中医内科学课件第二章7.胸痹.ppt

胸胸 痹痹 心心 痛痛uu1、了解胸痹的一般概念和特征。uu2、掌握胸痹的病因病机。uu3、掌握胸痹的诊断要点，胸痹与悬饮、胃脘痛、真心痛等的鉴别。uu4、熟悉胸痹辨证宜分标本虚实，治疗先治其标，后顾其本，或兼顾同治。uu5、掌握胸痹心血瘀阻、痰踞心胸、阴寒凝滞、心气不足、心肾阴虚、心阳虚衰等证的辨证论治。uu6、熟悉胸痹的轻重、顺逆证候的辨别及治疗。教学目的和要求 概概 念念 源源 流流 病因病机病因病机 证候特征证候特征 诊诊 断断 鉴别诊断鉴别诊断 辨证论治辨证论治胸胸 痹痹 心心 痛痛 胸 痹 心 痛 胸胸病位在心脉病位在心脉 痹痹痹阻不通痹阻不通 心痛心痛膻中或左胸部膻中或左胸部 憋闷、疼痛憋闷、疼痛 病 变 部 位 左左 胸胸 疼疼 痛痛 胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。为主要表现的一种病证。轻者轻者-短暂胸闷、隐痛或不适感短暂胸闷、隐痛或不适感 重者重者-剧烈疼痛、压榨样绞痛剧烈疼痛、压榨样绞痛 伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗概念概念 心绞痛 心肌梗塞 胸痹心痛 冠心病素问素问.痹论痹论：“心痹者，脉不通心痹者，脉不通.”素问素问.调经论调经论：“寒气积于胸中寒气积于胸中.寒独寒独 留则血凝泣，凝则脉不通。留则血凝泣，凝则脉不通。”素问素问.藏气法时论藏气法时论：“心病者，胸中痛，心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛痛。”灵枢灵枢.厥病厥病：“真心痛，手足青至节，真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”源源 流流 金匮要略金匮要略 设专篇论述设专篇论述 提出提出“阳微而阴弦阳微而阴弦”的病的病机机 创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌 薤白白酒汤、乌头赤石脂薤白白酒汤、乌头赤石脂 丸等方剂。丸等方剂。世医得效方世医得效方创苏合香丸创苏合香丸证治准绳证治准绳 创失笑散创失笑散医林改错医林改错 创血府逐瘀汤创血府逐瘀汤病病 因因 病病 机机 肾阳虚衰肾阳虚衰 心气不足心气不足 心阳不振心阳不振 肾阴不足肾阴不足 心阴亏虚心阴亏虚 脉道失润脉道失润 心火偏旺心火偏旺 灼津成痰灼津成痰 伤脾生痰伤脾生痰 痰浊阻络痰浊阻络 忧思伤脾忧思伤脾 痰瘀交阻痰瘀交阻 郁怒伤肝郁怒伤肝 气滞痰阻气滞痰阻 寒凝气滞寒凝气滞 胸阳不展胸阳不展 心脉痹阻心脉痹阻 胸痹心痛胸痹心痛 厥脱厥脱年迈体虚年迈体虚 饮食不当饮食不当情志失调情志失调寒邪内侵寒邪内侵 1.年老体虚、饮食不当、年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵情志失调、寒邪内侵 2.心脉痹阻心脉痹阻3.病位在病位在心心，涉及，涉及肝脾肾肝脾肾 本虚本虚标实标实4.本虚本虚-气、血、阴、阳虚气、血、阴、阳虚 标实标实-气滞、寒凝、痰浊、血瘀气滞、寒凝、痰浊、血瘀 病因病机病因病机病因病因病机病机病位病位病理病理性质性质1、证候特征、证候特征1）年龄：年龄：中老年中老年2）部位：部位：左侧胸膺左侧胸膺、膻中、膻中3）症状：症状：憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）4）放射：放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指5）时间：时间：突发、短暂突发、短暂6）伴证：伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代冷汗出、脉结代7）诱因：诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无情志波动、气候变化、暴食、过劳或无2、心电图：、心电图：心肌心肌缺血缺血，运动试验，运动试验阳性阳性 证候特征及诊断证候特征及诊断1）证候：证候：心痛甚，时间长，大于心痛甚，时间长，大于30分钟，分钟，服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦发夕死，夕发旦死。