冠心病心肌梗塞二级预防进展(1).ppt

冠心病心肌梗死二级预防进展急性心肌梗死治疗主要发展lCCU建立l心脏监护l血液动力学监测l溶栓治疗l急症介入治疗死亡率 20%(60年代）8%(90年代)4%（目前）影响心肌梗死远期预后的主要原因l反复心肌缺血l心肌再梗死l泵衰竭l心脏猝死冠心病心肌梗死存活患者是心脏事件再发的极高危病人，有资料表明：冠心病心肌梗死的患者再发心脏事件是无冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二级预防主要关注这些高危病人。冠心病心肌梗死二级预防目的l改善生活质量l延长生存时间冠心病心肌梗死二级预防内容l冠心病危险因素干预l药物干预治疗l血管重建（PCI，CABG）冠心病心肌梗死 冠心病危险因素干预 冠心病可干预的危险因素包括：血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。不可调整的危险因素 家族史、年龄、性别其他危险因素 纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格 许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后，减少心血管事件发生。SCRIP临床试验美国斯坦佛大学发表（美国斯坦佛大学发表（Circulation 1994Circulation 1994，8989：975975）目的：明确冠心病心梗病人危险因素（生活行为方式改变）干预治疗效果吸烟干预 吸烟是发生CHD和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明l吸烟支数与冠心病死亡的的相对危险呈剂量反应关系。10支/日 相对危险性增加31%lMI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍lCABG者术后继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍戒烟能在短期内产生临床效应1282吸烟者，2068不戒烟者比较，MI和冠心病死亡危险男子2.7倍，女性4.7倍。戒烟对CABG病人长期效果研究（1）1041例CABG患者，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。结果显示：1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。吸烟增加冠心病危险性的可能机制lHDL-C降低（男性吸烟者可降低12%，女性7%）lTC、TG、LDL-C增高l血小板聚集，血栓形成l血管内皮损害功能紊乱l冠状动脉痉挛，致斑块不稳定l冠状动脉和侧枝循环量储备减少l血浆纤维蛋白原浓度增高戒烟措施强制戒烟戒烟教育与训练药物戒烟：尼古丁贴片、口香糖、Bupospion体育活动长期体力活动与心血管病死亡率呈负相关 有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：25%体力最强的人平均心率112次分 25%体力最差的人平均心率156次分 体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍增加体力活动减少冠心病事件的机制l增高HDL-Cl减轻胰岛素抵抗l减轻体重l降低血压l冠脉侧枝循环糖尿病干预l75%死于冠状动脉粥样硬化l25%死于脑血管与外周血管疾病l50%的新诊断糖尿病患者有冠心病l冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上糖尿病患者冠心病危险增加的机制l血脂代谢异常TG HDLl血压高l肥胖l胰岛素抵抗糖尿病控制l控制血糖l饮食调整l减轻体重l控制冠心病的其他危险因素l服用调脂药物高血压干预l高血压与冠心病的发病率直接相关l临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%l舒张压升高者（108mmHg）冠心病事件是舒张压低者（76mmHg）5-6倍9个前瞻性研究荟萃分析41800例高血压病人，随访6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。结果表明：舒张压升高5mmHg，冠心病危险性提高21%，升高10mmHg，冠心病危险性提高37%。