰痠膝软，耳 鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。治法：滋阴益肾，养心安神。治法：滋阴益肾，养心安神。方药：左归饮加减。方药：左归饮加减。冠心病中医辨证分型及治疗冠心病中医辨证分型及治疗气阴两虚气阴两虚 症状：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少症状：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少 华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱 无力，或结代。无力，或结代。治法：益气养阴，活血通络。治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散合人参养营汤加减。方药：生脉散合人参养营汤加减。阳气虚衰阳气虚衰 症状：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢症状：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢 冷，腰痠，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡冷，腰痠，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡 白或紫暗，脉白或紫暗，脉 沉细或沉微欲绝。沉细或沉微欲绝。治法：益气温阳，活血通络。治法：益气温阳，活血通络。方药：参附汤合右归饮加减。方药：参附汤合右归饮加减。冠心病中医辨证分型及治疗冠心病中医辨证分型及治疗冠心病中医治疗冠心病中医治疗临床常用中成药临床常用中成药：冠脉宁片冠脉宁片 步长脑心通片步长脑心通片 冠心丸冠心丸 麝香保心丸麝香保心丸 复方丹参滴丸复方丹参滴丸 复方丹参片复方丹参片 通心络胶囊通心络胶囊 心可舒胶囊心可舒胶囊 三七通舒胶囊三七通舒胶囊 血塞通片血塞通片 养心氏、养心丸、银杏叶片等养心氏、养心丸、银杏叶片等冠心病中医药研究冠心病中医药研究单味药研究单味药研究：1.1.抗心律失常中药：苦参、万年青、党参、陈皮、甘松、抗心律失常中药：苦参、万年青、党参、陈皮、甘松、黄连、黄连、琥珀等；琥珀等；2.2.强心药有福寿草、蟾蜍、夹竹桃、铃兰、羊角拗、附子、强心药有福寿草、蟾蜍、夹竹桃、铃兰、羊角拗、附子、五加皮、葶苈子等；五加皮、葶苈子等；3.3.降血脂药有灵芝、何首乌、蒲黄、山楂、决明子、泽泻、降血脂药有灵芝、何首乌、蒲黄、山楂、决明子、泽泻、大蒜、大黄、姜黄、水飞蓟，女贞子、没药、虎杖、薤白、大蒜、大黄、姜黄、水飞蓟，女贞子、没药、虎杖、薤白、绞股蓝等；绞股蓝等；4.4.抗心绞痛要有麝香、淫羊藿、冰片、苏合香、五灵脂、抗心绞痛要有麝香、淫羊藿、冰片、苏合香、五灵脂、麦冬、丹皮、毛冬青、红花、三七、川芎、丹参、益母草、麦冬、丹皮、毛冬青、红花、三七、川芎、丹参、益母草、葛根、银杏叶等；葛根、银杏叶等；5.5.抗高血压药有罗布麻、钩藤、汉防己、黄芩、臭梧桐、抗高血压药有罗布麻、钩藤、汉防己、黄芩、臭梧桐、野菊花、地龙、杜仲、八厘麻、夏枯草、莱菔子、玉米须、野菊花、地龙、杜仲、八厘麻、夏枯草、莱菔子、玉米须、青木香、豨莶草等。青木香、豨莶草等。人人参参 人参其味甘微苦、气温、微人参其味甘微苦、气温、微寒、气味俱轻，可升可降，阳中寒、气味俱轻，可升可降，阳中有阴，无毒。有阴，无毒。功能功能大补元气，固大补元气，固脱生津，安神脱生津，安神 。现代药理表明：现代药理表明：人参能增加心肌收缩力，减慢心人参能增加心肌收缩力，减慢心率，增加心输出量与冠脉血流量，率，增加心输出量与冠脉血流量，可抗心肌缺血与心律失常。可抗心肌缺血与心律失常。红红 花花 红花性味辛、温，入心、肝红花性味辛、温，入心、肝经。功能活血通经、去瘀止痛。经。功能活血通经、去瘀止痛。在常压缺氧的条件下，提高心在常压缺氧的条件下，提高心肌细胞内乳酸脱氢酶活性，从肌细胞内乳酸脱氢酶活性，从而可增强细胞内的氧代谢功能，而可增强细胞内的氧代谢功能，提高心脏的耐缺氧能力，可减提高心脏的耐缺氧能力，可减弱剧烈运动对心肌细胞的损伤，弱剧烈运动对心肌细胞的损伤，对心脏有保护作用。