宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表.docx

附件1编号：2200×××××× 宁波市市乙种危危险化学学品经营营许可证证申请表表申请单位位：联系人： 联系电话话： 填表日期期： _年年_月_日宁波市安安全生产产监督管管理局制制二00六六年七月月2填 写 说 明明1、本表表适用于于宁波市市乙种危危险化学学品经营营许可证证申请。2、本表表用碳素素墨水钢钢笔、签签字笔填填写或打打印机打打印，字字迹要清清晰、工工整。3、本表表的 “地址”和“电子信信箱”栏目填填写全称称。4、本表表中“经营单单位类型型”，具体体分为：内资企企业；国国有企业业；集体体企业；股份合合作企业业；联营营企业；有限责责任公司司；股份份有限公公司；私私营企业业；港、澳、台台商投资资企业合合资经营营企业（港或澳澳、台资资）；合合作经营营企业（港或澳澳、台资资）；港港、澳、台商独独资经营营企业；港、澳澳、台商商投资股股份有限限公司；外商投投资企业业；中外外合资经经营企业业；中外外合作经经营企业业；外资资企业；外商投投资股份份有限公公司;个个体工商商户。5、个体体工商户户不得经经营工业业生产、农业生生产、国防军军工等使使用的危危险化学学品和运运输工具具用成品品油和液液化石油油气、液化天天然气、压缩天天然气;个体工工商户不不得经营营建筑装装饰、科教文文卫、家庭生生活等使使用的剧剧毒化学学品。6、选择择项请在在上打“”。7、许可可证登记记编号格格式： “甬×安经（乙）字字（YYYYY）QQQQQ号”市级A 慈溪溪B 余余姚C 奉化化D 宁宁海E象山F 鄞州州G 北北仑H 镇海海I 海海曙J江东K 江北北L 科技园园区M 保税税区N大榭开发发区P 东东钱湖旅旅游度假假区Q其中：××表示示企业所所在行政政区域代代号。其其中YYYYY表示发发证的年年号，QQQQQQ表示发发证流水水号。 8、申申请单位位基本情情况表由由申请单单位填写写。5申请单位位基本情情况表 编编号：2200×××××××经营类别别票据贸贸易 零售店店面（民民用小包包装） 经营带带储存（经营地地与储存存地在同同一行政政区域、属小型型仓库且且储存量量未构成成重大危危险源）经营单位位类型经营方式式批发 零售法定代表表人主要负责责人邮编传真电子信箱箱经营场所所地址行政区域域 县（市、区区） 乡乡（镇、街道）经营面积积（使用用面积）存放危险险化学品品有 无储存场所所地址行政区域域县（市、区） 乡（镇镇、街道道）储存量( m3)储存面积积 （使用面面积）安全评价价机构名名称安全评价价日期 年年 月月 日申报资料料无储存：宁波波市乙种种危险化化学品经经营许可可证申请请表一一式三份份；安全评评价报告告书及整整改确认认书；经营场场所设施施产权或或租赁协协议及相相应的出出租者设设施产权权证明（复印件件）；单位主主要负责责人、安安全生产产管理人人员经市市安全生生产监督督管理局局核发的的资格证证书（复复印件）； 安全管管理制度度；零售店面面还应提提供如下下资料：公安消消防部门门出具的的经营场场所建建筑物消消防安全全验收文文件或或消防防安全检检查意见见书（复印件件）；岗位操操作规程程；本单位位的事故故应急救救援预案案；经营市市场内民民用小包包装经营营单位，还应提提供市场场整体性性安全评评价报告告。经营带储储存：宁波波市乙种种危险化化学品经经营许可可证申请请表一一式三份份；地方政政府（含含乡、镇镇街道）同意设设立的意意见书；可行性性研究报报告或初初步设计计文件资资料；安全评评价报告告书及整整改确认认书；单位主主要负责责人、安安全生产产管理人人员、特特种作业业人员资资格证书书（复印印件）；安全管管理制度度和岗位位安全操操作规程程；产品安安全技术术说明书书和安全全标签；本单位位事故应应急救援援预案；公安消消防部门门出具的的经营、储存场场所建建筑物消消防安全全验收文文件或或消防防安全检检查意见见书（复印件件）；经营、储存场场所设施施产权或或租赁协协议及相相应的出出租者设设施产权权证明（复印件件）。申请经营营危险化化学品范范围类项品名（票票据贸易易只需明明确主要要品名）其中属易易制毒化化学品苯乙酸酸 醋酸酐酐 三氯甲甲烷 乙醚 哌啶 甲苯 丙酮 甲基乙乙基酮 高锰酸酸钾 盐酸 硫酸申请单位位承诺本单位提提供的申申报资料料、信息息均真实实可靠。法定代表表人（主主要负责责人）签签字： （单位盖盖章） 年 月 日注：1、票据贸贸易经营营单位换换证申请请时，如如经营范范围未扩扩大，地地址未变变更，则则无需重重新提供供安评报报告。2、有储储存装置置的危险险化学品品单位，评价机机构对储储存装置置每两年年进行一一次安全全评价。储存装装置、品品种、数数量、储储存地址址、周边边环境没没有发生生变化，且评价价报告仍仍在两年年有效期期内，换换证时可可以不重重新安全全评价。3、换证证申请按按照首次次申请提提供材料料外，还还应提供供原经营营许可证证正（副副）本。审 查 意 见见 书编号：2200×××××××经营单位位名称主要负责责人经营场所所地址经营单位位类型存放危险险化学品品 有 无储存地址址经营方式式批发 零售许可经营营范围（类项）（票据贸贸易）类项备注：本许可不不包括如如下危险险化学品品：1、 剧毒品2、 成品油3、 一类易制制毒化学学品许可经营营范围（类、项项和品名名）（经营带带储存、零售店店面）类项品名审查依据据1、危危险化学学品安全全管理条条例（国务院院令3444号）2、危危险化学学品经营营许可证证管理办办法（原国家家经贸委委令366号）3、关于于危险险化学品品经营许许可证管管理办法法的实实施意见见（浙经经贸安全全2000214667号）4、关关于进一一步明确确宁波市市乙种危危险化学学品经营营许可证证管理的的若干意意见（甬安监监管危化化2000661号号）县（市、区）安安全生产产监督管管理局意意见无储存存：1、 该企业申申请资料料完整，内容正正确规范范，符合合规定要要求；2、 该企业经经营条件件现场考考核合格格。 有储储存：该企业申申请资料料完整，内容正正确规范范，符合合规定要要求。 年 月月 日日（公章章）经办人（签字）：科负责人人（签字字）：局负责人人（签字字）：宁波市安安全生产产监督管管理局意意见审查合格格 年 月 日（公章）经办人（签字）：处负责人人（签字字）：局负责人人（签字字）：许可证登登记编号号发证日期期年月 日许可证有有效期年 月 日 至 年 月 日注： 1、经经营许可可内容变变更时，经营单单位应及及时办理理变更手手续；2、许可可证有效效期到期期前3个个月，经经营单位位如需继继续经营营，应当当重新申申请经营营许可证证； 33、如经经营易制制毒化学学品，则则经营单单位应自自经营之之日起330个工工作日内内办理备备案手续续。