偏头痛急性期的治疗课件.ppt

偏头痛急性期的治疗 宜昌市第一人民医院、三峡大学人民医院神经内科 宋承伟*1头痛部位与疾病的可能关系 疼痛部位 病因1、全头 脑肿瘤、脑出血、颅内感染、紧张性头痛等2、偏侧头部 偏头痛、鼻窦炎性、耳源、牙源性等3、前头部 后颅窝肿瘤、丛集性头痛、鼻窦炎性头痛等4、眼部（单或双侧）高颅压头痛、青光眼、丛集性头痛等5、双颞部 垂体瘤、蝶鞍部附近肿瘤等6、枕颈部 蛛网膜下腔出血、脑膜炎、后颅窝肿瘤、颈 性头痛、紧张性头痛、高血压头痛等。头痛发病快慢与疾病关系发病形式 病因1、急性头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、脑膜炎、癫痫、高血压脑病、青光眼、腰穿后低颅压等2、亚急性头痛 颅内占位病变、良性颅内压增高、高血压性头痛等3、慢性头痛 偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、药物依赖性头痛等头痛的国际分类1、原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛2、继发性头痛 头颈部外伤 头颈部血管性病变 非血管性颅内疾病 某一物质戒断 感染 内环境紊乱 颜面、五官病变 精神疾病3、其他偏头痛的流行病学资料1、患病率：女性 3.3%-32.6%，男性 0.7%-16.1%，可发生任何年龄，首次发病在青春期，儿童期4%，男女差别不大，青春期后，女性患病率远远大于男性，40岁左右达到高峰。2、WTO2001年常见疾病排列，偏头痛列前20位，严重偏头痛定为最致残的4大慢性病之一，其他为痴呆、四肢瘫痪、严重精神病。偏头痛的特点1、突然发作2、头痛可以自动或药物缓解，无后遗症3、易复发，无痛间歇期偏头痛的分期1、前驱期 激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈欠、颈部发硬等2、先兆期3、头痛期4、恢复期 偏头痛的诱发因素1、内分泌因素 月经、排卵、激素等2、饮食因素 酒精、巧克力、奶酪、味精等3、心理因素 紧张、焦虑、抑郁等4、睡眠因素5、药物因素6、自然环境因素1、原发性偏头痛2、继发性偏头痛 高血压、低血压、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、药物等。偏头痛：半边头痛，少数前额、枕后、枕下部紧张性头痛：枕后或前额痛、头顶、全头丛集性头痛：眼眶周围痛疼痛病理学分类疼痛病理学分类神神神神经经系系系系统统的原的原的原的原发发性性性性损伤损伤或或或或功能障碍所致的疼痛功能障碍所致的疼痛功能障碍所致的疼痛功能障碍所致的疼痛神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛伤害感受性疼痛混合性疼痛混合性疼痛如：如：周周围性性带状疱疹后神状疱疹后神经痛痛(PHN)糖尿病性周糖尿病性周围神神经痛痛(DPN)三叉神三叉神经痛痛术后神后神经病病变创伤后神后神经病病变坐骨神坐骨神经痛痛中枢性中枢性卒中后神卒中后神经痛痛如：腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征如：感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛Raymond L.Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12神经病理性疼痛的痛苦程度高、神经病理性疼痛的痛苦程度高、表现复杂多样表现复杂多样电击样痛电击样痛针刺样痛针刺样痛电击样痛电击样痛撕裂样痛撕裂样痛针刺样痛针刺样痛烧灼样痛烧灼样痛Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状 焦焦虑症或症或抑郁症抑郁症恶性循性循环导致患者生活致患者生活质量下降量下降1,2睡眠障碍睡眠障碍疼痛疼痛Raymond L.Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12偏头痛的治疗 治疗分药物治疗和非药物治疗，药物治疗分发作期治疗和预防性治疗，药物选择根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，采用阶梯法、分层选药，进行个体化治疗。偏头痛的治疗是整合的处置过程非药物预防性急性中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-8517I.明确明确诊诊断断II.对对患者患者进进行疾病行疾病认识认识教育教育III.制定适当的治制定适当的治疗疗目目标标和和调调整患者的期望整患者的期望值值，让让病人病人积积极参于治极参于治疗疗IV.