对心脏有保护作用。黄黄 芪芪 甘，温。甘，温。归肺、脾经归肺、脾经 。功。功效补气固表，利尿托毒，排脓，效补气固表，利尿托毒，排脓，敛疮生肌。现代药理研究表明：敛疮生肌。现代药理研究表明：可抑制心肌缺血再灌注时心肌细可抑制心肌缺血再灌注时心肌细胞的凋亡，减少心肌缺血再灌注胞的凋亡，减少心肌缺血再灌注损伤，可改善心肌收缩及舒张功损伤，可改善心肌收缩及舒张功能能 。川川芎芎 辛，温。归肝、胆、心包经。功效：活血行辛，温。归肝、胆、心包经。功效：活血行气，祛风止痛。现代药理研究：解除血管平滑肌气，祛风止痛。现代药理研究：解除血管平滑肌痉挛。扩张冠状血管，增加冠脉血流量。对抗垂痉挛。扩张冠状血管，增加冠脉血流量。对抗垂体后叶素引起的心肌缺血缺氧，抑制血小板聚集体后叶素引起的心肌缺血缺氧，抑制血小板聚集 丹丹参参苦，微寒。归心、肝经。功效：活苦，微寒。归心、肝经。功效：活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，清心血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，清心除烦，养血安神。现代药理研究：加除烦，养血安神。现代药理研究：加强心肌收缩力、改善心脏功能，不增强心肌收缩力、改善心脏功能，不增加心肌耗氧量加心肌耗氧量；扩张冠脉，增加心肌；扩张冠脉，增加心肌血流量；扩张外周血管，增加血流。血流量；扩张外周血管，增加血流。郁郁金金 性味辛苦，凉；入心、肺、肝性味辛苦，凉；入心、肺、肝经。功效：活血行气止痛、清心经。功效：活血行气止痛、清心解郁、利胆退黄、凉血止血之功解郁、利胆退黄、凉血止血之功效。效。现代药理研究：可以降低现代药理研究：可以降低血浆纤维蛋白原含量；对人血浆纤维蛋白原含量；对人的主动脉和肝脏的胆固醇和的主动脉和肝脏的胆固醇和甘油三酯含量升高，有明显甘油三酯含量升高，有明显的抑制作用。的抑制作用。合合欢欢皮皮 甘，平。归心、肝、肺经。甘，平。归心、肝、肺经。功能与主治：解郁安神，活血消功能与主治：解郁安神，活血消肿。用于心神不安，忧郁失眠，肿。用于心神不安，忧郁失眠，肺痈疮肿，跌扑伤痛。肺痈疮肿，跌扑伤痛。现代药理研究：具有抑制交现代药理研究：具有抑制交感神经兴奋、调节心率等作用。感神经兴奋、调节心率等作用。血府逐瘀汤血府逐瘀汤 血府逐瘀汤出自清代名医王清任著作血府逐瘀汤出自清代名医王清任著作医林改错医林改错，由当归、生地、桃仁、红，由当归、生地、桃仁、红花等花等llll味药组成。具有活血化瘀、行气止味药组成。具有活血化瘀、行气止痛的功效，是当代中医学行气活血的代表痛的功效，是当代中医学行气活血的代表方，备受医药界的广泛重视和高度评价。方，备受医药界的广泛重视和高度评价。冠心病中医治疗理论研究进展冠心病中医治疗理论研究进展 近来，根据气血相关理论近来，根据气血相关理论,认为气虚血瘀是冠心认为气虚血瘀是冠心病的主要病机病的主要病机,益气活血法是中医治疗冠心病的基本益气活血法是中医治疗冠心病的基本治则。治则。从作用机制方面认为益气活血方可以抗血小板聚从作用机制方面认为益气活血方可以抗血小板聚集集,改善血流变学指标改善血流变学指标,改善血管内皮功能改善血管内皮功能,抗动脉粥抗动脉粥样硬化样硬化,抗氧自由基损伤抗氧自由基损伤,减轻心肌缺血再灌注损伤减轻心肌缺血再灌注损伤时心肌细胞凋亡等。时心肌细胞凋亡等。气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀冠心病中医治疗理论研究进展冠心病中医治疗理论研究进展 “痰瘀互结痰瘀互结”病机是正气亏虚病机是正气亏虚,脏腑功能脏腑功能失调失调,导致气血失和导致气血失和,气机升降失调气机升降失调,内生痰浊内生痰浊,痰凝气滞痰凝气滞,痰阻络脉痰阻络脉,瘀阻不通瘀阻不通,继而痰浊瘀血继而痰浊瘀血交结交结,而形成痰瘀互结的病理变化结果而形成痰瘀互结的病理变化结果,成为成为冠心病发病中常见证候类型。冠心病发病中常见证候类型。