旦发夕死，夕发旦死。2）实验室检查：实验室检查：心肌酶谱、心电图变化心肌酶谱、心电图变化 真心痛诊断真心痛诊断 胸痹心痛胸痹心痛 胸胸 痛痛 胃痛胃痛 胁痛胁痛 鉴别诊断鉴别诊断部位部位 左胸膺膻中左胸膺膻中左胸膺膻中左胸膺膻中 胸部胸部 上上 腹部腹部 胁肋部胁肋部疼痛疼痛 闷痛闷痛 呼吸运动呼吸运动 胀痛压痛胀痛压痛 肋下肋下 特点特点 诱因而发诱因而发诱因而发诱因而发 转侧加剧转侧加剧 持续时间长持续时间长 压痛压痛 伴证伴证 心悸短气心悸短气 咳喘痰鸣咳喘痰鸣 纳呆恶心纳呆恶心 厌油厌油 黄疸黄疸 辅检辅检 EKG X线线 胃镜钡餐胃镜钡餐 B超肝超肝一、辨证要点一、辨证要点1）辨疼痛）辨疼痛性质性质 -闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息 -天阴加重，痰多苔腻天阴加重，痰多苔腻 -刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑 -绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷 -灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗 -隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力 辨证论治辨证论治 气气 滞滞痰痰 浊浊血血 瘀瘀寒寒 凝凝心阴不足心阴不足心气不足心气不足 2）辨疼痛）辨疼痛程度程度 -疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而 发发，休息、服药可止。，休息、服药可止。-疼痛持续不止，频发，休息、服药疼痛持续不止，频发，休息、服药 不止。不止。-疼痛持续数小时，服药不止，甚至疼痛持续数小时，服药不止，甚至 数日不休。数日不休。二、治疗原则二、治疗原则：急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本 发作期发作期-泻其有余泻其有余（重在活血通络）（重在活血通络）缓解期缓解期-补其不足补其不足（重在补益心气）（重在补益心气）虚实夹杂虚实夹杂-通补兼施通补兼施 脱证先兆脱证先兆-益气固脱益气固脱轻轻重重危危 中老年中老年 左侧胸膺左侧胸膺、膻中、膻中 憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指 突发、短暂突发、短暂 心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代冷汗出、脉结代 情志波动、气候变化、暴食、过劳或无情志波动、气候变化、暴食、过劳或无 胸痹心痛证候特征是什么？胸痹心痛证候特征是什么？