下肢闭塞性动脉硬化.docx
下肢闭塞性动脉硬化 关键词 动脉硬化性疾病 血管腔内介入治疗 病历资料 患者，女，67岁，主因“左下肢麻木20天，左足变黑3天”，于2011年3月3日入院。患者于入院前20天无明显诱因自觉左下肢麻木，皮肤苍白，皮温降低，无明显难受，无明显红肿、紫绀、破溃，无运动障碍，至当地医院诊断“左下肢动脉硬化症”，至入院前3天发觉左足第一足趾颜色变黑，遂来门诊收入院。既往高血压病史30余年，冠心病、陈旧心梗、心功能不全6年。入院查体：T 36.5，P 76次/分，R 19次/分，BP 164/95mmHg。双下肢无肿胀，皮肤苍白，足背可见色素镇静，左小腿中段以下皮温降低，左足第一足趾颜色发黑，无明显破溃、坏死，感觉减低，触痛明显，左足背动脉未及搏动；右下肢无明显溃疡、坏死，右足感觉减低，足部皮温低，右足背动脉搏动减弱。入院后查腹部及下肢CTA示L2及以下水平腹主动脉、双侧髂总动脉、髂外动脉闭塞，双侧髂内动脉栓子形成，伴椎旁及腹壁皮下侧枝循环形成；双侧股动脉、动脉、双侧胫后动脉硬化伴左侧股动脉、动脉狭窄，节段性闭塞；双侧胫前动脉、胫后动脉、腓动脉远段血管纤细。于2011年3月7日行第一次经右侧肱动脉穿刺腹主动脉及下肢动脉造影。腹主动脉造影显示L1下缘水平以上腹主动脉通畅，管壁不光滑，腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉管腔通畅，左肾动脉开口部略显狭窄，右肾动脉开口下方1cm以下腹主动脉未显影，肠系膜下动脉未显影，双侧髂总动脉、髂内动脉及髂外动脉均未显影，双侧股动脉经侧枝血管显影。左侧髂总动脉造影显示左髂总动脉、髂外动脉内可见大量充盈缺损，髂外动脉远端狭窄，股总动脉、股深动脉及股浅动脉管壁不光滑，管腔通畅，左髂内动脉未显影。右侧髂总动脉造影显示右髂总动脉内可见大量充盈缺损，髂内动脉显影缓慢，髂外动脉未显影。右股动脉经侧枝血管显影。 入院后限制患者血压，调整心功能及各种内科状况；术前请心内科、麻醉科及ICU共同会诊，完善各项术前打算后，于2011年3月17日静脉麻醉下行腹主动脉、双下肢动脉血管探查及介入治疗。双侧肱动脉穿刺后，首先行腹主动脉造影，然后左侧腹股沟切口，暴露并游离左侧股总、股深及股浅动脉，留意爱护全部侧支，切开股浅动脉，透视下向近端置入球囊取栓管，反复尝试，最远到达左髂总动脉，取栓不胜利。接着经肱动脉入路开通腹主动脉、双侧髂总动脉及髂外动脉，然后以4mm球囊同步扩张后，于双侧股动脉、髂外动脉、腹主动脉同时植入6枚支架，并以6mm球囊行后扩张治疗，然后以球囊扩张左侧股浅动脉远端狭窄段，保留左侧肱动脉内导管置于腹主动脉。再造影显示腹主动脉、双侧髂总动脉、髂外动脉复原通畅，右侧股浅动脉及胫前、后动脉通畅，左侧股浅动脉远端狭窄，较术前明显改善，四周可见侧枝血管显影，胫前、后动脉通畅。术后监测血DIC，依据结果调整抗凝、抗血小板聚集及溶栓治疗，防止支架内继发血栓形成。于2011年3月21日经留置导管行腹主动脉、双下肢动脉造影，显示腹主动脉、双侧髂总动脉、髂外动脉通畅，双侧股总动脉、股浅动脉、胫后动脉及腓动脉通畅，双侧胫前动脉显影浅淡。造影后拔出留置导管。其后2次复查下肢血管超声示腹主动脉、双侧髂动脉、双侧股动脉内支架通畅。患者渐渐过渡至口服抗凝药物治疗，患者术前不适症状消逝，于2011年3月31日康复出院，定期门诊随访。患者术前CTA、术前腹主动脉造影、置入支架以及术后造影状况，结果见图14。 图1 术前CTA 图2 术前腹主动脉造影 图3 置入支架 图4 术后造影 讨 论 下肢动脉硬化性闭塞症病变特点是以累及大中动脉为主，呈多节段分布，其发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%20%，已成为血管外科的常见病1。其治疗目的是改善肢体缺血症状及挽救肢体。动脉旁路转流术常可使一些重症下肢缺血患者的症状得到明显缓解。其通畅率的主要影响因素有患者血管流入道和流出道的状况；手术医师的技术操作；围手术期及术后长期的抗凝祛聚治疗；吻合口的内膜增生以及动脉硬化病变的进展等。但是血管重建术是一种开放式的治疗方式，存在着创伤大、并发症多等不足，而且以动脉硬化为病理基础的血管病患者，常已年迈和伴有重要脏器功能的减退，因此，如何减小手术创伤、增加手术平安性，使不能耐受传统手术的高危患者获得治疗的机会是血管外科疾病治疗中的一个重要课题，血管腔内介入治疗正是在这样的医学需求下产生和发展起来的。血管腔内介入治疗主要包括球囊扩张成形术及支架植入术，其他还有经皮动脉内粥样硬化斑块旋切术、激光协助血管成形术和超声消融术。血管腔内治疗因其微创性、操作简洁、疗效准确、可重复操作性并能降低住院时间等优点，在血管外科临床上已得到广泛推广和快速发展2。目前一样认为，膝上病变在TASC分级的A、B级，腔内球囊扩张和支架植入效果较好，甚至优于动脉旁路手术，而对于TASC C、D级则腔内治疗效果较差。 本例患者自右肾动脉以下1cm起先腹主动脉闭塞，双侧髂总动脉、髂外动脉闭塞，双侧髂内动脉栓子形成，双侧股动脉、动脉、双侧胫后动脉硬化伴左侧股动脉、动脉狭窄，节段性闭塞；双侧胫前动脉、胫后动脉、腓动脉远段血管纤细。如此严峻程度的闭塞临床上罕见，治疗难度极大，治疗方式难以选择。按TASC分级为D级，应首选手术治疗。但患者闭塞起始端据右肾动脉仅1cm，且CTA上看该段血管还附有斑块，血管阻断及搭桥很困难，同时远端没有好的流出道，无法单纯手术治疗，同时术前考虑闭塞血管近端合并继发栓塞，遂尝试动脉取栓联合血管腔内治疗。在取栓不胜利后，应用球囊扩张及支架植入，同时留置6枚支架，自腹主动脉起先逐步解决闭塞动脉，使双下肢主要动脉复原通畅；术后亲密视察，精细调整抗凝、抗血小板及溶栓治疗，最终获得较好的疗效。 参考文献 1 Diehm C,Schuster A,Allenberg JR,et al.High prevalence of peripheral arterial disease and comorbidity in 6880 primary care patients:A cross sectional studyJ.Atherosclerosis,2004,172（1）:195-205. 2 颜荣华,肖恩华.下肢动脉闭塞性疾病的血管内介入治疗进展J.介入放射学杂志,2005,14（2）:205-209.