痰瘀互结痰瘀互结冠心病中医治疗理论研究进展冠心病中医治疗理论研究进展 肝主疏泄又主调畅情志肝主疏泄又主调畅情志 ，若恼怒忧思、精神长，若恼怒忧思、精神长期紧张或抑郁期紧张或抑郁 ,可使肝失疏泄、气机郁滞可使肝失疏泄、气机郁滞 ,或致瘀或致瘀血血 ,或郁久化火。导致肝气疏泄不及或郁久化火。导致肝气疏泄不及 ,清阳不升清阳不升 ,脑窍失养则头闷不适脑窍失养则头闷不适 ;气郁化火则烦躁不安气郁化火则烦躁不安 ,入睡入睡困难。情志失调造成气血紊乱、痰浊凝滞而形成的困难。情志失调造成气血紊乱、痰浊凝滞而形成的胸痹。胸痹。肝气郁结肝气郁结肝气郁结肝气郁结冠心病中医治疗理论研究进展冠心病中医治疗理论研究进展 心肺虽居上焦，实赖脾胃之健运。若肥甘无度，饥饱不心肺虽居上焦，实赖脾胃之健运。若肥甘无度，饥饱不调，劳逸过度，致使脾胃损伤，气虚无以上奉，久则心阳虚调，劳逸过度，致使脾胃损伤，气虚无以上奉，久则心阳虚衰，血亏无以灌注，则血脉不充，久则脉络不通。脾主运化，衰，血亏无以灌注，则血脉不充，久则脉络不通。脾主运化，脾虚不运则湿浊中阻，积久生痰，湿浊上蕴胸中，则胸阳不脾虚不运则湿浊中阻，积久生痰，湿浊上蕴胸中，则胸阳不展；痰浊上逆，阻滞血脉，则痹而不通。中阳虚弱则寒自内展；痰浊上逆，阻滞血脉，则痹而不通。中阳虚弱则寒自内生，寒邪猖獗，上犯心君，则胸阳闭阻，心脉不通。乃本虚生，寒邪猖獗，上犯心君，则胸阳闭阻，心脉不通。乃本虚标实之胸痹生焉。标实之胸痹生焉。脾胃失调脾胃失调脾胃失调脾胃失调冠心病中医治疗理论产生原因的思考冠心病中医治疗理论产生原因的思考有学者认为无论有学者认为无论有学者认为无论有学者认为无论“气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀”、还是、还是、还是、还是“痰瘀互结痰瘀互结痰瘀互结痰瘀互结”和和和和“肝肝肝肝气郁结气郁结气郁结气郁结”都是因为现代社会因素造成的结果。随着生活水平都是因为现代社会因素造成的结果。随着生活水平都是因为现代社会因素造成的结果。随着生活水平都是因为现代社会因素造成的结果。随着生活水平的提高，饮食习惯和结构发生了很大的改变。中医讲鱼、肉的提高，饮食习惯和结构发生了很大的改变。中医讲鱼、肉的提高，饮食习惯和结构发生了很大的改变。中医讲鱼、肉的提高，饮食习惯和结构发生了很大的改变。中医讲鱼、肉生痰，痰瘀心脉，发为血瘀。再有，随着生活节奏的加快，生痰，痰瘀心脉，发为血瘀。再有，随着生活节奏的加快，生痰，痰瘀心脉，发为血瘀。再有，随着生活节奏的加快，生痰，痰瘀心脉，发为血瘀。再有，随着生活节奏的加快，社会压力不断加大，情志必然会受到影响，肝气郁结在所难社会压力不断加大，情志必然会受到影响，肝气郁结在所难社会压力不断加大，情志必然会受到影响，肝气郁结在所难社会压力不断加大，情志必然会受到影响，肝气郁结在所难免。免。免。免。西医冠心病的定义西医冠心病的定义冠心病的定义：指冠状动脉粥样硬化使血冠心病的定义：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉粥样硬管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉粥样硬化功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引化功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病，亦称缺血性心脏病。无症状性心肌缺血型无症状性心肌缺血型缺血性心肌病型缺血性心肌病型心肌梗死型心肌梗死型心绞痛型心绞痛型猝死型猝死型冠心病西医治疗冠心病西医治疗心肌梗死心肌梗死myocorrdialmyocorrdial infarctioninfarction 陈苏宁陈苏宁 教授教授中国医科大学盛京医院中医科中国医科大学盛京医院中医科中国医科大学盛京医院中医科中国医科大学盛京医院中医科心肌梗死定义心肌梗死定义 本病是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基本病是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所至。