高血压作为冠心病危险因素的机制l血流动力学影响l血管内皮功能损害l心脏负荷增加l血管壁直接影响l易合并其他危险因素冠心病合并高血压时药物选择原则l确保24小时平稳控制血压l具有扩张系统小动脉阻力血管作用l具有逆转左心室肥厚作用l具有纠正心肌缺血缓解心绞痛l对血脂和代谢无不利影响l抑制交感神经系统降低心肌耗氧量l合并心功能不全，选择ACEIl无心功能不全，选择-受体阻滞剂冠心病心肌梗死药物治疗干预二级预防抗血小板制剂应用常用的抗血小板制剂及作用机制分类一、作用于花生四烯酸代谢 1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine二、增加血小板中CAMP 1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫 2.兴奋环腺苷酶：Iloprost三、血小板膜ADP受体阻滞剂 噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPb/a受体阻滞剂 替罗非班、阿昔单抗、欣维宁阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值ISIS-II试验（The second International Study of infarct Survival）16个国家 17000病人（AMI)SK+ASA组 SK+安慰剂组 n=8587 n8600 9.4%11.8%危险23%P0.00001 25个抗血小板临床试验荟萃分析显示：（其中高危病人70000，低危病人30000）非致命性心肌梗死 减少30%心血管死亡减少15%非致命性脑卒中减少27%阜外心血管病医院陈在嘉教授等 （1986-19891986-1989年，入选年，入选AMI427AMI427例，随访例，随访6-326-32月，药月，药物物ASP-50mgASP-50mg）阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，结果男性MI病人再梗塞发生率比对照组减少65%(新近研究证实小剂量有性别差异 WPS研究）。阿斯匹林的临床应用l在二级预防的地位稳固、肯定、广泛l副作用小，价格低廉l剂量50mg-300mg/日l大剂量可引起严重副作用l主要副作用：过敏、粒细胞减少、出血、胃肠道抵克力得（Ticlopidine）临床应用l作用机制不同于阿斯匹林l口服后24-48小时起作用l副作用：粒细胞减少，皮疹，GPTl偶可见到严重副作用l阿斯匹林过敏者可替用l价格较贵STAI试验 652例UA病人，抵克力得250mg，Bid氯吡格雷通过阻断与ADP结合抑制血小板聚集，口服复合剂量90分钟抑制血小板活性60%，6小时可达到最大血小板抑制效应中性粒细胞减少，比抵克力得少见常用剂量：首剂300mg，每日75mg价格昂贵作为阿司匹林过敏者替代CAPRIE试验 AMI、脑卒中病人，随机双盲,分为两组,平均随访1.9年。最长3年抵克力得与氯吡格雷比较*血管并发症，出血，中性白血球减少，早期停药血小板减少CURE试验12562ACS病人随访3-12月 氯吡格雷+ASA 氯吡格雷+P n=6259 n=6303心血管死亡AMI 9.3%11.5%20%P0.001脑卒中出血并发症 3.7%2.7%P0.003 二级预防 -肾上腺素能受体阻断剂应用 -受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年，在治疗心绞痛、高血压、某些心律失常等效果肯定，是最常用心血管药物之一。早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心肌梗塞后长期口服-肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗塞27%，总死亡率20-25%。Gothenburg Metoprolol Trial（GMT）19811981年，年，13951395例例AMIAMI病人，随机双盲，安慰对照，随病人，随机双盲，安慰对照，随访时间访时间3 3月。治疗组倍他乐克月。治疗组倍他乐克200200mg-100mg/mg-100mg/日。日。国际心梗存活研究（ISIS-）19861986年，随机双盲，年，随机双盲，1602716027例例AMIAMI病人，方法：病人，方法：氨酰心安氨酰心安5-105-10mg ivmg iv，然后口服然后口服100100mg/mg/日，持续日，持续7 7天，平均随访天，平均随访2020个月。个月。