1）年龄：年龄：2）部位部位：3）症状：症状：4）放射：放射：5）时间：时间：6）伴证：伴证：7）诱因：诱因：分分证证论论治治1）寒凝心脉寒凝心脉症状症状：舌脉舌脉:心痛如绞，心痛如绞，舌淡，苔薄白舌淡，苔薄白 心痛彻背，心痛彻背，脉沉紧脉沉紧 背痛彻心，背痛彻心，形寒肢冷，形寒肢冷，冷汗自出，冷汗自出，心悸气短，心悸气短，感寒而发感寒而发治法治法：祛寒活血，祛寒活血，宣痹通阳宣痹通阳方药方药：当归四逆汤当归四逆汤 (桂枝、细辛、当归、桂枝、细辛、当归、芍药、甘草、通草、芍药、甘草、通草、大枣）大枣）阴阴 寒寒 极极 盛盛-乌头赤石脂丸乌头赤石脂丸2）气滞心胸气滞心胸 症状症状：舌脉舌脉：心胸满闷心胸满闷,苔薄，苔薄，隐痛阵作隐痛阵作,脉细弦脉细弦 痛无定处痛无定处,善太息，善太息，脘腹胀闷，脘腹胀闷，嗳气得舒嗳气得舒,情志诱发情志诱发 治法治法：疏调气机，疏调气机，和血舒脉和血舒脉 方药方药：柴胡疏肝散柴胡疏肝散 （柴胡、枳壳、白芍、（柴胡、枳壳、白芍、甘草、香附、陈皮、川芎）甘草、香附、陈皮、川芎）气滞湿阻气滞湿阻气滞湿阻气滞湿阻-合丹参饮合丹参饮合丹参饮合丹参饮 气郁化火气郁化火气郁化火气郁化火-丹栀逍遥散丹栀逍遥散丹栀逍遥散丹栀逍遥散 气滞血瘀气滞血瘀气滞血瘀气滞血瘀-合失笑散合失笑散合失笑散合失笑散 3）痰浊闭阻痰浊闭阻 症状症状：舌脉舌脉：胸闷重而痛轻胸闷重而痛轻胸闷重而痛轻胸闷重而痛轻 苔白腻苔白腻 肥胖，肥胖，脉滑脉滑 痰多气短，痰多气短，倦怠乏力，倦怠乏力，纳呆便溏，纳呆便溏，阴雨天易发阴雨天易发 治法治法：通阳泄浊，通阳泄浊，豁痰开结豁痰开结 方药方药：栝蒌薤白半夏汤栝蒌薤白半夏汤 加味加味 （栝蒌、薤白、半夏（栝蒌、薤白、半夏、厚朴厚朴 、枳实、桂、枳实、桂 枝、茯枝、茯 苓、甘草、干姜、细辛）苓、甘草、干姜、细辛）痰郁化热痰郁化热-黄连温胆汤黄连温胆汤 痰瘀交阻痰瘀交阻-合桃红四物汤合桃红四物汤 4 4）瘀血痹阻瘀血痹阻 症状症状：舌脉舌脉：心痛剧烈，心痛剧烈，心痛剧烈，心痛剧烈，舌暗或有瘀斑舌暗或有瘀斑舌暗或有瘀斑舌暗或有瘀斑 如刺如绞，如刺如绞，如刺如绞，如刺如绞，舌下瘀筋舌下瘀筋舌下瘀筋舌下瘀筋 痛有定处，痛有定处，痛有定处，痛有定处，苔薄，脉弦涩苔薄，脉弦涩苔薄，脉弦涩苔薄，脉弦涩 彻背彻心，彻背彻心，彻背彻心，彻背彻心，或结代促或结代促或结代促或结代促 夜间多发夜间多发夜间多发夜间多发 胸闷心悸，胸闷心悸，胸闷心悸，胸闷心悸，怒则加重怒则加重怒则加重怒则加重 治法治法：活血化瘀活血化瘀活血化瘀活血化瘀 通脉止痛通脉止痛通脉止痛通脉止痛 方药方药：血府逐瘀汤血府逐瘀汤血府逐瘀汤血府逐瘀汤 （当归、川芎、赤芍、（当归、川芎、赤芍、（当归、川芎、赤芍、（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、柴胡、桃仁、红花、柴胡、桃仁、红花、柴胡、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、桔梗、枳壳、牛膝、桔梗、枳壳、牛膝、桔梗、枳壳、牛膝、生地）生地）生地）生地）血瘀气滞并重血瘀气滞并重-加沉香、檀香、筚拨加沉香、檀香、筚拨阳虚血瘀阳虚血瘀-加人参、附子、肉桂加人参、附子、肉桂5 5）心气不足心气不足 症状症状：舌脉舌脉：隐痛阵作隐痛阵作隐痛阵作隐痛阵作 舌淡胖，边有齿印舌淡胖，边有齿印舌淡胖，边有齿印舌淡胖，边有齿印 胸闷气短，胸闷气短，胸闷气短，胸闷气短，苔薄白，苔薄白，苔薄白，苔薄白，心悸，心悸，心悸，心悸，脉细或结代脉细或结代脉细或结代脉细或结代 倦怠乏力，倦怠乏力，倦怠乏力，倦怠乏力，神疲懒言，神疲懒言，神疲懒言，神疲懒言，面白汗出，面白汗出，面白汗出，面白汗出，动则尤甚动则尤甚动则尤甚动则尤甚 治法治法：补养心气补养心气补养心气补养心气 鼓动心脉鼓动心脉鼓动心脉鼓动心脉 方药方药：保元汤合保元汤合保元汤合保元汤合 甘麦大枣汤甘麦大枣汤甘麦大枣汤甘麦大枣汤 （人参、黄芪、甘（人参、黄芪、甘（人参、黄芪、甘（人参、黄芪、甘草草草草 、肉桂、麦冬、肉桂、麦冬、肉桂、麦冬、肉桂、麦冬、大枣）大枣）大枣）大枣）心心 脾脾 两两 虚虚 -养养 心心 汤汤 气气 阴阴 两两 虚虚-生生 脉散脉散 加味加味 6 6）心阴亏损心阴亏损 