《重庆市职业病诊断与鉴定管理办法》附件.docx

重庆市市职业病病诊断与与鉴定管管理办法法附件件附件1：重庆市市职业病病诊断鉴鉴定流程程图附件2：申请职职业病诊诊断鉴定定须知附件3：职业病病诊断鉴鉴定办公公室职业业病诊断断鉴定工工作流程程记录附件4：职业病病诊断鉴鉴定办公公室诊断断鉴定材材料移交交记录表表附件5：职业病病诊断鉴鉴定办公公室职业业病诊断断鉴定申申请表附件6：职业病病诊断鉴鉴定办公公室职业业病诊断断鉴定申申请回执执附件7：职业病病诊断鉴鉴定办公公室申请请职业病病诊断鉴鉴定材料料补充通通知书附件8：职业病病诊断鉴鉴定办公公室受理理职业病病诊断鉴鉴定申请请通知书书附件9：职业病病诊断鉴鉴定办公公室不予予受理职职业病诊诊断鉴定定申请通通知书附件100：职业业病诊断断鉴定办办公室职职业病诊诊断鉴定定专家抽抽取委托托书附件111：职业业病诊断断鉴定回回避申请请书（当当事人）附件122：职业业病诊断断鉴定回回避申请请书（专专家）附件133：职业业病诊断断鉴定办办公室抽抽取专家家名单确确认书附件1441：职业业病诊断断鉴定委委员会职职业病诊诊断鉴定定记录附件1442：职业业病诊断断鉴定委委员会职职业病诊诊断鉴定定记录附件1443：职业业病诊断断鉴定委委员会职职业病诊诊断鉴定定记录附件155：职业业病诊断断鉴定委委员会职职业病诊诊断鉴定定当事人人陈述与与答辩记记录附件166：职业业病诊断断鉴定书书（首次次）附件177：职业业病诊断断鉴定书书（再次次）附件188：职业业病诊断断鉴定体体检复查查通知书书附件199：职业业病诊断断鉴定办办公室职职业病诊诊断鉴定定证明书书送达回回执附件200：职业业病诊断断鉴定办办公室职职业病诊诊断鉴定定资料袋袋附件1重庆市职职业病诊诊断鉴定定流程图图附件2申请职业业病诊断断鉴定须须知一、当事事人对职职业病诊诊断有异异议的，应在接接到职业业病诊断断证明书书之日起起30日日内，向向职业病病诊断机机构所在在地区县县职业病病诊断鉴鉴定办公公室申请请首次鉴鉴定，对对首次鉴鉴定结论论有异议议的可在在15日日内向市市职业病病诊断鉴鉴定委员员会申请请再鉴定定。二、申请请职业病病诊断鉴鉴定必须须如实提提交以下下各项材材料：（一）职职业病诊诊断鉴定定申请书书； （二）职业病病诊断证证明书； （三）职业史史、既往往史； （四）职业健健康监护护档案复复印件； （五）职业健健康检查查结果； （六）工作场场所历年年职业病病危害因因素检测测、评价价资料； （七）用人单单位证明明该劳动动者为该该单位员员工的资资料； （八）劳动者者身份证证复印件件；（九）其其他必要要的有关关材料。 当事事人应对对所提供供的一切切材料内内容的真真实性和和正确性性负责。如所提提供的材材料为复复印件（除身份份证复印印件外），应加加盖提供供材料单单位的公公章，并并注明“此件与与原件相相符”。三、当事事人在鉴鉴定办公公室规定定的期限限内不能能提供必必要的材材料，而而又没有有书面说说明正当当理由的的，鉴定定办公室室可不受受理当事事人的职职业病鉴鉴定申请请。 四、提提交的材材料齐全全并缴纳纳职业病病诊断鉴鉴定费用用后方能能办理正正式受理理手续。 五、职职业病诊诊断鉴定定需要用用人单位位提供有有关职业业卫生和和健康监监护等资资料时，用人单单位应当当如实提提供，劳劳动者和和有关机机构也应应当提供供与职业业病诊断断鉴定有有关的资资料。六、职业业病鉴定定费用以以及相应应医学观观察期间间的费用用，由用用人单位位承担。 