急救工作流程管理概述.docx

第二章 急救救工作流流程管理理一、休克克抢救流流程脉率100次min,周围循环不良表现，收缩压90mmHg,脉压差20mmHg，尿量减少肾上腺皮质激、钙剂纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞者行穿刺引流减压扩容（先平衡液后糖液），输血、琥珀酰明胶注射液、血浆、白蛋白扩容、抗感染、清除病灶失血、低血容量性休克心源性休克止痛、包扎、固定，内脏破裂者及早探查感染性休克过敏性休克创伤性休克 采血：血气分析、电解质、Cr（肌酐）、BUN(血尿素氮)，血凝功能 血检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白定量、3P试验 床旁拍胸片、ECG（心电图）、心电监护、尿常规、比重、尿渗透压、记每小时尿量 血流动力学监测：血压、脉压差，有条件还应监测：PAWP、CO（心排血量）、CI（心脏指数） 体位：头与双下肢均抬高20°左右 畅通气道，双鼻管输O2 开放静脉通道或两条静脉通道 低温者保暖，高热者物理降温 纠正酸中毒：5碳酸氢钠 应用血管活性剂，多巴胺、酚妥拉明、654-2（山莨菪碱） 微循环扩张剂间羟胺或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用严密监护，防止MSOF(多系统器官衰竭)纠正酸中毒，改善脏器灌注体位：患患者应取取坐位或或半卧位位，双腿腿下垂，必要时时可轮流流结扎四四肢，以以进一步步减少静静脉回流流给氧及消消泡：鼻鼻导管或或面罩加加压，一一般以高高流量吸吸氧（226LL/miin），使氧气气通过220%30%乙醇湿湿化瓶，以消泡泡糖皮质激激素：氢氢化可的的松10002200mmg+110%葡葡萄糖盐盐水注射射液1000mll或地塞塞米松110mgg静脉注注射镇静：哌哌替啶5501100mmg或吗吗啡510mmg皮下下注射或或肌肉注注射，注注意适应应症急性左心衰、肺水肿二、急性性左心衰衰、肺水水肿抢救救流程（修改）去除诱因、监护快速利尿：速尿2040mg或利尿酸钠2550mg皮下或肌肉注射，可减轻烦躁不安，或使用呋塞米20mg或利尿酸钠25mg静脉注射可1520min重复，（记24小时出入量），注意补钾血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠等，严重病例可给予静脉滴注硝普钠，发作时有高血压，尤其适用，如有低血压，则宜与多巴胺合用，酚妥拉明可静脉推注或点滴使用快作用强心药物：毛花甙丙0.4mg静脉注射，冠心病患者可使用毒毛花甙K0.25mg静脉注射。或选用多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊泵使用氨茶碱静脉推注，以解除支气管痉挛，减轻呼吸困难控制高血压，控制感染，手术治疗机械性心脏损伤，纠正心率失常进入ICU监护心电，进行血液动力学检测及血气分析检测使用支持疗法，防治水、电解质及酸碱失衡正性肌力减轻前后负荷急性起病，具有可引起急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS）的原发疾病低氧血症PaO2 8KPa；氧合指数（PaO2 /FiO2 ）：ALI小于300，ARDS小于200胸片示双肺湿润PCWP2.4kPa或无左心室功能不全的证据全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等式导致ALI/ARDS的常见病因。控制原发病，遏制其诱导的全身性炎症反应是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施呼吸支持治疗药物治疗在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤抗感染治疗糖皮质激素可能对晚期ARDS有保护作用营养支持治疗氧疗无创机械通气有创机械通气血液净化治疗肺保护性通气：气道平台压不应超过3035cmH2O；小潮气量通气，容许性高碳酸血症肺复苏：包括控制性肺膨胀、PEEP（呼气末正压）递增法及压力控制法（PCV法）PEEP（呼吸末正压）的选择：建议可参照肺静态压力-容积（P-V）曲线低位转折点压力来选择适当的镇静、镇痛治疗：若确有必要，予以肌松治疗三、急性性肺损伤伤急性性呼吸窘窘迫综合合征急救救程序四、急性性中毒急急救程序序迅速阻断毒物吸收、充分提供O2急性中毒查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤黏膜色、味等快速撤离中毒现场，清洗污染皮肤或催吐、洗胃，留标本鉴定开放气道、高浓度输O2或高频输O2，呼吸抑制时用尼可刹米，开放静脉通道输液l 维持呼吸通畅l 吸痰l 气管插管、气管切开l 