的心肌严重而持久地急性缺血所至。病因和发病机制病因和发病机制 基基本本病病因因是是冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化，偶偶有有冠冠状状动动脉脉栓栓塞，炎症，先天性畸形，痉挛，冠状动脉口阻塞。塞，炎症，先天性畸形，痉挛，冠状动脉口阻塞。在上述病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减在上述病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血达少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血达1 1小时以上时，发生心肌梗死。小时以上时，发生心肌梗死。1.1.冠脉阻塞冠脉阻塞管腔内血栓形成、粥样斑块破溃；管腔内血栓形成、粥样斑块破溃；2.2.冠冠状状动动脉脉灌灌流流量量减减低低-休休克克，脱脱水水，出出血血，严严重重心心律律失常等；失常等；3.3.心肌需氧量增加心肌需氧量增加-体力活动、情绪激动等。体力活动、情绪激动等。病理表现病理表现 心心肌肌病病变变：闭闭塞塞后后20-3020-30分分钟钟-少少量量坏坏死死，1-21-2小小时时-大大部部分分凝凝固固性性坏坏死死，后后心心肌肌纤纤维维逐逐渐渐溶溶解解，1-21-2周周后后开开始始吸吸收收并并逐逐渐渐纤纤维维化化，6-6-8 8周形成瘢痕愈合。周形成瘢痕愈合。临床表现临床表现（1 1）先兆先兆 50-81.2%50-81.2%的的病病人人在在发发病病前前数数日日有有乏乏力力、胸胸部部不不适、气短、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。适、气短、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。有的病人突然起病，起病的方式以新有的病人突然起病，起病的方式以新 发的心发的心绞痛或有的心绞痛突然加重为常见。绞痛或有的心绞痛突然加重为常见。临床表现临床表现（2 2 2 2）症状）症状）症状）症状 1.1.1.1.疼痛：发生在心前区，剧烈疼痛向左上肢肩胛部扩散，疼痛：发生在心前区，剧烈疼痛向左上肢肩胛部扩散，疼痛：发生在心前区，剧烈疼痛向左上肢肩胛部扩散，疼痛：发生在心前区，剧烈疼痛向左上肢肩胛部扩散，并伴有大汗，面色苍白、濒死感。多在清晨、安静状态下发并伴有大汗，面色苍白、濒死感。多在清晨、安静状态下发并伴有大汗，面色苍白、濒死感。多在清晨、安静状态下发并伴有大汗，面色苍白、濒死感。多在清晨、安静状态下发生，持续时间长，超过生，持续时间长，超过生，持续时间长，超过生，持续时间长，超过30303030分钟。用硝酸甘油不溶解。分钟。用硝酸甘油不溶解。分钟。用硝酸甘油不溶解。分钟。用硝酸甘油不溶解。2.2.2.2.全身症状：发热，心动过速，全身症状：发热，心动过速，全身症状：发热，心动过速，全身症状：发热，心动过速，WBCWBCWBCWBC升高，血沉增快等。升高，血沉增快等。升高，血沉增快等。升高，血沉增快等。3.3.3.3.胃肠道症状：恶心，呕吐和上腹胀痛。与迷走神经受胃肠道症状：恶心，呕吐和上腹胀痛。与迷走神经受胃肠道症状：恶心，呕吐和上腹胀痛。与迷走神经受胃肠道症状：恶心，呕吐和上腹胀痛。与迷走神经受 坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。临床表现临床表现 4.4.心律失常：室性，房性，房室或束支传导阻滞心律失常：室性，房性，房室或束支传导阻滞等。等。5.5.低血压和休克：有休克的临床表现，多为心源低血压和休克：有休克的临床表现，多为心源性（心肌性（心肌40%40%以上坏死），其他有血容量不足，进以上坏死），其他有血容量不足，进食少，用扩血管药等。食少，用扩血管药等。6.6.心力衰竭：左心衰竭多，右室梗时可先有右心心力衰竭：左心衰竭多，右室梗时可先有右心衰竭。衰竭。体体 征征 1.1.