附件3 职业病诊诊断鉴定定办公室室职业病诊诊断鉴定定工作流流程记录录职鉴 号 鉴 定定 对 象鉴定结论论序号工 作 流 程经 办办 人人办理时间间备 注注1接收申请请职业病病诊断鉴鉴定材料料2职业病诊诊断鉴定定材料审审核3发出受理理通知书书4抽取职业业病诊断断鉴定专专家5推举产生生鉴定委委员会主主任主任：6职业病鉴鉴定办公公室向鉴鉴定委员员会移交交有关材材料7职业病诊诊断鉴定定8草拟职业业病诊断断鉴定书书初稿9鉴定委员员会主任任审核职职业病诊诊断鉴定定书初稿稿10鉴定委员员会向职职业病鉴鉴定办公公室移交交有关材材料11鉴定办公公室审核核职业病病诊断鉴鉴定书（初稿）并编号号12鉴定领导导小组审审核并签签发13职业病诊诊断鉴定定书盖章章14职业病诊诊断鉴定定书送达达15资料整理理、归档档附件4职业病诊诊断鉴定定办公室室诊断鉴定定材料移移交记录录表职鉴 号鉴定对象象用人单位位职业病鉴鉴定办公公室向鉴鉴定委员员会移交交有关材材料当事人提提交的材材料：（ ）职业业病诊断断申请书书 份；（ ）职业业病诊断断证明书书 份；（ ）首次次职业病病诊断鉴鉴定书 份份；（ ）职职业史、既往史史 份；（ ）职业业健康监监护档案案 份；（ ）近期期职业健健康检查查结果 份份;（ ）工作作场所历历年职业业病危害害因素检检测评价价资料 份；（ ）用人人单位证证明材料料 份；（ ）当事事人身份份证复印印件 份；（ ）其他他必要的的有关材材料 份。记录性材材料：（ ）鉴定工工作流程程记录 1份 （ ）材材料移交交记录 1份；（ ）有申申请人签签名的申申请鉴定定须知 1份（ ）鉴鉴定受理理通知书书 1份份；（ ）抽抽取专家家名单确确认书 11份。办 公 室人员签名名鉴定委员员会主任 签签 名移 交时 间鉴定委员员会向职职业病鉴鉴定办公公室移交交有关材材料当事人提提交的材材料：（ ）职职业病诊诊断申请请书 份；（ ）职职业病诊诊断证明明书 份；（ ）首首次职业业病诊断断鉴定书书 份份；（ ）职职业史、既往史史 份；（ ）职职业健康康监护档档案 份；（ ）近近期职业业健康检检查结果果 份份;（ ）工作场场所历年年职业病病危害因因素检测测评价资资料 份；（ ）用人单单位证明明材料 份；（ ）当事人人身份证证复印件件 份；（ ）其他必必要的有有关材料料 份。记录性材材料：（ ）鉴定工工作流程程记录 1份； （ ）材料料移交记记录 11份；（ ）有申申请人签签名的申申请鉴须须知 11份（ ）鉴定定受理通通知书 1份份；（ ）抽取取专家名名单确认认书 11份。（ ）鉴定定过程记记录 11份;（ ）职业业病诊断断鉴定书书 1份；（ ）鉴定定证明书书审核记记录 11份。鉴定委员员会主 任 签 名名办 公 室人员签名名移 交交时 间间 附件55职业病诊诊断鉴定定办公室室职业病诊诊断鉴定定申请表表鉴 定 对 象性 别身份证号码申 请 人 与鉴定对对象关系系联 系系 电 话申 请日 期申请诊断断鉴定次数数通 信信 地 址邮政编码码工 作作 单 位邮政编码码单 位 联 系系 人联 系 人 电电 话话原诊 断断 机 构诊 断 结 论论申请诊断断鉴定原原因：职业接触触史：提交的资资料名称称及份数数： 1、职职业病诊诊断鉴定定申请书书 2、职职业病诊诊断证明明书 3、职职业史、既往史史 4、职职业健康康监护档档案 5、近近期职业业健康检检查检验验结果 6、工工作场所所历年职职业病危危害因素素检测、评价资资料 7、用用人单位位证明当当事人在在本单位位基本情情况的材材料 8、身身份证复复印件 9、其其他必要要的有关关材料份；份；份；份；份；份；份；份； 份。备注： 申请人人签名经办人签签名注：本表表格一式式一份，由鉴定定机构存存档。