人工通气l 留置导尿管l 补充血容量，纠正休克l 纠正心律失常l 纠正心衰l 酌情使用血管活性药物l 强制利尿l 渗透性利尿l 碱性利尿l 酸性利尿有对抗剂（解毒剂）的应及早应用，腐蚀性毒物尽早使用胃肠道保护剂，如蛋清、冻牛奶重度中毒，有条件者及早使用血液灌流及血液透析l 记24小时出入量l 记每小时尿量监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规及时补充电解质，维持水、电解质平衡，补充热量，防治感染严密监护并防治并发症进一步清除已吸收毒物维护呼吸与循环功能五、急性性呼吸衰衰竭抢救救流程（修改）慢性呼吸吸衰竭急急性加重重急性呼吸吸衰竭保持呼吸吸道通畅畅使气道处处于开放放状态 必要要时建立立人工气气道 雾化化吸入、使用糖糖皮质激激素清除气道道内分泌泌物和异异物：11.保持持呼吸道道湿化22.如分分泌物言言种阻塞塞气道时时，应立立即进行行机械吸吸引。缓解支气气管痉挛挛，使用用支气管管扩张药药物。必必要时应应用肾上上腺皮质质激素氧疗急性呼吸衰竭在短期内可给予高浓度（>50%）的氧疗，但当PaO2达70mmHg时应逐渐降低氧浓度。FiO2（吸入氧浓度）=0.50慢性呼吸衰竭急性发作采取低浓度（<30%-35%）持续吸氧，既可纠正严重缺氧，又能防止CO2潴留的加重，PaO2维持在60mmHg以上。FiO2=0.0.25-0.33增加通气气量，改改善COO2潴留留使用呼吸吸兴奋剂剂机械通气气：根据据病情选选用无创创机械通通气或有有创机械械通气纠正酸碱碱失衡和和电解质质紊乱控制感染染，病因因治疗有感染征征象时，选择强强效、广广谱、联联合抗菌菌药物静静脉使用用，并针针对病因因治疗采取营养养支持，治疗原原发病，避免及及治疗并并发症对慢性呼呼吸衰竭竭采用抗抗心衰：利尿、强心、降肺动动脉压六、急性性心肌梗梗死抢救救流程怀疑缺血性胸痛l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰l气管切开或者插管气道阻塞紧急评估l有无气道阻塞l有无呼吸，呼吸的频率和程度l有无脉搏，循环是否充分l神志是否清楚呼吸异常呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后稳定后l考虑紧急（2h内）或早期介入（24h内）治疗。l收住监护室进行危险分层并给予充分的药物治疗，如仍有下列表现为高危人群：Ø顽固性缺血性胸痛Ø反复或继续ST段抬高/压低Ø室性心动过速Ø血流动力学不稳定Ø左心衰竭征象（如气促、咯血、肺啰音）LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：l-受体阻滞剂：普奈洛尔1030mg/次，34次/日或13mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.2525mg Tidl氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d；普拉格雷：首剂60mg，此后10mg/d。l普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄贝沙坦 150300mg Qdl他汀类：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；阿托伐他汀 20mg qd；瑞舒伐他汀 10mg qdl介入治疗（有无溶栓禁忌症）Ø早期PCI：入院-球囊介入90分钟ØCABG：（冠状动脉搭桥手术）l如无心肌梗死或缺血证据，允许出院l停止活动，绝对卧床休息，拒探视l大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上l阿司匹林160325mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520µg/min静脉滴注l胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时重复l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸90分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否l溶栓治疗Ø入院溶栓针剂至血管的时间30分钟l收住急诊或者监护病房：Ø连续心肌标志物检测Ø反复查心电图，持续ST段监护Ø精神应急评估Ø诊断性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性胸痛发作时间12小时辅助治疗*（根据禁忌症调整）l硝酸甘油l-受体阻滞剂l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