医院规章制度和岗位职责汇编手册.docx

南通市通通州区*卫卫生院规章制度工作制度岗位职责汇编手册20177年前 言医院的每每项工作作都与人人的健康康和生命命安全息息息相关关，建立立健全医医院的工工作制度度和工作作人员的的岗位职职责，是是保障医医院工作作正常运运行、防防范医疗疗纠纷及及事故，提高医医疗服务务质量的的根本措措施。为为适应医医院的建建设需要要，提高高医院的的管理水水平，我我院根据据国家及及省市发发布的有有关法律律法规，参照江苏省省医院工工作制度度与医院院工作人人员职责责及南通市市一级医医院工作作制度与与工作人人员职责责，结结合我院院的实际际情况，特制订订二甲甲镇卫生生院院工工作制度度与工作作人员职职责，希各科科室及工工作人员员认真学学习，贯贯彻执行行，不断断提高我我院的管管理水平平与工作作效率，更好的的为人民民群众提提供优质质高效的的服务。*二O一00年2月月序号目 录页 码码备 注1请示报告告制度12医师值班班交接班班制度13院总值班班制度14消毒隔离离制度1-25处方制度度2-36查对制度度3-47会议制度度4-58医务科工工作制度度59医疗质量量管理制制度510医疗经费费管理511医疗统计计制度5-612病案管理理制度613图书管理理制度6-714微机工作作制度715医院感染染管理制制度716医院传染染管理制制度717环境卫生生管理制制度7-818医院感染染防范制制度819抗生素使使用制度度8-920门诊部工工作制度度921挂号室工工作制度度922住院处工工作制度度923观察室工工作制度度924检诊制度度1025病历书写写制度10-11126医嘱制度度1127查房制度度11-11228会诊制度度1229病历讨论论制度1230麻醉工作作制度1331手术室工工作制度度13-11432护理部工工作制度度1433护理值班班制度1434差错事故故登记报报告处理理制度14-11535护理文件件书写制制度1536分级护理理制度15-11637责任护理理制度1638病房管理理制度16-11739探视陪伴伴制度1740病人转院院转科制制度17-11841病人出入入院制度度1842治疗室工工作制度度1843换药室工工作制度度18-11944检验科工工作制度度1945放射科工工作制度度1946超声检查查工作制制度19-22047心电图检检查工作作制度2048调剂室工工作制度度20-22149药品供应应保管制制度2150医疗器械械设备管管理制度度2251麻醉药品品、毒性性药品与与精神药药品管理理制度22-22352院办公室室工作制制度2453信访接待待制度2454医德医风风制度2455监督制度度2556公开制度度2557文档管理理及打字字工作制制度2558考勤管理理制度25-22659传达门卫卫制度2660人事科工工作制度度2661医院奖惩惩管理制制度26-22762总务科工工作制度度27-22863财产物资资管理制制度2864各种耗材材审批请请领制度度2865食堂管理理制度2866食堂卫生生管理制制度28-22967水暖维修修制度2968安全保卫卫制度2969财务科工工作制度度2970财务管理理规定3071门诊收费费处工作作制度30-33172门诊病人人退费规规定3173院务小组组职责3174学术小组组职责3175医院感染染管理小小组职责责3276药品管理理小组职职责3277爱国卫生生运动小小组职责责3278安全质量量管理小小组职责责3279院长职责责32-33380副院长职职责3381院办公室室主任职职责3382医务科科科长职责责3383护理部主主任职责责33-33484人事科长长职责3485财务科长长职责3486总务科科科长职责责3487门诊部主主任职责责3588门诊（副副）主任任医师职职责3589门诊医师师职责3590门诊护士士长职责责35-3691门诊护士士（师）职责3692导诊人员员工作职职责2693门诊挂号号工作人人员职责责3694临床科主主任职责责36-33795临床主任任（副）医师职