拟订拟订治治疗计疗计划，划，进进行个体化治行个体化治疗疗 根据具体患者根据具体患者头头痛的痛的发发作作频频率、率、严严重程度、伴随症状，重程度、伴随症状，头头痛痛对对患者的影响程患者的影响程度，患者度，患者对对具体具体药药物的反物的反应应与耐受情况以及患者的合并症与耐受情况以及患者的合并症(心心脏脏病、妊娠、病、妊娠、未控制的高血未控制的高血压压)等等选择选择治治疗疗方案方案I.鼓励患者鼓励患者寻寻找和避免找和避免诱发诱发因素因素偏头痛治疗通则Stephen D.Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3.3(1):60-67偏头痛需要分期分层治疗时间开始发作曲坦类药物（曲坦类药物（级证据）级证据）：5-HT1B/1D受体激动剂l曲坦类药物可快速终止或显著减轻80%患者的偏头痛麦角胺类（麦角胺类（级证据）级证据）l血管收缩剂l禁忌：孕妇，外周血管疾病及冠状动脉疾病患者镇痛剂镇痛剂lNSAINs：阿司匹林，布洛芬，甲氯芬那酸对于缓解轻中度偏头痛有一定疗效l重度偏头痛可能需要阿片类如可卡因，哌替啶减轻偏头痛发作频率和程度l-受体阻滞剂：普萘洛尔l三环类抗抑郁药物l抗癫痫药物l钙通道阻滞剂：氟桂利嗪缓解期缓解期l偏头痛发作间期，没有明显的病理症状前驱先兆期前驱先兆期l头痛出现前有视觉障碍l伴随动脉血管收缩，5-HT释放等头痛期头痛期l头痛，恶心，呕吐l伴随有大脑血管扩张，5-HT浓度低于正常水平预防性治疗药物预防性治疗药物发作期急性治疗药物发作期急性治疗药物中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-8519急性期治疗药物特异性治特异性治疗疗曲坦曲坦类药类药物：利扎曲坦，舒物：利扎曲坦，舒马马曲坦等曲坦等麦角胺麦角胺类药类药物：二物：二氢氢麦角胺麦角胺非特异性治非特异性治疗疗镇镇痛痛药药：如：如NSAIDs及其复方制及其复方制剂剂止吐止吐药药：甲氧：甲氧氯氯普胺、多潘立普胺、多潘立酮酮等等阿片阿片类类：仅仅用于其他用于其他药药物无效物无效时时中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-8520偏头痛急性治疗史40年代前第二代曲坦类药物利扎曲坦（欧立停欧立停）非甾体抗炎药、阿片类药物近代研究90年代60年代三叉神经血管学说提出三叉神经血管系统是偏头痛传导通路第一代曲坦类药物 舒马曲坦未进行明确的发病机制研究，仅进行镇痛治疗麦角生物碱、非甾体抗炎药Wolff提出偏头痛发病机理的血管源学说，认为头痛是由颅外血管扩张，血管周围组织产生多肽导致炎症而诱发头痛偏头痛是由皮层扩散性抑制引起，三叉神经系统激活，外周和中枢敏化所致21急性治疗药物有效性指标a)2小小时时后无痛后无痛b)2小小时时后疼痛改善后疼痛改善由中重度由中重度转为轻转为轻度或无痛（或度或无痛（或VAS评评分下降分下降50%以上）以上）c)疗疗效可重复性（一致性）效可重复性（一致性）3次次发发作中有作中有2次以上有效次以上有效d)24小小时时内无内无头头痛再痛再发发或无或无须须再次服再次服药药中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-85221.偏偏头头痛治痛治疗疗的用的用药药强强度度应应与与头头痛的痛的严严重程度一致：重程度一致：a)即即对对病人及其病人及其发发作作进进行分行分级级，以便，以便选择选择不同的治不同的治疗疗(分分级级治治疗疗)；不要；不要继续继续使用无使用无效以及不能耐受的效以及不能耐受的药药物物(阶阶梯治梯治疗疗)b)用曲坦用曲坦类类、二、二氢氢麦角胺等特异性麦角胺等特异性药药物治物治疗疗中重度偏中重度偏头头痛及非特异性痛及非特异性药药物物疗疗效欠效欠佳的佳的轻轻中度偏中度偏头头痛患者痛患者2.有有剧剧烈烈恶恶心、呕吐的心、呕吐的头头痛患者痛患者应应采取非口服采取非口服给药给药，并加用止吐，并加用止吐剂剂3.对对于其他治于其他治疗疗无效的无效的严严重偏重偏头头痛患者，痛患者，应备应备有有应应急急药药物物4.预预防防药药源性源性头头痛痛5.一般只一般只对对每周每周头头痛痛2 天的患者天的患者进进行行头头痛痛发发作期作期药药物治物治疗疗，频频繁繁过过量使用量使用发发作期作期药药物者建物者建议给议给予予预预防治防治疗疗急性治疗原则Stephen D.Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3.3(1):60-6723急性药物治疗方案分层治疗视觉模拟评分法轻中度偏头痛（NSAIDs）中重度偏头痛（曲坦类）中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-8524非甾体抗炎非甾体抗炎药药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）是一）是一类类不含有甾体不含有甾体结结构的抗炎构的抗炎药药，该类药该类药物具有抗炎、抗物具有抗炎、抗风风湿、止痛、退湿、止痛、退热热和抗和抗凝血等作用，在凝血等作用，在临临床上广泛用于骨关床上广泛用于骨关节节炎、炎、类风类风湿性关湿性关节节炎、多种炎、多种发热发热和各和各种疼痛症状的种疼痛症状的缓缓解解镇镇痛作用痛作用u特点：中等度特点：中等度镇镇痛作用，主要用痛作用，主要用头头痛、牙痛、肌肉痛、关痛、牙痛、肌肉痛、关节节痛、痛痛、痛经经等，等，对剧对剧痛及平滑肌痛及平滑肌绞绞痛无效。