l低危者GPb/a拮抗剂辅助治疗*（根据禁忌症调整）l硝酸甘油l-受体阻滞剂l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素lGPb/a拮抗剂l血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）l他汀类辅助治疗*（根据禁忌症调节）l-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓1520mg缓慢静脉推注）l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l血管紧张素酶抑制剂（ACEI）l他汀类l不能延迟心肌再灌注治疗ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）ST段和T波正常或变化无意义ST段压低或T波倒置ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*回顾初次的12导联心电图快速评估（<10分钟）l迅速完成12导联的心电图l简捷而有目的询问病史和体格检查l审核完整的溶栓清单、核查禁忌证l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能l必要时床边X线检查七、急性性脑血管管病急救救程序l 头痛、呕吐、意识障碍l 瘫痪、失语、颅神经麻痹、中枢性偏瘫l 眼部瞳孔改变、光反射消失或迟钝1. 询问病史、体格监测2. 测血压、脉搏3. 检查瞳孔，测呼吸、体温4. 给氧5. 准备抢救车（箱）6. 病情允许时做头颅CT或MRI检查7. 急诊科常规药械准备高血压脑病脑梗死或TIA（短暂性脑缺血发作）脑出血蛛网膜下腔出血1. 降血压、颅压2. 镇静剂1. 早期（6h内）可溶栓，降纤，抗凝。2. 扩张血管，应用自由基对抗剂，改善微循环，防治脑水肿3. 开颅减压1. 脱水剂2. 止血剂3. 降压药4. 防止感染等并发症5. 护理：吸氧，保持呼吸道畅通，冰帽，防褥疮6.数字减影血管造影（DSA）下治疗7. 开颅清除血肿或减压，CT导向下立体定向血肿抽吸留观出院住院八、心肺肺复苏操操作步骤骤轻拍病人双侧肩膀，并在两侧耳旁呼叫病人两次（口述无反应），记录时间。评估环境胸外心脏按压（C）评估复苏效果人工呼吸（B）洗手，记录抢救时间开放气道（A）判断意识食指、中指并拢触摸同侧颈动脉有无搏动（气管旁开2cm），同时观察呼吸：无呼吸或呼吸异常，判断时间510秒。1、 院前：来人啊，救命啊！请帮忙拨打“120”，然后拿AED回来。2、 院内：通知医生、护士准备抢救药品及设备。判断颈动脉搏动1、 定位：双乳头连线终点，（手指交叉不贴胸，垂直向下）。2、 深度：成人5cm，儿童约5cm，婴幼儿约4cm。3、 按压与呼吸比：30：2，新生儿，1-8岁双人法：15：2。4、 按压频率：100次/分。5、 保证每次按压后胸廓完全回弹。6、 尽可能减少胸外按压的中断，中断时间控制在10秒内。呼救摆放体位1、 院前：仰头提颏法（疑似外伤：使用推举下颌法）打开气道，并清除呼吸道异物。2、 院内：气管插管。1、 院前：口对口人工呼吸，每次吹气时间持续1秒以上，可见胸廓抬起。2、 院内：连接呼吸机或气囊。1、呼吸恢复。2、可触及大动脉搏动。3、扩大的瞳孔由大变小。4、口唇及指甲由发绀变为红润。5、可测到血压60/40mmHg。注意事项项：1、心肺复复苏程序序：胸外外按压-开放气气道-人人工呼吸吸（C-A-BB）。 2、发发现室颤颤，应早早期使用用除颤仪仪。九、心绞绞痛抢救救流程发作时治疗 l立即停止活动，休息 l吸氧 l舌下汉化硝酸甘油、硝酸异山梨酯 l吸入亚硝酸异戊酯 止痛：吗啡或杜冷丁 缓解期治疗 依据临床病史等进行疾病危险分层 不稳定性心绞痛按急性冠脉综合征处理稳定性心绞痛治疗性生活方式转变：l戒烟、限酒l适度户外有氧运动l调整饮食结构 药物治疗：l改善症状：硝酸酯类、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂 、万爽力、尼可地尔l改善预后：抗血小板药物、受体阻滞剂、他汀类及ACEI/ARB类l危险因素控制：戒烟、保持体重、血脂、血糖、血压。 l血运重建：PCI或CABG药物控制不良或无创检查提示大面积心肌缺血时 处理原则： l缓解疼痛，改善症状。 l避免病情进展，改善预后。 