心心脏脏体体征征：浊浊音音界界可可扩扩大大，心心率率多多快快亦亦可可慢慢，音音低低，可可有有3 3或或4 4音音奔奔马马律律，反反应应心心包包炎炎，收收缩缩期杂音，心律失常。期杂音，心律失常。2.2.血压：早期可高，多低。血压：早期可高，多低。3.3.其他：心律失常，休克，心衰的体征。其他：心律失常，休克，心衰的体征。实验室和其他检查实验室和其他检查（1 1）心电图检查）心电图检查（2 2）心电图定位改变）心电图定位改变（3 3）心电图向量图）心电图向量图（4 4）超声心动图）超声心动图（5 5）放射性核素检查）放射性核素检查实验室和其他检查实验室和其他检查 实验室检查：实验室检查：1.1.血血清清心心肌肌酶酶含含量量增增高高：肌肌酸酸激激酶酶(CK)(CK)(CK-MB)(CK-MB)6h6h升升高高，24h24h高高峰峰，3-43-4日日恢恢复复正正常常。天天门门冬冬酸酸氨氨基基转转移移酶酶(AST)(AST)：6-12h6-12h升升高高，24-48h24-48h高高峰峰，3-63-6日日恢恢复复正正常常。乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶(LDH)(LDH)(LDH1)(LDH1)：8-8-10h10h升高，升高，2-32-3日高峰，日高峰，1-21-2周恢复正常。周恢复正常。2.2.血血、尿尿肌肌红红蛋蛋白白增增高高,血血清清肌肌钙钙蛋蛋白白I I和和T T增增高高，血清肌凝蛋白轻链或重链增高。血清肌凝蛋白轻链或重链增高。鉴别诊断鉴别诊断 1.1.心绞痛心绞痛 2.2.急性心包炎急性心包炎 3.3.急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 4.4.急腹症急腹症 5.5.主动脉夹层分离主动脉夹层分离并发症并发症 1.1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 2.2.心脏破裂心脏破裂 3.3.栓塞栓塞 4.4.心室膨胀瘤心室膨胀瘤 5.5.心肌梗塞后综合征心肌梗塞后综合征 心肌梗死的治疗心肌梗死的治疗治疗原则治疗原则 （一一）监监护护和和一一般般治治疗疗:休休息息，吸吸氧氧，监监测测，护理。护理。（二）解除疼痛（二）解除疼痛 （三三）再再灌灌注注心心肌肌：1.1.溶溶栓栓疗疗法法 2.2.经经皮皮腔腔内内冠状动脉成形术冠状动脉成形术 （四）抗凝（四）抗凝 （五）消除心律失常（五）消除心律失常 （六）控制休克（六）控制休克 （七）治疗泵衰（七）治疗泵衰1.1.受体阻断剂受体阻断剂 ISIS-1ISIS-1研研究究证证明明，AMIAMI病病人人即即刻刻给给予予阿阿替替洛洛尔尔5-10mg5-10mg，继继以以100mg100mg口口服服，可可降降低低AMIAMI死死亡亡率率。此此外外，受受体体阻阻断断剂剂可可减减少少致致死死性性心心律律失失常常的的发发生生率率，国国内内AMIAMI时时受受体体阻阻断断剂剂使使用用较较保保守守，主要是担心其负性肌力和负性频率作用。主要是担心其负性肌力和负性频率作用。AMI的药物治疗的药物治疗（DRUGTHERAPYOFAMI）2.ACEI ACEIACEI主主要要通通过过改改 善善心心功功能能来来降降低低死死亡亡率率，所所以以前前壁壁心心梗梗伴伴左左室室功功能能不不全全(LVEF40%)(LVEF0.1mV0.1mV，方方可可进进行行溶溶栓栓治治疗疗。这这类类心心梗梗用用溶溶栓栓疗疗法法可可以以降降低低死死亡亡率。率。非非透透壁壁心心梗梗(如如非非Q Q心心梗梗，STST段段压压低低的的心心内内膜膜下下心心梗梗)用用溶溶栓栓疗疗法法反反而而可可增增加加死死亡亡率率。不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛用用溶溶栓栓疗疗法法非非但但不不能能降降低低死死亡亡率率，反反而而可可使使心心梗梗提提前前出出现现。溶溶栓栓的的时时间间窗窗问问题题非非常常重重要要。一一般般认认为为，心心梗梗发发生生后后尽尽快快溶溶栓栓可可提提高高冠冠脉脉再再通通率率，所所以以发发病病后后6 6小小时时内内溶溶栓栓是是最最理想的。理想的。