职责3796临床主治治医师职职责3797临床住院院医师职职责3798临床护士士长职责责37-33899临床护（士）师师职责38100麻醉科医医师职责责38101手术室护护士长职职责38102手术室护护师（士士）职责责38-339103检验科主主任职责责39104检验科技技师（士士）工作作职责39105放射科医医师职责责39106药剂科主主任职责责40107药剂师职职责40108供应室护护士长职职责40109供应室护护士职责责40-441110医院感染染监控护护士职责责41111会计工作作职责41112出纳工作作职责41-442113门诊收费费人员职职责42114住院收费费人员职职责42115保管员职职责42-443116电工职责责44117炊事员职职责44118汽车司机机职责44119门卫保安安人员职职责44第一章 医医疗规章章制度第一节 共共同制度度一、请示示报告制制度 凡遇到到下列情情况，必必须及时时逐级向向有关部部门及领领导请示示报告： 1、意意外灾害害急救，接收大大批创伤伤、中毒毒或传染染病人及及必须动动员全院院力量抢抢救的危危重伤病病员等。 2、凡凡为伤病病员施行行重大手手术，首首次开展展重要的的新业务务、新技技术等。 3、门门诊部或或病房发发现国家家规定管管理的传传染病。 4、发发生医疗疗事故、医疗纠纠纷或严严重医疗疗、护理理差错，贵重医医疗器材材损坏或或被盗、贵重或或剧、毒毒、麻药药品丢失失、成批批药品变变质、失失效等。 5、收收治公安安部门正正在审查查的病员员。 6、收收治有自自杀倾向向的伤病病员。 7、与与社会上上发生冲冲突时。 8、需需要重大大的经济济开支时时。二、医师师值班交交接班制制度 1、值值班人员员必须坚坚守岗位位履行职职责，保保证诊疗疗工作不不间断地地进行。 2、每每日下班班前，值值班医师师接受各各级医师师交班的的医疗工工作，交交接班时时应巡视视病室，了解危危重病员员情况，做好床床前交接接班。 3、各各科室医医师在下下班前应应将危重重病员的的病情和和处理事事项记入入交班簿簿并交班班。值班班医生对对危重病病员，所所采取的的检查、治疗措措施，应应做好病病程记录录并扼要要记入交交班本。 4、值值班医师师负责各各项临时时性医疗疗工作和和病员病病情变化化时的临临时处理理，对急急诊入院院患者及及时进行行检查、填写病病历并给给予必要要的医疗疗处置。 5、值值班医生生遇有疑疑难问题题应逐级级请示上上级医师师处理。 6、值值班医师师不得擅擅自离岗岗，护理理人员要要求诊视视病人时时，必须须立即前前往。 7、值值班医生生在晨会会上报告告病员情情况，危危重病员员须在床床旁交班班。三、院总总值班制制度 1、院院总值班班由院领领导和职职能科室室相关人人员参加加，负责责处理非非办公时时间内的的医疗、行政和和临时事事宜。及及时传达达上级指指示处理理紧急事事宜。 2、负负责检杳杳科室值值班人员员在位情情况，对对重要部部门，科科室要到到场检查查，了解解情况做做到心中中有数。 3、值值班人员员遇有不不能解决决的重大大问题，应及时时向院领领导请示示报告，根据领领导意见见负责组组织处理理。 4、总总值班人人员，按按时认真真做好交交接班工工作。坚坚守岗位位、尽职职尽责、认真做做好值班班记录。 5、值值班人员员根据需需要有权权组织人人员，集集中力量量解决临临时发生生问题，有权调调动医院院机动车车辆。 6、值值班时间间：每天天正常上上班时间间以外的的时间，均由总总值班负负责。 7、每每天交班班前，清清扫值班班室内卫卫生认真真做好室室内物品品交接。四、消毒毒隔离制制度1、医护护人员以以及其他他工作人人员必须须高度重重视消毒毒隔离制制度，严严格执行行无菌操操作规程程，以防防止院内内交叉感感染。2、各科科室均要要有严格格的消毒毒隔离制制度，并并应遵照照执行，科主任任与护士士长做好好检查、监督工工作。3、门诊诊或普通通病房发发现法定定传染病病人或可可疑病人人应立即即上报，并要采采取积极极有效措措施，妥妥善处理理。