心绞痛 十、严重重心律失失常急救救程序 评估ABC(即气道、呼吸、循环)、生命体征及意识，保证气道通畅，询问病史及体检吸氧，描记全导联EKG（心电图）和长联EKG接心电监护仪、除颤器、SpO2检测、BP监护仪，建立静脉通道，查血气、电解质、心肌酶基本抢救措施紧急处理心律失常度AVB(房市传导阻滞)房颤、房扑室上速室 速有脉室颤阿托品或异丙肾上腺素静滴，安置心脏临时起搏器转律减慢心室律奎尼丁、胺碘酮、异搏定或电复律洋地黄（预激者禁用）、维拉帕米或-阻滞剂维拉帕米、洋地黄（非预激者）、升压、电复律、人工心脏起搏器抑制室速普通型尖端扭转型胺碘酮或普罗帕酮（静注）；洋地黄中毒时，用苯妥英钠（静注）硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品电除颤加强监护，营养心肌药物，纠治低钾、低镁血症，支持疗法并纠正水、酸碱失衡室 速无脉十一、糖糖尿病酮酮症酸中中毒的急急救程序序有糖尿病病史有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量饮食，创伤手术、妊娠和分娩早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现；进一步发展出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并时常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气含有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮肤干燥、弹性差，眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细速，血压下降，脉压差缩小，四肢厥冷，甚至各种反射迟饨或消失，昏迷尿糖上升，在16.7-33.3mmol/L，高时达56.0mmol/L以上；血胴体上升，可达5678mol/L以上尿糖上升，尿酮体强阳性，水、电解质、酸碱平衡失调诊 断处理诱发病和并发症监护和护理急救措施补液1）Na+正常，使用等渗液2）Na+155mmol/L，用0.45%氯化钠溶液3）2小时内输入1000-2000ml（注意心功能）；第2-6小时内输入1000-2000ml；第8-12小时内输入2000-3000ml，第一天总量约4000-5000ml，严重者可达6000-8000ml。并根据BP、HP、每小时尿量、末梢循环、CVP情况作调整4）必要时可给予胶体及其他抗体措施5）血糖降至14.0mmol/L左右时，可开始输入5%葡萄糖溶液（每3-5g葡萄糖加1U胰岛素）胰岛素治疗：每小时每kg体重0.1U持续静脉滴注，每12小时测定血糖纠正酸碱、电解质平衡失调休克严重感染心力衰竭肾功能衰竭肺水肿急性胃扩张吸入性肺炎T、P、R、BP监测注意瞳孔大小和反应注意神智的变化记录出入量清洗口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染酮症酸中毒十二、高高渗性非非酮症糖糖尿病昏昏迷抢救救流程老年人患者常有心脑肾血管病变的基础，发生糖尿病高渗昏迷，容易导致脑缺氧，并且由于大量输液、胰岛素用量过大而导致血糖骤降，使血、脑间渗透压梯度增加，容易发生致命的脑水肿，因此治疗中英注意补液速度不宜过快。处理并发症如果怀疑感染，应根据不同的病原菌种，采用足量适用的抗生素治疗去除病因一般经足量补液及胰岛素治疗后酸中毒可纠正，当HCO3-恢复到11-14mmol/L以上时，则停止补碱；高渗碳酸氢钠不宜用于HNDC患者；乳酸钠可加重乳酸性中毒，也不宜用于HNDC的治疗纠正酸中毒最初血钾升高的患者，补液及胰岛素治疗开始后3-4小时补钾；最初血钾正常或降低的患者，抢救开始即要补钾，用量为每小时1-1.5g氯化钾静滴，使血钾升到4-5mmol/L，补钾时应注意尿量补钾给予小剂量胰岛素0.1U/h，静脉持续点滴，直至血糖降至16.7 mmol/L时，静脉输注可改为5%葡萄糖，加普通胰岛素（每3-4g葡萄糖加1U胰岛素）胰岛素治疗补充总量略高于失液总量的估计值，使用包括生理盐水，低渗盐水，低渗葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血浆，5%葡萄糖液及葡萄糖盐水补充量和速度在一般情况下，其总量的三分之一应在入院初的4小时内输入，总量的二分之一应在最初的8-12小时内输入血钠大于155mmol/L，血渗透压大于350mmol/L，应给予0.45%盐水，同时鼓励由肠道补充水分主要由于脱水、高血糖造成高渗，迅速纠正低血容量、高渗脱水是抢救的关键补液快速纠正严重的脱水及细胞外液容量不足，并防止治疗过程中出现的低血钾及休克，寻找诱发因素救治原则与措施高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）十三、低低血糖症症抢救流流程初步怀疑低血糖症：饥饿感、软弱无力、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌、脉快、肢体颤抖；情绪激动、幻觉、嗜睡甚至昏迷等意识障碍；成人血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l 