烧伤患者的麻醉教学提纲.ppt

烧伤患者的麻醉5 5严重烧伤后，全身反应严重，机体生命器官及神经内分泌系统功严重烧伤后，全身反应严重，机体生命器官及神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽，极易发生麻醉意外及并发症。能贮备均已消耗殆尽，极易发生麻醉意外及并发症。6 6大面积烧伤后，病人常需施行多次手术和麻醉，每次手术不仅出大面积烧伤后，病人常需施行多次手术和麻醉，每次手术不仅出血多，时间长，机体消耗严重，常难以承受深麻醉以及对呼吸、循血多，时间长，机体消耗严重，常难以承受深麻醉以及对呼吸、循环等抑制作用强的麻醉药。环等抑制作用强的麻醉药。7 7大面积烧伤后，常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用有利于大面积烧伤后，常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用有利于实施液体治疗及静脉给药。实施液体治疗及静脉给药。烧伤严重程度的估计烧伤严重程度的估计烧伤严重程度估计，分为四级烧伤严重程度估计，分为四级 (1)(1)轻度烧伤：轻度烧伤：。烧伤面积在烧伤面积在9%9%以下。以下。(2)(2)中度烧伤：中度烧伤：。烧伤面积为烧伤面积为10%29%10%29%；或；或。烧伤面积不足烧伤面积不足10%10%。(3)(3)重度烧伤：重度烧伤：。烧伤面积烧伤面积30%49%30%49%；或；或。烧伤面积烧伤面积1019%1019%，或，或。、。烧伤面积虽未达上述百分比，但已发生休克；或伴有呼吸道烧伤；或烧伤面积虽未达上述百分比，但已发生休克；或伴有呼吸道烧伤；或伴有严重复合伤。伴有严重复合伤。(4)(4)特重烧伤：烧伤面积在特重烧伤：烧伤面积在50%50%以上；或以上；或。烧伤在烧伤在20%20%以上，或已有严以上，或已有严重并发症。重并发症。烧伤面积计算烧伤面积计算1 1烧伤面积的估计，手掌法以伤者本人的一个手掌占体表面积的烧伤面积的估计，手掌法以伤者本人的一个手掌占体表面积的1%1%估计。估计。新九分法将人体各部位定为若干个新九分法将人体各部位定为若干个9%9%。成人头颈部体表面积为9%(1个九)；双上肢为18%(2个九)；躯干(含会阴1%)为27%（胸腹前侧13%，背部13%）(3个九)；双下肢(含臀部)为46%(5个九+1)；共为119%+1%=100%。口诀及说明头颈面333（9%*1）；手臂肱567（9%*2）；躯干会阴27（9%*3）；臀为5足为7，小腿大腿13，21（9%*5+1%）女性骨盆较宽、双足较小，因此臀部面积+1，双足面积-1小儿头部先发育，因此头部较大，下肢较短小，12岁以下患儿头部面积应为9+（12-年龄），双下肢面积为46-（12-年龄）二、烧伤病人手术常用麻醉方法1氯胺酮（Ketamine）麻醉具明显镇痛作用，很适用于循环功能不全及头面部和呼吸道烧伤病人。起效迅速，对体表部位的镇痛效果佳。苏醒快 剂量：初量，维持用药 特点：一过性呼吸抑制，呼吸道分泌物增多，心率增快，出现精神运动性反应 复合用药：氯胺酮-异丙酚复合 监测：SPO296%2冬眠合剂复合麻醉：由哌替啶及丙嗪类药做成的混合液，使用冬眠合剂的目的主要是因其具有强的镇痛镇静作用，一般与其他麻醉剂合用，相互增强作用。常复合氯胺酮和羟丁酸钠。3静吸复合麻醉：采用静脉麻醉药诱导插管，然后吸入安氟醚（Enflurane），异氟醚（Isoflurane）、七氟醚（Sevoflurane）或笑气（Nitrous Oxide,N2O）。4其他麻醉方法：对上肢或下肢广泛烧伤，可应用臂丛阻滞，脊麻或硬膜外麻醉。