4、传染染病人用用过的敷敷料，器器械均应应按规定定处理。排泄物物、呕吐吐物必须须经过净净化消毒毒，传染染病人用用过的衣衣物、被被服应消消毒后再再清洗，医院污污水须经经过消毒毒处理后后才能排排放。5、医务务人员进进行各种种操作、诊疗、处置前前后均应应流水洗洗手，各各部门必必要时备备有0.2%的的84消消毒液浸浸泡手，每天由由护士负负责更换换消毒液液。6、全院院各科室室污物，废物要要用容器器袋装好好，分类类进行统统一处理理，不准准乱堆乱乱放。7、全院院医务人人员上班班时应必必须穿戴戴工作衣衣、帽，着装整整洁，无无菌操作作时应戴戴口罩并并严格遵遵守无菌菌操作规规程。8、院感感染专职职人员应应定期组组织检查查消毒隔隔离工作作，深入入科室进进行监控控监测，做好检检查记录录。五、处方方制度(一)处处方权限限1、在职职各级医医师的处处方权，需经各各科主任任提出，医务科科对其资资格确认认后登记记、备案案，通知知药剂科科进行有有处方权权医师本本人签字字留样。2、处方方必须由由医师本本人书写写，严禁禁先签好好空白处处方由他他人临时时填写药药名、数数量等，任何人人不得摹摹仿医师师在处方方上签字字。3、麻醉醉药品处处方由主主治医师师以上并并经批准准授于麻麻醉药品品处方权权的医师师签署方方为有效效，急救救时值班班医师可可按病情情需要使使用麻醉醉药品注注射剂，用后由由具有麻麻醉药品品处方权权的医师师补签处处方。4、药剂剂师有权权监督医医师合理理用药，对不合合格的处处方、乱乱开方、滥用药药者，药药房有权权拒绝发发药，药药剂师不不得擅自自修改处处方内容容。(二)处处方书写写1、处方方原则上上用中文文，要求求字迹清清楚、项项自书写写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书书写正确确，不得得涂改，如有修修改时，医师应应在处方方修改处处签字，处方年年龄项应应按实足足“岁”或“月月”填写写。2、药品品名称、剂量、单位以以中华华人民共共和国药药典为为准，如如因医疗疗需要，剂量超超过药典典规定时时，医师师须在剂剂量旁重重加签字字，方可可调配。3、药品品用法应应写明冲冲服、含含化、口口服或皮皮下、肌肌肉、静静脉注射射，以及及每次剂剂量和每每日用药药次数，外用药药品应写写明用法法及用药药部位。4、每张张处方仅仅限1人人，严禁禁以甲病病人名字字给乙病病人开方方取药。5、西药药处方每每一药品品须另起起一行，麻醉药药品、精精神药品品、医疗疗用毒性性药品与与普通药药品，内内服药与与外用药药不得同同开一张张处方。(三)处处方限量量1、急症症以3日日量为限限，一般般疾病77日量为为限，某某些慢性性特殊疾疾病155日为限限。2、医疗疗用毒性性药品，每次处处方总量量不得超超过1日日极量。第一类类精神药药品每次次处方不不超过33日常用用量；第第二类精精神药品品处方每每次不超超过7日日常用量量；麻醉醉药品每每次处方方注射剂剂不得超超过2日日常用量量。片剂剂、酊剂剂、糖浆浆等不得得超过33日常用用量，连连续使用用不得超超过7天天。下次次再用至至少须间间隔100天。(四)处处方保管管1、每日日处方按按普通药药品、麻麻醉药品品、精神神药品、医疗用用毒性药药品分别别装订，并加封封面，集集中分类类保存。2、普通通药处方方保存期期1年，精神药药品处方方和医疗疗用毒性性药品处处方保存存2年，麻醉药药品处方方保存期期3年，到期由由药剂科科报分管管院领导导批准后后销毁。六、查对对制度(一)临临床科室室1、医生生在开处处方，医医嘱进行行诊疗时时，必须须仔细查查对病员员姓名、性别、年龄、床号、住院号号(门诊诊号)。2、执行行医嘱时时，要进进行“三三查七对对”：摆摆药后查查；服药药、注射射、处置置前查；服药、注射、处置后后查。对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病病情变化化和处置置后反应应。3、清点点药品时时和使用用药品前前，必须须要检查查质量、标签、失效期期和批号号，如不不符合要要求，不不得使用用。