气管切开或插管气道阻塞紧急评估l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和程度l 有无脉搏，循环是否充分l 神志是否清楚心肺复苏呼吸异常稳定后呼之无反应，无脉搏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后紧急治疗l 可口服者，口服50%葡萄糖液100200ml;或给予糖类饮食饮料l 选取大静脉建立静脉通道：给予50%葡萄糖液50100ml静脉注射，继而10%葡萄糖持续静脉滴注快速检测血糖确认血糖低于2.8mmol/L确定诊断èWhipple三联征（低血糖症状、发作时血糖低于2.8mmol/L、供糖后症状迅速改善）l 平卧休息l 保持呼吸道通畅l 吸氧，保持血氧饱和度95%以上l 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸l 病情重者可同时给予地塞米松静脉滴注l 稳定后并且血糖恢复正常水平后，留院观察至少3天 l 寻找病因并相应治疗 l 去除各种诱发因素 十四、肝肝性脑病病抢救流流程肝性脑病监护生命体征患者应禁用蛋白质，每天热量靠葡萄糖及少量脂肪维持，每天热量5040-6720J,清醒后可酌情缓慢增加饮食中的蛋白质量。迅速去除诱因1、 出血：补充血容量，迅速止血，消除胃肠道积雪、感染，应用适量抗生素2、 慎用利尿剂：禁用吗啡及其衍生物，必要时可小剂量使用安定、东莨菪碱、抗组胺等药物3、 缺钾：每日口服4-6G，短期内缺钾较多者可静脉补钾4、 一次放腹水不超过3000ml，妊娠与分娩时缩短产程，输新鲜血，加抗生素降低血氨及减少肠道有毒物质产生和吸收清除肠道积血，可用生理盐水灌肠或白醋20ml加生理盐水100ml保留灌肠，使肠道内呈现酸性环境，减少氨的吸收，或服用50%硫酸镁3060ml溶液抑制肠菌生长，减少氨和尿素的产生，可口服活菌制剂改善肠道内环境，减少氨的吸收，选用乳果糖30ml口服或保留灌肠降氨药物使用外源性血氨增高致肝性脑病选用谷氨酸钾或门冬氨酸、鸟氨酸、精氨酸静脉滴注严重肝病伴酸中毒不宜使用护肝、防止脑水肿，常用白蛋白肝人工肝治疗严密观察病情，观察尿量，严防并发症发生，注重对症处理及监护；及时评价抢救效果，制定复发措施以上治疗无效时，采用肝移植治疗纠正水、电解质及酸碱失衡十五、呼呼吸性碱碱中毒抢抢救流程程病因过度换气综合症：多发于神经不稳定，精神紧张，激动，抑郁，焦虑及神经质患者、癔症高热伴有过度通 气机械通气管理不善：呼吸机使用不当水杨酸中毒导致过度通 气手术后患者、中枢神经系统外伤或病变的患者，因过度通气而发生呼吸性碱中毒 诊断水、电解质、酸碱血气改变：PH>7.45,PaCO24.66KPa,SB、AB、CO2-CP均明显降低，AB、SB、BE正常值增加，BB正常或降低，血氯正常，血中游离Ca2+明显降低，尿PH呈碱性反应病史及临床表现：有过度通气史，严重者可有手足抽搐、眩晕、四肢及口周感觉异常，意识障碍及抽搐救治原则及措施对机械通气或呼吸兴奋剂的应用，适当控制通气量治疗措施积极治疗原发病纠正低碳酸血症时，不宜使PaCO2迅速升高至正常将PH控制在正常范围内躁动不安者可用10%水合氯醛15ml保留灌肛对手足抽搐者静脉注10%氯化钙10ml加50%葡萄糖20ml增加呼吸道死腔：纸袋罩口鼻，吸入含5%CO2氧气轻度呼碱只要消除病因，一般无需特别处理及时评估诊疗效果严密观察病情，严密监护，对症处理，防止并发症十六、高高血压危危象抢救救流程图图否否按高血压急症处理：l根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护l最初1小时，平均动脉压下降不超过20%25%l随后26小时降至安全的血压水平160180/100110mmHg是是各种高血压与降压目标：Ø高血压性脑病：160180/100110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%25%，但不能>50%，降压防止脑出血Ø脑出血：舒张压>130mmHg或收缩压>200mmHg时会加剧出血，应在612h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140160/90110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药Ø蛛网膜下腔出血：收缩压130160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降Ø脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压>200/130mmHg；24小时内血压下降应<25%，舒张压<120mmHg，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗Ø高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰Ø恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到160/100mmHgØ急性主动脉夹层：收缩压100120mmHg，心率6070次/分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。