附件6职业病诊诊断鉴定定办公室室职业病诊诊断鉴定定申请回回执 （当当事人）： 你于于 年 月 日向向我办提提出职业业病诊断断鉴定申申请，并并提供以以下打“”部分的的材料：（ ）职业业病诊断断证明书书 份；（ ）职业业病诊断断鉴定书书 份（首首次）；（ ）职职业病诊诊断鉴定定申请书书 份份；（ ）职业业史、既既往史 份；（ ）职业业健康监监护档案案 份；（ ）职业业健康检检查结果果 份；（ ）工作作场所历历年职业业病危害害因素检检测、评评价资料料 份；（ ）用人人单位证证明材料料 份；（ ）身份份证复印印件 份份；（ ）其他他必要的的有关材材料 份份： 我办办将于110个工工作日内内对你所所提供的的材料进进行审核核。请在在10日日后前来来办理有有关手续续。 年 月 日 （盖章）领取人签签名： 年 月 日 注：本通通知一式式二份，一份交交申请人人，一份份由鉴定定机构存存档。附件7职业病诊诊断鉴定定办公室室申请职业业病诊断断鉴定材材料补充充通知书书 （当事事人）：你于 年 月 日日向我办办提出职职业病诊诊断鉴定定申请材材料收悉悉。根据据有关规规定，你你还须补补充以下下“”部分材材料，并并会同用用人单位位到我办办缴交职职业病诊诊断鉴定定费用人人民币叁叁仟伍佰佰元（￥35000.000元）整，以以便办理理职业病病诊断鉴鉴定受理理手续。补充材材料请于于30日日内提交交，不能能提交的的请给予予书面说说明。特此通知知。 附：需需补充提提供的材材料： （ ）职职业病诊诊断证明明书 份；（ ）职业业病诊断断鉴定书书 份份（首次次）；（ ）职业业病诊断断鉴定申申请书 份；（ ）职业业史、既既往史 份； （ ）职职业健康康监护档档案 份； （ ）职职业健康康检查结结果 份； （ ）工工作场所所历年职职业病危危害因素素检测、评价资资料 份份； （ ）用用人单位位证明材材料 份份； （ ） 身份证证复印件件 份； （盖章章） 年 月 日日领取人签签名： 年年 月 日注：本通通知一式式三份，一份交交鉴定对对象或代代理人，一份交交用人单单位，一一份由鉴鉴定机构构存档。附件8职业病诊诊断鉴定定办公室室受理职业业病诊断断鉴定申申请通知知书 （当当事人）：你于 年 月月 日向向我办申申请对职职业病诊诊断进行行鉴定，并提交交有关申申请材料料。 经经审核，符合受受理条件件，我办办同意受受理你的的职业病病诊断鉴鉴定申请请。 特此此通知。年 月 日（盖 章章） 领取人签签名： 年年 月 日 注：本通通知一式式三份，一份交交鉴定对对象或代代理人，一份交交用人单单位，一一份由鉴鉴定机构构存档。附件9职业病诊诊断鉴定定办公室室不予受理理职业病病诊断鉴鉴定申请请通知书书 （当事事人）： 你于 年年 月月 日向向我办提提出职业业病诊断断鉴定申申请，并并提交部部分材料料。 因因你未能能按时提提交所需需补充的的材料，又没有有就此作作出合理理的书面面解释，我办不不予受理理你的职职业病诊诊断鉴定定申请。 特此此通知。 年 月 日（盖 章章） 领取人签签名：年 月 日注：本通通知一式式三份，一份交交鉴定对对象或代代理人，一份交交用人单单位，一一份由鉴鉴定机构构存档。附件100职业病诊诊断鉴定定办公室室职业病诊诊断鉴定定专家抽抽取委托托书 职职业病诊诊断鉴定定办公室室：本人自愿愿委托贵贵办公室室代理从从市职业业病诊断断鉴定专专家库中中抽取职职业病诊诊断鉴定定委员会会组成专专家，特特此委托托。 当事事人签名名： 年 月 日附件111职业病诊诊断鉴定定回避申申请书（当事人人） 职职业病诊诊断鉴定定办公室室：因 专专家与病病人（用用人单位位）之间间存在利利益关系系，特申申请 专家回回避，请请批准为为荷。申请人签签名：年 月 日附件122职业病诊诊断鉴定定回避申申请书（专家） 职职业病诊诊断鉴定定办公室室：因 病人人（用人人单位）与本人人之间存存在利益益关系，特申请请 病病人的专专家鉴定定会回避避，请同同意为荷荷。