4、给药药前，注注意询问问有无过过敏史，使用毒毒、麻、限剧药药品或精精神药品品要经过过反复核核对，静静脉给药药要检查查有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂缝，有无配配伍禁忌忌。5、输血血前，须须经两人人查对，无误后后方可输输入；输输血时须须注意观观察，保保证安全全。输血血完毕，瓶内余余血保留留24小小时后方方可处理理。6、值班班护士查查对医嘱嘱时不准准聊天、不准打打电话，整理医医嘱时，必须认认真核对对，做到到准确无无误。7、除紧紧急情况况外不得得使用口口头医嘱嘱，执行行口头医医嘱时，必须仔仔细复述述核对，执行后后必须及及时补写写医嘱。(二)手手术室制制度l、接病病员时要要查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称、术前前用药。2、手术术前，必必须查对对姓名、诊断、手术部部位、麻麻醉方法法及麻醉醉用药。3、凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前清点点所有敷敷料和器器械数，手术结结束时，再清点点复核11次。(三)药药房制度度1、配方方时，查查对处方方的内容容，药品品剂量、配注禁禁忌。2、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签(药袋)与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质、是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄；交交代用法法及注意意事项。(四)血血库制度度1、血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双双查双签签”，一一人工作作时应做做正反定定型。2、发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病案号、床号、姓名、血型、交叉配配血试验验结果，血袋号号、采血血日期、血液质质量，双双方签字字后方可可取走。(五)检检验科制制度1、采取取标本时时，查对对科别、床号、姓名、性别、检验目目的。2、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号，标本数数量和质质量。3、检验验时，查查对试剂剂、检验验项目。4、检验验后，查查对目的的、结果果。5、发报报告时，查对科科别、姓姓名、检检查项目目及结果果。(六)放放射科制制度1、检查查时，查查对科别别、病案案号、姓姓名、性性别、年年龄、片片号、部部位、目目的。2、诊疗疗时，查查对科别别、病床床、姓名名、部位位、时间间、角度度、剂量量。3、发报报告时，查对科科别、病病案号、姓名、检查项项目、临临床诊断断。(七)供供应室制制度l、准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。2、发器器械包时时，查对对名称、消毒日日期。3、收器器械包时时，查对对数量、质量、清洁处处理情况况。(八)心心、超声声检查室室制度1、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的及及部位。2、诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。3、发报报告时查查对科别别、病房房。第二节 医医疗行政政管理制制度一、行政政会议制制度(一)院院长办公公会议：1、由院院长主持持，医院院相关领领导参加加。2、会议议内容：分析医医院建设设和发展展的形势势，讨论论医疗、科研、行政、后勤工工作中的的重要问问题，总总结前一一阶段工工作情况况。研讨医医院发展展的长远远计划和和医院医医疗工作作的改革革措施。