常合用减慢心率及扩血管药，如乌拉地尔、尼卡地平+拉贝洛尔等。主动脉根部病变的Stanford A型病人应紧急手术Ø儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用受体阻滞剂Ø围手术期高血压：血压波动显著，应使用作用快的降压药物Ø子痫：尽快使舒张压将至90100mmHg药物使用方法：l利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40120mg，最大剂量为160mgl作用于受体的药物：è盐酸可乐定：0.150.3µg静脉注射。急性卒中患者慎用，以免影响对神志的观察è酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5分钟静脉注射520mg，或0.20.54mg/min静脉滴注è盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人l、受体阻滞剂：拉贝洛尔，适用于肾功能减退者；肝功能异常者慎用。0.25mg/kg静脉注射2分钟以上，间隔10分钟再次给予4080mg，或以2mg/min起静脉滴注调整，总计量不超过300mgl血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg；或首次剂量1.25mg，据血压每6小时调整1次l钙通道拮抗剂（CCB）： è双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。510mg/h静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 è非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物l血管扩张剂 è硝酸甘油：起始5µg/min静脉滴注，若无效，可每35分钟速度增加520µg/min，最大速度可达200µg/min è硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始0.30.5µg/（kg·min）静脉滴注，以0.5µg/（kg·min）递增直至合适血压水平，平均剂量16µg/（kg·min）是否有以下任何靶器官损害的证据之一l心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异>30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音l中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍l肾脏：少尿、无尿、水肿l子痫：孕期抽搐血压是否有所下降、症状是否缓解按高血压次急症处理：l卡托普利：6.2525mg Tidl可乐定：负荷量0.10.2mg，继以0.1mg/h静脉滴注，至血压下降或累计量0.50.8mg为止l拉贝洛尔：100mg Bidl避免使用短效硝苯地平l处理原发病l适当处理高血压排除应激或其他影响l 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压l排除引起血压升高的相关因素：疼痛、缺氧、情绪等紧急处理l 吸氧：保持血氧饱和度95%以上l 呋塞米：2040mg静脉注射l 硝酸盐制剂：硝酸甘油0.5mg舌下含服需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达200270/120160mmhg） 十七七、癫痫痫持续状状态抢救救流程全身性强直-阵挛性发作持续状态（癫痫持续状态）心肺复苏清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰；气管切开或插管呼之无反映，无脉搏呼吸异常气道阻塞紧急评估：l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和程度l 有无脉搏，循环是否充分l 神志是否清楚无上述情况或经处理解除危及生命的情况后稳定后l 