三、烧伤手术的麻醉选择三、烧伤手术的麻醉选择 1 1早期清创术麻醉早期清创术麻醉 大面积烧伤后的早期清创术应在休克控制大面积烧伤后的早期清创术应在休克控制后进行，对麻醉的要求，一应无痛，二不加重休克。后进行，对麻醉的要求，一应无痛，二不加重休克。2 2早期切痂术的麻醉早期切痂术的麻醉 早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定。早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定。手术分一次或分次进行，切削痂手术是对病人的第二次打击，易发手术分一次或分次进行，切削痂手术是对病人的第二次打击，易发生意外，麻醉处理应特别慎重。生意外，麻醉处理应特别慎重。麻醉选择：Ketamine静脉麻醉，冬眠合剂复合麻醉或静吸复合麻醉。3取皮与植皮术麻醉 4大换药麻醉 为减轻病人疼痛、方便操作、减少病人消耗，可给一定量镇痛、镇静药、冬眠合剂，氯胺酮较常用。四、烧伤病人围手术期处理围术期处理的目的是使病人内环境尽可能恢复正常，以确保病人安全，使手围术期处理的目的是使病人内环境尽可能恢复正常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后恢复顺利。包括以下几方面内容：术顺利完成，术后恢复顺利。包括以下几方面内容：1 1给足量镇痛，镇静药充分止痛及消除病人精神紧张。给足量镇痛，镇静药充分止痛及消除病人精神紧张。常用药：哌替啶、吗啡、芬太尼、氟哌利多、地西泮、咪达唑仑及冬常用药：哌替啶、吗啡、芬太尼、氟哌利多、地西泮、咪达唑仑及冬眠合剂等。眠合剂等。2 2及时纠正脱水及酸中毒及时纠正脱水及酸中毒 体液的大量丢失是烧伤后休克的主要原因。烧体液的大量丢失是烧伤后休克的主要原因。烧伤早期补液，参考下述方法：伤早期补液，参考下述方法：(1)(1)胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每1%1%。、。烧伤面积烧伤面积为为0.5ml/kg0.5ml/kg。(2)(2)电解质液（乳酸钠林格氏液）：成人每电解质液（乳酸钠林格氏液）：成人每1%1%。、。烧伤面积为烧伤面积为1ml/kg1ml/kg。(3)(3)水分（水分（5%10%5%10%葡萄糖液）成人为葡萄糖液）成人为2000ml2000ml。上述计算量的一半于伤后上述计算量的一半于伤后8h8h内输入，另一半于以后的内输入，另一半于以后的16h16h内输入。即先内输入。即先快后慢。快后慢。电解质液，胶体和水分应交替输入。一般以血压，脉率，电解质液，胶体和水分应交替输入。一般以血压，脉率，CVPCVP，排尿量，排尿量去评估液体量是否已补足随时间调整速度和成分。有价值的几项观察指标：去评估液体量是否已补足随时间调整速度和成分。有价值的几项观察指标：（1 1）成人每小时尿量不低于）成人每小时尿量不低于20ml20ml，小儿每公斤体重每小时不低于，小儿每公斤体重每小时不低于1ml1ml。（2 2）病人安静，无烦躁不安。）病人安静，无烦躁不安。（3 3）无明显口渴）无明显口渴 （4 4）脉搏心跳有力，脉率在）脉搏心跳有力，脉率在120120次次/分以下分以下 （5 5）收缩压维持在）收缩压维持在90mmHg90mmHg，脉压差在，脉压差在20mmHg20mmHg以上。以上。（6 6）呼吸平稳纠酸：）呼吸平稳纠酸：5%NaHCO3 5%NaHCO3补给量（补给量（mlml）=体重（体重（kgkg）0.25BE0.25BE负值数负值数1.71.7。经计算先用经计算先用1/2-2/31/2-2/3量，量，1h1h后再进行血气分析。