发发病病6-126-12小小时时的的病病例例如如STST段段仍仍抬抬高高，病病人人胸胸痛痛仍仍很很明明显显，也也可可考考虑虑溶溶栓栓，但但冠冠脉脉再再通通率率明明显显降降低低。1212小小时时以以后后，因因心心肌肌梗梗塞塞已已经经完完成成，冠冠脉脉再再通通率率也也很很低低，溶溶栓栓反反而而可可以以增增加加出出血血和和心脏破裂的风险，因此不宜进行。心脏破裂的风险，因此不宜进行。至至于于病病人人年年龄龄，高高龄龄(75(75岁岁)病病人人进进行行溶溶栓栓治治疗疗，脑脑出出血血风风险险明明显显增增加加。因因此此，决决定定高高龄龄病人是否溶栓时，医师应慎重权衡利弊。病人是否溶栓时，医师应慎重权衡利弊。无无论论病病人人性性别别、血血压压、心心率率、有有无无糖糖尿尿病病或或陈陈旧旧性性心心梗梗史史，溶溶栓栓治治疗疗均均有有意意义义。溶溶栓栓开开始始越越早早，获获益益越越大大。前前壁壁心心梗梗溶溶栓栓获获益益较较下下壁壁心心梗大。梗大。3.3.溶栓再通的指标溶栓再通的指标直接指标：冠状动脉造影直接指标：冠状动脉造影间接指标：间接指标：心电图心电图STST段抬高于段抬高于2 2小时小时 内回降内回降 50%50%胸痛胸痛2 2小时内基本消失小时内基本消失 2 2小时内出现心律失常（再灌注性心律失常）小时内出现心律失常（再灌注性心律失常）血清血清CPK-MBCPK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（1414小时内）小时内）4.4.溶栓剂的选择溶栓剂的选择 美美国国FDAFDA批批准准的的溶溶栓栓剂剂有有三三种种：链链激激酶酶(SK)(SK)，阿阿尼尼普普酶酶(甲甲氧氧苯苯基基化化纤纤溶溶酶酶原原链链激激酶酶激激活活剂剂复复合合物物，APSAC)APSAC)和和组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂(tPAtPA)。我我国常用尿激酶国常用尿激酶(UK)(UK)。正在开发的溶栓剂还有：正在开发的溶栓剂还有：瑞瑞替替普普酶酶(reteplase,rPAreteplase,rPA)：为为tPAtPA单单链链非非糖糖基基化缺失突变产物。化缺失突变产物。TNK-TNK-tPAtPA：为野生型为野生型tPAtPA突变产物。突变产物。蓝蓝替替普普酶酶(lanoteplase,nPAlanoteplase,nPA)：为为tPAtPA的的缺缺失失突突变体，半衰期长。变体，半衰期长。单单链链尿尿激激酶酶纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂(SCUPA)(SCUPA)：即即尿尿激激酶酶原原(Pro(Pro UK)UK)，有有选选择择性性溶溶栓栓作作用用，血血浆浆半半衰衰期期约约18-18-20min20min。重重组组葡葡激激酶酶(rSAKrSAK)：对对抗抗22抗抗纤纤溶溶酶酶，分分子子量量小小，可可发发挥挥特特异异性性溶溶栓栓作作用用。其其冠冠脉脉再再通通率率与与tPAtPA相相似似，出出血血并并发发症症较较低低，对对血血小小板板血血栓栓的的效效果果优优于于SKSK。主要缺点为抗原性较高，因此尚未用于临床。主要缺点为抗原性较高，因此尚未用于临床。AFA-UKAFA-UK：生生物物工工程程研研制制的的双双功功能能融融合合分分子子，为一种导向型溶栓剂，血浆半衰期长为为一种导向型溶栓剂，血浆半衰期长为61.3min61.3min。吸吸血血蝠蝠涎涎液液纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂(DSPA)(DSPA)：为为单单链链纤溶酶原激活剂，对纤维蛋白的亲和力极强。纤溶酶原激活剂，对纤维蛋白的亲和力极强。尿尿激激酶酶脂脂质质体体(lipolipo UK)UK)：脂脂质质体体(卵卵磷磷脂脂)与与尿尿激激酶酶嵌嵌合合，使使尿尿激激酶酶在在血血浆浆中中难难以以被被分分解解，半半衰衰期期从从14min14min延延长长为为33min33min，AUCAUC延延长长6 6倍倍。所所用用溶溶栓栓剂剂量仅为量仅为UKUK的的1/101/10，因而可大大减少出血的并发症。，因而可大大减少出血的并发症。