高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物；必要时尽早进行气管插管或者气管切开l 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸l 建立静脉通道l 采血查血气分析、血糖、血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、凝血功能和抗癫痫药物浓度等l 维持内环境稳定，特别是纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100250ml静脉滴注）l 初步寻找诱因，尽量去除l控制发作首选地西泮20mg（速度不宜超过23mg/min）静脉推注，同时给予其他AEDs，注意可抑制呼吸，静脉注射过快可发生呼吸骤停。l 低血糖者，给予50%糖水口服或者静脉注射l 终止发作可行常规或视频脑电图检查，头颅CT检查，除外颅内出血、感染、肿瘤和脑挫裂伤等发作是否被控制 是否l苯巴比妥钠 8-9mg/kg，肌内注射，发病前用过巴比妥类科适当减量，作为地西泮注射后长效维持用药。有明显肝肾功能障碍应适当减量或慎用l丙戊酸钠 5-15mg/kg溶于注射用水，3-5分钟静脉注射，再按10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静脉滴注发作终止科酌情腰穿、胸部X线及头颅MRI检查，有条件进入ICU病房进行监护质量，防治呼吸系统合并症发作是否被控制 是 否l 苯妥英钠缓慢静脉注射5-10mg溶于5%葡萄糖20-40ml中，注射速度50mg/minl 利多卡因100mg溶于5%葡萄糖20ml，以10mg/min速度静脉注射 l4%副醛注射液3-5ml静脉注射l10%水合氯醛20-30ml保留灌肠，8-12小时1次，用于肝功能不全者l给予上述股沟剂量药物不能控制发作，考虑麻醉医师气管内插管实施全身麻醉和应用肌松剂，麻醉深度可达3期4级l对症治疗，吸痰、用脱水剂减轻脑水肿，抗生素预防治疗肺感染 l发作完全控制24小时后，意识清楚者口服卡马西平0.1-0.2mg，3次/日，未完全清醒者可鼻饲l适当采用钙离子通道阻滞剂、能量合剂和神经细胞保护剂等l癫痫完全控制后进行病因治疗十八、咯咯血急救救程序咯血畅通气道一般处理镇静输液止血外科手术患者侧卧位，咯出积血，保持呼吸道畅通。窒息者，采用头低脚高位，排除口、咽、鼻部血块，必要时气管插管或气管切开检查神志、血压、脉搏、呼吸。查血型、血红蛋白给予镇静剂，但不宜过深，以保持患者嗜睡状态在前述处理无效时，明确出血部位后，若无禁忌证，可考虑肺叶或肺段切除血红蛋白（Hb）60gL时输血，休克时抗休克治疗垂体后叶素5U加入葡萄糖液40ml缓慢静推，然后，垂体后叶素10U加入葡萄糖液500ml静滴（高血压、冠心病、孕妇禁用），高血压者肌注利血平1mg左心衰竭咯血时：强心、利尿、扩血管纤维支气管镜确定出血部位后，用浸有肾上腺素的海绵压近端或填塞出血部位止血Fog-arty导管气囊压迫止血支气管动脉造影，在病变血管内注入可吸收的明胶海绵十九、甲甲状腺危危象抢救救流程降低循环中的TH水平患者治愈患者病情好转患者病情恶化密切观察患者病情变化，必要时组织会诊，注意对症处理腹膜透析血液透析换血血浆除祛法清除血液循环中的PH普萘洛尔40-80mg/6h口服；利血平5mg肌内注射，以后2.5mg/4-6h降低周围组织对甲状腺激素的反应降低周围组织对甲状腺-儿茶酚胺的反应，但须注意以下药物禁忌及副作用利血平：1-2.5mg肌注或口服，每24小时可用4-6次胍乙啶：按照1-2mg/kg计算，每日可用50-100mgB肾上腺素能受体阻滞剂：普萘洛尔20-80mg,每4-6小时口服1次；或1-2mg静注，必须在心电图的监护下，每2-5分钟重复1次，剂量可达5-10mg碘剂对于外科手术后的危象无疗效，因术前已使用碘剂出现了碘逃逸现象抑制TH释放：每日用卢戈液16滴口服或碘化钾100-200mg静滴抑制TH制造和分泌：选MMI和PTU,MMI120-150mg/d, PTU1200-1500mg/d，分3-4次口服或鼻饲，24小时后T3下降50%，维持量MMI60-130mg/d，PTU300-600mg/d,分3-4次口服有感染的患者给予有效抗生素治疗，心衰患者积极处理心衰，伴其他疾病的应同时积极处理对有高热和/或休克的患者可加用肾上腺皮质激素，计量相当于氢化可的松200-300/d高热患者可物理降温，必要时人工冬眠，吸氧，及时补充水分和电解质，提供热量及大量维生素对症治疗甲状腺危象是内分泌急症，应做到早期诊断，及时抢救，减少死亡率，提高治愈率救治原则与措施甲状腺危象 二二十、产产后出血血抢救流流程以上处理均不见效时，考虑子宫切除吸氧补充血容量纠正酸中毒解除血管痉挛肝素应用：按0.5-1mg/(kg*次)加入5%或10%葡萄糖液中，静脉缓滴，4-6小时1次。