补充适量。后再进行血气分析。补充适量。电解质紊乱纠正：低钠，氯，高钾电解质紊乱纠正：低钠，氯，高钾3积极治疗毒血症及败血症：全身感染是烧伤病人致死的主要原因。烧伤创面感染是产生败血症的重要原因。及早以手术或非手术方法去除烧伤焦痂或痂皮，然后用植皮的方法覆盖创面；加强全身支持疗法以增强人体抗感染能力，并根据细菌培养结果用药效最强的抗生素均为防治烧伤毒血症及败血症的有效措施。4支持呼吸、循环功能 (1)呼吸功能支持：烧伤死亡病例中，死于呼吸系统并发症者仅次于败血症及休克居第三位，呼吸系统并发症发生与以下因素有关：严重烧伤后，由于机体抵抗力低下，空气、鼻腔及口腔内的大量细菌乘虚而入。密闭空间内的热烧伤，由于热空气吸入损伤气道，使粘膜纤毛运动障碍，加上支气管粘膜肿胀、痉挛，使分泌物存积在小气道内，造成大量小气道阻塞。重病烧伤病人，卧床时间长，使分泌物沉积在肺下叶，造成肺下叶小气道阻塞。胸腹部环形烧伤，所结的痂如同铠甲一般将胸廓紧固，使呼吸活动明显受限气道造口术后吸痰造成肺部感染。由于严重消耗，病人咳痰无力。由于肺毛细血管通透性增加，以及大量输入晶体液，造成肺间质水肿。全身性的DIC，及随输血输液进入体内的大量不溶性微型异物，使肺毛细血管广泛栓塞，此时尽管通气正常，但无气体交换。由于休克、气道的直接热烧伤、长时间吸入纯氧等，使肺泡型细胞功能障碍，表面活性物质缺乏，大量肺泡萎陷，致无气体交换。对于头颈部烧伤致组织肿胀，病人张口程度，颈部活动受到限制，气管插管和呼吸管理存在相当困难，注意：（1）麻醉前先施行气管插管或放置口咽通气道。（2）胸背部焦痂影响胸廓活动时麻醉前作“十”字形切开，以解除对胸廓活动的限制，（3）烧伤休克期后进入高代谢状态，氧耗增加，麻醉时应提高吸入氧浓度（4）俯卧位手术时，支撑物不能压迫腹部以影响呼吸，估计手术时间较长尤其是通气功能较差及呼吸道不通畅的患者，应选择气管内插管。在术前对严重烧伤病人的呼吸功能状态有所了解，对麻醉的选择和处理帮助极大，通气量测定，最简便方法是火柴吹熄试验和憋气试验。监测SPO2及呼末CO2分压，可随时了解病人呼吸功能情况，一旦SPO2低于90%，及时行氧治疗，当面罩吸氧不能便SPO2升高时，即应行PEEP治疗。呼末CO2分压升高，说明肺泡功能严重受损，应给大剂量激素，速尿及改善微循环的药物治疗。(2)循环功能支持：严重烧伤后循环功能改变原因有：全身微循环的功能性与器质性改变造成的组织灌流障碍。脱水所造成的循环容量欠缺。由于心肌的病理改变以及心肌抑制因子的影响，所致的心功能低下。由于呼吸功能障碍所致的心肌供氧减少，以及酸中毒的影响。维持良好循环功能首先是补足循环容量，并努力改善呼吸功能，其次是给大剂量皮质激素保护心肌，改善微循环及对抗有毒物质对心肌与周围循环的影响。当CVP升高而血压趋于降低时，应给详地黄类药强心。如CVP升高，血压低且心率减慢，应给多巴胺或异丙肾上腺素支持心脏。大面积烧伤患者的植皮手术，多需在不同部位进行，手术过程中往往需要改变体位，是一潜在危险因素，易造成主要是循环系统的并发症：血压骤降，心率下降，甚至心脏骤停。注意翻身前必须纠正血容量，尽可能将血压和心率维持在较稳定的状态。避免深麻醉，翻身后尽快恢复测血压，脉搏，ECG，呼吸监测。严重大面积烧伤，由于创面广泛及手术范围大，所以监测困难，难以进行正常的血压，脉搏，心电监测，弥补方法是：观察尿量作为判断循环状况的参考0.5ml/kg.h。特殊情况作CVP及直接动脉压测量。5加强病人监测，目的在于随时了解病情，制定和调整麻醉处理和治疗方案，并对病情与预后作出估计，常用的方法有：(1)心电监测：用于了解心律及心肌供血情况。(2)SPO2及PETCO2：用于了解呼吸功能状况。