急急性性心心肌肌梗梗塞塞(AMI)(AMI)早早期期溶溶栓栓治治疗疗使使血血管管再再通通，可可明明显显降降低低病病死死率率并并改改善善生生存存者者左左心心室室功功能能。但但溶溶栓栓治治疗疗有有许许多多限限制制：在在全全部部AMIAMI患患者者中中大大约约仅仅有有1/31/3适适宜宜并并接接受受溶溶栓栓治治疗疗，而而不不适适宜宜溶溶栓栓治治疗疗的的患患者者其其病病死死率率大大大大高高于于适适于于溶溶栓栓的的患患者者；不不论论应应用用何何种种溶溶栓栓剂剂、采采用用何何种种给给药药方方法法，其其用用药药后后9090分分钟钟通通畅畅率率最最多多达达到到85%85%，达达到到TIMI3TIMI3级级血血流流者者至至多多50%-55%50%-55%；另另外外，溶溶栓栓治治疗疗后后由由于于残残余余狭狭窄窄的的存存在在，大大约约15-30%15-30%缺缺血血复复发发；且且0.3%-1%0.3%-1%发发生生颅颅内内出出血血。由由于于以以上上限限制制，AMIAMI的的介介入入性性治治疗疗近近年年来来被被较较广广泛泛应用并取得重要进展。应用并取得重要进展。急性心肌梗塞的介入性治疗急性心肌梗塞的介入性治疗(一一)直接直接PTCAPTCA 不不进进行行溶溶栓栓治治疗疗，直直接接进进行行PTCAPTCA做做为为冠冠状动脉再通的手段，其目的在于挽救心肌。状动脉再通的手段，其目的在于挽救心肌。根根据据大大多多数数研研究究显显示示AMIAMI直直接接PT-CAPT-CA的的效效果果优优于于溶溶栓栓，但但我我国国目目前前阶阶段段，AMIAMI的的再再灌灌注治疗无疑仍以溶栓治疗为主。注治疗无疑仍以溶栓治疗为主。然然而而对对有有溶溶栓栓禁禁忌忌或或不不适适宜宜溶溶栓栓治治疗疗的的患患者者以以及及对对升升压压药药无无反反应应的的心心源源性性休休克克患患者者应应首首选选直直接接PTCAPTCA；对对无无溶溶栓栓禁禁忌忌症症的的高高危危患患者者如如年年龄龄7070岁岁、既既往往有有MIMI史史、广广泛泛前前壁壁心心肌肌梗梗塞塞以以及及 收收 缩缩 压压 100mmHg100mmHg、心心 率率 100100次次/分分 或或KillipKillip分分级级1 1级级的的患患者者，若若有有条条件件最最好好选选择择直接直接PTCAPTCA。(二二)补救补救性性PTCAPTCA 在在溶溶栓栓治治疗疗失失败败以以后后进进行行，目目的的在在于于使使血管再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合。血管再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合。对对溶溶栓栓治治疗疗后后临临床床判判断断冠冠状状动动脉脉未未再再通通者者，特特别别是是发发病病时时间间较较早早(12(12小小时时以以内内)，溶溶栓栓后后仍仍有有胸胸痛痛、既既往往有有Q Q波波梗梗塞塞史史、前前壁壁梗梗塞塞或或广广泛泛导导联联STST段段持持续续抬抬高高、血血压压低低或或血血液液动动力力学学不不稳稳定定的的高高危危患患者者，应应行行急急诊诊冠冠状状动动脉脉造造影影，若若梗梗塞塞相相关关动动脉脉TIMI TIMI 0-10-1级级灌灌注注，应应尽尽快快进进行行补求性补求性PTCAPTCA。(三三)立即立即PTCAPTCA 在在成成功功的的溶溶栓栓后后立立即即对对残残余余狭狭窄窄进进行行PTCAPTCA，目目的的在在于于预预防防再再闭闭塞塞及及进进一一步步改改善善左左室室功功能能。目目前前一一般般认认为为，成成功功的的溶溶栓栓治治疗疗以以后后应应避避免免立立即即PTCAPTCA，除除非非患患者者胸胸痛痛、血血液液动动力力学学不不稳稳定定或或血管次全闭塞伴血管次全闭塞伴TIMI2TIMI2级血流。级血流。(四四)延迟延迟PTCAPTCA 溶溶栓栓治治疗疗1-71-7天天后后，对对已已再再通通但但有有残残余余狭狭窄窄的冠状动脉进行的冠状动脉进行PTCAPTCA，目的在于预防缺血复发。目的在于预防缺血复发。1.1.急诊急诊CABGCABG适应证适应证冠冠脉脉解解剖剖适适于于作作CABGCABG，PTCAPTCA失失败败并并有有持持续续胸胸痛或血流动力学紊乱。痛或血流动力学紊乱。