讨论和和研究机机构改革革及人员员配备及及对员工工的奖惩惩及奖金金分配。讲评职职能科室室的工作作情况。研究医医院经费费的预算算和开支支计划。其他需需要解决决的重大大问题。3、议事事原则：贯彻民民主集中中制原则则，充分分发扬民民主，重重要问题题需经到到会人员员充分发发表意见见，在充充分听取取各方面面意见的的基础上上，集中中多数人人意见，重要决决策必须须要经过过调查研研究后决决策。提交办办公会讨讨论的问问题，重重点是要要提出解解决问题题的措施施和办法法。参加会会议人员员要按时时到会，要严格格执行保保密纪律律，不得得随意泄泄露会议议讨论内内容或会会议决定定的需要要保密的的事项。院办主主任认真真做好会会议记录录，对一一些重大大决定必必要时形形成会议议纪要。协助院院长了解解决议执执行情况况和催办办有关事事项，并并将执行行情况及及时向院院长汇报报。(二)院院周会：院周会由由院长或或副院长长主持，各职能能科室负负责人、临床(医技>>科室负负责人，护士长长参加。院办负负责记录录并做好好会前各各项准备备工作，每周召召开一次次。 11、传达达上级指指示和文文件精神神，通报报院办公公会议决决定，布布置工作作、协调调关系。 22、总结结上周工工作，包包括医疗疗质量，重危病病人抢救救治疗情情况，管管理制度度落实情情况，服服务态度度等情况况。 33、听取取科负责责人的汇汇报，研研究解决决医疗、服务等等有关问问题，布布置下周周任务。(三)科科早会：由科主任任、护士士长主持持，全科科医护人人员参加加。每早早上班后后即召开开，一般般不超过过十五分分钟， 11、听取取值班人人员汇报报，进行行交接班班。 22、传达达上级指指示和有有关文件件精神。 33、对本本科工作作质量和和服务态态度进行行分析评评价，并并落实整整改措施施。二、医务务科工作作制度(一)在在院长的的领导下下，根据据医院的的工作计计划，具具体组织织实施，定期分分析和研研究工作作中的问问题和对对策，为为医院领领导决策策提供可可靠的依依据。(二)定定期检查查医疗工工作制度度，医疗疗技术操操作常规规和医疗疗、医技技人员工工作职责责的贯彻彻执行情情况，做做好科室室间的协协调工作作，保证证医疗工工作贯性性运转。(三)制制定本院院的医疗疗质量管管理方案案，建立立目标体体系，评评价标准准和实施施办法，经院办办公会研研究批准准后，组组织实施施。(四) 保证医医疗安全全，做好好医疗事事故和差差错的防防范工作作，及时时对医疗疗事故和和医疗纠纠纷进行行调查，组织讨讨论提出出处理意意见。(五)帮帮助科室室开展的的新业务务、新技技术，组组织协调调危重病病人的抢抢救、疑疑难病例例的讨论论、重大大手术的的审批和和院内外外会诊工工作。(六)组组织对全全院卫生生技术人人员的业业务培训训和考核核工作。三、医疗疗质量管管理制度度(一)建建立院、科二级级质量管管理组织织，配备备专(兼兼)职人人员，负负责质量量管理工工作。(二)制制定医疗疗质量监监控方案案，主要要内容包包括：医医疗质量量管理目目标、计计划措施施、效果果评价及及信息反反馈等。(三)对对全体人人员进行行质量管管理教育育，提高高质量意意识，树树立“质质量第一一”观念念，积极极参加质质量管理理活动。(四)加加强全面面质量管管理，定定期检测测，分析析各项医医疗质量量指标，针对问问题，提提出对策策，改进进工作。(五)建建立、健健全登记记、统计计制度，定期通通报质量量管理情情况。(六)医医疗质量量的检查查结果应应与科室室评优、个人评评奖相结结合。四、医疗疗经费管管理(一)医医院医疗疗经费在在院长领领导下，由财务务部门统统一管理理，并实实施审计计、监督督。日常常经费开开支，坚坚持一支支笔审批批，对年年度计划划和重大大开支须须经院长长办公会会讨论决决定。(二)实实行医疗疗成本核核算，准准确计算算，合理理分配，有效使使用各种种经费。(三)认认真执行行国家物物价政策策和规章章制度，一切医医疗收费费均按当当地规定定的收费费标准执执行。