中国糖尿病指南2018_2010年中国糖尿病防治指南更新解读.docx

中国糖尿病指南2018_2010年中国糖尿病防治指南更新解读 编者按 规范临床诊疗行为极为重要，走向规范之路最重要的手段就是依据大量循证医学证据制定一系列临床指南并将其推而广之，而事实上越来越多的证据也表明，充分应用指南能明显提高医疗质量、改善患者预后。为此，中华医学会糖尿病分会在2010年年会上公布了最新的糖尿病防治指南修订稿和两项关于干细胞治疗糖尿病和外周血管病变的立场声明。 解放军总医院的陆菊明教授介绍说，为了保持指南的先进性，今后糖尿病分会将依据国内外最新探讨进展不定期修订指南。本次修订于年初启动，内容主要涉及糖尿病流行病学、诊断标准、血糖限制目标、血压限制目标、新型降糖药物的上市、降糖药物的选择和高血糖治疗流程图、胰岛素起始治疗的选择、手术治疗糖尿病、特别人群血糖限制以及抗血小板治疗和下肢血管病变的防治等多个方面。 流行病学 20072008年糖尿病流行病学调查结果刷新了人们对我国糖尿病流行现状的相识。这项探讨表明，我国20岁成年人糖尿病患病率为9.7%，以此推算成人糖尿病总数达9 240万，其中农村4 310万，城市4 930万。这意味着我国可能已成为世界上糖尿病患病人群最多的国家。 短期内中国糖尿病患病率的急剧增加可能是多种缘由所致，除了上述调查运用了口服糖耐量试验(OGTT)的筛查方法之外，我国城市化进程的明显加快、60岁老年人比例的逐年增加、生活方式的变更、肥胖和超重比例的增加以及国人在相同肥胖程度糖尿病患病风险的增加等都起到了重要的作用。 诊断标准 目前指南修订稿对糖尿病的诊断标准仍采纳WHO(1999年)的标准。大多数筛查性安排均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第1步检查，但流行病学探讨结果提示，若运用目前诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异样。若这部分人群不行OGTT检查，则可能会被误认为正常。所以只要达到糖调整受损的人群都应当接受OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。 糖化血红蛋白(HbA1c)的诊断切点始终以来备受关注，这次修订看法将HbA1c限制标准定为7%。同时也指出，HbA1c在中国的应用和推广还存在肯定问题，假如过早应用HbA1c作为糖尿病诊断标准，势必造成很高的误诊率和漏诊率，一切还有待进一步完善中。须要强调的是，HbA1c不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样OGTT也不能用来监测血糖限制的好坏。 血糖、血压和血脂的限制 限制血压的主要目的就是最大限度地削减靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危急。为达到降压目标，通常须要多种降压药物联合应用。联合用药举荐以血管惊慌素转化酶抑制剂(ACEI)或血管惊慌素受体阻滞剂(ARB)为基础，可联合运用钙拮抗剂、吲达帕胺类药物、小剂量噻嗪利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂。限制目标为130/80 mm Hg。 针对高血糖的药物治疗多基于胰岛素反抗和胰岛素分泌受损两个2型糖尿病的主要病理生理变更。国内新上市的降糖药物，如胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激烈剂如艾塞那肽；二肽基肽酶(DPP-)抑制剂西格列汀以及长效胰岛素类似物地特胰岛素等都列入了指南。 GLP-1受体激烈剂通过激烈GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激烈剂以葡萄糖浓度依靠的方式增加胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空和通过中枢性抑制食欲而削减进食量。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示，GLP-1受体激烈剂可使HbA1c降低0.8%。GLP-1受体激烈剂可单独运用也可与其他口服降糖药物联合运用。GLP-1受体激烈剂有显著的体重降低作用，单独运用无明显导致低血糖发生的风险。常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚起先治疗时，随治疗时间延长而渐渐削减。 DPP-抑制剂通过抑制二肽基肽酶而削减GLP-1在体内的失活，增加其在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依靠的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示，DPP-抑制剂可使HbA1c降低1.0%。DPP-抑制剂单独运用不增加低血糖发生风险，不增加体重。在肾功能不全患者中运用应留意削减药物的剂量。 药物平安性和费用仍是治疗考虑的关键因素。对于新上市的药物还须要时间进行平安性的视察，以保证糖尿病患者的最大利益。对于噻唑烷二酮类药物(TZD)，近年来视察到其有明显的不良反应，如水肿以及诱发或加重心力衰竭、骨折等。罗格列酮被严格限制运用。血糖及血压、血脂的管理详细见表1。 胰岛素起始治疗的选择 当口服降糖药物限制血糖欠佳时，需加用胰岛素治疗。胰岛素治疗方案应当模拟生理性胰岛素分泌模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。胰岛素依据来源和化学结构可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，限制血糖实力相像，但在模拟生理性胰岛素分泌和削减低血糖危急性方面，胰岛素类似物更胜一筹。依据患者状况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起先胰岛素治疗。基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。 基础胰岛素简便易行，患者依从性好，对空腹血糖限制较好，低血糖相对较少，但对血糖较高者疗效不够满足。预混胰岛素，尤其是预混胰岛素类似物，可选择每天1次、2次或3次的注射方案，但低血糖风险相对较高。 在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案即胰岛素强化治疗(34次/日或胰岛素泵)，也是最终的选择。其中须要胰岛素泵来实施治疗的主要适用人群是1型糖尿病患者、安排受孕和已孕的糖尿病妇女、须要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。 正确分析患者特点和熟识各种胰岛素特性是实施胰岛素治疗所必需的。 手术治疗 手术治疗对肥胖2型糖尿病患者具有良好疗效，甚至高于各种药物。 此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。2009年，美国糖尿病学会(ADA)在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴2型糖尿病的措施之一。 但要留意的是，手术治疗也有肯定短期和长期的风险。荟萃分析表明，胃转流术术后30天死亡率为0.3%0.5%，90天死亡率为0.35%。术后并发症包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等，深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要缘由，远期并发症还包括养分缺乏、胆石症、内疝形成等。因此，在选择手术治疗时，应权衡利弊，尽量避开手术扩大化。 抗血小板治疗 糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要缘由，一项大型荟萃分析和多项临床试验证明，阿司匹林可有效预防包括脑卒中、心肌梗死在内的心脑血管事务。阿司匹林已被举荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防。 10年心血管风险10%的糖尿病患者，可常规赐予小剂量阿司匹林(75150 mg/日)；10年心血管风险为5%10%者，可考虑应用小剂量阿司匹林；10年心血管风险5%者，不举荐应用阿司匹林。 特别人群的血糖限制 对于危重患者，建议血糖限制在7.810 mmol/L。妊娠糖尿病患者空腹、餐前或睡前血糖限制在3.35.3 mmol/L，餐后1小时血糖应7.8 mmol/L，餐后2小时血糖6.7 mmol/L，HbA1c尽可能限制在6.0%。