痛无效。u机理：抑制机理：抑制PG合成有关，使局部痛合成有关，使局部痛觉觉感受器感受器对缓对缓激激肽肽等致痛物等致痛物质质的的敏感性降低，也降低敏感性降低，也降低PG本身的致痛作用。本身的致痛作用。NSAIDs轻中度偏头痛25药物剂量推荐级别注意事项阿司匹林1000mg A胃肠道副反应,出血危险布洛芬200-800mgA同上奈普生 500-1000mgA同上双氯芬酸50-100mgA同上扑热息痛1000mgA 注意肝肾功能衰竭APC 250mgA同阿司匹林和扑热息痛Metamizol1000mgB粒细胞减少Phenazon1000mgB 同扑热息痛Tolfenamic酸200mgB 同阿司匹林胃复安10-20mg口服10mg注射B 运动异常,禁止用于儿童和妊娠妇女多潘立酮20-30mg口服B 比胃复安轻,可用于儿童NSAIDs剂量及推荐等级多用于轻、中度偏头痛发作中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-8526结结构上构上类类似于其他似于其他递质递质，如，如5-HT，去甲，去甲肾肾上腺素上腺素和多巴胺和多巴胺可作用于多种受体：可作用于多种受体：u-肾肾上腺素受体上腺素受体u多巴胺受体多巴胺受体u5-羟羟色胺受体色胺受体麦角胺中重度偏头痛（I级证据）治治疗疗偏偏头头痛急性痛急性发发作中，主要通作中，主要通过过激激动动-肾肾上腺素受体和中枢上腺素受体和中枢5-HT受体，收受体，收缩缩已已扩张扩张的血管的血管实现缓实现缓解偏解偏头头痛痛发发作作271990s开始用于偏开始用于偏头头痛痛发发作期治作期治疗疗5-HT1B/1D 受体激受体激动剂动剂第一代：舒第一代：舒马马曲坦（曲坦（1991年荷年荷兰兰上市）上市）第二代：利扎曲坦（第二代：利扎曲坦（1998年），佐米曲坦（年），佐米曲坦（1997年）年）第二代相比第一代特点：可以通第二代相比第一代特点：可以通过过血血脑脑屏障（屏障（BBC），作），作用于用于脑脑干等中枢干等中枢曲坦类中重度偏头痛（I级证据）28变量舒马曲坦利扎曲坦佐米曲坦半衰期2.02.03.0达峰时间发作期2.51.04.0 其他时间2.01.01.82.5口服生物利用度%144040代谢与排泄主要途径MAOMAOCYP450次要途径MAO曲坦类药物药代动力学特征N Engl J Med 2002;346(4):257-270 MAO=单胺氧化酶CYP450=细胞色素P45029药物剂量推荐级别注意事项利扎曲坦10mg口服A5mg与心得安合用佐米曲坦2,5-5mg口服,滴鼻A舒马曲坦 25,50,100mg 口服 100mg为标准10-20mg滴鼻6mg皮下A那扎曲坦2.5mgA作用弱,但维持长阿莫曲坦12,5mgA副作用小依拉曲坦20-40mgA40mg无效改80mg伏奴曲坦2.5mgA作用弱,但维持长麦角胺咖啡因B恶心，呕吐，麦角胺中毒 曲坦类药物有很好的研究证据可用于中、重度偏头痛发作中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-8530曲坦类药物对偏头痛干预机制三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核Goadsby PJ et al.N Engl J Med.2002;346:257270.Pietrobon D et al.Nat Rev Neurosci.2003;4:386398。疼痛疼痛丘脑丘脑5-HT5-HT1D1D受体受体5-HT5-HT1B1B受体受体5-HT5-HT1D1D受体受体三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核脑膜脑膜31曲坦类药物对偏头痛干预机制疼痛疼痛脑膜脑膜三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核Goadsby PJ et al.N Engl J Med.2002;346:257270.Pietrobon D et al.Nat Rev Neurosci.2003;4:386398。丘脑丘脑头痛消失头痛消失中枢致敏中枢致敏（二级致敏）（二级致敏）脑干功能障碍脑干功能障碍外周致敏外周致敏（一级致敏）（一级致敏）CSD皮层异常活动皮层异常活动脑膜血管扩张，水肿脑膜血管扩张，水肿形成神经源性炎症形成神经源性炎症激活脑膜血管周围激活脑膜血管周围的三叉神经的三叉神经三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核持续激活持续激活02040608050701030Adapted from Ferrari MD et al.Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis(sumatriptan 100 mg).2 h头痛缓解率*(95%CI)佐米曲坦 2.5 mg阿莫曲坦 12.5 mg舒马曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦 2.5 mg利扎曲坦 10 mg舒马曲坦100 mg%Patients (N=24,089)偏头痛2小时缓解率利扎曲坦 10 mg2 h头痛消失率*(95%CI)Adapted from Ferrari MD et al.Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis(sumatriptan 100 mg).舒马曲坦 100 mg佐米曲坦 2.5 mg舒马曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦 2.5 mg佐米曲坦 12.5 mg010203040%患者百分率 (N=24,089)50偏头痛2小时消失率阿莫曲坦 12.5 mg依立曲坦 40 mg010203040头痛持续消失率*(95%CI)%Patients (N=24,089)Adapted from Ferrari MD et al.Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis(sumatriptan 100 mg).利扎曲坦10 mg舒马曲坦100 mg佐米曲坦2.5 mg舒马曲坦 50 mg那拉曲坦 2.5 mg偏头痛24小时持续消失率0102030405060708090100至少2/3次头痛发作在2h缓解率*(95%CI)%患者百分比(N=24,089)Adapted from Ferrari MD et al.Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis(sumatriptan 100 mg).利扎曲坦 10 mg舒马曲坦 100 mg舒马曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦 2.5 mg阿莫曲坦 12.5 mg同一患者多次发作一致率（缓解）0102030405060%患者百分比 (N=24,089)至少2/3次头痛发作在2h消失率*(95%CI)Adapted from Ferrari MD et al.Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis(sumatriptan 100 mg).利扎曲坦 10 mg舒马曲坦 100 mg舒马曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦2.5 mg阿莫曲坦 12.5 mg同一患者多次发作一致率（消失）0204060801002 h头痛缓解率*一致性:2h头痛消失率(2/3次头痛发作中)*2 h头痛消失率*头痛持续消失率*%患者百分比(N=24,089)一致性:2h头痛缓解率(2/3次头痛发作中)*Adapted from Ferrari MD et al.Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis(sumatriptan 100 mg).利扎曲坦利扎曲坦 10 mg舒马曲坦舒马曲坦 50 mg佐米曲坦佐米曲坦 2.5 mg依立曲坦依立曲坦 40 mg阿莫曲坦阿莫曲坦 12.5 mg那拉曲坦那拉曲坦 2.5 mg舒马曲坦舒马曲坦 100 mg疗效比较结果总结利扎曲坦不良反应发生率低Hartmut Gbel,MD;Axel Heinze,MD;Katja Heinze-Kuhn,MD;Volker Lindner,MD.Headache 2001,41:264-270.39利扎曲坦临床应用头痛缓解率Hartmut Gbel,MD;Axel Heinze,MD;Katja Heinze-Kuhn,MD;Volker Lindner,MD.Headache 2001,41:264-270.40多次发作连续使用持续有效Date From:Hartmut Gbel,MD;Axel Heinze,MD;Katja Heinze-Kuhn,MD;Volker Lindner,MD.Headache 2001,41:264-270.41利扎曲坦与舒马曲普坦的比较N=1205P0.05J Pascual et al.Blackwell Science Ltd Cephalalgia 2000,20,455-461N=766利扎曲坦与佐米曲普坦的比较N=76643 谢谢大家！