第三节 医疗信信息工作作制度一、医疗疗统计制制度(一)医医疗登记记、统计计资料是是改进医医院工作作，加强强医疗质质量管理理的科学学依据，各科室室及有关关人员应应认真负负责汇总总和收集集报表资资料，按按期分析析、统计计、上报报。(二)门门诊部应应当做好好门诊登登记和住住院登记记，填写写住院卡卡片和传传染病报报告卡，并汇总总各科病病员流动动情况，每日报报医务科科和医疗疗信息统统计室。(三)各各临床科科对出入入院的病病员应详详细填写写病案首首页、出出入院登登记和病病员流动动日报，对抢救救重危病病员，开开展新技技术、新新业务，发生医医院感染染、医疗疗差错和和事故，以及输输血、输输液反应应等均应应详细登登记，并并按规定定上报。(四)医医技科室室应做好好各项工工作的质质量登记记、统计计，并按按时上报报。(五)医医疗信息息统计室室负责全全院医疗疗信息的的收集、整理、分析和和报告，实施统统计服务务和统计计监督，做好卫卫生统计计报表工工作，按按时上报报。(六)各各种医疗疗登记、统计资资料，应应当填写写完整、准确、字迹清清楚、妥妥善保管管，卫生生统计报报表应永永久保存存。(七)各各种报表表报出的的时间1、日报报：次日日上午九九点报出出(假节节日等特特殊情况况例外)。2、月报报：于下下月6日日前报出出。3、季报报：于下下季度第第一个月月10日日前报出出。4、年报报：于下下年度11月200日前报报出。5、半年年报：于于7月115日前前报出。6、全年年统计汇汇总于下下年度第第一季度度内报出出。7、住院院病人疾疾病分类类年报于于下年度度1月115日前前报出。二、病案案管理制制度(一)医医院病案案室负责责全院病病案的收收集、整整理和保保管工作作。(二)要要按疾病病分类建建卡编号号，统一一集中管管理。(三)不不得擅自自翻阅、转抄、复制病病案。(四)复复制病案案，必须须持单位位介绍信信，经医医务科批批准后，方可进进行。(五)涉涉及医疗疗纠纷或或事故的的病案，在未作作出鉴定定处理之之前，应应由医务务科妥善善保管，任何个个人未经经医院领领导批准准，不得得借阅、转抄或或复制。(六)病病案室要要按时进进行出院院病案归归档情况况，有权权向临床床科室查查询未归归病案的的下落，按时向向院领导导书面报报告病案案归档及及管理情情况。(七)住住院病案案应永久久保存，并遵守守病案资资料的保保密制度度。(八)保保持病案案室清洁洁整齐，做好防防火、防防潮、防防丢失，室内应应禁止吸吸烟。三、图书书管理制制度(一)图图书室应应按中中国图书书分类方方法对对书刊进进行登记记、分类类、编目目、排架架，健全全室藏图图书目录录，方便便读者查查询。(二)凡凡本院工工作人员员借书，必须办办理借书书证，凭凭证借阅阅，离院院时要办办理还书书退“证证”手续续，每次次借阅书书刊不得得超过二二册，借借阅时间间不得超超过一个个月，逾逾期不还还时，图图书室有有权催还还，超过过三个月月不还者者，按丢丢失图书书进行扣扣款赔偿偿(原书书价3-5倍)。(三)读读者应爱爱护书刊刊资料，借阅的的图书必必须妥善善保管，不得在在书刊上上批画、涂写、撕剪、损坏和和丢失，违者按按规定赔赔偿，凡凡损失或或丢失图图书室的的孤本或或价值较较高的书书刊要加加5-110倍赔赔偿。(四)图图书室工工作人员员应密切切配合医医疗、预预防、教教学、科科研等各各项任务务，主动动提供有有关资料料，定期期介绍新新书刊杂杂志内容容。(五)近近期杂志志、工具具书及图图书室仅仅存孤本本，只准准在室内内阅读，不得拿拿出室外外。(六)图图书室内内应保持持安静整整洁，禁禁止吸烟烟，上架架的期刊刊，阅读读应放回回原处，非经管管理人员员同意，不得私私拿期刊刊。四、微机机工作制制度(一)工工作人员员使用计计算机，必须爱爱护计算算机和机机房其他他辅助设设备，各各种设备备的使用用严格遵遵守操作作规程。对应用用软件应应当定期期进行检检毒处理理，外单单位软件件未经检检毒处理理，不得得使用和和复制。(二)严严格执行行保密制制度，做做好各种种资料的的保管工工作。