(3)CVP：用于了解右心状况，也是补液量及补液速度的客观指标。(4)桡动脉压监测：用于了解左心功能状况。(5)排尿量监测：可了解内脏循环状况，及评估液体是否充足(6)血气监测：用于了解酸碱平衡情况及酸中毒纠正情况。(7)中心温度与周围温度差监测：用于了解周围循环情况，以及改善组织灌流措施的效果。(8)出凝血功能监测：包括出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白定量。(9)血K+、Na+、Cl-、Ca2+监测。谢谢！定义及发病率由热力所引起的组织损伤统称为烧伤。一般认为造成皮肤烧伤的温度阈为45约为平时外科住院人数的3%左右，战时会升高（随着战争的不断进展不断上升）致伤原因热力：沸水、蒸汽、火焰、炽热金属化学：强酸、强碱、化学战剂、磷、钠等电、光、波：高、低压电、激光、微波放射线：和平时期的X线、核泄漏，战时的落下灰、射线烧伤深度判断三度四分法三度四分法烧伤烧伤:指表皮的前四层损伤，基底层健存。局部感觉过敏，有烧灼感。烧伤烧伤 浅浅烧伤烧伤:伤及真皮乳头层，表皮全 层坏死。形成水疱。局部疼痛剧烈。深深烧伤烧伤:伤及真皮网状层；但其中 的附件及深部结构仍健存。一般感觉迟钝。烧伤烧伤:为皮肤全层烧伤，包括附件全部坏死。创面痛 觉完全丧失二、烧伤对全身的损害二、烧伤对全身的损害1 1对红细胞的损害对红细胞的损害 热能可使血液中的红细胞破裂发生严重溶血。热能可使血液中的红细胞破裂发生严重溶血。溶血释出的大量血红蛋白，将在肾小管沉积，造成肾功能损害。溶血释出的大量血红蛋白，将在肾小管沉积，造成肾功能损害。2 2烧伤毒素的生成烧伤毒素的生成 烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。3 3氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成。氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成。严重烧伤时，机体可在不同时期产生大量氧自由基和脂质过氧化严重烧伤时，机体可在不同时期产生大量氧自由基和脂质过氧化自由基。自由基。体内大量自由基的生成，不仅损害细胞膜，细胞内溶酶体膜，使体内大量自由基的生成，不仅损害细胞膜，细胞内溶酶体膜，使蛋白质变性，还使前列腺素生成减少，致小动脉收缩、血小板聚集蛋白质变性，还使前列腺素生成减少，致小动脉收缩、血小板聚集及微循环障碍，甚至发生及微循环障碍，甚至发生DICDIC。4 4疼痛的影响疼痛的影响 特别是浅特别是浅。烧伤，局部疼痛十分剧烈，所致的神经内分泌影响烧伤，局部疼痛十分剧烈，所致的神经内分泌影响多为交感兴奋多为交感兴奋,血中皮质醇，醛固酮，抗利尿激素，儿茶酚胺均增高。血中皮质醇，醛固酮，抗利尿激素，儿茶酚胺均增高。5 5能量代谢改变能量代谢改变 能量代谢可增高能量代谢可增高50%100%50%100%，主要与烧伤面积、深度、感染严重，主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有关。程度及开放创面的持续时间有关。6 6体液改变体液改变 浅浅烧伤，乳头层血管壁通透性升高烧伤，乳头层血管壁通透性升高 ，大量血浆渗出到体外，同时大量富含，大量血浆渗出到体外，同时大量富含蛋白的液体转移到组织间隙，形成蛋白的液体转移到组织间隙，形成“第三间隙液第三间隙液”，。烧伤，水分丧失量要比正烧伤，水分丧失量要比正常多常多1313倍以上。倍以上。浅浅。烧伤烧伤等渗性脱水（细胞外液）等渗性脱水（细胞外液）HCT1%HCT1%细胞外液细胞外液 血管内液血管内液100ml100ml 欠缺欠缺500ml 500ml 间质液间质液400ml 400ml 。