申请人签签名：年 月 日附件133职业病诊诊断鉴定定办公室室抽取专家家名单确确认书当事人： 本次随随机抽取取职业病病诊断鉴鉴定专家家 名，候候补职业业病诊断断鉴定专专家2名名，名单单已进行行封存归归档。如无异议议，请签签名确认认。 年 月 日（盖章）当事人签签名： 年 月 日附件1441职业病诊诊断鉴定定委员会会鉴定对象象姓 名性 别身份证号号码用 人 单 位位 名 称原诊断机机构诊断结论论本 次 鉴 定定 时 间本次鉴定定地点参 加鉴 定专 家姓 名工作单位位职 务备 注注邀 请专 家申请职业业病诊断断鉴定原原因：职业史、既往史史：职业病诊诊断鉴定定记录 共 页页 第 页 附件1442职业病诊诊断鉴定定委员会会 职业业病诊断断鉴定记记录鉴定对象象姓 名用 人人单 位位鉴定所用用资料的的名称和和数目： 1、职业病病诊断申申请书 2、职业病病诊断证证明书 3、职业史史、既往往史 4、职业健健康监护护档案 5、职业健健康检查查结果 6、工作场场所历年年职业病病危害因因素检测测、评价价资料 7、用人单单位证明明该劳动动者为该该单位职职工的资资料 8、当事人人身份证证复印件件 9、其他必必要的有有关材料料份；份； 份；份；份；份；份；份；份。鉴定委员员会专家家意见：共 页 第第 页页附件11433职业病诊诊断鉴定定委员会会职业病诊诊断鉴定定记录鉴定对象象姓 名名用 人人单 位位表决情况况：鉴定结论论：参加鉴定定人员签签名：备 注注：记录人签签名： 共 页 第 页附件155职业病诊诊断鉴定定委员会会职业病诊诊断鉴定定当事人人陈述与与答辩记记录当事人姓姓名：询问人姓姓名：询问 地地 点：询问 时时 间：_ _ _ _当事人签签名： 记录人人签名： 共 页页 第第 页附件166职业病诊诊断鉴定定书（首首次）_职鉴 号号姓名： 性性别： 出生生年月：工作单位位：申请鉴定定主要理理由：职业接触触史：临床表现现：实验室检检查结果果：综合分析析：鉴定意见见：鉴定专家家（签名名）：职业病诊诊断鉴定定委员会会 （公章）年 月月 日日年 月月 日注：对本本鉴定结结论不服服可在收收到本鉴鉴定书115日以以内向重重庆市职职业病诊诊断鉴定定委员会会申请鉴鉴定，联联系电话话：68880771100。 附件177职业病诊诊断鉴定定书（再再次） 渝职鉴鉴 号姓名： 性性别： 出生生年月：工作单位位：申请鉴定定主要理理由：职业接触触史：临床表现现：实验室检检查结果果：综合分析析：鉴定意见见：鉴定专家家（签名名）：职业病诊诊断鉴定定委员会会 （公章）年 月月 日日年 月月 日注：本鉴鉴定结论论为最终终鉴定。附件188职业病诊诊断鉴定定体检复复查通知知书 当事人人：鉴定委员员会于 年 月月 日日，组织织专家对对你申请请的职业业病诊断断进行了了鉴定，经专家家讨论认认为你需需要进一一步进行行复查，现将具具体事宜宜通知如如下。 1、复复查内容容： 2、复复查时间间：特此通知知。如你你不能按按期进行行复查，所造成成的后果果自行承承担。鉴定委员员会年 月 日附附件199职业病诊诊断鉴定定办公室室职业病诊诊断鉴定定证明书书送达回回执送达诊断断鉴定证证明书编编号：鉴定对象象：受送达方方：送达方式式：送达地点点：送 达 人：送达时间间： 年 月 日日（以下由由受送人人填写）受送达人人签名：受送达人人身份证证号码：受送达人人与受送送达方关关系：接受时间间： 年 月月 日备注：附件200编号： 职业病诊诊断鉴定定办公室室职业病诊诊断鉴定定资料袋袋当事人姓姓名：用 人 单 位位：鉴 定结结 论：鉴 定时时 间：资 料整整 理：