冠冠脉脉解解剖剖适适于于作作CABGCABG，有有持持续续性性或或复复发发性性缺缺血，药物治疗无效，且不准备作导管治疗者。血，药物治疗无效，且不准备作导管治疗者。合并合并VSDVSD或二尖瓣关闭不全，需手术治疗者。或二尖瓣关闭不全，需手术治疗者。冠脉解剖适于作冠脉解剖适于作CABGCABG的心源性休克者。的心源性休克者。2.2.急诊急诊CABGCABG禁忌证禁忌证PTCAPTCA失失败败，但但危危及及心心肌肌面面积积不不大大，血血流流动动力力学状况稳定。学状况稳定。预计预计CABGCABG死亡率死亡率适当药物治疗的死亡率。适当药物治疗的死亡率。晚期冠心病治疗新突破晚期冠心病治疗新突破 激激光光心心肌肌血血管管重重建建术术（TMLRTMLR）是是近近年年新新发发展展的的对对晚晚期期冠冠心心病病患患者者的的一一种种治治疗疗方方法法，能能有有效效地地改改善善心心肌肌供供血血并并增增强强心心肌肌收收缩缩功功能能。TMLRTMLR利利用用激激光光在在缺缺血血心心肌肌和和心心室室肌肌之之间间造造成成许许多多孔孔道道，使使心心室室的的血血液液直直接接供供给给心心肌肌，适适应应征征为为大大剂剂量量药药物物治治疗疗无无法法控控制制的的心心绞绞痛痛、冠冠状状动动脉脉弥弥漫漫狭狭窄窄，不不宜宜施施行行经经皮皮穿穿刺刺腔腔内内冠冠脉脉血血管管成成型型术术（PTCAPTCA）和冠状动脉搭桥术（和冠状动脉搭桥术（CABGCABG）的患者。的患者。加加拿拿大大医医疗疗专专家家最最近近用用基基因因疗疗法法为为一一名名心心脏脏病病患患者者进进行行了了治治疗疗，目目前前专专家家们们正正在在对对疗疗效效进进行行观观察察和和评评估估。如如果果治治疗疗成成功功，一一些些心心脏脏病病患患者者将将有有可可能能通通过过注注射射DNADNA（脱脱氧氧核核糖糖核核酸酸）来来解解脱脱病病魔魔的的困困扰扰。美美国国在在两两年年前前已已开开始始试试用用基基因因疗疗法法治治疗疗心心脏脏病病，但但使使用用的的基基因因来来自自病病毒毒。采采用用人人体体基基因因治治疗疗心心脏脏病病，在世界上还属首次。在世界上还属首次。基因疗法治疗心脏病基因疗法治疗心脏病 干细胞治疗干细胞治疗 研究显示：研究显示：BMSCBMSC可应用于多种疾病的治疗可应用于多种疾病的治疗,虽然虽然BMSCBMSC在心脏领域己取得了一些突破性进展在心脏领域己取得了一些突破性进展,但但BMSCBMSC在在心脏疾病中的有关研究还不尽完全心脏疾病中的有关研究还不尽完全,例如例如BMSCBMSC向心肌向心肌细胞分化的机制是什么细胞分化的机制是什么,以及以及BMSCBMSC是否可安全有效地是否可安全有效地应用于临床等都不是十分清楚。应用于临床等都不是十分清楚。但是随着我们对但是随着我们对BMSCBMSC的认识的加深的认识的加深,以及以及BMSCBMSC在在心脏中深入地研究心脏中深入地研究,相信相信BMSCBMSC一定会为各种心脏病一定会为各种心脏病的治疗提供更多新的思路和方法，有可能成为心脏的治疗提供更多新的思路和方法，有可能成为心脏疾病的有效治疗手段。疾病的有效治疗手段。干细胞治疗干细胞治疗干细胞是当今生命科学研究的热点干细胞是当今生命科学研究的热点,干细胞的研干细胞的研究成果被究成果被ScienceScience杂志评为杂志评为19991999、2000 2000 和和20032003年度世界年度世界“十大十大”重大科技进展之一重大科技进展之一,是是2 l2 l世纪最世纪最为引人注目的科技成果之一。为引人注目的科技成果之一。骨髓间充质干细胞（骨髓间充质干细胞（BMSCBMSC）是一种成体干细胞是一种成体干细胞,是组织工程的重要种子细胞之一。它来源丰富是组织工程的重要种子细胞之一。它来源丰富,取材取材方便方便,不但具有自我更新和多向分化的性质不但具有自我更新和多向分化的性质,还具有还具有明显的可塑性特性。明显的可塑性特性。组方科学组方科学 由黄芪、地龙、全蝎、水蛭，当归、由黄芪、地龙、全蝎、水蛭，当归、川芎、丹参、赤芍、红花、桃仁、川芎、丹参、赤芍、红花、桃仁、乳香、没药、桑枝、牛膝、桂枝、乳香、没药、桑枝、牛膝、桂枝、鸡血藤共十六味药组成。鸡血藤共十六味药组成。中医方解中医方解君君 黄芪，性味甘温，能大补元气