烧伤烧伤高渗透性脱水（细胞内液）高渗透性脱水（细胞内液）血血NaNa+3mmol/L 3mmol/L 间质液间质液 300ml 300ml 缺水缺水1L 1L 血管内液血管内液 100ml100ml 细胞内液细胞内液600ml 600ml 7 7酸碱平衡改变酸碱平衡改变 严重烧伤时常见代酸，其次是呼酸。严重烧伤时常见代酸，其次是呼酸。发生代酸的原因有：发生代酸的原因有：(1)(1)能量消耗增多：释放大量能量消耗增多：释放大量H+H+(2)(2)组织低灌流：糖的无氧酵解引起乳酸增多，脂肪分解代谢组织低灌流：糖的无氧酵解引起乳酸增多，脂肪分解代谢增强形成过多酮体。增强形成过多酮体。(3)(3)肾功能障碍：烧伤后早期，由于组织低灌流，以及肾小管肾功能障碍：烧伤后早期，由于组织低灌流，以及肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞，使尿量明显减少，导致肾排泄功能障碍，被大量血红蛋白沉积堵塞，使尿量明显减少，导致肾排泄功能障碍，不仅不仅H H+不能排出，消耗的不能排出，消耗的HCOHCO3 3-也不能再生成，加重了酸中毒。也不能再生成，加重了酸中毒。(4)(4)缓冲碱耗竭缓冲碱耗竭 (5)(5)大量输液的影响大量输液的影响 烧伤后发生呼酸，与呼吸道烧伤，呼吸道阻塞，成人型呼吸窘烧伤后发生呼酸，与呼吸道烧伤，呼吸道阻塞，成人型呼吸窘迫综合征（迫综合征（ARDSARDS）等有关。）等有关。8免疫系统变化 中性粒细胞 烧伤吞噬杀菌功能受损 免疫活性 巨噬细胞 细胞 淋巴细胞数量T 免疫 红细胞：C3受体花环形成率明显低于正常 系统 补体系统：水平 体液介质 纤维结合蛋白：含量与生物活性 分子 急性期蛋白：免疫球蛋白：IgA、IgG 上述变化表明，烧伤使免疫功能严重受损，使机体防御能力降低。9 9心血管改变：烧伤后可发生急性心力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病变。心血管改变：烧伤后可发生急性心力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病变。心动过速心动过速 静脉回心血量减少静脉回心血量减少 烧伤烧伤冠状动脉循环血量减少冠状动脉循环血量减少 诱发心衰诱发心衰 心肌抑制因子产生心肌抑制因子产生 严重肺部感染严重肺部感染 败血症败血症 烧伤后常见心律失常有窦性心动过速，窦性心动过缓，窦性停博，期前收缩及阵速。烧伤后常见心律失常有窦性心动过速，窦性心动过缓，窦性停博，期前收缩及阵速。原因：原因：疼痛引起的应激反应；疼痛引起的应激反应；严重感染与败血症；严重感染与败血症；严重呼吸系统病变；严重呼吸系统病变；水与电解质失衡；水与电解质失衡；并发心肌炎等。并发心肌炎等。心绞痛与循环容量减少、心排出量减少、血液浓缩和低血压有关。心绞痛与循环容量减少、心排出量减少、血液浓缩和低血压有关。烧伤后的微循环改变与多种免疫细胞及体液因子变化有关，主要改变是血管壁通透烧伤后的微循环改变与多种免疫细胞及体液因子变化有关，主要改变是血管壁通透性增加、微血管收缩、微血栓及栓塞形成。性增加、微血管收缩、微血栓及栓塞形成。1010呼吸系统改变：主要病变是肺部病变，如充血性肺不张，肺炎等。呼吸系统改变：主要病变是肺部病变，如充血性肺不张，肺炎等。1111肾改变：严重烧伤后，可因血容量减少，肾毒性物质生成，肾改变：严重烧伤后，可因血容量减少，肾毒性物质生成，DICDIC及严重感染等造及严重感染等造成急性肾衰。成急性肾衰。http:/