症状症状：舌脉舌脉：心痛时作，心痛时作，心痛时作，心痛时作，舌红少津，舌红少津，舌红少津，舌红少津，灼痛或闷痛灼痛或闷痛灼痛或闷痛灼痛或闷痛 苔少或剥，苔少或剥，苔少或剥，苔少或剥，心悸怔忡，心悸怔忡，心悸怔忡，心悸怔忡，脉细数或结代脉细数或结代脉细数或结代脉细数或结代 五心烦热，五心烦热，五心烦热，五心烦热，潮热盗汗，潮热盗汗，潮热盗汗，潮热盗汗，口干口干口干口干 治法治法：滋阴清热滋阴清热滋阴清热滋阴清热 活血养心活血养心活血养心活血养心 方药方药：天王补心丹天王补心丹天王补心丹天王补心丹（生地、玄参、天冬、（生地、玄参、天冬、（生地、玄参、天冬、（生地、玄参、天冬、麦冬、麦冬、麦冬、麦冬、人参、甘草、人参、甘草、人参、甘草、人参、甘草、茯苓、柏子仁、酸枣茯苓、柏子仁、酸枣茯苓、柏子仁、酸枣茯苓、柏子仁、酸枣仁、五仁、五仁、五仁、五 味子、远志、味子、远志、味子、远志、味子、远志、丹参、当归、桔梗、丹参、当归、桔梗、丹参、当归、桔梗、丹参、当归、桔梗、辰砂）辰砂）辰砂）辰砂）阴虚火旺阴虚火旺-酸枣仁汤合黄连阿胶汤酸枣仁汤合黄连阿胶汤 心悸怔忡心悸怔忡-炙甘草汤炙甘草汤心肾阴虚心肾阴虚-左归饮左归饮7）心阳不振心阳不振 症状症状：舌脉舌脉：胸闷而痛，胸闷而痛，胸闷而痛，胸闷而痛，舌淡胖，舌淡胖，舌淡胖，舌淡胖，心悸气短，心悸气短，心悸气短，心悸气短，苔白腻，苔白腻，苔白腻，苔白腻，神疲怯寒，神疲怯寒，神疲怯寒，神疲怯寒，脉沉细迟脉沉细迟脉沉细迟脉沉细迟 面白肢冷，面白肢冷，面白肢冷，面白肢冷，汗出肢肿汗出肢肿汗出肢肿汗出肢肿 动则更甚动则更甚动则更甚动则更甚 治法治法：补益阳气补益阳气补益阳气补益阳气 温振心阳温振心阳温振心阳温振心阳 方药方药：参附汤合桂参附汤合桂参附汤合桂参附汤合桂 枝甘草汤枝甘草汤枝甘草汤枝甘草汤 （人参、附子、桂枝、（人参、附子、桂枝、（人参、附子、桂枝、（人参、附子、桂枝、甘草）甘草）甘草）甘草）心肾阳虚心肾阳虚-合肾气丸合肾气丸阳虚水泛、水气凌心阳虚水泛、水气凌心-真武汤真武汤虚阳欲脱虚阳欲脱-四逆加人参汤、参附龙牡汤四逆加人参汤、参附龙牡汤 1）心痛气雾剂心痛气雾剂 8）补心气口服液）补心气口服液 2）速效救心丸速效救心丸 9）滋心阴口服液）滋心阴口服液 3）九龙丹）九龙丹 10）川芎嗪注射液川芎嗪注射液 4）冠心苏合胶囊）冠心苏合胶囊 11）丹参注射液丹参注射液 5）复方丹参滴丸）复方丹参滴丸 12）血栓通注射液血栓通注射液 6）心血康）心血康 13）葛根素注射液葛根素注射液 7）心灵丸）心灵丸 14）脉络宁射液脉络宁射液 急急 救救 药药 物物 李某，男，李某，男，60岁，干部，就诊时间：岁，干部，就诊时间：99.3.12 主诉：左胸发作性闷痛主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧年，加剧2天。天。患者有冠心病史患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近年，每逢春季多发。近2天来，天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作射至左前臂、小指，一天发作23次，每次持续次，每次持续35分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。脉滑。患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示电图示“心肌缺血心肌缺血”。要求：诊断要求：诊断；证型证型；治法治法；方药方药。作业-病病 例例 分分 析析1、简述胸痹简述胸痹、真心痛的概念真心痛的概念。2、简述胸痹发作轻重的不同表现。简述胸痹发作轻重的不同表现。3、试述胸痹心痛的病理性质试述胸痹心痛的病理性质、病位及相关脏腑。、病位及相关脏腑。4、试述试述各型胸痹的症、治、方药。各型胸痹的症、治、方药。复习题