l早期死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少BHAT试验（试验（Beta Blocker Heart Attack Trial)134个医院个医院 入选入选3837病人（病人（AMI)口服药物药物心得安口服药物药物心得安20mg40mg 80mg/次次 每日每日3次次平均随访平均随访25个月个月 治疗组治疗组 对照组对照组 n=1916 n=1912猝死猝死 3.3%4.6%28%总死亡率总死亡率 7.2%9.8%27%老年病人老年病人 n=615 n=633（60-69Y）死亡死亡 9.8%14.7%33%-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效多个临床试验经分析结果l住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效。l出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。26项研究综合分析 p p0.00010.0001-阻滞剂N=10452对照组N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）23%再梗塞发生率549（5.7%）693（7.5%）26%心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，-受体阻滞剂治疗持续一年左右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。-受体阻滞剂（倍他乐克）治疗心梗后并发心衰病人的临床疗效 MERIT-HFMERIT-HF临床试验临床试验lMI后并发心衰持续三个月以上l心功能分级为-级（NYHA分类）lLVEF40%l病人接利尿剂及ACEI制剂治疗l研究方案：随机、双盲、安慰、对照l治疗药物：倍他乐克从12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日l随访2.4年MERIT-HF试验结果倍他乐克N=1990对照组N=2001RR总死亡率145（7.2%）217（11.0%）34%猝死79（4.0%）132（6.6%）41%两组不良反应比较-阻滞剂对照组P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS严重低血压3.9%315/80372.7%212/79900.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N国内吴宁教授牵头八五攻关课题研究急性心肌梗塞二级预防研究l北京地区协作组l入选1106例，平均随访18.8个月l阿替洛尔较对照组猝死发生率减少68%l依那普利较对照组猝死发生率减少32%不同-阻滞剂对心梗死亡影响年龄CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他乐克n=448657312.18.390.5478.113.5 心肌梗死后应用心肌梗死后应用-阻滞剂临床试验阻滞剂临床试验阻滞剂临床试验阻滞剂临床试验试验试验入选病入选病人人进入研进入研究时间究时间用药用药剂量剂量随访随访治疗组治疗组对照组对照组危险危险Hjahmarson139548小时小时美托洛美托洛尔尔200mg/日日24月月13.217.223.3ISISI160270.24、肺部疾患、支气管哮喘、周围血管疾病、糖尿病（？）、抑郁症、-阻滞剂的临床应用（1）l从小剂量开始尤其HF病人应个体化l应熟记-阻滞剂的副作用及禁忌症l长期应用-阻滞剂不应突然停药-阻滞剂的临床应用（2）l肾功能不全者选用亲脂性-阻滞剂，如倍他乐克l肝功能不全者选用亲水性-阻滞剂，如氨酰心安l肺部疾患者选用心脏选择性-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状l各种-阻滞剂无明显差别二级预防 调脂药物应用 血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。近几年流行病学调查和大系列临床试验表明l心梗病人中50%TClTC增高的心梗病人的再梗塞发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低TC水平心梗病人分别高25%、17%和14%l积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少lTC减低10%，可使冠心病死亡率减少15%（p0.001），总死亡率减少11%（p0.001）lLDL-C是主要的靶目标血清胆固醇水平和冠心病之间的关系吴锡桂等：首钢职工资料吴锡桂等：首钢职工资料TC冠心病发病相对危险性200mg/dl1.0200239mg/dl1.9240mg/dl3.2他汀类对心血管作用效果比较重要他汀类临床试验设计4S研究结果WOSCOPS研究CARE研究LIPTD研究二级预防降脂治疗临床试验（1)4SCARELLPID入选病人入选病人444441599014性别性别3617/8273583/5767498/1516年龄年龄35-7021-7531-75TC范围范围213-310(5.5-8.0)240(62)155-271(4-7)药物药物舒降之舒降之普拉固普拉固普拉固普拉固随访随访5.4Y56二级预防降脂治疗临床试验（2)4SCARELLPIDTC25-20-18LDL-C-38-28-25HDL-C+8+5+6事件致命、非致命MI%342425CHD死亡率4220(NS)24总死亡率302(NS)23国家“九五”攻关课题：“血脂康调整血脂对冠心病二级预防研究”基本资料分析l随机、双盲、安慰对照l66个医疗中心l心梗患者4853例，随访5年，18-75岁lTC 170-250mg/dl入选患者基本情况治疗组对照组例数男19871977女433450年龄男57.99.957.8 9.8女62.7 6.762.5 7.4BMI24.8 2.9424.7 2.79血压收缩压129 17128 18舒张压80 2080 10心率74.8 14.874.3 9.1入选患者基础血脂情况治疗组对照组TC207.1 26.6207.6 25.6TG164.7 76.8164.0 16.4HDL-C46.8 15.846.8 16.4LDL-C126.7 30.8126.4 32.8两组患者血脂水平变化（mg/dl）6-8周半年1年2年3年4年TC治疗组184.8183.1182.6181.8180.1180.6对照组203.7202.6202.6205.5203.9205.8TG治疗组151.7148.5145.5143.1146.4143.3对照组162.0162.1161.6160.9162.6156.0HDL治疗组48.350.650.151.852.350.0对照组47.648.948.249.349.148.3 对照与治疗组各种事件发生情况比较（对照与治疗组各种事件发生情况比较（1)事件事件对照组对照组（2441例）例）治疗组治疗组（2429例）例）RR下降下降（）（）*P值值非致命性非致命性AMI120（4.92)47(1.93)60.770.0000致命性致命性AMI28(1.15%)19(0.78)-32.170.1928猝死猝死67(2.74)51(2.10)23.360.1432其它其它CHD死亡死亡39(1.60)22(0.91)43.130.0299总计总计254(10.41)139(5.72)45.050.0000 对照与治疗组各种事件发生情况比较（对照与治疗组各种事件发生情况比较（2)事件事件对照组对照组（2441例）例）治疗组治疗组（2429例）例）RR下降下降（）（）*P值值次要事件次要事件例（例次例（例次/1000人）人）脑卒中存活脑卒中存活72(29.5)51(21.0)28.810.0886脑卒中死亡脑卒中死亡13(5.3)12(4.9)7.550.8508脑卒中合计脑卒中合计85(34.8)63(25.9)25.570.1023肿瘤存活肿瘤存活21(8.6)19(7.8)9.300.7628肿瘤死亡肿瘤死亡肿瘤合计肿瘤合计29(11.9)50(20.5)13(5.4)32(13.2)54.6535.610.01380.0501 对照与治疗组各种事件发生情况比较（对照与治疗组各种事件发生情况比较（3)事件事件对照组对照组（2441例）例）治疗组治疗组（2429例）例）RR下降下降（）（）*P值值PCI和（或）和（或）CABG110(45.1)73(30.1)33.260.0097其他心血管病死亡其他心血管病死亡2(0.8)1(0.4)50.001.0000自杀死亡自杀死亡2(0.8)0(0.0)100.000.4999以外暴力死亡以外暴力死亡1(0.4)1(0.4)0.001.0000其他死亡其他死亡8(3.3)7(2.9)12.120.8033全因死亡全因死亡189(7.74)126(5.19)32.950.0003注：注：*治疗组较对照组各种事件下降幅度治疗组较对照组各种事件下降幅度心脏保护研究试验，涉及心脏保护研究试验，涉及心脏保护研究试验，涉及心脏保护研究试验，涉及2053620536病人心血管疾病其中病人心血管疾病其中病人心血管疾病其中病人心血管疾病其中MIMI占占占占41%41%，研究目的是看不同，研究目的是看不同，研究目的是看不同，研究目的是看不同LDLLDL水平降脂效果水平降脂效果水平降脂效果水平降脂效果年龄年龄40-80岁岁 舒降之舒降之40mg/日日LDL基线基线 他汀组他汀组 安慰组安慰组 10269 10267LDL(mg/dl)100(2.6)285 360100130 