在在使用中中，一律律按有关关保密制制度办理理，不得得外传、遗失、泄密。(二)机机房要保保持整洁洁、机房房严禁吸吸烟、会会客喧哗哗、玩游游戏及其其他一切切与工作作无关的的活动，禁止闲闲杂人员员进入机机房。(四)信信息资料料应有专专人负责责管理，凡需要要调用、复制，应经领领导审批批。(五)工工作完毕毕关好机机器，切切断电源源、关好好门窗，保证安安全。第四节 医院感感染管理理工作制制度一、医院院感染管管理制度度(一)建建立医院院感染管管理委员员会，科科室医院院感染管管理小组组及院感感专职(兼职)管理人人员三级级监控组组织，开开展医院院感染监监测工作作。(二)医医院感染染管理委委员会应应当定期期召开会会议，听听取医院院感染专专职管理理人员的的工作汇汇报，研研究改进进工作。(三)医医院感染染管理专专职(兼兼职)人人员应根根据医院院感染监监控制定定方案，每半年年1次对对全院环环境卫生生、微生生物污染染、消毒毒与灭菌菌、污水水处理等等进行抽抽样调查查和检测测，每月月进行11次医院院感染发发病调查查，定期期对医务务人员的的消毒隔隔离技术术进行考考核。(四)科科室应指指定医师师或护士士长负责责医院感感染发病病监测工工作，发发现问题题，及时时反馈，并提出出改进措措施。(五)加加强院内内感染管管理的宣宣传教育育，了解解院内感感染监测测工作的的意义，掌握监监测知识识，提高高医护人人员的监监控水平平。二、医院院传染源源管理制制度(一)医医院传染染病人，应根据据传播途途径分别别进行严严密隔离离，以及及呼吸道道、消化化道、接接触、昆昆虫和血血液隔离离。(二)严严格执行行消毒常常规，传传染病人人出院、转科、死亡等等离开隔隔离区时时，所有有物品必必须进行行终末消消毒。(三)检检验有传传染性的的标本时时，应当当防止污污染工作作台、地地面、衣衣物等。检验完完毕的标标本应先先消毒后后处理，检验单单发出前前应消毒毒，菌种种应由专专人保管管，专册册登记。(四)对对已被感感染的传传染病人人应尽快快治疗，医务人人员接触触传染病病人应当当严格执执行消毒毒、隔离离制。(五)高高危区工工作人员员应当定定期进行行带菌检检查，根根据检查查结果采采取相应应的措施施。三、环境境卫生管管理制度度(一)病病室内禁禁止吸烟烟，做到到空气清清新、无无蚊、无无蝇、无无鼠害、无蟑螂螂，定时时清扫，并做到到卫生用用具专室室专用。(二)禁禁止随地地吐痰，乱扔乱乱倒污物物、污水水。(三)医医院内的的污水排排放应符符合国家家规定的的医院污污水排放放标准。(四)各各种医疗疗器械、室内桌桌、椅、操作台台，地面面和空气气等消毒毒应当按按医疗疗护理技技术操作作常规和消消毒管理理办法中的有有关要求求执行，并定期期对消毒毒剂的浓浓度、效效果及空空气含菌菌量进行行监测。(五)医医务人员员在进行行各项操操作前后后，必须须按照要要求洗手手，感染染高发区区医务人人员在操操作前后后应当进进行手的的消毒，各种注注射、穿穿刺、采采血器具具必须一一人一用用一灭菌菌，一次次性使用用的医疗疗卫生用用品，用用后必须须及时回回收，集集中销毁毁。(六)共共用重点点监测科科室(消消毒供应应室、手手术室、治疗室室、注射射室)均均应严格格执行消消毒常规规，已消消毒、灭灭菌的物物品应当当注明失失效日期期，并定定期对灭灭菌物品品和空气气进行细细菌学监监测。四、医院院感染防防范制度度1、医护护人员进进入室内内，应衣衣帽整洁洁，严格格无菌操操作，戴戴口罩、帽子。2、做到到无菌物物品与非非无菌物物品分开开放置，治疗车车上层为为清洁区区，下层层为污染染区。3、冲洗洗、雾化化、激光光、微波波等治疗疗做到一一人一用用一物品品一消毒毒(灭菌菌)一擦擦拭(消消毒液擦擦试)(含氯消消毒剂)，冲洗洗用药液液一人一一用，不不久露在在空气中中，病人人治疗完完毕及时时整理。4、开启启的无菌菌溶液需需在4小小时内使使用，各各种溶液液不得超超过244小时注注明开启启时间。5、置于于容器牛牛的无菌菌物品一一经打开开，保存存时间不不超过224小时时。