670 881130 1087 1368总计总计 2042 2606 19.9%(25.4%)RISK ratio 和和95%CI他汀好他汀好 他汀差他汀差0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4心肌梗死的强化调脂近年来，许多临床试验证实，强化调脂治疗可在近年来，许多临床试验证实，强化调脂治疗可在30天获益，天获益，早干预，早获益，充分干预，更大获益早干预，早获益，充分干预，更大获益PROVE-IT试验试验8个国家个国家 350医疗中心医疗中心 入选入选3745例例ACS 平均随访平均随访24个月个月 普伐他汀普伐他汀40mg（标准组）（标准组）阿托伐他汀阿托伐他汀80mg（强化组）（强化组）LDL-L 95mg/dl（2.46mmol）62mg/dl（1.6mmol)RR16%RVEVERSAL试验试验 502CHD 治疗治疗18个月个月 普伐他汀普伐他汀40mg LDL-C 150.2mg/dl110.4mg/dl CRP 3.0mg/L2.9mg/L 阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg LDL-C 150.2mg/dl94.5mg/dl P0.001 CRP 2.9mg/L 2.3mg/L LDL-C和CRP水平对预后的影响LDL-C/CRP水平年龄因素校正后，每100人年的事件发生率P70mg/dl,CRP2mg/L4.6LDL-C2mg/L3.1LDL-C70mg/dl,CRP2mg/L3.2LDL-C70mg/dl,CRP2mg/L2.4*4组间比较P值我国血脂异常者药物治疗指征和达标调脂药物对冠心病心肌梗塞二级预防的作用机制l调整血脂的直接作用：HDLLDL-Cl降低炎症反应CRP下降l改善血管内皮功能l抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性l稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽l抑制平滑肌细胞增长和迁移二级预防 转换酶抑制剂应用 许多临床试验显示，ACEI治疗MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能减退的病人，可以显著减少心肌缺血事件发生，如再次MI、UA、CABG或PTCA术。几个大系列的临床试验资料包括11000病人，结果显示MI减少21%，UA减少15%。临床研究入选例数随访时间（月）事件（%）死亡相对危险（CI95%）治疗组对照组雷米普利AIRE20061517.023.00.73卡托普利SAVE22314220.424.60.81TrandolaprilTRACE17494034.762.30.78依那普利CONSENSUS609069.410.21.11卡托普利ISIS-4580505周7.27.70.93LisinoprilGISSI-3193946周6.37.10.88ACEI对冠心病二级预防试验研究急性心梗存活和心室增大研究（SAVE）l1994年，随机双盲，安慰对照研究l评价梗塞后3-16天开始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能恶化的效果l平均随访42个月（24-60月）l2231例AMI，21-83岁，LVEF40%，但无明显心衰l卡托普利12.5mg Tid50mg Tidl总死亡率相对危险减少19%l再梗塞减少25%l治疗组副作用常见中国ACEI治疗AMI随机临床试验l国内最大的临床研究，600家医院l入选14962名AMI患者l试验药物：卡托普利和对照组l观察时间30天l结果：前壁MI患者治疗组较对照组死亡率减少17%ACEI对冠心病心肌梗塞患者的可能作用机制A、心脏作用机制l心肌氧供与氧需维持平衡l降低心脏前后负荷l减少左心指数l交感神经活性减低l有利于再灌注损伤B、血管保护机制l对平滑肌细胞中性细胞单核细胞具有抗增殖和迁移作用l改善和恢复内皮功能l防止斑块破裂l改善动脉顺应性和张力C、抗高血压作用D、抗凝血作用l抑制血小板聚集l增加内源性纤维蛋白原溶解ACEI的临床应用l应从小剂量开始，监测血压l应在MI24小时后开始应用，长期应用l前壁心梗、Q波心梗，若合并心功能不全、高血压时应早用l注意有无ACEI禁忌症：低血压、心源性休克、肾血管性高血压（双侧）、肾功能不全、老年人、过敏 简言之，ACEI对心梗病人有利作用归因于改善血管内皮功能，抑制心肌和血管组织增长，延缓血管增厚，改善心内膜下心肌灌注，减轻梗塞伸展和延展，即改善左室存构，从而提高心搏量，增强心脏功能。二级预防 血运重建