6、使用用后的一一次性物物品及时时毁形，放在指指定的容容器内集集中浸泡泡处理后后，装黄黄色垃圾圾袋送指指定地点点。7、地面面、桌面面每天22次用含含氯消毒毒剂湿式式打扫。8、持物物钳干燥燥存放，打开后后写上打打开时间间，使用用时间不不超过44小时，油膏缸缸上写明明消毒日日期、失失效日期期、开启启时间，盛放盐盐水棉球球打开后后24小小时更换换，盛放放碘伏的的油膏缸缸，每周周更换二二次。9、紫外外线照射射每天半半小时，并有记记录，紫紫外线强强度每半半年监测测一次管每周一一次用995的的酒精纱纱布擦拭拭，每月月空气培培养一次次。10、每每周大扫扫除一次次，彻底底打扫门门窗、墙墙面、地地面及物物体表面面。11、每每天检查查有无过过期物品品，一般般灭菌物物品不得得超过一一周。12、非非治疗物物品不得得入治疗疗室。五、抗生生素使用用制度(一)医医院定期期调查分分析全院院抗生素素使用情情况，针针对存在在问题提提出改进进措施；并制定定合理使使用抗生生素的管管理办法法。(二)各各级医师师应当严严格掌握握抗生素素的适应应症和给给药途径径，避免免滥用而而造成耐耐药菌株株增加和和正常菌菌群失调调，联合合应用抗抗生素应应有明确确指证，并应考考虑药物物的相互互作用，防止不不良反应应，外用用抗生素素应从严严掌握。(三)已已确定为为单纯病病毒感染染疾病者者，不使使用抗生生素。发发热原因因不明者者，应尽尽可能先先弄清病病原学诊诊断后再再使用抗抗生素。病情特特别严重重的细菌菌感染患患者，在在抽血或或体液送送细菌培培养后可可初步选选用抗生生素，待待细菌培培养结果果山来后后，再按按细菌药药敏试验验结果指指导用药药。(四)急急性细菌菌感染使使用抗生生素3-5日，而临床床效果不不明显者者，应当当考虑调调整剂量量和给药药途径，或根据据细菌培培养及药药敏试验验结果调调整抗生生素。(五)细细菌感染染得到有有效控制制后，应应及时停停用抗生生素。(六)一一般情况况下，抗抗生素不不作为预预防用药药，特殊殊情况可可作为短短期预防防用药或或一次性性预防用用药。(七)使使用抗生生素应当当本着有有效、足足量原则则，制定定个体化化给药方方案，确确定给药药剂量和和疗程，掌握配配药禁忌忌、浓度度，滴注注速度，过敏反反应的预预防和抢抢救。(八)药药剂科应应建立各各类抗生生素的出出入库及及消耗登登记制度度，对价价格昂贵贵和毒副副作用较较大的抗抗生素实实行限制制性应用用，并定定期上报报临床使使用抗生生素的情情况及存存在问题题。第五节 门诊工工作制度度一、门诊诊部工作作制度(一)科科学组织织和指导导分诊，以缩短短候诊时时间，对对高热病病员、危危重病员员及700岁以上上老人应应当优先先安排门门诊。(二)实实行首诊诊医师负负责制，医师对对首次来来诊的病病员应详详细询问问病史，仔细体体检和进进行必要要的影像像、实验验等检查查，作出出诊断和和处置。(三)遇遇有疑难难、重危危伤病员员或3次次以上来来诊尚不不能确诊诊者，应应及时上上报医院院领导。(四)定定期检查查总结门门诊医疗疗质量。(五)承承办病员员入院、出院、转院手手续，掌掌握各科科病员流流动和床床位使用用情况，每日向向统计室室报告。(六)严严格执行行消毒、隔离制制度，防防止医院院感染，传染病病诊室，做好疫疫情、职职业病报报告。(七)门门诊应经经常保持持清洁整整齐，对对候诊人人员宣传传卫生防防病和计计划生育育、优生生优育知知识。二、挂号号室工作作制度(一)门门诊病员员应先挂挂号后诊诊病(急急重危病病人例外外)。(二)挂挂号室应应分科挂挂号，已已有门诊诊病历办办理复诊诊挂号即即可。(二)转转科病员员不在重重新挂号号。(四)挂挂号诊病病当次当当日有效效。(五)挂挂号室工工作人员员要坚守守工作岗岗位，态态度和蔼蔼，解答答耐心，初诊病病历要填填齐首页页各栏。三、住院院处工作作制度(一)出出院、入入院病员员均由本本院各科科医师开开具出入入院证，统一由由住院处处办理手手续。(二)病病员办理理出院手手续，由由病区护护士长到到住院处处进行核核算，开开具帐单单。(三)住住院病员员，应详详